肺部感染醫(yī)療護(hù)理查房

氣管插管病人護(hù)理查房.6.2830區(qū)黃曉華肺部感染醫(yī)療護(hù)理查房第1頁(yè)病史概述：患者，施仲樵，男性，80歲，于6.1817:20因發(fā)燒、咳嗽、咳痰、神志障礙10余天，再發(fā)加重4天入院。入院體查：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp180/96mmHg，神志呈嗜睡狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約1.5mm，對(duì)光反射存在，雙下肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音及極少許干性羅音，雙下肢無(wú)浮腫，全身多處陳舊性壓瘡。輔助資料：我院CT示肺部改變，考慮肺部感染，少許心包積液。血?dú)馐荆篜H7.475，Pco2,24.4mmHgP0233mmHgHCO318mmol/lBE-5.8mmol/l，SO270%，血生化示：k+2.7mmol/l,Na+150mmol/l,BUN(尿素氮）18.1mmol/l,Cr（血肌酐）231.1mmol/l,GLU（血糖）24.63mmol/l血常規(guī):WBC6.47×109/L、N（中性粒細(xì)胞）92.31%、L（淋巴細(xì)胞）3.62%；心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速。肺部感染醫(yī)療護(hù)理查房第2頁(yè)入院診療：1、肺部感染、少許心包積液

2、高血壓性心臟病、心律失常

3、高血壓?。?級(jí)）很高危

4、腦出血后遺癥期

5、腦梗塞后遺癥6、2型糖尿病7、前列腺增生8、心功效2級(jí)肺部感染醫(yī)療護(hù)理查房第3頁(yè)診療計(jì)劃：1、完善三大常規(guī)，生化、血清肌鈣蛋白、BNP、CRP、血?dú)?床邊心電圖等相關(guān)檢驗(yàn)。2、治療上抗感染，止咳化痰、抑酸護(hù)胃、降壓等處理3、告病危，監(jiān)測(cè)生命體征

肺部感染醫(yī)療護(hù)理查房第4頁(yè)6月18日入院當(dāng)日晚上出現(xiàn)血壓下降，血氧飽和度下降，波動(dòng)50到80%，查體神志呈淺昏迷狀，呼吸急促，考慮急性呼吸衰竭造成一過(guò)性血壓下降，馬上吸痰，加強(qiáng)補(bǔ)液，并請(qǐng)麻醉科會(huì)診幫助行氣管插管。插管后連接呼吸機(jī)輔助呼吸，應(yīng)用多巴胺組升壓，靜脈補(bǔ)液，加強(qiáng)吸痰、翻身、拍背，親密觀察病情。6月22日血壓控制很好，暫停多巴胺應(yīng)用，考慮年紀(jì)大，血管彈性差，無(wú)法靜脈輸液，給予穿刺右鎖骨下深靜脈置管，因氣管插管無(wú)法留置胃管，只能加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)。6月24日患者氣管插管下低流量鼻導(dǎo)管吸氧，指脈氧尚可，超出12小時(shí)，故拔管。6月25日給予留置鼻胃管進(jìn)行鼻飼留置飲食。肺部感染醫(yī)療護(hù)理查房第5頁(yè)護(hù)理診療：清理呼吸道無(wú)效：與痰液積聚、無(wú)法咳痰相關(guān)氣體交換受損：與氣道內(nèi)痰積聚、肺部感染相關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與氧供需失調(diào)相關(guān)自理生活缺點(diǎn):與疾病限制絕對(duì)臥床、乏力相關(guān)營(yíng)養(yǎng)缺乏：與病情重?zé)o法進(jìn)食相關(guān)焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后相關(guān)皮膚完整性受損：長(zhǎng)久臥床相關(guān)呼吸形態(tài)改變：與使用人工氣道機(jī)械呼吸相關(guān)

肺部感染醫(yī)療護(hù)理查房第6頁(yè)護(hù)理診療舒適改變、便秘、焦慮等潛在并發(fā)癥：窒息危險(xiǎn)、感染性休克肺部感染醫(yī)療護(hù)理查房第7頁(yè)清理呼吸道無(wú)效

相關(guān)原因：與患者意識(shí)障礙造成咳嗽無(wú)效，不能咳嗽相關(guān)1）環(huán)境：維持適當(dāng)室溫（18-20℃）和濕度（50％-60％）以充分發(fā)揮呼吸道自然防御功效，注意通風(fēng)。2)飲食護(hù)理：給予鼻飼留置飲食，足夠水分能夠確保呼吸道粘膜濕潤(rùn)和病變粘膜修復(fù)，利于痰液稀釋和排出。3）霧化吸入和胸部叩擊4）機(jī)械吸痰：每次吸引時(shí)間少于15s兩次抽吸時(shí)間大于3min吸痰動(dòng)作要快速、輕柔，在吸痰前、中、后適當(dāng)提升吸入氧濃度，防止吸痰引發(fā)低氧血癥，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止呼吸道交叉感染5）用藥護(hù)理:遵醫(yī)囑給予抗生素、化痰藥品，靜滴口服、霧化吸入，掌握療效和不良反應(yīng)肺部感染醫(yī)療護(hù)理查房第8頁(yè)潛在并發(fā)癥

相關(guān)原因：感染性休克1）病情監(jiān)測(cè):生命體征，有沒(méi)有心率加緊、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降、脈壓變小、體溫不升或高熱，呼吸困難等。2）吸氧:給予吸氧維持PO2﹥60mmhg，改進(jìn)缺氧情況3）補(bǔ)充血容量：建立兩條靜脈通道，維持有效血容量，降低血液粘滯度，預(yù)防彌漫性血管內(nèi)凝血。4）用藥護(hù)理：給予多巴胺等血管活性藥品5）控制感染6）糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。肺部感染醫(yī)療護(hù)理查房第9頁(yè)壓瘡護(hù)理：1、定時(shí)翻身、減壓，睡氣墊床，強(qiáng)調(diào)體位及翻身，經(jīng)常更換體位每1、2小時(shí)翻身1次，使用壓瘡保護(hù)貼。2、

保持床鋪平整、清潔、干燥、無(wú)碎屑也是防治壓瘡主要步驟，同時(shí)也要保持患者皮膚清潔和干燥。3、局部護(hù)理：天天去除瘡面壞死組織，徹底清潔消毒4、

重點(diǎn)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持：主要是供給患者高蛋白、高熱量、高維生素飲食。肺部感染醫(yī)療護(hù)理查房第10頁(yè)胃管護(hù)理：1胃管口用紗布包裹后夾住，預(yù)防胃內(nèi)液體流出。

2鼻飼服藥時(shí)應(yīng)將藥片研碎，溶解后在注入。

3鼻飼期間保持口腔衛(wèi)生。

4.每次鼻飼前要檢驗(yàn)胃管確定在胃內(nèi)灌注液保持38℃左右為宜。灌注量不宜過(guò)多（以200ml為宜），以免嘔吐。灌注間隙時(shí)間不應(yīng)少于2小時(shí)。肺部感染醫(yī)療護(hù)理查房第11頁(yè)清理呼吸道無(wú)效

相關(guān)原因：與痰液積聚相關(guān)1.營(yíng)造良好治療環(huán)境，溫度保持在18~22度，濕度在50%~60%；2.給予營(yíng)養(yǎng)豐富，易消化食物；3.注意休息；生理和心理；4.加強(qiáng)心理方面護(hù)理或支持；5.觀察病情改變；肺部感染醫(yī)療護(hù)理查房第12頁(yè)氣體交換受損

相關(guān)原因：與氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感染相關(guān)

護(hù)理辦法1）保持室內(nèi)空氣新鮮2）給患者取有利于呼吸體位，如半坐臥位或高枕臥位，因適當(dāng)體位有利于呼吸和咳痰，從而減輕呼吸困難，連續(xù)高流量吸氧（面罩）3）勉勵(lì)病人咳嗽、排痰、深呼吸，促進(jìn)痰液排出4）心理護(hù)理，以免焦慮和恐懼而過(guò)分通氣5）按醫(yī)囑給予霧化及化痰藥肺部感染醫(yī)療護(hù)理查房第13頁(yè)活動(dòng)無(wú)耐力

相關(guān)原因：與氧供需失調(diào)相關(guān)

護(hù)理辦法：1）絕對(duì)臥床2）做好生活護(hù)理3)制訂活動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行能夠耐受活動(dòng)肺部感染醫(yī)療護(hù)理查房第14頁(yè)

焦慮

相關(guān)原因：與擔(dān)心疾病預(yù)后相關(guān)

護(hù)理辦法：1)評(píng)定患者焦慮原因、程度2）向患者做好疾病相關(guān)知識(shí)宣傳教育、配合治療及護(hù)理必要性3）多與患者溝通，做好心理護(hù)理，勉勵(lì)家眷多與患者溝通，建立信心減輕焦慮情緒4）必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑肺部感染醫(yī)療護(hù)理查房第15頁(yè)

自理生活缺點(diǎn)

相關(guān)原因:與疾病限制絕對(duì)臥床、乏力相關(guān)

護(hù)理辦法：1）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理2）將呼叫器放在患者伸手可及之處3）經(jīng)常巡視病人，以滿(mǎn)足患者所需肺部感染醫(yī)療護(hù)理查房第16頁(yè)重點(diǎn)：氣管插管護(hù)理肺部感染醫(yī)療護(hù)理查房第17頁(yè)一、妥善固定，二、病情觀察：三、氣道管理四、氣囊管理五、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理六、盡早給予胃腸營(yíng)養(yǎng)。

七、心理社會(huì)支持八、拔管程序：肺部感染醫(yī)療護(hù)理查房第18頁(yè)插管固定器固定法：氣管插管成功后，先將導(dǎo)管滑入固定器中心孔內(nèi)，將咬合板放入患者上下門(mén)齒之間，在確認(rèn)氣管插管深度后，從側(cè)面擰緊螺帽，固定帶圍繞頸部1周，從固定器另一端小孔穿過(guò)，最終扣緊尼龍搭扣。傳統(tǒng)固定方法，氣管插管旁放置口含管，用膠布將口含管交叉固定于患者面頰部。肺部感染醫(yī)療護(hù)理查房第19頁(yè)肺部感染醫(yī)療護(hù)理查房第20頁(yè)肺部感染醫(yī)療護(hù)理查房第21頁(yè)肺部感染醫(yī)療護(hù)理查房第22頁(yè)二、病情觀察：1、呼吸系統(tǒng)2、循環(huán)系統(tǒng)3、腹部情況

4、尿量：5、體溫：

肺部感染醫(yī)療護(hù)理查房第23頁(yè)1、呼吸系統(tǒng) 監(jiān)測(cè)血氧飽和度；親密監(jiān)測(cè)病人自主呼吸頻率、節(jié)律與呼吸機(jī)是否同時(shí)；觀察兩側(cè)胸廓?jiǎng)佣?、?tīng)診呼吸音是否對(duì)稱(chēng)；胸部x線(xiàn)檢驗(yàn)，了解氣管插管位置；血?dú)夥治鍪菣C(jī)械通氣過(guò)程中判斷通氣及氧合情況主要指標(biāo)，及時(shí)、動(dòng)態(tài)觀察病人情況；依據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；觀察痰量、顏色及性狀改變。肺部感染醫(yī)療護(hù)理查房第24頁(yè)2、循環(huán)系統(tǒng)機(jī)械通氣病人可出現(xiàn)血壓下降，心率改變，心律失常原因：正壓通氣使肺泡容積增加擠壓心包腔，胸內(nèi)壓增高使回心血量降低，心排出量下降，造成血壓下降。肺部感染醫(yī)療護(hù)理查房第25頁(yè)3、腹部情況

觀查有沒(méi)有腹部脹氣和脹鳴音減弱。造成原因：機(jī)械通氣病人，因?yàn)槿藱C(jī)配和欠佳，通氣量過(guò)大，使病人吞入過(guò)多氣體；長(zhǎng)時(shí)間臥床不動(dòng)，造成腸蠕動(dòng)減慢。肺部感染醫(yī)療護(hù)理查房第26頁(yè)4、尿量：親密觀察尿色、性狀、比重及滲透壓改變。5、體溫：體溫上升與下降。肺部感染醫(yī)療護(hù)理查房第27頁(yè)1、氣道濕化和溫化2、在氣道管理方面還需要深入濕化3、保持氣管導(dǎo)管通暢肺部感染醫(yī)療護(hù)理查房第28頁(yè)氣管插管病人失去了上呼吸道溫濕化功效將造成氣管、支氣管粘膜水分過(guò)分丟失，若不對(duì)吸入氣體進(jìn)行濕化和溫化，將造成粘膜干燥、分泌物干結(jié)、纖毛活動(dòng)減弱或消失、排痰不暢，進(jìn)而可能造成氣道阻塞、肺不張和肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。肺部感染醫(yī)療護(hù)理查房第29頁(yè)經(jīng)過(guò)吸出痰液、濕化情況，選取濕化液，選取0.9%NS+鹽酸氨溴索，鹽酸氨溴索是溶解粘液祛痰藥，能裂解痰中酸性粘多糖，抑制酸性粘多糖在腺體杯狀細(xì)胞中合成，降低痰液粘稠度，還有抗氧化作用，增加抗生素作用。肺部感染醫(yī)療護(hù)理查房第30頁(yè)吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，因?yàn)槿斯獾澜?，破壞了正常呼吸生理性保護(hù)功效，加之危重病人抵抗力下降，無(wú)疑增加了感染機(jī)會(huì)。所以我們?cè)诠ぷ髦懈獓?yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，認(rèn)真執(zhí)行“六步洗手法”，戴口罩，一次性吸痰管要每次更換預(yù)防醫(yī)源性肺部感染，口腔、氣管吸痰管要嚴(yán)格分開(kāi)。每次吸痰做到一次一管一手套。肺部感染醫(yī)療護(hù)理查房第31頁(yè)規(guī)范吸痰：依據(jù)氣管導(dǎo)管口徑不一樣，選擇不一樣口徑吸痰管，吸痰管最大外應(yīng)小于氣管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)徑１/２。以免堵塞氣道，吸痰管插入深度以氣管插管再延長(zhǎng)1cm為宜，吸痰前后吸入純氧2min，每次吸引不超出15秒。嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作。吸痰過(guò)程動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確、快速。肺部感染醫(yī)療護(hù)理查房第32頁(yè)四、氣囊管理臨床上多用低壓高容量氣囊氣管導(dǎo)管、在操作中普通不需要?dú)饽曳艢?，選擇導(dǎo)管型號(hào)要適宜，依據(jù)病人循環(huán)情況及充氣。充氣普通5～10ml，壓力在25mmHg(1mmHg=0.1333kPa)以下。最理想氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣囊間隙最小壓力，稱(chēng)為最小封閉壓力，

肺部感染醫(yī)療護(hù)理查房第33頁(yè)最小封閉壓力尋找步驟

將聽(tīng)診器放置于頸部及氣管部位，給氣囊充氣、聽(tīng)不到氣流聲，正壓通氣時(shí)，逐步從氣囊抽氣指導(dǎo)吸氣壓力到達(dá)高峰時(shí)出現(xiàn)少許漏氣為止。定時(shí)氣囊放氣主要處理問(wèn)題：防止氣管粘膜長(zhǎng)時(shí)間受壓引發(fā)潰瘍或壞死。肺部感染醫(yī)療護(hù)理查房第34頁(yè)五、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理口腔護(hù)理每日2次。臥位舒適，為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎采取床頭搖高30-50度。加強(qiáng)皮膚護(hù)理預(yù)防壓瘡發(fā)生。肺部感染醫(yī)療護(hù)理查房第35頁(yè)六、盡早給予胃腸營(yíng)養(yǎng)維持正常消化道功效，氣管插管后病人屬負(fù)氮平衡出汗多，消耗大，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，為盡早脫機(jī)拔管做準(zhǔn)備。肺部感染醫(yī)療護(hù)理查房第36頁(yè)七、心理社會(huì)支持與機(jī)械通氣病人交流慣用方法﹙一﹚無(wú)聲交流法

1.寫(xiě)

2.手勢(shì)

3.圖畫(huà)板或詞組卡片（二）有聲交流法肺部感染醫(yī)療護(hù)理查房第37頁(yè)八、拔管程序：（1）拔管指征：病人神志清楚，生命體征平穩(wěn)，嗆咳反射恢復(fù)，咳痰有力，肌張力好即可拔出氣管導(dǎo)管，安排在早晨拔管。（2）拔管前向病人做好解釋工作，備好吸氧