醫(yī)方的權(quán)利與義務(wù)

醫(yī)方的權(quán)利與義務(wù)第1頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)療服務(wù)提供者在臨床醫(yī)學(xué)活動中，享有一些法定權(quán)利。(一)診療權(quán)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師的專業(yè)活動就是利用自己的專業(yè)知識與技能為患者恢復(fù)或維持健康提供診療行為，這是執(zhí)業(yè)醫(yī)師最基本的職業(yè)權(quán)利。診療權(quán)又包含有:疾病調(diào)查權(quán)、自主診斷權(quán)、醫(yī)學(xué)處方權(quán)、強(qiáng)制治療權(quán)和緊急治療權(quán)。(二)特殊干預(yù)權(quán)。通常，醫(yī)務(wù)人員的一般權(quán)利服從于患者權(quán)利的基本要求，但在特殊情況下，需限制患者的權(quán)利，以達(dá)到完成醫(yī)務(wù)人員對患者應(yīng)盡的義務(wù)和對患者根本權(quán)利負(fù)責(zé)的目的，這種權(quán)利就是特殊干預(yù)權(quán)(三)醫(yī)學(xué)研究權(quán)。醫(yī)學(xué)研究權(quán)，是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，對疾病的治療與預(yù)防進(jìn)入研究的權(quán)利。(四)人格尊嚴(yán)權(quán)。醫(yī)務(wù)人員與患者一樣，其人格理應(yīng)受到保障，這也是進(jìn)行正常醫(yī)療服務(wù)活動的基礎(chǔ)。第2頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五第二節(jié)、醫(yī)方的義務(wù)廣義的醫(yī)方義務(wù)既包括在憲法原則指導(dǎo)下的各種法律、法規(guī)所規(guī)定的具體的法定義務(wù),還包括在憲法原則指導(dǎo)下,法律、法規(guī)沒有具體規(guī)定的而由職業(yè)道德規(guī)范調(diào)整的道德義務(wù)。狹義的醫(yī)方義務(wù)則是指通過立法特別是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中予以確認(rèn)的法定義務(wù),如不履行,便可能受到法律的制裁第3頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五醫(yī)方的義務(wù)如按照法律關(guān)系的性質(zhì)劃分,亦可分為合同義務(wù)和非合同義務(wù)在一般情況下,醫(yī)患關(guān)系是合同關(guān)系,醫(yī)患關(guān)系之債的內(nèi)容是給付義務(wù),根據(jù)民法原理,醫(yī)患合同義務(wù)同樣可以分為主給付義務(wù)、從給付義務(wù)和附隨義務(wù)三種主給付義務(wù)即診療護(hù)理義務(wù)，診療義務(wù)雖然每個合同的主體不同,根據(jù)患者的病情因人而異、因地制宜,但都必須包含以下內(nèi)容:

1.適當(dāng)原則(又稱安全原則)

2醫(yī)德原則

3高度注意原則

4告知原則

5接受監(jiān)督原則第4頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五基本案情

女子輸卵管被切起訴醫(yī)院

2005年10月，張女士因“盆腔包塊”到北京某婦產(chǎn)醫(yī)院住院治療。同年11月，醫(yī)生為張女士實(shí)施“剖腹探查術(shù)”，張女士同意并在手術(shù)通知書上簽了字。在術(shù)后的一年時(shí)間里，張女士經(jīng)常感到身體不適，當(dāng)她返回醫(yī)院查閱病歷時(shí)，吃驚地看到病歷上寫明：左附件+輸卵管切除術(shù)。這時(shí)，她才知道自己的兩側(cè)輸卵管和一部分卵巢被切除了。張女士很是氣憤，認(rèn)為醫(yī)生并沒有明確告知她要切除上述器官。她找到醫(yī)院討說法，但院方未給出合理的解釋。在協(xié)商無果的情況下，張女士向法院提起訴訟，指責(zé)醫(yī)院侵犯了她的健康權(quán)和知情權(quán)，要求醫(yī)院賠償她的各種損失30萬元。

第5頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五在庭審中，被告醫(yī)院辯稱，在探查術(shù)手術(shù)通知書中的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥一欄中注明，醫(yī)生在非常必要時(shí)，根據(jù)實(shí)際情況實(shí)施探查術(shù)之外的其他手術(shù)，張女士既然簽了字就表明同意切除手術(shù)。醫(yī)院遂提起申請醫(yī)療事故鑒定。當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)會專家鑒定認(rèn)為該爭議“不屬于醫(yī)療事故”。

張女士不服，提出司法鑒定申請。法院委托司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。其鑒定結(jié)論認(rèn)為，醫(yī)院的醫(yī)療行為存在過失，醫(yī)院應(yīng)負(fù)10％的責(zé)任。法院依據(jù)司法鑒定判決被告醫(yī)院賠償張女士6萬余元，其中2萬元為精神撫慰金。

舉案說法

第6頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五醫(yī)院應(yīng)完善手術(shù)告知管理

近年來，因手術(shù)告知而引發(fā)的醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生。這與醫(yī)院對手術(shù)告知的認(rèn)識不到位和管理不完善有密切的關(guān)系。因此，醫(yī)院應(yīng)強(qiáng)化管理，減少此類糾紛的發(fā)生。

首先要不斷提高醫(yī)生對手術(shù)告知的認(rèn)幟。醫(yī)院應(yīng)結(jié)合具體案例，加大相關(guān)法律法規(guī)及具體操作規(guī)程的教育和培訓(xùn)，強(qiáng)化臨床監(jiān)督和檢查，切實(shí)提高醫(yī)生對手術(shù)知情同意書的理論認(rèn)識和感性認(rèn)識，促使其依法履行好告知的義務(wù)。

其次要規(guī)范手術(shù)知情同意書的管理。按照法律的要求，手術(shù)知情同意書的簽署，涵蓋告知與同意全部過程，不是患者或家屬簡單簽一下字就可以的，更不是醫(yī)生用來規(guī)避責(zé)任的“擋箭牌”。所以，手術(shù)知情同意書的管理必須規(guī)范，盡量不使用格式化的手術(shù)知情同意書，簽署過程不能流于形式。手術(shù)知情同意書上載明的內(nèi)容，應(yīng)盡量少使用醫(yī)學(xué)專用術(shù)語，應(yīng)該通俗易懂，不能以手術(shù)名稱取代手術(shù)內(nèi)容，特別是要明確某些可能產(chǎn)生理解歧義的“套餐”手術(shù)。第7頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五第三，完善手術(shù)過程中的相關(guān)告知。因疾病復(fù)雜或患者自身的原因，手術(shù)過程中可能出現(xiàn)各種未能預(yù)知的情況。一旦這些情況出現(xiàn)，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)妥善處理。如對患者進(jìn)行器官切除等重要手術(shù)時(shí)，醫(yī)生不能簡單地認(rèn)為只要是為了患者的利益就肯定會得到患者或者家屬同意，應(yīng)避免出現(xiàn)好心辦壞事的局面。

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)高度重視手術(shù)過程中存在的醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步對薄弱環(huán)節(jié)加大管理力度，在制度上采取一些必要的防范措施。如在手術(shù)中對患者或家屬進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的書面或者口頭知告，或在手術(shù)后及時(shí)告知并補(bǔ)簽相關(guān)醫(yī)療文書內(nèi)容，同時(shí)在手術(shù)記錄中對增加或者改變的手術(shù)內(nèi)容進(jìn)行完整詳盡的記錄。第8頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五適當(dāng)原則(又稱安全原則)

診療義務(wù)的履行是為了患者生命健康權(quán)利的實(shí)現(xiàn),因此,醫(yī)方的診療義務(wù)首先是該診療護(hù)理服務(wù)必須是有利于患者生命健康的。為此,該原則包括四項(xiàng)內(nèi)容:

(1)醫(yī)方提供的診療護(hù)理服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合保障病人安全的要求。例如有可能發(fā)生并發(fā)癥的手術(shù)等,應(yīng)當(dāng)向患者作出真實(shí)的說明和明確的警示,制訂預(yù)防危險(xiǎn)的方案。

(2)醫(yī)方已知其提供的診療護(hù)理服務(wù)受現(xiàn)有醫(yī)學(xué)水平限制而存在嚴(yán)重缺陷,就應(yīng)當(dāng)依據(jù)制度規(guī)定報(bào)告并及時(shí)告知患者方,能夠采取補(bǔ)救措施的,應(yīng)采取補(bǔ)救措施的,盡可能減少和預(yù)防危害后果的發(fā)生。

(3)醫(yī)方不得違反法律實(shí)施醫(yī)療行為,并且除必須并已經(jīng)患者同意外,不得采取可能危害患者的治療方法,例如,為保全患者生命而實(shí)施截肢手術(shù);為治療而使用麻醉藥品、有毒副作用的藥品、精神藥品、放射性藥品等。

(4)未經(jīng)審批和征得患者方的同意,不得進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療第9頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五案例一原告李某母親因“停經(jīng)39+6周，見紅40分鐘”，于2003年4月14日住入被告某醫(yī)院婦產(chǎn)科待產(chǎn)。產(chǎn)科檢查：估計(jì)胎兒體重約3900g（注：接近4000g的巨大兒標(biāo)準(zhǔn)），胎膜早破。生產(chǎn)過程中出現(xiàn)宮縮乏力，第二產(chǎn)程停滯，檢查顯示持續(xù)性枕橫位?？紤]產(chǎn)婦及胎兒情況，應(yīng)果斷采取剖腹產(chǎn)手術(shù)，以防出現(xiàn)母、嬰意外，新生兒產(chǎn)傷等嚴(yán)重后果。但是被告卻向原告家屬推薦胎吸或者剖腹產(chǎn)，也未向其說明胎吸可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果。在胎吸過程中，被告醫(yī)務(wù)人員操作粗暴，致使原告出現(xiàn)右臂叢神經(jīng)嚴(yán)重的撕脫傷。后原告被轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療，診斷為“分娩性右臂叢神經(jīng)損傷Ⅳ型”。雖經(jīng)手術(shù)治療，原告目前仍遺留下右臂完全癱瘓這一嚴(yán)重后遺癥。

第10頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五分析案一：原告法定代理人認(rèn)為，是被告的醫(yī)療過錯行為導(dǎo)致原告出現(xiàn)右臂叢神經(jīng)嚴(yán)重撕脫傷這一損害后果，被告應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。

被告醫(yī)院認(rèn)為，其醫(yī)療行為未違反操作規(guī)范，原告右臂叢神經(jīng)損傷是肩難產(chǎn)的并發(fā)癥，對此醫(yī)院不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

本案經(jīng)武漢醫(yī)學(xué)會鑒定為不構(gòu)成醫(yī)療事故，醫(yī)院也無過失行為。后經(jīng)湖北省醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，結(jié)論為：1、醫(yī)院存在違反產(chǎn)科診療常規(guī)的過失行為；2、醫(yī)療過失行為造成患兒嚴(yán)重的肩難產(chǎn)導(dǎo)致新生兒右臂叢神經(jīng)損傷：3、醫(yī)方負(fù)有主要責(zé)任。

本案最后在法院的主持下，雙方達(dá)成調(diào)解協(xié)議，醫(yī)院一次性賠償原告人民幣23.5萬元。第11頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五案例二2004年1月13日上午，郭女士來到中醫(yī)院婦產(chǎn)科分娩順利產(chǎn)下一女嬰，在胎盤娩出過程中，發(fā)生胎盤滯留，陰道出血，經(jīng)治醫(yī)師即行徒手剝離胎盤手術(shù)。當(dāng)胎盤剝離娩出后，郭女士陰道仍然出血，醫(yī)生考慮其子宮收縮乏力引起宮腔出血積血，遂請?jiān)洪L、外科主任前來會診，同意輸入代血漿、紅細(xì)胞懸液、縮宮素及止血藥物，并在外陰消毒后入宮腔掏出積血塊450ml。由于子宮收縮差，陰道仍出血較多。下午6時(shí)，郭女士出現(xiàn)煩躁、頭暈、心慌。檢查：脈速，血壓60/40mmhg，子宮軟，宮高臍上，陰道出血量增多，有血塊。診斷為子宮收縮乏力，失血性休克。生命出現(xiàn)垂危，經(jīng)請示院長，考慮在短時(shí)間很難止血，血源一時(shí)又難以到位，同意將郭女士轉(zhuǎn)到當(dāng)?shù)貤l件較好的人民醫(yī)院治療。第12頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五下午6時(shí)20分，人民醫(yī)院接診后診斷為“產(chǎn)后大出血；宮縮乏力；失血性休克?！苯?jīng)加強(qiáng)宮縮、輸液輸血，止血等抗休克治療，但療效不佳，陰道繼續(xù)出血，宮腔積血增多。為挽救生命，人民醫(yī)院在征得郭女士家屬同意后，于當(dāng)晚進(jìn)行了腹式子宮次全切除術(shù)。切除的子宮經(jīng)檢查，未發(fā)現(xiàn)胎盤殘留及子宮損傷。郭女士在人民醫(yī)院住院治療8天，用去醫(yī)療費(fèi)8000余元。因子宮被切除，經(jīng)法醫(yī)鑒定為七級傷殘。第13頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五郭女士認(rèn)為：中醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生在未經(jīng)家屬同意的情況下，就徒手伸進(jìn)產(chǎn)道里操作，刺激了本人的肉體，使本已虛弱的身體經(jīng)不住疼痛刺激，從而加重了產(chǎn)道出血。中醫(yī)院醫(yī)生是在回天無力的情況下，同意轉(zhuǎn)送人民醫(yī)院急救，人民醫(yī)院為保護(hù)產(chǎn)婦的生命，才選擇了子宮切除手術(shù)。造成本人身體殘疾是中醫(yī)院醫(yī)生治療措施不力，操作失誤的結(jié)果。遂要求中醫(yī)院賠償醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)及精神損害撫慰金共計(jì)5.5萬元。第14頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五分析案二：本案的郭女士在胎兒娩出后出現(xiàn)大出血。產(chǎn)后出血是產(chǎn)科出血常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)該說該并發(fā)癥不是人為因素造成的病變。并發(fā)癥常見的原因有子宮收縮乏力、胎盤滯留、軟產(chǎn)道損傷、凝血機(jī)能障礙。本病例首先應(yīng)考慮的是胎盤粘連引起子宮陰道出血，而出血不止就會危及產(chǎn)婦生命，必須立即實(shí)行徒手剝離胎盤手術(shù)，別無選擇。即使郭女士及其家屬術(shù)前不同意實(shí)施該項(xiàng)手術(shù)，醫(yī)務(wù)人員也有義務(wù)、有責(zé)任為郭女士施行該項(xiàng)手術(shù)。實(shí)行徒手剝離胎盤手術(shù)的目的很明確，就是防止胎盤滯留引起的產(chǎn)后出血，竭力挽救其生命。第15頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五該手術(shù)行為既符合婦產(chǎn)科學(xué)醫(yī)療常規(guī)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師的有關(guān)規(guī)定，又合情合理，更有益于郭女士的生命安全，且手術(shù)成功，剝離的胎盤無殘留，亦未造成子宮穿孔。郭女士在人民醫(yī)院作子宮次全切除是由于子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后大出血所致，而徒手剝離胎盤不會導(dǎo)致宮縮乏力，中醫(yī)院在實(shí)施徒手剝離胎盤時(shí)未盡告知義務(wù)及實(shí)施該手術(shù)與郭女士子宮次全切除的后果之間無關(guān)聯(lián)性。在郭女士因?qū)m縮乏力引起產(chǎn)后大出血時(shí)，中醫(yī)院進(jìn)行了積極的搶救，并及時(shí)將郭女士轉(zhuǎn)入建有血庫的人民醫(yī)院搶救治療，轉(zhuǎn)院及時(shí)，未耽誤輸血和搶救時(shí)機(jī)，充分履行了醫(yī)務(wù)人員救死扶傷的義務(wù)。第16頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五2、醫(yī)德原則診療護(hù)理服務(wù)必須符合醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德規(guī)范，不得有違誠實(shí)信用等職業(yè)道德行為，因此醫(yī)德原則包含適當(dāng)、及時(shí)、忠實(shí)三個方面的內(nèi)容。第17頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五三、案例分析2005年，發(fā)生在哈爾濱市的“天價(jià)醫(yī)療費(fèi)”糾紛在社會上引起了軒然大波。哈爾濱市退休教師翁文輝因患有惡性淋巴腫瘤住進(jìn)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，后因醫(yī)治無效去世。死者家屬在料理后事、和醫(yī)院結(jié)賬時(shí)，對醫(yī)院的收費(fèi)賬單表示懷疑。翁文輝住院67天時(shí)間，住院費(fèi)用達(dá)139.7萬余元，平均每天2萬多元，第18頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五且病人家屬還在醫(yī)生的建議下，自己花錢購買了400多萬元的藥品交給醫(yī)院作為搶救急用，合計(jì)耗資達(dá)550萬元。醫(yī)院賬單顯示：“共3025份化驗(yàn)單，有兩天的輸液量每天將近一噸，66天做了588次血糖分析，299次腎功能檢查，血?dú)夥治?79次，化驗(yàn)血糖輸液1692次，輸血968次……”第19頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五從這個05年度最有影響醫(yī)藥費(fèi)的案例中我們可以想到什么呢？是制度的缺陷還是人格的淪陷呢？人們對醫(yī)療費(fèi)用過高不斷抱怨的時(shí)候，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院竟然開出如此一個“天價(jià)醫(yī)療費(fèi)”單據(jù)，可謂是敢冒天下之大不韙。我們說會出現(xiàn)這樣的現(xiàn)象原因是多方面的，我們不深究，我們著重關(guān)注的是醫(yī)德的滑坡，職業(yè)道德的缺失。第20頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五首先，醫(yī)務(wù)人員要信守忠實(shí)義務(wù)醫(yī)療合同的建立是以信任為基礎(chǔ)的，患者基于對醫(yī)院和醫(yī)生的信任才選擇了某家醫(yī)院，醫(yī)生如果唯利是圖，違背職業(yè)道德去欺詐患者的話，那也是很容易的。因此，在醫(yī)療服務(wù)合同中，醫(yī)生的忠實(shí)義務(wù)就顯得尤為重要。忠實(shí)義務(wù)要求醫(yī)方應(yīng)當(dāng)從有利于患者的角度出發(fā)，選擇具體的診療行為。如果醫(yī)方追求自己的利益，而采取背離患者利益的行為，就是對忠實(shí)義務(wù)的違反。醫(yī)院賬單顯示：“3025份化驗(yàn)單，有兩天的輸液量每天將近一噸，66天做了588次血糖分析，299次腎功能檢查，血?dú)夥治?79次，化驗(yàn)血糖輸液1692次，輸血968次……”第21頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五其次，在醫(yī)療合同中要堅(jiān)守適當(dāng)?shù)脑瓌t醫(yī)療服務(wù)合同的內(nèi)容具有復(fù)雜性、動態(tài)性和非結(jié)果性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的是一種專業(yè)性的診療服務(wù)，該診療行為必須是適當(dāng)?shù)?。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供醫(yī)療服務(wù)，是一個動態(tài)的過程，通常在醫(yī)療合同成立時(shí)，并不能確定醫(yī)療合同的內(nèi)容，必須隨著對患者疾病的了解逐漸予以確定。第22頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五翁文輝住院67天時(shí)間，住院費(fèi)用達(dá)139.7萬余元，平均每天2萬多元，且病人家屬還在醫(yī)生的建議下，自己花錢購買了400多萬元的藥品交給醫(yī)院作為搶救急用，合計(jì)耗資達(dá)550萬元。這樣的昂貴代價(jià)即使是有錢人也望而生畏啊，又談何適當(dāng)呢？既沒有挽救患者的生命也沒有考慮患者的經(jīng)濟(jì)利益，這種大處方為牟取經(jīng)濟(jì)利益的行為顯然違背了醫(yī)德原則的適當(dāng)性。第23頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五由此，我們可以看出一個管理不善和需要改革的體制，引發(fā)天價(jià)醫(yī)藥費(fèi)固然可怕，但是，更可怕、更令人憂慮的，卻是一個職業(yè)的道德操守的失守。醫(yī)生本應(yīng)是救死扶傷、盡其所能提供治療方案的，可是這哪是什么救死扶傷的醫(yī)院，而是在病人生死關(guān)頭還“踹上幾腳”的魔鬼！

第24頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五3、高度注意原則的內(nèi)容1）時(shí)刻關(guān)注患者的病情變化，及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施。2）按照最優(yōu)化原則，從患者的利益出發(fā)，選擇合理的診療護(hù)理方案，盡可能減少負(fù)面影響。3）遵守各種規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。4）依法使用醫(yī)療器械,藥品。第25頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五案例快遞在鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療十天左右，小燕的病情越來越重，于是她被轉(zhuǎn)到了某市人民醫(yī)院。到某市醫(yī)院后，小燕的病情給家人更大的一個意外：在家人給小燕擦洗身體的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)陰道里面竟然有大便流出！某醫(yī)院當(dāng)即對小燕做剖腹手術(shù)一查究竟，原來是闌尾切口沒包扎好，致使糞便流入腹腔；子宮切口沒有縫合好，糞便流入子宮，致使子宮、腸道、直腸浸泡在糞便里面；幾十天高溫，致使腸道、子宮潰爛了；腸道穿孔，并大面積粘連。為了搶救小燕的生命，醫(yī)院對她施行了子宮修補(bǔ)術(shù)，腸粘連松解術(shù)、小腸部分切除術(shù)，闌尾殘端修補(bǔ)術(shù)。命總算是暫時(shí)保住了，但王德燕的子宮和腸道正常功能卻徹底失去了。第26頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五案例分析

1.某衛(wèi)生院在為產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中，同時(shí)進(jìn)行闌尾切除術(shù)，未得到家屬同意簽字，違反了醫(yī)療常規(guī)。2.手術(shù)粗糙，闌尾殘端未能處理好，術(shù)后造成盆腔感染、腸粘連、結(jié)腸子宮陰道瘺而導(dǎo)致須二次行闌尾殘端修補(bǔ)術(shù)、腸粘連松解術(shù)、部分回腸切除術(shù)及子宮瘺修補(bǔ)術(shù)，違反了醫(yī)生術(shù)中術(shù)后注意義務(wù)，損害了產(chǎn)婦的身心健康。

3.上述后果和醫(yī)方醫(yī)療操作行為有直接的因果關(guān)系，醫(yī)方應(yīng)負(fù)負(fù)全部責(zé)任。第27頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五例1：陳某因左眼復(fù)發(fā)性結(jié)膜囊腫在某醫(yī)院進(jìn)行左眼脂肪瘤摘除術(shù)，術(shù)后陳某覺得左眼上瞼下垂，不能睜眼，于是又進(jìn)行了左眼上瞼下垂矯正術(shù)。但是術(shù)后，陳某左眼能微睜，卻仍受限。隨后，陳某到另一家醫(yī)院就診，被告知其左眼上瞼下垂系上瞼肌損傷所致。陳某遂以某醫(yī)院在治療過程中有過錯為由訴諸法院。一審法院認(rèn)為根據(jù)鑒定部分出具的鑒定結(jié)論不能證明該醫(yī)院在手術(shù)過程中有過錯，故對于陳某的訴訟請求不予支持二審法院法院在審理中另查明，該醫(yī)院在為陳某實(shí)行手術(shù)時(shí)未明確將術(shù)后可能產(chǎn)生提上瞼肌斷裂的并發(fā)癥告知陳某。法院認(rèn)為由于醫(yī)院未完全向陳某明示術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)，致使陳某喪失選擇手術(shù)與否的機(jī)會，并造成嚴(yán)重后果，侵害了患者知情權(quán)，所以該醫(yī)院應(yīng)當(dāng)就此承擔(dān)民事侵權(quán)責(zé)任。第28頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五案例1醫(yī)院未做好信息披露，未告知患者治療方案的預(yù)期效果和可預(yù)見風(fēng)險(xiǎn)，造成嚴(yán)重后果，侵犯了患者的知情同意權(quán)。第29頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五一般來說，醫(yī)師所應(yīng)披露的信息應(yīng)包括：

1.所建議和實(shí)施的治療方案的性質(zhì).特性.目的

2.所建議和實(shí)施的治療方案的預(yù)期效果，包括可預(yù)見之風(fēng)險(xiǎn)

3.有無其他可選擇可替代的治療方案

4.其他可選擇的治療方案的預(yù)期效果，包括可預(yù)見之風(fēng)險(xiǎn)

5.采取某種醫(yī)療方案或醫(yī)療行為的建議和理由第30頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五（二）從給付義務(wù)醫(yī)方在履行醫(yī)療服務(wù)合同時(shí)，其從給付義務(wù)主要有制作、保管病例，與患者溝通，轉(zhuǎn)診等三個方面的內(nèi)容第31頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五1、制作保管病例的義務(wù)

病歷：

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

《第32頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五

醫(yī)院的病歷制作的流程和保存時(shí)間病歷一般分為門診病歷和住院病歷。門診病歷在醫(yī)生寫完后一般由患者保管，但也有醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的；住院病歷一般分為以下幾個部分：1.病歷首頁；2.出、入院記錄；3.病程記錄；4.醫(yī)囑單；5.體檢記錄；6.體溫單；7.護(hù)理記錄等等。前五項(xiàng)由醫(yī)生在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成；后兩項(xiàng)由護(hù)士在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成。

病人住院時(shí)，病歷在醫(yī)生手中保管或由辦公室護(hù)士保管；病人出院時(shí)，醫(yī)生將完成好的病歷交由住院處，再由住院處交由信息科或病案室?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》中明確規(guī)定：門診病歷保存時(shí)間為15年；住院病歷保存時(shí)間為30年。第33頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五關(guān)于醫(yī)師制作病歷的規(guī)定廣義的病歷：指病案。包括門診病歷或手冊，入院證，病程記錄等。狹義的病歷：僅僅指門診病歷。注意：醫(yī)療事故爭議處理的實(shí)務(wù)中病歷一般指廣義的概念病歷書寫制度的由來：起源于衛(wèi)生部1982年4月發(fā)布的《醫(yī)院工作制度》。1986年12月衛(wèi)生部發(fā)布的《中醫(yī)醫(yī)院工作制度》根據(jù)中醫(yī)特點(diǎn)作了較簡潔的規(guī)定。下面列舉幾條病歷書寫的基本規(guī)范第34頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第35頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五

然而在實(shí)踐中,存在大量的制作病歷不規(guī)范的情況,主要表現(xiàn)在三個方面

第一、病歷書寫的字跡潦草,有的字恐怕書寫者本人也不認(rèn)識盯如何書寫規(guī)范,醫(yī)院的管理者往往是大會講,小會說,但由于有的醫(yī)師隊(duì)伍的敬業(yè)精神不強(qiáng)和有時(shí)工作的確太忙的客觀緣故,當(dāng)然,也有書寫習(xí)慣和文字功底欠缺的情況,問題沒有很好解決第二、病歷書寫不及時(shí)。按照規(guī)定病歷是允許補(bǔ)記的,有個時(shí)限問題。例如住院病歷要求在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成(急診應(yīng)即刻檢查填寫),病程記錄一般每天記錄一次,搶救急危患者未能及時(shí)書寫病歷的,應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6個小時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫,并加以注明。而實(shí)踐中有的醫(yī)師沒有及時(shí)寫導(dǎo)致產(chǎn)生糾紛,引起患者方的誤解。第三、病歷書寫不真實(shí)。由于醫(yī)學(xué)水平原因,病歷書寫錯誤是難免的,對此,制度規(guī)定了修改程序。如病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載,主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查,提出同意或修改意見并簽字。實(shí)踐中,對此常見兩方面的問題,一是經(jīng)治醫(yī)師記載不當(dāng),主治醫(yī)師未及時(shí)修改;二是經(jīng)治醫(yī)師記載不當(dāng),主治醫(yī)師予以修改,而患者對修改誤認(rèn)κ為弄虛作假。指責(zé)醫(yī)院擅自篡改病歷并以此作為訴訟理由之事司空見慣第36頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五對于現(xiàn)行的病歷保管制度,批評意見甚多,爭議主要集中在兩個方面:

第一、病歷的所有權(quán)是誰的?世界各國的規(guī)定不一致,而我國則是明確地表明屬于醫(yī)方的。從著作權(quán)法的角度看,病歷雖然記載了患者的情況,但卻是醫(yī)師的再創(chuàng)作,而且是基于職務(wù)行為的創(chuàng)作。為此,筆者認(rèn)為在這個問題上,只要不帶偏見,其結(jié)論都應(yīng)當(dāng)是:病歷的所有權(quán)屬于醫(yī)方,應(yīng)由醫(yī)院承擔(dān)保管義務(wù),但有的地方允許門診病歷及有關(guān)資料由患者自行保管的除外。第37頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五第二、病歷的使用問題?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第10條作出了較為明確的規(guī)定:"患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)幅單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。第38頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)患者的要求,為其復(fù)印或者復(fù)制病歷資料,可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府價(jià)格主管部門會同同級衛(wèi)生行政部門規(guī)定。這一新的規(guī)定，應(yīng)是較為符合目前實(shí)際情況的。在學(xué)術(shù)研究中,有的學(xué)者為調(diào)和醫(yī)患之間就病歷制作、保管的爭論,提出雙份病歷各執(zhí)一份的方法。認(rèn)為這種做法可以防止醫(yī)師涂改、銷毀病歷,又可省去轉(zhuǎn)診時(shí)復(fù)制病歷的工作。然而這一提議不適合中國國惰,雖免除復(fù)制病歷,方便轉(zhuǎn)診,但增加了醫(yī)師的工作強(qiáng)度,復(fù)寫方式也不利于長久保存,還限制了醫(yī)師工作的創(chuàng)造性。第39頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五案例

母子中毒進(jìn)醫(yī)院兩天后兒子死亡

去年2月21日下午，家住倉山城門鎮(zhèn)某村的小江及母親嚴(yán)某先后出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等中毒癥狀，被送往某醫(yī)院看急診。嚴(yán)某接受洗胃治療后脫險(xiǎn)。但是，兩天后小江因甲胺磷中毒引起呼吸和心臟衰竭死亡。江某夫婦以醫(yī)院搶救措施不當(dāng)，延誤最佳搶救時(shí)間導(dǎo)致小江死亡為由，將醫(yī)院告上法庭，要求賠償。質(zhì)疑醫(yī)院改病歷雙方庭上“舌戰(zhàn)”。法院受理后，由于是醫(yī)療損害賠償糾紛，就委托市醫(yī)學(xué)會進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。在鑒定過程中，江某夫婦因質(zhì)疑兒子病歷被醫(yī)院“涂改”，而拒絕提交有關(guān)材料，最終醫(yī)學(xué)會終止了事故鑒定程序。法院在今年六七月份兩次開庭。雙方圍繞醫(yī)院對小江的診療行為有無過錯、病歷內(nèi)容是否存在添加及醫(yī)療事故技術(shù)鑒定無法進(jìn)行的責(zé)任應(yīng)由誰承擔(dān)，進(jìn)行了辯論和質(zhì)證。第40頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五

江某夫婦提出，小江送到醫(yī)院后，醫(yī)院對其洗胃的時(shí)間存在延誤，導(dǎo)致小江死亡。同時(shí)，小江死亡后，醫(yī)院扣留了他的門診病歷，該行為違反了衛(wèi)生部病歷管理規(guī)定。目前病歷中關(guān)于洗胃的記載是事后添的，與實(shí)際時(shí)間不符。醫(yī)院則辯稱，院方?jīng)]有事后添加病歷內(nèi)容。醫(yī)院在病人死亡后保管其門診病歷是醫(yī)療常規(guī)。雙方當(dāng)庭確認(rèn)：小江死亡后，其病歷未經(jīng)雙方在場共同封存，病歷由院方保管。醫(yī)院違規(guī)保管病歷負(fù)有舉證不能責(zé)任

法院審理后認(rèn)為，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》要求：“在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管；沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)保管。”《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》也規(guī)定：“在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有病歷檔案的門診、急診患者，其病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供；沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立病歷檔案的，由患者提供?！钡?1頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五

法院認(rèn)為，醫(yī)院不能向法庭證明，小江在醫(yī)院建有相關(guān)病歷檔案。小江死亡后，醫(yī)患雙方也沒有一同在場封存病歷，而是由醫(yī)院單方保管病歷，明顯違反規(guī)定。門診病歷是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的重要依據(jù)，某醫(yī)院單方占有門診病歷，致使鑒定喪失客觀公正的程序保證。江某夫婦據(jù)此對門診病歷提出質(zhì)疑，并無不當(dāng)，由此造成醫(yī)療事故技術(shù)鑒定無法進(jìn)行的后果應(yīng)由醫(yī)院承擔(dān)。

由于醫(yī)院無法完成舉證責(zé)任，證明其對小江的死亡不存在醫(yī)療過錯，因此，某醫(yī)院應(yīng)對小江的死亡承擔(dān)全部賠償責(zé)任。

第42頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五2、與患者的溝通義務(wù)醫(yī)方要使患者的人身權(quán)得到最大的保護(hù)，與患者溝通，取得支持和配合就成為必要條件。第43頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五

案情簡介

原告：郭某、鄭某，系郭女父母。被告：徐州市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院。

2003年4月18日晚，兩原告之女郭女（13周歲）因車禍由被衛(wèi)生院接診，后轉(zhuǎn)入徐州市某人民醫(yī)院（二級甲等醫(yī)院）救治。至該院后，郭女因該人民醫(yī)院延誤治療流血過多于次日凌晨4：00死亡。第44頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五經(jīng)查明，本案被告衛(wèi)生院在最初接診后，即在送郭女至徐州市某人民醫(yī)院途中，郭女外公鄭某某、郭之母鄭某多次向該衛(wèi)生院的醫(yī)生和司機(jī)苦苦哀求，要求司機(jī)將郭女送到徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（三級甲等醫(yī)院）或者徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院（三家甲等醫(yī)院，該市交通事故綠色通道醫(yī)院）進(jìn)行救治，但遭到該司機(jī)的拒絕。

第45頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五

審判

徐州市泉山區(qū)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為：關(guān)于郭女的死因，其直接原因是徐州市某人民醫(yī)院因貽誤搶救時(shí)機(jī)引發(fā)的醫(yī)療事故。被告某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雖未有醫(yī)療過錯，且二原告亦不主張其具有醫(yī)療過錯，但該衛(wèi)生院違背患方意愿將郭女送至醫(yī)療水平明顯低于徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（三級甲等醫(yī)院）和徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院（該市交通事故綠色通道醫(yī)院），而堅(jiān)持將郭女送到徐州市某人民醫(yī)院救治，而恰恰在該院發(fā)生了搶救措施及程序上明顯不及時(shí)、不得當(dāng)和貽誤治療的醫(yī)療事故，并導(dǎo)致郭女死亡。因此，該衛(wèi)生院將郭女送到徐州市某人民醫(yī)院的行為，客觀上為郭女之死創(chuàng)造了條件，是造成郭女死亡的間接原因。第46頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五

評析本案是一起因醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能妥善履行轉(zhuǎn)診義務(wù)而導(dǎo)致的一起醫(yī)療糾紛。所謂轉(zhuǎn)診義務(wù)，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)對本院治療范圍之外的患者或超出治療能力的患者及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)到有治療條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)。轉(zhuǎn)診義務(wù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定義務(wù)。國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第31條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)對危重病人應(yīng)當(dāng)立即搶救。對限于設(shè)備或技術(shù)條件不能診治的病人，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診?！眰€別醫(yī)院為了經(jīng)濟(jì)效益和出于競爭的需要，有意識的留患者在本院治療，或者將患者送至與自己存在隸屬關(guān)系和利益關(guān)系的醫(yī)院，這些行為如果同時(shí)又違反患者的意愿，就可以認(rèn)定是一種間接的侵害行為，對患者最終因醫(yī)療過錯造成的損害后果需承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。第47頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五

轉(zhuǎn)診義務(wù)之所以產(chǎn)生，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須對患者忠誠、最大為患者利益考慮這一前提而派生。因?yàn)榛颊邔︶t(yī)療機(jī)構(gòu)的治療效果都抱有合理的期待，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)不存在相應(yīng)的治療能力的情況下，理應(yīng)將患者轉(zhuǎn)到具備治療條件的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以最大限度地保護(hù)患者的生命健康，滿足患者的期待權(quán)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違反轉(zhuǎn)診義務(wù)被追究民事責(zé)任時(shí)，應(yīng)注意以下兩點(diǎn)：

第48頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五首先違反轉(zhuǎn)診義務(wù)并不必然導(dǎo)致民事責(zé)任的產(chǎn)生。

違反轉(zhuǎn)診義務(wù)可以存在以下的免責(zé)事由：

（1）在已向患者盡到說明義務(wù)的情況下，患者仍不同意轉(zhuǎn)院。

在履行轉(zhuǎn)診義務(wù)時(shí)，也要防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)以轉(zhuǎn)診為名的另一種規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的行為。

（2）患者的病情已不具備轉(zhuǎn)院條件

。

其次，醫(yī)院轉(zhuǎn)診義務(wù)的不恰當(dāng)履行，則有可能承擔(dān)民事責(zé)任。第49頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五本案中被告衛(wèi)生院在接診后，迅速將郭女送至醫(yī)療水平較高的徐州市某人民醫(yī)院，應(yīng)該說在最初的應(yīng)急中，衛(wèi)生院采取的措施是妥當(dāng)?shù)摹５?，在郭女父親和外公多次要求轉(zhuǎn)至醫(yī)療條件更高且在當(dāng)?shù)叵碛休^高聲譽(yù)的兩家醫(yī)院時(shí)，衛(wèi)生院工作人員卻在沒有任何正當(dāng)理由的情況下予以拒絕，并用自己的救護(hù)車將郭女徑自送到某人民醫(yī)院。這種帶有強(qiáng)制性質(zhì)的轉(zhuǎn)院行為侵害了患者家屬的選擇權(quán)，最終因?yàn)榻邮苻D(zhuǎn)診的醫(yī)院出現(xiàn)醫(yī)療事故導(dǎo)致患者死亡。該案中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的過錯是明顯存在的。第50頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五反之，如果衛(wèi)生院要求轉(zhuǎn)到三級甲等醫(yī)院，而患者自愿轉(zhuǎn)到二級甲等醫(yī)院，衛(wèi)生院應(yīng)當(dāng)充分履行告知義務(wù)，闡明醫(yī)方的善意。如果患者仍堅(jiān)持到條件較差的醫(yī)院，則將來即使出現(xiàn)醫(yī)療事故，衛(wèi)生院亦能免責(zé)。但是，恰恰相反，由于衛(wèi)生院不當(dāng)行使醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者的裁量權(quán)，不顧患者家屬的強(qiáng)烈反對而將患者送至其他醫(yī)院，已經(jīng)構(gòu)成不當(dāng)履行轉(zhuǎn)診義務(wù)。雖然該過錯不是造成郭女死亡的直接原因，但是該過錯傷害了兩名原告的情感，給兩原告的心理造成一定的消極影響，故法院判令其承擔(dān)相應(yīng)的侵權(quán)責(zé)任是正確的。第51頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五案例乙女因患有子宮頸癌，醫(yī)師A認(rèn)為最佳的治療方法為切除子宮，但因顧及乙女的精神狀態(tài)，若直接告知乙女本人，恐無法承受如此重大的打擊。因此醫(yī)師A基于體恤病人情緒的胸懷，僅告知乙女的配偶甲，其妻應(yīng)接受子宮切除的手術(shù)。

夫甲本著其妻乙女之生命安全為最優(yōu)先考慮，遂同意醫(yī)師A的建議，而在乙女麻醉不知情的狀況下，做了子宮切除手術(shù)。乙女在手術(shù)完成，意識清醒后，才被告知子宮已切除，從此再也無法生育，乙女精神極度崩潰，憤而要控告醫(yī)師A。

第52頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五思考醫(yī)師的告知說明義務(wù)，是否要及于本人？

第53頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五知識鏈接醫(yī)師之說明義務(wù)其意義是由美國受告知后同意(informedconsent)之概念而來，其具有三個層次，一是醫(yī)療行為需經(jīng)病人同意（consent）、二是醫(yī)師需善盡說明義務(wù)（informed）使病人充份理解而獲其同意、三是未取得病人之受告知后同意（informedconsent)，可能構(gòu)成過失或故意傷害（negligenceorbattery）。

第54頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五

案例中，乙女并非在緊急情況下，亦非精神狀態(tài)有問題，或陷于意識不清中，理應(yīng)由其本人來接受醫(yī)師之告知說明，對自己的身體醫(yī)療有自主決定權(quán)。

此案例中，因切除子宮生殖機(jī)能喪失，在刑法上毀敗生殖之機(jī)能者為重傷，乙女因尚未生育，受此結(jié)果之影響沖擊至巨。因此可理解乙女欲控告A醫(yī)師之情緒。

第55頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五

案例中，乙女并非在緊急情況下，亦非精神狀態(tài)有問題，或陷于意識不清中，理應(yīng)由其本人來接受醫(yī)師之告知說明，對自己的身體醫(yī)療有自主決定權(quán)。

此案例中，因切除子宮生殖機(jī)能喪失，在刑法上毀敗生殖之機(jī)能者為重傷，乙女因尚未生育，受此結(jié)果之影響沖擊至巨。因此可理解乙女欲控告A醫(yī)師之情緒。

第56頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五討論癌癥的告知，醫(yī)師應(yīng)說明到何種程度，以便取得病患之同意治療？如何告知？還是殘酷的宣判？醫(yī)師告知的時(shí)機(jī)與方式,是一門藝術(shù),這都是醫(yī)療行為要探究的問題。第57頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五醫(yī)師說明義務(wù)之范圍：

在醫(yī)療行為中，醫(yī)師必需以病患能了解的語言及解說，提供充分的信息，以供病患了解病情，醫(yī)師說明義務(wù)之范圍約可歸納為：

（1）診斷之病名及癥狀（2）預(yù)定進(jìn)行之治療步驟及內(nèi)容（3）治療方案的風(fēng)險(xiǎn)及危險(xiǎn)性的有無及程度（4）其它可能之代替治療方式及其利弊（5）預(yù)測后果，治療方案之成功率

以上，大致為說明義務(wù)該呈現(xiàn)的內(nèi)容。特別是醫(yī)療侵襲給身體帶來的危險(xiǎn)性、副作用、成功率等等，甚至醫(yī)療機(jī)構(gòu)之設(shè)備，醫(yī)師的能力專長，皆應(yīng)告知病患，以助病患之選擇與決定。第58頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五醫(yī)師得免除說明義務(wù)之例外事由（1）患者應(yīng)受強(qiáng)制診療：

國家基于保障全民健康之目的，依據(jù)法令之規(guī)定，得強(qiáng)制人民接受醫(yī)療，縱使人民不同意，國家仍得本著公權(quán)力強(qiáng)制為之。此種情形，患者對于接受醫(yī)療與否并無自由選擇或承諾權(quán)，而醫(yī)師無事先取得患者承諾的必要，因此醫(yī)師無需對患者負(fù)有說明義務(wù)。上述所言之法令規(guī)定即醫(yī)師法第21條，刑法第91條，傳染病防治條例第29條，后天免疫缺乏癥候羣防治條例第8條，精神衛(wèi)生法第21、22條所屬之情形，均有強(qiáng)制病患接受治療之規(guī)定。

第59頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五（2）緊急或未預(yù)期之狀態(tài)：

指患者之生命、健康受到緊急、重大危險(xiǎn)之威脅，若不及時(shí)采取必要之醫(yī)療救治措施，必危及患者生命與健康，而事實(shí)上又無法立即取得患者或其它有承諾權(quán)人的同意之情形。

第60頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五（3）患者向醫(yī)師明示放棄說明：

一般醫(yī)療行為，基于對醫(yī)師的專業(yè)及信任，或許可由病患自主決定要否醫(yī)師之說明，但就尊重患者身體法益之完整性，即便是對患者之身體機(jī)能與外觀無重大影響之輕微或較無重大肉體痛苦之侵襲性醫(yī)療行為，若患者未向醫(yī)師明示放棄說明，醫(yī)師仍應(yīng)善盡說明義務(wù)。但如攸關(guān)生命之重大醫(yī)療行為，基于對生命權(quán)的尊重，應(yīng)不得免除醫(yī)師之說明義務(wù)。

第61頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五（4）對醫(yī)療顯有不利影響之說明：

若患者為罹患癌癥等治愈率甚低的重病，據(jù)實(shí)告知其病情及治愈率之結(jié)果，反而會使病患陷入不安、悲觀、及精神狀態(tài)無法承受如此重大打擊的狀況，因而阻礙醫(yī)療行為之進(jìn)行。

或雖非治愈率甚低之重病，但若基于患者個人之知識程度，或特殊之心理狀態(tài)，醫(yī)師認(rèn)為對患者完全說明將對醫(yī)療顯有不利之影響，醫(yī)師應(yīng)具有「治療特權(quán)」而免除說明義務(wù)。而醫(yī)師欲行使「治療特權(quán)」時(shí)，應(yīng)找第二位醫(yī)師確認(rèn)其妥當(dāng)性。

第62頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五醫(yī)師說明義務(wù)之被說明人（1）患者為醫(yī)療行為可能產(chǎn)生侵害或招致痛苦之承受者，應(yīng)尊重其個人之決定權(quán)，故行使承諾權(quán)之主體，應(yīng)為患者本人。

（2）在患者為未成年人、精神病患或意識不清等情形，可能由患者之最近親屬擔(dān)任醫(yī)師說明義務(wù)之被說明人。通常所謂最近親屬之順位為：

1.配偶2.成年子女3.父母4.成年之兄弟姊妹5.其它親屬

唯病患的同意權(quán)，僅僅在能理解自己的病狀，對即將施行的醫(yī)療行為之性質(zhì)、效果、危險(xiǎn)程度等，有能力來判斷是否接受此醫(yī)療行為,如此程度之精神成熟度已足夠。因此，未成年者若具有該能力，原則上以其本人同意即可。

第63頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五醫(yī)學(xué)倫理大師Beachaump及Childress就舉出醫(yī)學(xué)倫理（Medicalethics）之四大原則：

一、病人自主、二、秉持公義、三、切勿傷害、四、利益病患。

簡言之，以病人為中心之醫(yī)療模式,不論從倫理，從法律的觀點(diǎn)來看，病人皆有權(quán)參與影響其自身權(quán)益的醫(yī)療決定。醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)與病人及家屬說明病情進(jìn)展及處置計(jì)劃，重要的溝通內(nèi)容不妨寫入病歷記錄，請病人或家屬確認(rèn)，可減少日后的誤會，避免醫(yī)療糾紛發(fā)生,若有爭議時(shí)亦有個左證。畢竟和諧與信任的醫(yī)病關(guān)系才是人人健康快樂、醫(yī)療環(huán)境安全與祥和的基礎(chǔ)。第64頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五（三）附隨義務(wù)習(xí)慣中醫(yī)方附隨義務(wù)亦無合同明文約定，而主要體現(xiàn)在相關(guān)法律和規(guī)章制度中，主要有保護(hù)義務(wù)、療養(yǎng)指導(dǎo)義務(wù)、保護(hù)患者隱私的義務(wù)。保護(hù)義務(wù)主要是指不得任意終止診療護(hù)理義務(wù)以及患者死亡后的遺體保護(hù)義務(wù)。第65頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五醫(yī)院如何履行安全保障義務(wù)

案例一：某患者身患肝癌數(shù)月，在醫(yī)院化療期間，一天夜晚突然從病房樓12層跳出，墜地身亡。家屬為此要求醫(yī)院賠償。院方通過調(diào)查得知，該患者因病重產(chǎn)生了厭世情緒，加上經(jīng)濟(jì)的壓力，最終造成自殺行為。

針對這類患者，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取的醫(yī)療措施是對肝癌進(jìn)行正確治療和護(hù)理。該醫(yī)院的病房監(jiān)控器顯示，夜班護(hù)士按時(shí)完成巡回病房等工作，其醫(yī)療義務(wù)已經(jīng)履行完畢。但家屬提出，患者入院后，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的安全保障義務(wù)，也就是要在窗戶上設(shè)置安全保護(hù)障礙，同時(shí)須針對肝癌患者施行特殊的護(hù)理和觀察。醫(yī)方是否要承擔(dān)這些特殊的義務(wù)呢？雙方陷入爭執(zhí)。

案例二：某女性患者因腹痛到醫(yī)院就診，經(jīng)醫(yī)生檢查高度懷疑患有宮外孕，便專門派人將患者送至病房住院觀察。但該患者住院一天后就悄無聲息地離院了。院方多次給她打電話也不接，醫(yī)生十分著急，如果患者一旦宮外孕破裂出血，造成生命危險(xiǎn)，醫(yī)院是否有責(zé)任？

醫(yī)師的權(quán)利和義務(wù)須進(jìn)一步明確

第66頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五按照法律的規(guī)定，醫(yī)師是指依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，經(jīng)注冊在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員。那么，