小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛

小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院麻醉科羅健華小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛1/30疼痛是嬰幼兒和兒童均具備一個(gè)主觀感受。孕25周，疼痛感受器已經(jīng)發(fā)育，新生兒不但能感受疼痛，且會(huì)因?yàn)樘弁粗委煵怀浞?，帶?lái)日后痛覺(jué)異常。術(shù)后疼痛是外科手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)一個(gè)不愉快感覺(jué)和情緒體驗(yàn)。長(zhǎng)久以來(lái)，因?yàn)閮和荒苤髟V疼痛造成疼痛評(píng)定困難，以及部分鎮(zhèn)痛藥品在小兒使用受到限制或者對(duì)藥品副作用過(guò)分擔(dān)心，小兒術(shù)后疼痛被嚴(yán)重忽略，由此給外科手術(shù)患兒帶來(lái)痛苦并影響其康復(fù)過(guò)程。當(dāng)前國(guó)外已經(jīng)建立了專(zhuān)門(mén)處理小兒疼痛醫(yī)療小組。我國(guó)小兒術(shù)后疼痛治療嚴(yán)重滯后。小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛2/30一、小兒疼痛評(píng)定良好疼痛評(píng)定是發(fā)覺(jué)和處理疼痛前提。部分小兒尤其是嬰幼兒不會(huì)主動(dòng)訴說(shuō)疼痛，小兒疼痛評(píng)定相對(duì)于成人更困難。當(dāng)前還沒(méi)有任何一個(gè)量表能作為理想評(píng)定伎倆適合用于全部種類(lèi)疼痛或各年紀(jì)兒童。小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛3/30兒童慣用疼痛評(píng)定方法1、自我評(píng)定：患兒依據(jù)提供量表自己評(píng)定和描述疼痛程度，這是評(píng)定疼痛程度金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于8歲以上兒童，能夠使用成人疼痛評(píng)定量表。（1）視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS評(píng)分）：患兒依據(jù)疼痛強(qiáng)度標(biāo)定對(duì)應(yīng)位置；（2）數(shù)字等級(jí)評(píng)分法（NRS評(píng)分）：4以下為輕度痛，4～7為中度痛，7以上為重度痛。小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛4/30兒童慣用疼痛評(píng)定方法2、面部表情評(píng)定：醫(yī)務(wù)工作者或患兒照料者依據(jù)患兒面部表情，與面部表情圖比對(duì)后進(jìn)行疼痛評(píng)分，3~7歲兒童能夠使用面部表情評(píng)分，對(duì)于青少年亦可選取改良面部表情評(píng)分。小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛5/30兒童慣用疼痛評(píng)定方法3、行為學(xué)（包含生理學(xué)）評(píng)定：依據(jù)疼痛相關(guān)行為學(xué)表現(xiàn)或?qū)純赫樟险咛峁┨弁聪嚓P(guān)行為敘述進(jìn)行評(píng)定，包含CRIES評(píng)分和FLACC評(píng)分。新生兒和嬰兒能夠使用CRIES評(píng)分；不能良好溝通小兒可使用CRIES評(píng)分或FLACC評(píng)分，評(píng)定時(shí)可防止對(duì)患兒無(wú)須要打攪。這兩種方法是經(jīng)過(guò)哭泣、呼吸、循環(huán)、表情、活動(dòng)和睡眠、可撫慰性等進(jìn)行評(píng)定。各項(xiàng)相加后總分最低0分，最高10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重。小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛6/30小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛7/30小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛8/30兒童慣用疼痛評(píng)定方法在小兒疼痛評(píng)定時(shí)，應(yīng)該注意以下問(wèn)題：（1）不一樣年紀(jì)階段使用不一樣評(píng)定方法是準(zhǔn)確進(jìn)行疼痛評(píng)定確保；（2）任何一個(gè)方法都不能準(zhǔn)確有效地評(píng)定全部患兒全部類(lèi)型疼痛，各種評(píng)定方法聯(lián)合使用有利于提升疼痛評(píng)定準(zhǔn)確性；（3）為了有效地評(píng)定疼痛，必需與患兒、患兒照料者進(jìn)行交流；（4）按時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)定和統(tǒng)計(jì)才能確保疼痛治療有效性和安全性，任何治療后要評(píng)定其效果和不良反應(yīng)。小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛9/30二、慣用鎮(zhèn)痛藥品及使用方法局部麻醉藥阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥品非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）對(duì)乙酰氨基酚小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛10/30（一）局部麻醉藥（1）布比卡因：布比卡因患兒慣用濃度為0.0625%~0.25%，起效慢，作用時(shí)間較長(zhǎng)；（2）羅哌卡因：羅哌卡因患兒慣用濃度為0.0625%~0.25%，起效和維持時(shí)間與布比卡因相同，但運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯較輕且連續(xù)時(shí)間較短。布比卡因和羅哌卡因推薦最大用量：小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛11/30術(shù)后局麻藥鎮(zhèn)痛方法（1）局部浸潤(rùn)麻醉：局部浸潤(rùn)簡(jiǎn)單易行，縫皮前在切口皮下注射長(zhǎng)期有效局麻藥。適合用于各類(lèi)小型和中型手術(shù)。還能夠局部切口皮下埋管后連續(xù)泵注局麻藥；（2）外周神經(jīng)阻滯：適合用于對(duì)應(yīng)神經(jīng)叢或神經(jīng)干支配區(qū)域術(shù)后鎮(zhèn)痛，如肋間神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、椎旁神經(jīng)、腰叢、股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯等，其對(duì)意識(shí)水平、呼吸、循環(huán)影響小，尤其適于危重患兒。使用留置導(dǎo)管連續(xù)給藥，能夠取得長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛效果；神經(jīng)電刺激器和超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯術(shù)可提升神經(jīng)阻滯成功率；小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛12/30術(shù)后局麻藥鎮(zhèn)痛方法（3）硬膜外腔給藥：經(jīng)過(guò)經(jīng)骶裂孔或棘間留置硬膜外腔導(dǎo)管連續(xù)給藥。適合用于胸、腹部及下肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛。其優(yōu)點(diǎn)是不影響神智，鎮(zhèn)痛完善，也可做到不影響運(yùn)動(dòng)和其它感覺(jué)功效。局麻藥中加入阿片類(lèi)藥品不但可提升鎮(zhèn)痛效果，還可降低這兩類(lèi)藥品副作用，減輕運(yùn)動(dòng)阻滯，是當(dāng)前最慣用鎮(zhèn)痛用藥，多以患兒自控、家長(zhǎng)控制或護(hù)士控制方式給藥。適合用于術(shù)后中度和重度疼痛。小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛13/30小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛14/30（二）阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥品1、慣用阿片類(lèi)藥品：（1）嗎啡：可采取皮下、口服、硬膜外、鞘內(nèi)、肌肉內(nèi)、靜脈內(nèi)或經(jīng)肛門(mén)等路徑給藥，但因肝臟和胃腸道首關(guān)代謝效應(yīng)，口服生物利用度較低。兒童藥代動(dòng)力學(xué)與成人相同，但新生兒和2歲以內(nèi)嬰兒，其蛋白結(jié)合率和代謝率降低，半衰期延長(zhǎng)，其差異取決于孕齡和出生體重。給予正確劑量，對(duì)全部年紀(jì)兒童均安全有效。小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛15/30嗎啡使用推薦劑量1、口服：新生兒80μg/kg·4-6h，兒童200~500μg/kg·4h；2、靜脈和皮下：新生兒25μg/kg開(kāi)始，兒童50μg/kg開(kāi)始，連續(xù)輸注速率10~25μg/kg·h；3、病人或家眷自控鎮(zhèn)痛（PCA）：沖擊劑量10~20μg/kg，鎖定時(shí)間5~10min，背景劑量0~4μg/kg·h（小于5kg不使用）；4、護(hù)士控制鎮(zhèn)痛（NCA）：沖擊劑量10~20μg/kg，鎖定時(shí)間20~30min，背景劑量0~20μg/kg·h（小于5kg不使用）。小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛16/30慣用阿片類(lèi)藥品（2）芬太尼：芬太尼為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，較嗎啡脂溶性強(qiáng)，起效較快，作用時(shí)間較短，可經(jīng)皮膚和經(jīng)粘膜使用。術(shù)后可小劑量沖擊給藥（bolus）鎮(zhèn)痛。因?yàn)樾律鷥核幤啡コ式档?，半衰期延長(zhǎng)而與嗎啡一樣易產(chǎn)生副作用，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下使用才能確保安全。隨連續(xù)輸注時(shí)間延長(zhǎng)，其半衰期也對(duì)應(yīng)延長(zhǎng)。小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛17/30芬太尼使用推薦劑量1、單次靜脈注射：0.5~1.0μg/kg，新生兒減量；2、連續(xù)靜脈輸注：0.3~0.8μg/kg·h；3、PCA：負(fù)荷劑量0.5~1.0μg/kg，背景劑量0.15μg/kg·h，單次沖擊劑量0.25ug/kg，鎖定時(shí)間20min，最大劑量1~2μg/kg·h。小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛18/30慣用阿片類(lèi)藥品（3）舒芬太尼：舒芬太尼為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是芬太尼7~10倍，脂溶性較芬太尼高，易透過(guò)血腦屏障，起效快速。新生兒肝酶系統(tǒng)不成熟，去除率低，去除受肝血流影響很大。推薦劑量：1、單次靜脈注射：0.05~0.1μg/kg；2、連續(xù)靜脈輸注：0.02~0.05μg/kg·h；小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛19/30舒芬太尼使用推薦劑量3、PCA：負(fù)荷劑量0.05~0.1μg/kg，背景劑量0.03~0.04μg/kg·h，單次沖擊劑量0.01μg/kg，鎖定時(shí)間15min，最大劑量0.1~0.2μg/kg·h。配置時(shí)，將1.5~2μg/kg溶于100ml液體中，使用48小時(shí)，背景輸注為2ml/h，單次沖擊劑量為0.5ml。阿片類(lèi)藥品可引發(fā)惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留和呼吸抑制等副作用，術(shù)后使用該類(lèi)藥品鎮(zhèn)痛患兒，適當(dāng)監(jiān)護(hù)是必要?？稍阪?zhèn)痛泵中加入恩丹西酮0.1mg/kg·d或者托烷司瓊0.2mg/kg·d，以預(yù)防惡心嘔吐發(fā)生。小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛20/30慣用阿片類(lèi)藥品（4）曲馬多：曲馬多是弱阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，可經(jīng)過(guò)口服、靜脈給藥，也能夠作為PCA一部分，已被越來(lái)越廣泛地用于全部年紀(jì)兒童緩解輕到中度疼痛。常見(jiàn)副作用為惡心嘔吐、呼吸抑制（較阿片類(lèi)藥品少見(jiàn)）、過(guò)分鎮(zhèn)靜和大小便潴留，使用過(guò)量可出現(xiàn)癲癇樣抽搐。推薦劑量為：1~2mg/kg·（4~6h），靜脈連續(xù)輸注為100~400μg/kg·h。小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛21/30（三）非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）NSAIDs是治療輕到中度疼痛有效藥品，另外還有抗炎作用。本類(lèi)藥品在兒童使用有效性尤其是安全性還沒(méi)有系統(tǒng)驗(yàn)證，所以沒(méi)有被同意在兒童使用，但已經(jīng)有大量臨床應(yīng)用文件報(bào)道。阿司匹林可能引發(fā)雷爾氏綜合癥（Reye’ssyndrome）而不用于兒童。布洛芬是引發(fā)副反應(yīng)最少，使用安全證據(jù)最多藥品。NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛主要指征是：①中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛；②大手術(shù)后與阿片類(lèi)藥品聯(lián)合鎮(zhèn)痛，有顯著阿片節(jié)儉作用；③治療PCA停用后殘留痛；④術(shù)前給藥，發(fā)揮其抗炎和抑制神經(jīng)系統(tǒng)痛覺(jué)敏化作用。小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛22/306-84010831641121.5-3小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛23/30（四）對(duì)乙酰氨基酚對(duì)乙酰氨基酚是一個(gè)慣用解熱鎮(zhèn)痛藥，抑制中樞COX-2，尤其對(duì)COX-3選擇性抑制，還有調(diào)整抑制下行5-HT能通路和抑制中樞NO合成作用。因?yàn)槠涠靖弊饔眯?，可定時(shí)用藥，幾乎可用作各類(lèi)術(shù)后疼痛治療基礎(chǔ)用藥，輕度疼痛可單獨(dú)使用乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛，中度疼痛可與NSAIDs或可待因等聯(lián)合應(yīng)用。其鎮(zhèn)痛劑量高于解熱劑量，但到達(dá)一定劑量后產(chǎn)生封頂效應(yīng)。本藥在肝臟代謝，新生兒能夠安全使用?？诜?0~60min后藥品濃度到達(dá)峰值，直腸給藥后需經(jīng)過(guò)1~2.5h才能到達(dá)最大血藥濃度，靜脈給藥起效快，但需在15min內(nèi)遲緩輸入。小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛24/30小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛25/30三、非藥品療法小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛除了前述藥品治療外，情感支持、精神撫慰、心理干預(yù)等非藥品療法也有很好治療作用。這些方法經(jīng)過(guò)調(diào)整思想、行為和感受來(lái)到達(dá)減輕疼痛及其相關(guān)應(yīng)激，其中分散注意力和催眠最有效。蔗糖溶液能夠用于新生兒術(shù)后鎮(zhèn)痛，當(dāng)前仍被認(rèn)為是新生兒最主要輔助鎮(zhèn)痛伎倆，通常12%~24%蔗糖溶液2min內(nèi)給予有效，使用容量上限由孕周來(lái)決定：27~31周：0.5ml；32~36周：1ml；大于37周：2ml。小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛26/30四、小兒不一樣類(lèi)型手術(shù)后鎮(zhèn)痛扁桃體切除術(shù)開(kāi)腹疝修補(bǔ)術(shù)小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛27/30尿道下裂手術(shù)四肢手術(shù)（包含削痂植皮及整形手術(shù)）心臟外科手術(shù)小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛