門靜脈高壓癥上課用

外科護理學(xué)整理ppt溫故知新李先生，56歲，因嘔血、便血兩小時來院就診?；颊呒韧幸腋尾∈范嗄辍＝?月來感乏力，食欲減退，右上腹飽脹不適，2小時前因勞累突起嘔吐鮮血約100ml，解柏油樣便約200ml來院就診。入院查體：體溫：36.0

OC；脈搏：110次/分；呼吸25次/分；血壓：85/60mmHg。面容消瘦，體重68kg。鞏膜輕度黃染，面部有蜘蛛痣一枚。腹部軟，肝肋下3cm，質(zhì)硬，表面不規(guī)則脾肋下2cm，移動性濁音陽性。輔助檢查：Hb90g/L,RBC4.0×109/L,PLT90×109/L,AFP800μg/L,CT示：右肝葉見低密度陰影。請思考：1.該患者可能發(fā)生何種疾??？2.如何治療，術(shù)后護理重點是什么？整理ppt

門靜脈高壓癥

(portalhypertension)

整理ppt教學(xué)目標：了解：門脈系統(tǒng)解剖生理概要;門脈高壓的病因、病理生理、輔助檢查、診斷要點。

熟悉：門脈高壓的臨床表現(xiàn);門脈高壓的治療原則。掌握：門脈高壓病人的護理。整理ppt門靜脈高壓癥由于門Ｖ血流受阻，血液淤滯，引起門V系統(tǒng)壓力增高，繼而引起一系列癥狀的臨床綜合征稱門靜脈高壓癥。整理ppt門靜脈系統(tǒng)示意圖整理ppt【解剖生理】門Ｖ屬支：脾Ｖ（占門V血流20～40％）；腸系膜上Ｖ和腸系膜下Ｖ。正常門V壓力為13～24cmH2O；門靜脈高壓癥：>24cmH2O；整理ppt門脈高壓后側(cè)支循環(huán)開放門Ｖ無Ｖ瓣，與體Ｖ有四個交通支即：①胃底食道下段Ｖ；

②肛管直腸下端交通支③前腹壁交通支④腹膜后交通支整理ppt

門靜脈系與腔靜脈系之

間存在有四個交通支。整理ppt【病因】１、肝前型─門Ｖ主干或脾Ｖ受阻２、肝內(nèi)型─約占95％,竇前，竇型，竇后型，主要為肝硬變（肝炎后>血吸蟲>膽汁性）３、肝后型─肝靜脈流出道的阻塞肝Ｖ或下腔Ｖ受阻

整理ppt【病理生理】①脾腫大、脾功能亢進

門靜脈血流受阻

脾充血腫大

纖維組織增生和脾髓細胞再生

脾腫大和脾功能亢進全血細胞減少整理ppt【病理生理】②交通支擴張

食管下段和胃底靜脈曲張—急性大出血

直腸上、下交通支擴張

—繼發(fā)性痔

前腹壁靜脈曲張

—水蛇頭整理ppt【病理生理】③腹水

門靜脈壓力升高

毛細血管床的濾過壓增加

肝內(nèi)淋巴液的容量增加白蛋白合成減少，膠體滲透有下降整理ppt【臨床表現(xiàn)】（一）脾大、脾亢（全血細胞↓）（二）交通支開放（易致休克和肝昏迷)

（三）腹水（四）其他（黃疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁Ｖ怒張、內(nèi)痔）

整理ppt整理ppt2．交通支曲張：

食管胃底曲張靜脈出血是門脈高壓癥最兇險的并發(fā)癥

嘔血量大，可呈噴射狀，血色鮮紅，常伴黑便或柏油樣便

出血不易自止，極易誘發(fā)肝昏迷整理ppt前腹壁交通支開放整理ppt

3．腹水：

整理ppt整理ppt4．其它：黃疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮等整理ppt肝掌整理ppt【輔助檢查】１、血象：全血細胞↓、出凝血時間和凝血酶原時間延長２、肝功能檢查：A/G倒置Child肝功能分級檢查項目分級標準ABC血清膽紅素(μmol/L）血清白蛋白（g/L）腹水肝性腦病營養(yǎng)狀態(tài)34.2＞35無無優(yōu)34.2～51.330～35易控制輕良＞51.3＜30難控制重、昏迷差、消耗性整理ppt【輔助檢查】３、Ｘ線食道吞鋇示：食道下端、胃底Ｖ曲張。（串珠狀或蚯蚓狀）整理ppt【診斷要點】(一)肝硬化病史。

(二)癥狀和體征脾腫大、脾功能亢進、上消化道出血、腹水。

(三)實驗室檢查全血細胞減少，A／G倒置。整理ppt治療原則

●

以內(nèi)科綜合保肝治療為重點。

制止食管胃底曲張靜脈破裂引起

的上消化道大出血，解除脾腫大、

矯正脾功能亢進。

整理ppt

（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血

1.非手術(shù)治療

(1)

緊急處理

—

絕對臥床休息

—迅速建立靜脈通道，快速補充血容量

—吸氧；維持呼吸道通暢；防誤吸引起

窒息或吸入性肺炎

—禁食

整理ppt（2）止血藥物的應(yīng)用

1）垂體加壓素

2）Vit.K1、止血敏、止血芳酸、6-氨基己酸、立止血、云南白藥等（3）硬化劑治療

（4）三腔管氣囊壓迫止血（5）介入放射療法（肝內(nèi)門體分流術(shù)）

1.非手術(shù)治療（續(xù)）整理ppt2.手術(shù)治療：

（1）分流術(shù)：將門靜脈和腔靜脈連通，使

壓力較高的門靜脈血流直接

分流到壓力較低的腔靜脈內(nèi)，

降低門靜脈壓力，達到止血

目的。

適應(yīng)證：無活動性肝病及肝功能代償

良好（ChildA、B級）者。

整理ppt

常用術(shù)式：

門腔靜脈分流術(shù)

脾腎靜脈分流術(shù)

脾腔靜脈分流術(shù)

腸系膜上、下腔靜脈分流術(shù)

整理ppt圖1門腔靜脈分流術(shù)

圖2腸腔靜脈H架橋術(shù)

圖3腸腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)

圖4脾腔靜脈分流術(shù)

整理ppt優(yōu)點：降壓效果好，再出血率低。

缺點：

阻斷門靜脈血（包括肝營養(yǎng)因子）入肝，

加重肝損害

經(jīng)腸道吸收的氨直接進入血循環(huán)而未經(jīng)

肝臟解毒，易致肝性腦病，死亡率較高

不能消除脾功能亢進

分流術(shù)的特點整理ppt（2）斷流術(shù)：

阻斷門奇靜脈間反常血流，達到止血目的。

賁門周圍血管離斷術(shù)：脾切除＋徹底結(jié)扎、切

斷賁門周圍血管。

優(yōu)點：保存門靜脈入肝血流。

適應(yīng)證：門靜脈系統(tǒng)中無可供與體靜脈吻合的

通暢靜脈、肝功能較差(ChildC級)、

不適合作分流術(shù)者。

整理ppt胃前壁切口縫扎胃底血管縫扎賁門口血管縫合胃前壁、縫扎冠狀血管胃底靜脈縫扎術(shù)整理ppt（3）

脾切除術(shù)：

適用于嚴重脾腫大合并明顯脾功能亢進者，

尤其是晚期血吸蟲性肝硬變。

伴明顯食管靜脈曲張并曾大出血者，同時

行賁門周圍血管離斷術(shù)。

整理ppt（4）肝移植

治療終末期肝病并發(fā)門靜脈高壓食管胃底

曲張靜脈出血病人的理想方法，存活率＞70％。

優(yōu)點：—

替換病肝

—使門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)恢復(fù)正常

缺點：

—供肝短缺

—手術(shù)風(fēng)險大

—終生服用免疫抑制劑

—費用昂貴

整理ppt護理診斷/問題

體液不足：與上消化道大量出血有關(guān)

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與失血、禁食有關(guān)

體液過多（腹水）：與低蛋白血癥等有關(guān)

恐懼/焦慮：與突然大出血、病情危重有關(guān)

知識缺乏：關(guān)于上消化道出血預(yù)防及自我保健

潛在并發(fā)癥：上消化道大出血、切口出血、肝性

腦病、靜脈血栓形成

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護理措施

（一）病情觀察

1.生命體征、意識、性格、精神狀態(tài)

2.嘔吐物及排泄物次數(shù)、性狀及量

3.傷口敷料滲血情況、引流物性狀及量

4.24小時出入量，休克者記錄小時尿量

5.測腹圍（三定）Q.D.，測體重Q.W.

6.動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、肝功、血氨等

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（二）預(yù)防上消化道出血

注意休息，避免過勞

飲食護理：禁煙酒；少喝咖啡和濃茶；

進無渣飲食，避免進食粗糙、干硬、帶

骨渣或魚刺、油炸及辛辣食品；飲食不

宜過熱

避免引起腹內(nèi)壓升高的因素

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（三）減少腹水形成和積聚

1.限制水和鹽（鈉）的攝入

Na：≯500～800mg/d

鹽：≯1.2～2.0g/d

液體：≯1000ml/d

2.按醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑

3.記錄24小時出入量

4.定時測量腹圍

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（四）改善營養(yǎng)狀況、保護肝臟

1.營養(yǎng)調(diào)理：

肝功輕度損害者：“三高一低”飲食

肝功重度損害及分流術(shù)者：補充支鏈氨基酸、

限制蛋白質(zhì)（尤其芳香族氨基酸）及含

氨食物的攝入

2.糾正營養(yǎng)不良、改善凝血功能

3.保護肝臟：應(yīng)用保肝藥物，避免損肝藥物

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（五）急性出血期的護理

1.一般護理

（1）絕對臥床休息

（2）心理護理

（3）口腔護理

2.迅速補充血容量

3.積極止血

（1）局部灌注止血：自胃管灌注冰鹽水或

冰鹽水加血管收縮劑

（2）藥物止血：按醫(yī)囑應(yīng)用止血藥

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4．雙囊三腔管置管及護理

（1）置管前準備：認真檢查，注意漏氣

充分解釋，爭取配合

（2）置管步驟及方法：注氣先胃囊后食道囊

（3）置管后護理：著重并發(fā)癥預(yù)防

—

吸入性肺炎

—鼻及口唇粘膜糜爛、壞死

—食管及胃底粘膜糜爛、壞死

—呼吸困難和窒息整理ppt整理ppt置管后的一些注意點：置管后病人的頭應(yīng)轉(zhuǎn)向一側(cè)；三腔管壓迫期間應(yīng)每12小時放氣20—30分鐘；床邊應(yīng)備剪刀；三腔管放置時間不宜超過3—5日整理ppt整理ppt

（六）分流術(shù)前準備

1.術(shù)前2～3d口服腸道不吸收抗生素

2.術(shù)前1日清潔灌腸

3.脾-腎分流術(shù)前明確腎功能是否正常

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（七）術(shù)后護理

1.保護肝臟：吸氧24～48h、避免損肝

藥物

2.臥位與活動：避免過多過度活動及

過早下床活動，一般臥床休息一周，

防吻合口破裂出血

3.脾-腎分流術(shù)前明確腎功能是否正常

整理ppt4.飲食護理

5.并發(fā)癥的觀察和預(yù)防

（1）肝性腦病

（2）靜脈血栓形成

監(jiān)測血小板Q.D或Q.O.D

血小板＞600×109/L應(yīng)立即報告并抗凝治療

（七）術(shù)后護理整理ppt十、健康教育

休息和飲食對預(yù)防出血的重要性

飲食管理及避免腹壓增高因素

加強自我保護避免外傷