支氣管哮喘課件

第七章

支氣管哮喘

概念支氣管哮喘(bronchialasthma，)是由多種細(xì)胞(如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。

病因和發(fā)病機(jī)制一、病因⒈遺傳因素⒉環(huán)境因素（激發(fā)因素）⑴吸入物，如塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、二氧化硫、氨氣等；⑵感染，如細(xì)菌、病毒、原蟲、寄生蟲等；⑶食物，如魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等；⑷藥物，如普萘洛爾(心得安)、阿司匹林等；⑸其他：氣候變化、運(yùn)動(dòng)、妊娠等都可能是哮喘的激發(fā)因素。二、發(fā)病機(jī)制

(一)免疫學(xué)機(jī)制

(二)氣道炎癥

(三)氣道高反應(yīng)性(airwayhyperresponsiveness，AHR)表現(xiàn)為氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng)。(四)神經(jīng)機(jī)制A．支氣管哮喘與β2—腎上腺素受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)有關(guān)，并可能存在有α—腎上腺素能神經(jīng)的反應(yīng)性增加。B．NANC能釋放舒張支氣管平滑肌的神經(jīng)介質(zhì)如血管活性腸肽(VIP)、一氧化氮(NO)，及收縮支氣管平滑肌的介質(zhì)如P物質(zhì)、神經(jīng)激肽，兩者平衡失調(diào)，則可引起支氣管平滑肌收縮。病理

⒈肉眼可見(jiàn)肺膨脹及肺氣腫，肺柔軟疏松有彈性，支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)含有粘稠痰液及粘液栓。支氣管壁增厚、粘膜腫脹充血形成皺襞，粘液栓塞局部可發(fā)現(xiàn)肺不張。⒉顯微鏡下可見(jiàn)纖毛上皮細(xì)胞脫落，基底膜露出，杯狀細(xì)胞增殖及支氣管分泌物增加等病理改變。臨床表現(xiàn)一、癥狀

⒈發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。⒉嚴(yán)重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)紺等，有時(shí)咳嗽可為唯一的癥狀(咳嗽變異型哮喘)。⒊哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，用支氣管舒張藥或自行緩解。二、體征

⒈發(fā)作時(shí)胸部呈過(guò)度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)。⒉在輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作，哮鳴音可不出現(xiàn)，后者稱為寂靜胸(silentchest)。⒊嚴(yán)重哮喘患者可出現(xiàn)心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺。非發(fā)作期體檢可無(wú)異常。

2．支氣管激發(fā)試驗(yàn)(bronchialprovocationtest，BPT)3．支氣管舒張?jiān)囼?yàn)(bronchialdilationtest，BDT)4．PEF及其變異率測(cè)定

㈢動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

⒈通氣／血流比值失衡，可致肺泡—?jiǎng)用}血氧分壓差(A—aD02

)增大；嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可有缺氧，Pa02降低。⒉過(guò)度通氣，使PaC02下降，pH上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒。⒊重癥哮喘，缺氧加重并出現(xiàn)C02潴留，PaC02上升，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。(四)胸部X線檢查

⒈發(fā)作早期可見(jiàn)兩肺透亮度增加，呈過(guò)度充氣狀態(tài)；⒉緩解期多無(wú)明顯異常。如并發(fā)呼吸道感染，可見(jiàn)肺紋理增加及炎性浸潤(rùn)陰影。(五)特異性變應(yīng)原的檢測(cè)

1．體外檢測(cè)

可檢測(cè)患者的特異性IgE，變應(yīng)性哮喘患者血清特異性IgE可較正常人明顯增高。2．在體試驗(yàn)

⑴皮膚變應(yīng)原測(cè)試；⑵吸人變應(yīng)原測(cè)試5.臨床表現(xiàn)不典型者(如無(wú)明顯喘息或體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；③晝夜PEF變異率≥20％。符合1～4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。

二、支氣管哮喘的分期及病情嚴(yán)重程度分級(jí)

1．急性發(fā)作期

是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致。2．慢性持續(xù)期

許多哮喘患者即使沒(méi)有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)仍有不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)癥狀(喘息、咳嗽、胸悶等)。3．緩解期

系指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。鑒別診斷一、心源性哮喘

二、喘息型慢性支氣管炎

三、支氣管肺癌

四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)

治療一、脫離變應(yīng)原

二、藥物治療

治療哮喘藥物主要分為兩類：(一)緩解哮喘發(fā)作

此類藥的主要作用為舒張支氣管，故也稱支氣管舒張藥。1．β2腎上腺素受體激動(dòng)劑(簡(jiǎn)稱β2受體激動(dòng)劑)⑴作用機(jī)理β2受體激動(dòng)劑主要通過(guò)作用于呼吸道的β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷(cAMP)含量增加，游離Ca2+減少，從而松弛支氣管平滑肌。⑵常用藥物⑶用藥方法及劑量：可采用吸人，也可采用口服或靜脈注射，首選吸人法。

2．抗膽堿藥⑴作用機(jī)理吸人抗膽堿藥如(異丙托溴胺，ipratropinebromide)，為膽堿能受體(M受體)拮抗劑，可以阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性而起舒張支氣管作用，并有減少痰液分泌的作用。⑵用藥劑量⑶不良反應(yīng)：少數(shù)患者有口苦或口干感。

3．茶堿類⑴作用機(jī)理能抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度外，還能拮抗腺苷受體；刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強(qiáng)呼吸肌的收縮；增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和抗炎作用。⑵用藥方法及劑量：口服給藥：包括氨茶堿和控(緩)釋茶堿；靜脈給藥主要應(yīng)用于重、危癥哮喘。⑶不良反應(yīng)：A.胃腸道癥狀(惡心、嘔吐)；B.心血管癥狀(心動(dòng)過(guò)速、心律失常、血壓下降)及多尿；C.偶可興奮呼吸中樞，嚴(yán)重者可引起抽搐乃至死亡。⑶常用藥物及劑量A．吸人劑：常用吸人藥物有倍氯米松(beclomethasone，BDP)、布地奈德(budesonide)、氟替卡松(fluticasone)、莫米松(mo—metasone)等，后二者生物活性更強(qiáng)，作用更持久。通常需規(guī)律吸人一周以上方能生效。B．口服劑：有潑尼松(強(qiáng)的松)、潑尼松龍(強(qiáng)的松龍)。用于吸人糖皮質(zhì)激素?zé)o效或需要短期加強(qiáng)的患者。C．靜脈用藥：重度或嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用琥珀酸氫化可的松，注射后4—6小時(shí)起作用，常用量1…00～400mg／d，或甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍，80～160mg／d)起效時(shí)間更短(2—4小時(shí))。2．LT調(diào)節(jié)劑

⑴作用機(jī)制：通過(guò)調(diào)節(jié)LT的生物活性而發(fā)揮抗炎作用，同時(shí)也具有舒張支氣管平滑肌的作用。⑵常用藥物及劑量：常用半胱氨酰LT受體拮抗劑，如扎魯司特(zafirlukast)20mg、每日2次，或孟魯司特(montelukast)10mg、每天1次。⑶不良反應(yīng)：不良反應(yīng)通常較輕微，主要是胃腸道癥狀，少數(shù)有皮疹、血管性水腫、轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后可恢復(fù)正常。

3．色苷酸鈉及尼多酸鈉

是非糖皮質(zhì)激素抗炎藥物。⑴作用機(jī)制：可部分抑制IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)，對(duì)其他炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)亦有選擇性抑制作用。

⑵常用藥物及劑量：色苷酸鈉霧化吸人3．5～7mg或干粉吸人20mg，每日3～4次。⑶不良反應(yīng)：本品體內(nèi)無(wú)積蓄作用，少數(shù)可有咽喉不適、胸悶、偶見(jiàn)皮疹，孕婦慎用。4．其他藥物

酮替酚(ketotifen)和新一代組胺H1受體拮抗劑阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在輕癥哮喘和季節(jié)性哮喘有一定效果，也可與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合用藥。

四、哮喘的長(zhǎng)期治療長(zhǎng)期治療方案：1．間歇至輕