甲亢危像病例匯報(bào)

甲亢危像病例匯報(bào)第1頁(yè)/共50頁(yè)病例分享2第2頁(yè)/共50頁(yè)病人資料丘某某，男，24歲工人，已婚住院時(shí)間：2017-03-1103:53至2017-03-223第3頁(yè)/共50頁(yè)主訴外傷后神志不清、頭部流血3小時(shí)。4第4頁(yè)/共50頁(yè)既往史否認(rèn)有“高血壓病、糖尿病、甲亢、冠心病”病史。否認(rèn)有“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史。否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。5第5頁(yè)/共50頁(yè)現(xiàn)病史患者3小時(shí)前不慎外傷（具體機(jī)制不詳），當(dāng)即神志不清，伴頭面部流血不止，嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次。6第6頁(yè)/共50頁(yè)現(xiàn)病史傷后立即被送至我院急診科就診，行顱腦CT提示右側(cè)額顳頂部硬膜外、硬膜下血腫，給予頭面部傷口包扎止血、輸液等治療后擬“重型開放性顱腦損傷”收入神經(jīng)外科。受傷來(lái)，神志淺昏迷狀。7第7頁(yè)/共50頁(yè)入院查體T36.6℃，P102次/分，R22次/分，BP154/87mmHg。GCS評(píng)分8分（E1V2M5），刺痛無(wú)睜眼，能發(fā)音、無(wú)語(yǔ)言，定位動(dòng)作。右上額部可見一長(zhǎng)約4cm挫裂傷口，伴少量滲血不止；雙側(cè)外耳道、口腔及鼻腔均可見血性分泌物。8第8頁(yè)/共50頁(yè)入院查體雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺稍增大，未觸及結(jié)節(jié)。肺部呼吸音增粗，雙肺可聞及少量濕性啰音。心腹未及明顯異常。9第9頁(yè)/共50頁(yè)輔助檢查急診顱腦+胸部+腹部CT提示：1.右額顳部急性硬膜外-下混合血腫（血腫量約18ml）；2.雙側(cè)額葉腦挫裂傷（已右側(cè)為著）；3.蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)積氣；4.額骨右側(cè)、雙側(cè)前顱窩底粉碎性骨折、雙側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁、右側(cè)眼眶外側(cè)壁、右側(cè)中顱底、蝶骨體、右側(cè)顴弓、鼻中隔、右側(cè)鼻淚管前壁、左側(cè)上頜竇壁前壁骨折；雙側(cè)篩竇、額竇及右側(cè)蝶竇、上頜竇積液；5、右側(cè)額顳部及左額部頭皮軟組織腫脹；6.考慮右下葉基底干支氣管腔內(nèi)異物；7.第6胸椎椎體壓縮性骨折；8.中腹部一小腸腔內(nèi)條狀低密度影，性質(zhì)待定，建議復(fù)查。10第10頁(yè)/共50頁(yè)初步診斷一、重型開放性顱腦損傷：1.右側(cè)額顳頂部急性硬膜外硬膜下血腫，2.雙側(cè)額葉腦挫裂傷，3.蛛網(wǎng)膜下腔出血，4.右額顳骨骨折，5.顱底骨折并顱內(nèi)積氣，6.右側(cè)額顳部頭皮血腫；二、第6胸椎椎體壓縮性骨折；三、雙側(cè)眼眶壁骨折；四、右側(cè)顴弓骨折；五、鼻中隔骨折；六、左側(cè)上頜竇壁骨折；七、吸入性肺炎。11第11頁(yè)/共50頁(yè)診療經(jīng)過(guò)告病重，完善相關(guān)檢查；急診送手術(shù)室在氣管插管全麻下行“右額顳頂部開顱硬膜外硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓+顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)傳感器置入+氣管切開”手術(shù)；手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中出血1200ml，輸同型紅細(xì)胞4.5U，輸血過(guò)程順利，術(shù)后患者仍呈昏迷狀態(tài)；12第12頁(yè)/共50頁(yè)診療經(jīng)過(guò)術(shù)后給予吸氧及心電監(jiān)護(hù)；給予止血、脫水、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、促神經(jīng)康復(fù)及對(duì)癥支持等治療。13第13頁(yè)/共50頁(yè)術(shù)后第一天2017-03-12患者昏迷狀，GCS評(píng)分6分（E1V1M4），間中煩躁，呼吸尚平順，間咳嗽，伴少量白痰。日間體溫逐漸升高，最高體溫達(dá)39.6℃，心率160-180次/分，R20-22次/，BP152/90mmHg，顱內(nèi)壓波動(dòng)于9-11mmHg。術(shù)口硬膜外引流管固定良好，引流通暢，引出淡紅色血性液體約500ml。14第14頁(yè)/共50頁(yè)術(shù)后第二天2017-03-13患者昏迷狀，GCS評(píng)分6分（E1V1M4），間中煩躁，呼吸偏促，仍間咳少量白痰。T37.0-38.6℃，心率152次/分，R22-24次/，BP155/83mmHg，顱內(nèi)壓波動(dòng)于10-13mmHg。術(shù)口引流管固定良好，引流通暢，引出淡紅色血性液體約250ml。15第15頁(yè)/共50頁(yè)發(fā)熱Why16第16頁(yè)/共50頁(yè)遲發(fā)性腦出血？中樞性高熱？顱內(nèi)感染？肺部感染？尿路感染？深靜脈感染？吸收熱？其他？發(fā)熱原因心率明顯增快呢？17第17頁(yè)/共50頁(yè)下一步治療方案需要完善什么相關(guān)檢查？對(duì)癥降溫治療效果欠佳怎么辦？是否需請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，什么科室？…18第18頁(yè)/共50頁(yè)術(shù)后CT檢查12/032017-03-12復(fù)查顱腦+頸椎+胸腹部CT：1.右額顳部急性硬膜外-下混合血腫術(shù)后改變；2.雙側(cè)額葉腦挫裂傷（已右側(cè)為著）治療后，胼胝體膝部腦挫裂傷，考慮右額葉缺血改變；3.蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)積血，顱內(nèi)積氣；4.額骨右側(cè)、雙側(cè)前顱窩底粉碎性骨折、雙側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁、右側(cè)眼眶外側(cè)壁、右側(cè)中顱底、蝶骨體、右側(cè)顴弓、鼻中隔、右側(cè)鼻淚管前壁、左側(cè)上頜竇壁前壁骨折；雙側(cè)篩竇、額竇及右側(cè)蝶竇、上頜竇積液；5、右側(cè)額顳部及左額部頭皮軟組織腫脹；6.考慮雙肺下葉吸入性肺炎；7.第6胸椎椎體壓縮性骨折；8.樞椎齒狀突基底部骨折，考慮寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)半脫位；9、頸4雙側(cè)椎體、棘突及頸5棘突骨折；10、頸部皮下氣腫。19第19頁(yè)/共50頁(yè)血常規(guī)+生化12/03血常規(guī)：WBC10.8*10^9/L，NE%66.8%，Hgb96g/Ｌ，PLT69*10^9/L

生化：K3.45mmol/L，Na147mmol/L，Cl114mmol/L，Ca1.74mmol/L。20第20頁(yè)/共50頁(yè)甲功新三項(xiàng)12/312/03甲功：TSH

0.03uIU/ml

↓↓FT3

26.35pmol/L

↑FT4

75.65pmol/L

↑甲亢危像21第21頁(yè)/共50頁(yè)調(diào)整治療方案1.請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診；2.普萘洛爾甲巰咪唑；3.增加液體輸入量、增加營(yíng)養(yǎng)支持。22第22頁(yè)/共50頁(yè)術(shù)后第三天2017-03-14患者昏迷狀，GCS評(píng)分6分（E1V1M4），間中煩躁，伴左側(cè)口角抽搐，呼吸偏促，咳較多黃色粘液痰。T38.0-39.0℃，心率170-200次/分，R22-24次/，BP160/95mmHg，顱內(nèi)壓波動(dòng)于10-13mmHg。術(shù)口引流管已拔除。14/03痰培養(yǎng)未見細(xì)菌生長(zhǎng)。23第23頁(yè)/共50頁(yè)患者重型顱腦外傷，術(shù)后第三天，腦水腫高峰期目前明確甲亢危像并繼發(fā)性癲癇，高熱、心動(dòng)過(guò)速，生命體征不穩(wěn)定轉(zhuǎn)ICU2017-03-1424第24頁(yè)/共50頁(yè)甲狀腺功能亢進(jìn)（hyperthyroidism,甲亢）：是由于甲狀腺合成釋放過(guò)多的甲狀腺激素，造成機(jī)體代謝亢進(jìn)和交感神經(jīng)興奮，引起心悸、出汗、進(jìn)食和便次增多和體重減少的病癥。多數(shù)患者還常常同時(shí)有突眼、眼瞼水腫、視力減退等癥狀。甲亢25第25頁(yè)/共50頁(yè)26第26頁(yè)/共50頁(yè)27第27頁(yè)/共50頁(yè)28第28頁(yè)/共50頁(yè)29第29頁(yè)/共50頁(yè)30第30頁(yè)/共50頁(yè)甲亢病因和發(fā)病機(jī)制

TRAB（TSH受體抗體）

TSAB（TSH受體刺激性抗體）

TSBAB（TSH受體刺激阻斷性抗體）結(jié)合TSH受體阻斷TSH與受體結(jié)合（TSAB的意義：GD的診斷指標(biāo)之一、停藥指征）激活腺苷酸環(huán)化酶甲狀腺濾泡結(jié)合TSH受體抑制甲狀腺增生和甲狀腺激素產(chǎn)生31第31頁(yè)/共50頁(yè)甲亢特殊的臨床表現(xiàn)和類型1.甲狀腺危象2.甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病3.淡漠性甲狀腺功能亢進(jìn)癥4.三碘甲狀腺原氨酸（T3）型甲狀腺毒癥5.亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥6.妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥7.脛前黏液性水腫8.

Graves眼病32第32頁(yè)/共50頁(yè)甲亢危像甲亢在病情沒(méi)有被控制的情況下，由于一些應(yīng)激的激發(fā)因素，使甲亢病情突然加重，出現(xiàn)了嚴(yán)重的危及患者健康和生命的狀態(tài)，醫(yī)學(xué)上叫做甲狀腺危象，或簡(jiǎn)單稱作甲亢危象。本病是甲狀腺毒癥病情的極度增重并危及患者生命的嚴(yán)重合并癥，本病不常見，但病死率很高。33第33頁(yè)/共50頁(yè)甲亢危像發(fā)病率占甲亢患者1%-2%；病死率高，達(dá)20-50%,多發(fā)生于中老年人，女性多于男性。多發(fā)生于未經(jīng)治療或治療不正規(guī)、病程較長(zhǎng)的重型患者，近半數(shù)甲亢危象患者在發(fā)生危象前未經(jīng)抗甲狀腺藥物治療。34第34頁(yè)/共50頁(yè)病因和發(fā)病機(jī)理1、血循環(huán)中甲狀腺激素水平驟然增加：手術(shù)時(shí)擠壓甲狀腺或131碘治療甲亢時(shí)引起放射損傷性甲狀腺炎，使甲狀腺激素向血循環(huán)中“傾倒”，甲狀腺激素水平突然增加。2、機(jī)體對(duì)甲狀腺激素耐受性降低。3、交感神經(jīng)及腎上腺髓質(zhì)活力增加。4、腎上腺皮質(zhì)功能衰竭。甲亢危像35第35頁(yè)/共50頁(yè)病因和發(fā)病機(jī)理5、誘因：a.甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)備不充分，機(jī)體仍在高代謝狀態(tài)下即進(jìn)行手術(shù)—最常見原因。b.精神刺激、過(guò)勞、感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、分娩、心梗、肺梗、未控制的糖尿病、嚴(yán)重的藥物反應(yīng)（如青、鏈霉素所致過(guò)敏性休克，洋地黃中毒、胰島素所致的低血糖），輸液反應(yīng)也可誘發(fā)危象。c.131碘治療誘發(fā)甲亢危象常見于甲狀腺腫較著及病情較重者。放射性甲狀腺炎激素釋放入血d.嚴(yán)重甲亢，藥物未奏效而病情進(jìn)展。甲亢危像36第36頁(yè)/共50頁(yè)臨床表現(xiàn)1.體溫：常驟發(fā)高熱，體溫39℃以上，伴大汗淋漓，面部潮紅。2.心動(dòng)過(guò)速：心率加快，達(dá)160次/分以上，可伴有早搏、心房纖顫，以至心力衰竭，肺水腫。3.中樞：煩躁不安、譫妄、嗜睡、昏迷。4.消化道：惡心、嘔吐、腹瀉，甚至黃疸。5.不典型：少數(shù)淡漠型甲亢或老年患者缺乏典型甲亢危象表現(xiàn)，表現(xiàn)為低熱、淡漠、嗜睡、全身衰竭、休克、昏迷死亡。甲亢危像37第37頁(yè)/共50頁(yè)診斷依據(jù)1.有甲亢史以及有嚴(yán)重感染，精神刺激、妊娠、手術(shù)、放射性碘治療等誘因。2.下列臨床表現(xiàn)三項(xiàng)以上者：(1)發(fā)熱，體溫超過(guò)39℃；(2)脈搏超過(guò)160次/分伴心律失常或心力衰竭；(3)煩燥不安，大汗淋漓，脫水；(4)意識(shí)障礙，譫妄、昏迷；(5)明顯的消化道癥狀如惡心、嘔吐、腹瀉。甲亢危像38第38頁(yè)/共50頁(yè)輔助檢查1、甲狀腺功能：不是診斷甲危特異性指標(biāo)。2、電解質(zhì)：患者高熱，常伴隨消化道癥狀常有內(nèi)環(huán)境紊亂。3、肝臟功能：肝臟腫大、肝功異常、出現(xiàn)黃疸是預(yù)后不佳征兆。甲亢危像針對(duì)甲狀腺危像ICU醫(yī)師需要做什么檢查39第39頁(yè)/共50頁(yè)治療

邱某某病人，我們處理方案：1.丙硫氧嘧啶片：600mg首劑100mgpoq8h維持2.鹽酸普萘洛爾片：20mg首劑

20mgpoq6h3.氫化可的松200mg首劑100mgiv.dripq8h4.內(nèi)分泌科會(huì)診5.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛6.全身亞低溫等等甲狀腺危像發(fā)生后應(yīng)進(jìn)行哪些緊急處置？40第40頁(yè)/共50頁(yè)治療1、抑制甲狀腺激素的合成與釋放；2、拮抗甲狀腺素在外周的作用；3、支持各臟器功能，防止發(fā)生器官功能衰竭；4、積極治療原發(fā)病。41第41頁(yè)/共50頁(yè)治療PTU與MMI使用（抑制合成）2007年中國(guó)甲狀腺疾病診治指南：1.丙硫氧嘧啶（PTU），優(yōu)先使用，阻斷外周組織T4向有生物活性的T3轉(zhuǎn)換，首劑600mg，繼之200mgq8h。2.甲巰咪唑，首劑60mg，繼之20mgq8h42第42頁(yè)/共50頁(yè)治療PTU與MMI使用（抑制合成）美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)和臨床內(nèi)分泌學(xué)會(huì)在新指南中建議：

1.丙硫氧嘧啶首劑500-1000mg負(fù)荷劑量，繼之250mgq4h。

2、(或)甲巰咪唑60-80mgqd。43第43頁(yè)/共50頁(yè)治療碘劑使用（抑制甲狀腺激素釋放）復(fù)方碘溶液10-20滴poq6h，首次劑量宜大些。碘化鈉1g溶于500ml液體中，靜滴24小時(shí)1-3g，危象緩解后3-7天可停用。44第44頁(yè)/共50頁(yè)治療腎上腺能阻斷劑（降低兒茶酚胺的效應(yīng)）1.鹽酸普萘洛爾（心得安）：40-80mgq6h（同時(shí)可抑制T4轉(zhuǎn)T3）（嚴(yán)重心衰，房室傳導(dǎo)阻滯及哮喘者慎用）2.利血平（腎上腺能阻斷劑）：1-2mgpo/im，q4-6h。3.胍乙啶（腎上腺能阻斷劑）：口服劑量為1-2mg/kg/日，分