大面積燒傷的搶救與治療課件

大面積燒傷的搶救與治療大面積燒傷的定義大面積燒傷是指燒傷總面積在50%以上、或Ⅲ°創(chuàng)面面積超過20%者。一、初期處理

保持呼吸道暢通有下列情況之一者應(yīng)做氣管切開：呼吸道燒傷、因喉水腫呼吸道梗阻，而呼吸困難者。頸部環(huán)行焦痂，壓迫氣管，呼吸困難者。合并CO中毒，顱腦外傷昏迷者。合并雙側(cè)嚴(yán)重胸外傷，呼吸困難者。大面積Ⅲ°燒傷，即使無呼吸道燒傷，休克期也可能出現(xiàn)呼吸功能不全、如：動(dòng)脈血氧分壓在給氧后，仍低于8.0kPa（60mmHg），也應(yīng)做氣管切開（或插管）、用呼吸機(jī)治療。處理威脅生命的合并外傷及中毒顱腦外傷、硬膜外血腫。張力性氣胸，胸腔進(jìn)行性出血。頸椎骨折脫位。腹部損傷，內(nèi)臟破裂、穿孔?；瘜W(xué)燒傷呼吸中毒。開放性外傷大出血。立即建立可靠的輸液途徑病人已發(fā)生休克、燥動(dòng)不安、靜脈充盈不佳。小兒靜脈穿刺困難大面積燒傷需要快速輸液者，應(yīng)做靜脈切開，快速輸液。鎮(zhèn)靜止痛杜冷丁每公斤體重1—2mg（1周歲以內(nèi)小兒，合并顱腦外傷者禁用），并加異丙嗪每公斤體重0.5—1.0mg。要區(qū)別因血容量不足或缺氧引起的燥動(dòng)不安，必須致力于補(bǔ)充血容量和保持呼吸道通暢，使動(dòng)脈血壓分壓提到8.0kPa（60mmHg）以上。放留置尿管觀察每小時(shí)尿量及尿的顏色（血紅蛋白尿的變化趨向）。初步估計(jì)燒傷面積與深度制定輸液計(jì)劃短時(shí)間初步估計(jì)出燒傷面積然后應(yīng)用輸液公式計(jì)算出第一個(gè)24小時(shí)，及第一個(gè)8小時(shí)的輸液量。（在計(jì)算輸液量時(shí)Ⅰ0燒傷不計(jì)算在內(nèi)）環(huán)行、縮窄性焦痂焦痂切開減壓胸部環(huán)行焦痂可限制呼吸運(yùn)動(dòng)，肢體環(huán)行焦痂可影響肢端血運(yùn)最后導(dǎo)致肢端壞死，因此應(yīng)做減張切開。預(yù)防注射TAT:預(yù)防破傷風(fēng)。注射大劑量青霉素：預(yù)防容血性鏈球菌和厭氧菌感染。二、抗休克治療蛋白質(zhì)丟失的補(bǔ)充七十年代主張輸入晶體溶液為主者有所增加，既所謂鹽水療法。但也有人主張晶體與膠體同時(shí)輸入的傳統(tǒng)補(bǔ)液方法。主張輸入晶體的又分為二派：一派主張用等滲晶體溶液，如應(yīng)用平衡鹽溶液。另一派主張用高滲晶體溶液。上述各種輸液方法各有利弊，各家有都有自己的成功經(jīng)驗(yàn)。目前，我國多數(shù)醫(yī)院仍采取晶體與膠體溶液同時(shí)輸入的傳統(tǒng)輸液療法。實(shí)踐證明是有效的。輸液的具體方法燒傷后第一個(gè)24小時(shí)，成人每公斤體重每1%灼傷面積補(bǔ)給膠體和晶體溶液1.5ml，兒童1.8ml、嬰兒2ml。其中膠體和晶體溶液之半量在傷后6—8小時(shí)內(nèi)輸入。剩余之一半在后16小時(shí)輸入。另外補(bǔ)充水分2000—3000ml，以平均速度輸入。第二個(gè)24小時(shí)，膠體，晶體溶液量為第一個(gè)24小時(shí)實(shí)際輸入量之半。水分與第一個(gè)24小時(shí)相同。有血色蛋白尿的病人應(yīng)輸入堿性藥和利尿劑。根據(jù)公式計(jì)算之輸液量只是預(yù)計(jì)量。真正輸入多少要根據(jù)生理指標(biāo)來調(diào)解其輸液速度，最后總結(jié)出的輸入量才是實(shí)際輸入量。因?yàn)闈B出多少除與燒傷面積，體重有關(guān)外，還與深度，部位，燒傷原因等多種因素有關(guān)，而導(dǎo)致對循環(huán)血量之影響，還與個(gè)體差異，各個(gè)臟器功能，自身調(diào)解機(jī)能有關(guān)。其它監(jiān)測指標(biāo)中心靜脈壓血?dú)夥治鲅邂c肺動(dòng)脈楔狀壓。休克期輸液總的原則在能夠維持有效循環(huán)量的前提下，總?cè)胍毫吭缴僭胶?。這樣既可以避免因輸液過多造成肺水腫，創(chuàng)面滲出過多，遲遲不干易發(fā)生感染，組織水腫嚴(yán)重，回收期延長，回收期毒血癥較重等害處，又能防止因輸液過少，休克期不平穩(wěn)，導(dǎo)致早期暴發(fā)型敗血癥發(fā)生，或因腎血流量不足出現(xiàn)急性腎功衰竭。三、創(chuàng)面處理

手術(shù)成功要注意手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇要正確。切痂部位與每次切痂面積要適宜。要注意術(shù)前全身情況的調(diào)正，使病人全身處于一個(gè)平穩(wěn)的狀態(tài)。備血充分，保護(hù)性應(yīng)用廣譜抗生素。異體皮的質(zhì)量一定要可靠，保證異體皮成活。術(shù)中麻醉平穩(wěn)，止血徹底，輸血及時(shí)，爭取在1.5小時(shí)內(nèi)做完手術(shù)。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并調(diào)整因手術(shù)創(chuàng)傷所造成的生理紊亂。術(shù)后換藥時(shí)，如異體皮過早排斥，有肉芽創(chuàng)面暴露，及時(shí)用新異體皮敷蓋或補(bǔ)充移植自體郵票式皮片。大面積燒傷未行切痂的創(chuàng)面Ⅱ°燒傷，盡量爭取暴露使其痂下愈合。Ⅲ°創(chuàng)面、盡量使其暴露干燥，待切痂手術(shù)異體皮已成活后再分期脫痂行郵票式植皮，以避免在短期內(nèi)大量肉芽創(chuàng)面集中出現(xiàn)，而造成對病人的威脅。燒傷侵襲性感染常見的細(xì)菌金黃色葡萄球菌綠膿桿菌腸道桿菌霉菌感染侵襲性感染好發(fā)期早期侵襲性感染指早期暴發(fā)型敗血癥和回收期敗血癥。早期指在傷后10天之內(nèi)，約占侵襲性感染總數(shù)的60%以上。值得注意的是早期暴發(fā)型敗血癥多半發(fā)生在休克渡過不平穩(wěn)的病人，所以大面積燒傷應(yīng)盡力當(dāng)?shù)乜剐菘酥委?。避免長途轉(zhuǎn)送以致休克期不平穩(wěn)而導(dǎo)致早期暴發(fā)型敗血癥的發(fā)生。中期是指傷后3—4周，大量焦痂分離，壞死組織溶解，創(chuàng)面感染加重而引起侵襲性感染。采取早期分批切痂植皮是預(yù)防此期敗血癥最有效的方法，未行切痂的創(chuàng)面，在行自然脫痂時(shí)，每次脫痂創(chuàng)面控制在10%以內(nèi)，待這部分創(chuàng)面植皮成活后，再使另外一部分Ⅲ°創(chuàng)面脫痂，以避免焦痂大面積集中溶解發(fā)生侵襲性感染。晚期侵襲性感染是指病人創(chuàng)面長期不愈，支持療法不夠得力，長期消耗，超高代謝，負(fù)氮平衡，以致肌體免疫功能低下，而發(fā)生侵襲性感染。大面積燒傷病人在傷后45天之內(nèi)未修復(fù)的創(chuàng)面，不宜超過10%，創(chuàng)面修復(fù)越早就越安全。臨床表現(xiàn)體溫突然升高或下降。呼吸呼吸變化在診斷侵襲性感染上非常有意義。最初出現(xiàn)過度換氣，呼吸淺快，進(jìn)而出現(xiàn)呼氣延長，晚期出現(xiàn)點(diǎn)頭，張口，抬肩呼吸，最后呼吸衰竭。心率增快。特別是體溫下降而心率增快時(shí)，表明病情更重危。寒戰(zhàn)明顯的寒戰(zhàn)往往是細(xì)菌入血的象征。此時(shí)要與輸液反應(yīng)相鑒別。精神狀態(tài)大多數(shù)病人開始表現(xiàn)興奮多語、煩躁、譫語、摸空、以后轉(zhuǎn)向抑制、表情淡漠、意識恍惚、定向力障礙，昏睡，甚至昏迷。創(chuàng)面水腫，液化潮濕，出血，甚至有壞死斑（可出現(xiàn)在創(chuàng)面上，也可出現(xiàn)在正常皮膚上）。消化系統(tǒng)癥狀食欲減退，或一過性貪食，腹脹，腹瀉。肌振顫肌肉振顫及肢體抖動(dòng)。舌象舌質(zhì)紅絳，無津液，有干裂或芒刺，不能伸舌。實(shí)驗(yàn)室檢查WBC：突然升高后下降，核左移，有中毒顆粒。特別是WBC總數(shù)低于5.0x109/L時(shí)對診斷陰性桿菌侵襲性感染有較重要意義。少數(shù)病例可出現(xiàn)高鈉、低鉀。綠珠蛋白尿是綠膿桿菌敗血癥的特有表現(xiàn)。痂下細(xì)菌定量是確定創(chuàng)面膿毒癥的依據(jù)之一。防治措施積極加強(qiáng)支持療法提高機(jī)體抗力大面積燒傷所需熱卡可按下列公式計(jì)算成人：25xKg體重+40x燒傷面積%=Kcal/24h兒童：65xKg體重+25x燒傷面積%=Kcal/24h熱量中蛋白質(zhì)占15%，脂肪占35%，碳水化合物占50%。此外還要補(bǔ)充維生素和微量元素。營養(yǎng)補(bǔ)充盡量以口服為主，靜脈為輔。要多次輸血、白蛋白、氨基酸、糾正貧血及低蛋白癥。還要注意調(diào)解水電解質(zhì)，酸堿平衡。特別要注意預(yù)防低鉀。多價(jià)綠膿桿菌菌苗，高效價(jià)綠膿桿菌免疫球蛋白或高效價(jià)綠膿桿菌免疫血漿的應(yīng)用有良好效果。正確處理創(chuàng)面和創(chuàng)面外用藥的應(yīng)用如果能準(zhǔn)確的找到引起侵襲性感染的創(chuàng)面所在，將含有驚人數(shù)量的細(xì)菌創(chuàng)面全部切除，使細(xì)菌減少到機(jī)體能夠耐受的水平，則可出現(xiàn)明顯的手術(shù)效果，手術(shù)最好在局部麻醉下進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間要短。要保證移植之異體皮片完全成活。局部抗菌藥物在防治創(chuàng)面膿毒癥方面也有一定價(jià)值。局部抗菌藥物應(yīng)具有一定的穿透焦痂能力。它的抗菌譜應(yīng)包括燒傷創(chuàng)面常見的感染菌種，不宜產(chǎn)生耐藥菌株，無局部和全身副作。目前常用的外用藥為10%磺胺米隆冷霜，1%磺胺密啶銀冷霜，和0.1%慶大霉素冷霜。合理的使用抗生素正確掌握適應(yīng)癥①一般大面積燒傷、傷后頭三天用青霉素、預(yù)防乙型溶血性鏈球菌感染。②休克期不平穩(wěn)者，在休克期（傷后第二天），改用廣譜抗生素。③焦痂大量溶解，手術(shù)切痂前后保護(hù)性應(yīng)用廣譜抗生素。④出現(xiàn)侵襲性感染的臨床表現(xiàn)，應(yīng)用廣譜抗生素。抗生素選擇根據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)、痂下細(xì)菌鑒定、血培養(yǎng)、病區(qū)優(yōu)勢菌種、臨床表現(xiàn)某些特點(diǎn)、抗生素敏感實(shí)驗(yàn)等方面來推斷，引起侵襲