壓力性損傷指南解讀及各期壓力性損傷的處理

壓力性損傷指南解讀及各期壓力性損傷的處理湯雪NPUAP最新版壓力性損傷定義與分期部組織損傷”名稱中去除了“可疑”二字。另外還增加了“醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷”以及“粘膜壓力性損傷”兩個(gè)定義。更新的分期系統(tǒng)包括以下定義：壓力性損傷：壓力性損傷是位于骨突隆處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷?？杀憩F(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會(huì)伴疼痛感。損傷是由于強(qiáng)烈和/或長(zhǎng)期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性可能會(huì)受到微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的影2期壓力性損傷：部分皮層缺失，真皮暴露傷(MARS)或創(chuàng)傷性傷口(皮膚撕裂、燒燙傷、擦傷)等3期壓力性損傷：全皮層缺失口邊緣卷曲?？沙霈F(xiàn)腐肉和/或焦痂?！鼋M織損傷深度依解剖學(xué)位置而不同；脂肪多的部位可進(jìn)展為非常深的傷口?？沙霈F(xiàn)竇道和潛行。筋膜、肌肉、肌腱、帶、軟骨和/或骨并未外露。4期壓力性損傷：全層皮膚及組織缺失的暴露或可直接觸及?？沙霈F(xiàn)腐肉和/或焦痂。通常會(huì)有邊緣卷曲、潛行和/或竇道。不可分期壓力性損傷：深度未知的全層皮膚和組織缺失■全層皮膚和組織缺失，因創(chuàng)面被腐肉或焦痂掩蓋，潰瘍內(nèi)組織損傷程度難以確定。■當(dāng)腐肉或焦痂被去除，可顯示3期或4期壓力性損傷?！鑫挥谌毖轮蜃愀康姆€(wěn)定型焦痂(如干燥、緊密附著、完整而無紅斑或波動(dòng)感)不應(yīng)去除。不可分期壓力性損傷，覆蓋黑色焦痂ShanghaiintemationalMedicalCenter深部組織壓力性損傷或紫色皮膚改變變白的深紅色、栗色、紫色皮膚改變或表皮分離顯露深色創(chuàng)面或形成充血的水皰。疼痛和溫度改變通常早于皮膚顏色變化。皮膚顏色改變?cè)谀w色深的區(qū)域表現(xiàn)有所不同?！鰝诳裳杆傺葑兌@現(xiàn)實(shí)際組織損傷程度，或可愈合而不發(fā)生組織缺失。當(dāng)壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其它潛在結(jié)構(gòu)顯露，提示存在全層皮膚壓力性損傷(不可分期、3期或4期)?！霾豢墒褂蒙畈拷M織壓力性損傷來描述血管性、創(chuàng)傷性、神經(jīng)病變型或皮膚病變等情況 醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷性損傷，是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類損傷可以根據(jù)上述分期系粘膜壓力性損傷·附加的壓力性損傷的定義：該概念描述了損傷的原因。由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點(diǎn)，這一壓力性損傷的臨床表現(xiàn)·分布于潰瘍床的肉芽組織常呈灰白色·繼發(fā)感染時(shí)有惡臭或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱、骨膜發(fā)炎、變厚、硬化，并破壞其骨質(zhì)及關(guān)節(jié)各級(jí)壓力性損傷的處理1期壓力性損傷的處理建議2期壓力性損傷的處理建議●查找高危因素和影響愈合因素減壓措施和班班交接2期壓力性損傷的處理建議2期壓力性損傷的處理建議·未破的小水皰(直徑小于5mm):減少摩擦，防止破裂，促進(jìn)水皰自行吸收·大水皰(直徑大于5mm):可用無菌注射器抽出皰內(nèi)液體，消毒局部皮膚，再用敷料包扎換藥間隔2-7天3期壓力性損傷的處理建議·查找高危因素和影響愈合的因素4期壓力性損傷的處理建議評(píng)估測(cè)量：面積、深度、滲液量、顏色、氣味PUSH計(jì)分：前三項(xiàng)之和選擇清洗溶液和方法選擇敷料和正確使用、評(píng)價(jià)調(diào)整檢測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、改善營(yíng)養(yǎng)準(zhǔn)備傷口床，必要時(shí)轉(zhuǎn)外科醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷防護(hù)·醫(yī)療器械之下和周圍的皮膚進(jìn)行檢查至少每天二次，查看周圍組織有無壓力相關(guān)的損傷·易于發(fā)生體位移動(dòng)和/或表現(xiàn)出局限/全身水腫的