減肥手術(shù)的麻醉課件

減肥手術(shù)的麻醉

44歲的男性患者，身高5英尺11英寸，體重170kg（BMI52），有高血壓，阻塞性睡眠呼吸暫停和非胰島素依賴型糖尿病病史，準(zhǔn)備行腹腔鏡下胃旁路手術(shù)服用的藥物有美托洛爾，吡格列酮和雙氫克尿塞。家里有一臺CPAP呼吸機但很少用血糖顯著升高200mg/dL，心電圖提示左室肥厚和右心勞損，超聲心動圖提示中度的三尖瓣關(guān)閉不全，右室肥厚和肺動脈收縮峰壓45mmHg。左室功能正常。體格檢查顯示病態(tài)肥胖，肺呼吸音清晰，心音正常，氣道Mallampati分級Ⅲ級，脖子很粗伸展受限。估計建立靜脈通路有困難。呼吸室內(nèi)空氣SaO294%

術(shù)前評估病例

很困難地建立靜脈通路，靜脈給予含20mg法莫替丁和20mg甲氧氯普胺的30ml枸櫞酸鈉給予2mg咪達唑侖后橈動脈置管。病人口咽部進行局部麻醉，環(huán)甲膜穿刺注入4%的利多卡因，清醒纖支鏡插管。超聲引導(dǎo)下，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入肺動脈導(dǎo)管。麻醉誘導(dǎo)后開始IPPV，VT8ml/kg，R14bpm，F(xiàn)IO260%，PEEP7cmH2O。氣道峰壓36cmH2O。麻醉藥有肌松藥維庫溴銨，雷米芬太尼0.5μg/kg/min和吸入1%-1.5%的七氟烷。輸注胰島素保持血糖正常手術(shù)在3個小時后結(jié)束，失血250ml，用4.2L乳酸林格氏液進行液體替代治療

術(shù)中麻醉處理病例

定義肥胖

肥胖是一種疾病，由于環(huán)境，遺傳和內(nèi)分泌原因?qū)е碌臋C體功能紊亂。BMI≥30ObesyRev2004;5:145-151

并存疾病肥胖

胰島素抵抗，2型糖尿病，阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA），通氣不足，心血管疾病，高血壓，一些惡性腫瘤和骨關(guān)節(jié)炎65%，超過2億美國人超重或肥胖，每年超過30萬人死于肥胖的并存疾病，相關(guān)的醫(yī)療費用支出超過1000億美元肥胖是僅次于吸煙，可以預(yù)防的導(dǎo)致死亡的原因

分類肥胖

分類BMI健康問題的風(fēng)險正常體重18.5-24.9最少超重25.0-29.9增加肥胖30.0-39.9高病態(tài)肥胖40.0-49.9非常高超級肥胖≥50極度高

治療肥胖

較之其他的減輕體重的方法（行為矯正和干預(yù)，藥物減肥，飲食和中草藥療法，植入式電刺激器），減肥手術(shù)顯得更有效，多個研究表明其持續(xù)降低體重，肥胖并存疾病的發(fā)病率和總的死亡率。伴隨著減肥手術(shù)引起的體重下降，高脂血癥，高血壓，2型糖尿病和阻塞性睡眠呼吸暫停發(fā)生率顯著降低NEJM2007;357:753-761JAMA2007;298:2406-2408JAMA2007;142:923-928NEJM2007;357:741-752

種類手術(shù)

一般分為限制型手術(shù)（胃囊?guī)g(shù)，垂直束帶胃成形術(shù)），吸收不良手術(shù)（膽胰繞道手術(shù)），和混合型手術(shù)（胃旁路手術(shù)）吸收不良型手術(shù)有效但會導(dǎo)致術(shù)后很嚴(yán)重的代謝并發(fā)癥，而單純的限制型手術(shù)減輕體重持續(xù)的時間要短于胃旁路手術(shù)。腹腔鏡下胃旁路手術(shù)看來是所有減肥手術(shù)中最有效的

種類手術(shù)

可調(diào)節(jié)式胃束帶手術(shù)膽胰繞道手術(shù)胃旁路手術(shù)

術(shù)前評估麻醉

OSA篩查（夜間血氧定量或多導(dǎo)睡眠圖），一旦確診，鼓勵病人在家中開始CPAP，持續(xù)整個圍術(shù)期術(shù)前實驗室檢查，包括空腹血糖，血脂，血清生化（肝腎功能），鐵蛋白，維生素D和B12，促甲狀腺激素肥胖患者由于非酒精性脂肪肝肝功能常常異常，異常的程度是圍術(shù)期風(fēng)險和手術(shù)結(jié)果的一個決定因素

氣道管理麻醉

器械準(zhǔn)備普通喉鏡，喉罩和纖支鏡體位隨機對照研究表明，較之吸氣體位，斜坡體位肥胖病人更容易氣管插管吸氣體位把枕頭或折疊的毛巾置于患者枕部使其呈吸氣位。頸部屈曲、頭部過伸使口腔、咽部、喉部成一直線，使聲帶充分暴露（《新英格蘭雜志》）斜坡位頭高位

ObesSurg2004;14:1171-1175

氣道管理麻醉

肥胖病人特殊的肺生理學(xué)減少的肺活量，深吸氣量，補呼氣量和功能殘氣量，閉合容量接近潮氣量，因此需要采取措施維持氧合和肺容量全麻誘導(dǎo)面罩給氧時，肥胖病人從呼吸停止到脈搏氧飽和度下降到90%只需要3min，而正常BMI的病人需要6min，給氧時使用CPAP或誘導(dǎo)后面罩PEEP機械通氣能防止肥胖病人全麻誘導(dǎo)時肺膨脹不全和飽和度下降

AnesthAnalg1991;72:89-93AnesthAnalg2004;98:1491-1495Anaesthesia2001;56:680-684AnesthAnalg2005;100:580-584

藥物和劑量麻醉

阿片類，丙泊酚和苯二氮卓類在OSA病人的作用顯得有點夸大，靜脈給予0.5μg/kg的芬太尼就能使有自主呼吸已經(jīng)氣管插管的OSA小孩呼吸停止。至少在理論上像右旋美托嘧啶這樣的短效不抑制呼吸的藥物就比較有吸引力吸入麻醉藥七氟醚和地氟醚在快速恢復(fù)上沒有差異。傾向于不適用笑氣，一是肥胖病人需要高氧，二是增加腸腔的容積不便于手術(shù)操作

AnesthAnalg1999;89:762-767JClinAnesth2001;13:144-156AnesthesiolClinNorthAm2005;23:479-491ObesSurg2007;16:728-733

藥物和劑量麻醉

麻醉藥的劑量應(yīng)根據(jù)其脂溶性按照總體重或理想體重計算總體重：硫噴妥鈉，咪達唑侖，司可林，阿曲庫銨，順式阿曲庫銨，芬太尼和誘導(dǎo)劑量的舒芬太尼，以及維持劑量的丙泊酚

理想體重：誘導(dǎo)劑量的丙泊酚，維庫溴銨，羅庫溴銨和雷米芬太尼，以及維持劑量的舒芬太尼

AnesthAnalg2002;95:1793-1805

誤吸預(yù)防麻醉

糖尿病病人胃排空延遲

H2受體激動劑或質(zhì)子泵抑制劑，必要時清醒纖支鏡插管

AnesthesiolClinNorthAm2002;20:789-811

術(shù)中監(jiān)測麻醉

很少證據(jù)表明病態(tài)肥胖病人行減肥手術(shù)時較之非肥胖病人需要更多的心血管監(jiān)護。更多有創(chuàng)監(jiān)測的使用應(yīng)根據(jù)并存疾病的情況而定。肺高壓的病人，例如OSA或超級肥胖可能需要使用肺動脈導(dǎo)管。難于建立外周靜脈通路和為了方便采血通常在超聲引導(dǎo)下置入中心靜脈導(dǎo)管。最后，如果血壓袖袋技術(shù)上有什么困難，可能需要置入動脈導(dǎo)管

MedClinNAm2007;90:339-351

方法麻醉

基于產(chǎn)科麻醉的經(jīng)驗，區(qū)域麻醉尤其是硬膜外和脊髓麻醉對肥胖病人安全可行技術(shù)上更困難，可能需要特殊器械，例如更長的穿刺針和超聲探頭。肥胖病人硬膜外腔較之正常體重的人要小，藥物容易向頭側(cè)移動，導(dǎo)致阻滯平面升高，抑制呼吸

AnesthesiolClinNorthAm2005;23:479-491AnesthAnalg1980;59:89-92AnesthAnalg1981;60:421-424

術(shù)后鎮(zhèn)痛麻醉

靜脈PCA或胸段硬膜外，沒有證據(jù)表明那種技術(shù)比另外一種更有優(yōu)勢，大多數(shù)情況下，視手術(shù)種類，開腹還是腹腔鏡而定。病態(tài)肥胖病人開腹手術(shù)，胸段硬膜外鎮(zhèn)痛最大的好處是減少術(shù)后肺活量的下降以阿片類藥物為基礎(chǔ)的PCA靜脈鎮(zhèn)痛，輔以術(shù)前切口部位局麻藥浸潤和非甾體類抗炎藥，減少阿片類藥物的用量和副作用

BrJAnaesth2005;94:121-127

總結(jié)肥胖是僅次于吸煙，可以預(yù)防的導(dǎo)致死亡的原因OSA最大的危險因素是肥胖，大多數(shù)病人口咽部軟組織增加，導(dǎo)致通氣，插管和拔管更具挑戰(zhàn)性BMI≥40或BMI≥30，合并有并存疾病，預(yù)期這些并存疾病在體重減輕后也會相應(yīng)好轉(zhuǎn)，例如高血壓，糖尿病和高脂血癥。手術(shù)治療的存活率要好于藥物治療術(shù)前評估應(yīng)關(guān)注心肺問題和氣道，以及糖尿病，高血壓，睡眠呼吸暫停和其他的問題