質控辦制度大全

經典word整理文檔，僅參考，雙擊此處可刪除頁眉頁腳。本資料屬于網絡整理，如有侵權，請聯系刪除，謝謝！目錄質控辦工作人員職責質控辦工作職責質控辦主任職責科室醫(yī)療質量控制小組工作職責質控員職責病案室工作職責病案管理員工作職責病歷回收制度病歷借閱制度病歷復印制度病歷封存制度病例討論制度病歷書寫管理制度病案傳遞安全制度病案院內流動制度病案院內流動程序病案質量管理委員會工作制度病歷全程質量監(jiān)控評價與反饋制度運行病歷實時質量監(jiān)控制度關于保護病人隱私的規(guī)定住院病歷綜合質量評價標準中醫(yī)病案終末質量評分表西醫(yī)病案終末質量考核標準（評分表）運行病歷質量檢查評分表運行病歷質量控制程序住院病案終末質量控制程序病案室工作流程圖病歷書寫質控管理目標病歷書寫質控管理制度病歷書寫質控管理持續(xù)改進措施醫(yī)療質量管理制度質控辦工作職責一、在院長和主管院長領導下，負責全院醫(yī)療質量管理工作，配合相關職能部門定期開展質量管理教育，組織醫(yī)務人員學習有關醫(yī)療規(guī)章制度、操作規(guī)程，提高質量意識，樹立“質量第一”觀點。及質量控制實施細則。以《內蒙古自治區(qū)三級醫(yī)院質量綜合考核標準》為依據，建立院科兩級質控組織，認真開展質量管理工作。三、負責對臨床醫(yī)技科室執(zhí)行診療常規(guī)、辦法、規(guī)定、傳染病防治、院內感染控制、抗生素合理應用、核心醫(yī)療制度、工作職責及醫(yī)療質量考核標準情況，每月必須進行一次較系統(tǒng)的質量檢查，并將檢查結果及時反饋、匯總，提出整改意見，與相關職能科室密切協作，限期整改。對拒不整改科室及病歷、處方、申請報告單不達標科室，按照考核標準給予扣分扣獎處罰。四、每月檢查指導科室質控小組工作，指導科室質控員提高質控水平，健全質控紀錄。質控辦主任職責一、在院長和醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會的領導下，負責全院醫(yī)療、醫(yī)技方面質量管理的監(jiān)督和考評工作。二、結合本院各科專業(yè)特點和醫(yī)療工作實際情況和具體條件，制訂全院臨床醫(yī)療、醫(yī)技質量控制方案，主要內容包括：醫(yī)療質量考核標準、考核辦法、質量指標等，有效果評價及信息反饋。三、配合相關職能部門對全院醫(yī)務人員進行質量管理教育，提高質量意識，樹立“質量第一”觀點。指導和檢查科室質量控制小組的工作。題及時提出整改意見，并向有關部門反饋。五、做好質量管理書面材料記錄及匯總，定期向醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、病案質量管理委員會匯報工作。六、與醫(yī)務科、感控科、護理部、臨床、醫(yī)技科室密切配合，團結協作，把醫(yī)療質量管理工作落到實處。七、團結全科同志努力工作，堅持不斷學習，不斷提高管理水平。科室醫(yī)療質量控制小組工作職責一、在科主任的領導和院質控辦的指導下負責本科室醫(yī)、護質量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質控員負責質控達標。二、對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理三、對執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查。四、對各項護理制度執(zhí)行情況進行檢查。五、對檢查中發(fā)現的問題及時報告科主任并提出改進意見。六、定期分析評判本科室各階段醫(yī)療質量動態(tài)，總結歸納，并對需改進的內容提出整改意見報告科主任批準，協助科主任督促落實。成后果的事件，寫出書面材料及時上報院醫(yī)療質量管理委員會。質控員職責一、在科主任、護士長的領導下，負責本科室醫(yī)療質量檢查、評判和分析。二、臨床質控重點內容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質量，用藥及治療方案的合理性，協診療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。維護是否及時，性能是否正常。各科質控員對本科室質量控制檢查建立規(guī)范登記，每季度進行一次質控小結，每年有一次總結。整改建議。督促檢查醫(yī)院關于提高醫(yī)療質量的整改意見及科室質控整改意見的落實情況。五、向院質控辦、醫(yī)務科、護理部、感控科等職能科室匯報科室質量管理運行情況及質控工作改進建議。病案室工作職責一、負責全院住病案的日?；A工作，包括住院病案的回收、整理、歸檔、查詢等。二、負責各類檢查、科研、教學、臨床總結等的病案提取工作。三、負責對住院病案按規(guī)定執(zhí)行復制復印工作。四、完成各類臨時與病案相關的工作。五、保證病案的安全，如防火、防盜、防霉等，確保病案文件的安全。病案管理員工作職責一、負責病案的回收、錄入、整理、裝訂、存檔、保管、借閱、復印工作。二、負責對質控辦檢出不合格病歷的返回科室工作。三、負責各類檢查、科研、教學、臨床總結等的病案提取工作。四、做好病案室的日常管理工作，保持清潔、干燥、通風，做好防火、防霉、防蟲工作，對潛在危險因素及時匯報處理，保證病案的絕對安全。病歷回收制度1、所有病歷執(zhí)行3日內內歸檔制，即病人出院后3日內住院病歷應回收至病案室。2、部分病歷病理報告、化驗檢驗報告歸檔時仍未能回報者，亦應先將病歷歸檔，并在病歷中做好明顯標記，待結果匯報后送往病案室將病歷補充完整。3、病案室工作人員每日8:30至各病區(qū)進行病歷回收工作。4、各病區(qū)質控醫(yī)師、科主任、護士長，在規(guī)定時限內將所有病歷質控完畢放置在指定地點，準。字齊全。6、超過時限未能歸檔的病歷進行未歸檔病歷登記，按評分標準納入病歷質量總評內實施病歷終末質量評價。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病歷借閱制度一、存檔病歷限于本院在職有關醫(yī)務人員借閱，并需到病案室辦理借閱手續(xù)。二、法律部門需借閱或復印病歷，必須出具本人身份證明、法律部門相關證明以及所需復印。身份證明，并寫出申請，經醫(yī)務科辦理相關手續(xù)后方能借閱或按規(guī)定復印。四、病歷借閱者對所借閱病歷應妥善保管，不得轉借、涂改、拆散、缺頁或丟失，借閱病歷不得復印外傳。五、病歷借閱者應遵守保護性醫(yī)療制度，不得將所借病歷之內容隨意外泄。須經醫(yī)務科同意，與病案室聯系后，病案室按數按時提供，借出時間一般不超過二周。七、借出病歷如遇臨床診斷治療需要，病案室可隨時通知調回。對違反本規(guī)定的各種要求及借口借閱病歷，病案管理人員可給予拒絕。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病歷復印制度為了認真貫徹《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，保護患者的合法權利，減少醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)療機構信譽，患方有權按照規(guī)定復印住院病歷。特制定此管理制度。一、住院病歷復印申請人資格1.患者本人或其人2.死亡患者近親屬或其代理人3.機構二、申請人應提交院方的證明材料1.申請人為患者本人的，應當提供其身份證。2.申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的身份證、申請人與患者代理關系的法定證明材料（委托書）。3.申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的身份證、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料（戶口本或街道、派出所證明）。4.申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的身份證、死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料（戶口本或街道、派出所證明）、申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料（委托書）。5.申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件、承辦人員的身份證、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料（委托書）；患者死亡的，應當提供保險合同復印件、承辦人員的身份證、死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料（委托書）。6.公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，公安、司法機關應當出具采集證據的法定證明（單位介紹信）及執(zhí)行公務人員的身份證。三、住院病歷可以復印的法定范圍入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及記錄單、報告、護理記錄、出院記錄。四、住院病歷復印流程1.在院病歷：人員攜帶病歷與申請人一同到病案室→病案室憑醫(yī)務科公章按申請范圍復印→申請人依據復印紙張數量繳納復印費（A4每張元）→病案室在復印件上加蓋復印專用章→病歷由病區(qū)醫(yī)務人員帶回注意：受理復印住院病歷資料申請后，應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后（如搶救記錄應在搶救后6小時內據實補記）再予以提供。依據復印紙張數量繳納復印費（A4每張元）→病案室在復印件上加蓋復印專用章→病歷由病案室歸檔。在具體處理醫(yī)療事故爭議時有章可循，加強我院住院病歷封存的管理，根據國務院《醫(yī)療事故處理條例》和衛(wèi)生部、國家中藥管理局《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，制定本制度。二、本制度適用于我院各臨床科室。三、患者住院期間發(fā)生醫(yī)療糾紛時，當患方提出封存病歷申請后，醫(yī)院不得以各種理由推諉拒絕，主管醫(yī)師應及時向診療小組長或科主任匯報，并通知醫(yī)務科和信息科。四、患者住院期間，在醫(yī)療活動尚未結束而提出封存病歷，封存的病歷應為復印件。復印件包括：患者入院第一天至封存當日的有關病歷資料。員在場的情況下進行，封存的病歷由醫(yī)務科保存。下班和節(jié)、假日期間封存病歷，病房工作管，總值班于第二天交醫(yī)務科。七、病歷封存套采用醫(yī)院的大號牛皮信封裝封。封存時，封套口用白紙密封，白紙上填寫科室、病人姓名、住院號及封存內容物，醫(yī)患雙方人員共同簽名和填寫封存日期和時間。八、病歷封存后，嚴禁單方啟封。如須啟封必須在醫(yī)、患雙方及醫(yī)務科人員在場的情況下進行。啟封時，應注意審核患方身份。病例討論制度進行一次。二、病例討論要求由科室主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持。三、病例討論可以跨科討論，或以患者的形式進行討論。參加人數不限，最低三人既可以組成討論。需慎重研究處理的急慢性患者。2、術前討論制度手術室、麻醉科。題、并發(fā)癥及應急措施、麻醉方式、術前準備、術后觀察護理要點、手術人員安排等。應充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應有充分的理論依據。3、死亡病例討論制度：24小時內進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后進行，不遲于二周內進行討論。因不明等情況，應由科主任主持，必要時邀請醫(yī)務科人員參加。從中汲取經驗教訓、努力方向等。五、病例討論記錄的格式：1、討論時間、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、主持人姓名及職業(yè)技術職務；2、經治醫(yī)師匯報病歷摘要，并提出討論需要解決的問題與意見；3、參加人員發(fā)言記錄4、主持人對討論病例的總結；5、記錄醫(yī)師簽名。六、病例討論應有記錄，疑難病例討論記錄可內容病歷，并有專門記錄于科室《病例討論記錄本》中。七、每月有醫(yī)院質量檢查組織對科室執(zhí)行《病例討論制度》情況進行抽查。病歷書寫管理制度前我院現狀就病案管理制定如下制度：第一條各級醫(yī)師應明確病歷書寫的重要意義以及基本要求。第二條各級醫(yī)師應嚴格按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》和《病歷書寫基年版）書寫病歷。第三條醫(yī)師書寫的各種記錄需在規(guī)定的時限內完成1、入院記錄、再次或多次入院記錄：應當于患者入院后24小時內完成。2、24小時內入出院記錄：應當于患者出院后24小時內完成。3、首次病程記錄：應當在患者入院8小時內完成。小時內完成。5、科主任或副主任醫(yī)師以上的首次查房記錄：危重患者48小時內，一般患者72小時內完成。6、病程記錄：對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。7、入院頭三天有連續(xù)病程記錄。8、各種檢查結果的記錄分析應在檢查報告單回來后及時進行，報告單應及時標記。9、搶救記錄應在搶救結束后6小時內完成。10、住院時間超過一個月的病歷每月一次階段小結。11、手術病人要有術前小結（術前24手術記錄（術后243天書寫病程記錄。療、搶救、使用自費藥品要有病人（或其家屬）及談話醫(yī)師簽字的知情同意書、申請書、溝通記錄等。13、交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。14、轉科記錄包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前24小時內完成。15、常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。16、疑難、危重、死亡病例要有討論記錄。17、出院記錄應當在患者出院后24小時內完成。18、死亡記錄應當在患者死亡后24小時內完成。19、每發(fā)現以上各條不符合要求一次，扣責任醫(yī)師20元。20、病歷首頁：經治醫(yī)師于患者出院或死亡后24小時內完成，內容填寫要全面，不得遺漏。書寫標準按：衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2011）84號及國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)（2011）54號文件書寫。填寫不合格者按終末病歷評審標準要求處罰。第四條上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任與義務，并及時簽字。所3處及以上未簽字者，扣責任醫(yī)師20元（帶教者）。第五條科主任應認真履行職責，按《病歷書寫基本規(guī)范》及《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)年版）對病歷質量進行審核與控制。第六條通過科室質控?？剖屹|控小組，負責運行病歷、終末病歷的二級質控工作。第七條出院病歷或死亡病歷31日扣科室5元，依此累計到病區(qū)人員將病歷送至病案室為止。第八條已通過科室質控的住院病案被評為丙級病案1、每份給予直接責任人50元罰款，其責任人必須在72小時內重寫該病歷并上交，應2、出現丙級病案的科主任罰款20元。3、科室每累計丙級病案2份/月，扣除當月科室獎金的10%。第九條已通過科室質控的住院病案被評為乙級病案1、每份給予責任人罰款20元處理，其責任人必須在72小時內重寫該病歷并上交，應2、科室每累計乙級病案5份/月，扣除當月科室獎金的5%。第十條需返修的病歷自發(fā)出通知3個工作日內未能完善者：對責任人處以20元/份罰款；超過期限一日罰款5元，依此累計到病歷完善上交為止。質控辦負責住院病案的運行及終末質量控制與質評工作。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病案傳遞安全制度一、患者入院除所在科室認真填寫入院登記外，要求接診人要詳細了解患者家庭住址，填寫欄目不得有誤。二、科室醫(yī)生在患者住院期間必須保存好患者病案，要保護患者隱私權，病案不得隨意讓外人查看。護士長進行二級質控，三日內歸檔至病案室。五、質控辦對所有終末病歷進行質量控制評審，缺陷病歷退回科室完善修改（已復印者五、交到病案室的病案，病案管理人員要及時錄入、整理、裝訂、歸檔。六、在病案未到病案室時，患者需要復印病案，必須在住院醫(yī)師整理完整后，親自交送病案室復印，病案不可到患者手中，如違反按醫(yī)院相關規(guī)定進行處理。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病案院內流動制度一、凡出院病案，應于病人出院后72小時內全部歸檔至病案室。二、病案室每日到臨床科室回收出院病案，并向臨床科室驗收簽字。三、病案室每日將出院病案錄入、整理、裝訂、歸檔。(轉)交病案的部門或個人負責；已簽字的，由病案室負責。五、凡丟失1份病案者，當事人賠償人民幣100元，丟失重要病歷者，除罰款外同時給予紀律處分。六、病案歸檔率要達到100%，72小時歸檔率要達到90%以上。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病案院內流動程序一、各臨床科室必須在患者出院72小時內將病案整理完成，每天由病案室專人負責去科室回收。二、沒有進入病案室的病案需要復印時，由科室指定專人攜帶病案到病案室復印。三、科室需要借閱病案時，由科室指定專人到病案室借閱，并在病案借閱登記本上簽字登記。借閱病案應及時歸還，借閱時間最長不超過一周。四、患者門診須要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。五、搞科研分析用的病案，應在病案室內閱畢歸檔，必須借出時，須經醫(yī)務科批準，辦理借閱手續(xù)，方可借出，兩周內歸還。逾期不能歸還者，應到病案室續(xù)期，但不得超過一個月。六、院外和本院非醫(yī)務人員，不得查閱病案，進修醫(yī)生查閱病案，須經科主任批準，但不得借出病案室。七、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關的病案。特殊原因需要，須經醫(yī)務科簽字。八、復印歸檔病案時，病案室工作人員按規(guī)定復印相關內容，其他任何機構和個人不得擅自查閱和復印病歷。九、任何科室及個人在病案室內討論、查閱病案必須辦理手續(xù)。十、病人及其陪護人員不得翻閱病案。病案在院內各部門間的流動，應由有關工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護人員攜帶。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病案質量管理委員會工作制度病案管理是醫(yī)院醫(yī)療質量管理的重要組成部門?？陀^、真實、完整的病案資料不僅是高質量醫(yī)療活動的體現，同時也是科學研究的重要資料來源和處理醫(yī)療糾紛的主要法律依據。為了使我院的病案管理更加規(guī)范化、科學化和制度化，以保障醫(yī)療、護理質量達到三級中醫(yī)院水平，醫(yī)院成立病案管理委員會，根據《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》的要求特制定其工作制度如下：1、在主管院長的領導下，全面負責醫(yī)院門診、住院病案質量的管理工作。2、定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，征詢各醫(yī)療業(yè)務部門對病案管理工作的意見和建議，聽取病案室關于病案書寫質量、病案管理及利用情況的匯報。3、制定病案書寫標準，根據有關材料討論和確定疾病診斷和手術名稱的統(tǒng)一命名，促進本院疾病診斷和手術名稱書寫符合ICD-10、ICD-9-CM-3。4、在各專業(yè)科室之間，醫(yī)務人員和病案管理人員發(fā)揮橋梁作用，推進相互間的交流與協作，促進病案書寫、使用及管理質量的不斷提高。5、組織各種形式的病案書寫質量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經驗。6、制定病案質量評價標準及病案管理規(guī)章制度，審定各種醫(yī)用表格的式樣，并監(jiān)督實施。7、委員會每個季度召開一次會議，了解病案完成情況，形式可以多樣化，如病案展覽會、質量抽樣檢查、召開有關會議、總結講評有關病案質量與管理情況，參觀和經驗交流會等。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病歷全程質量監(jiān)控評價與反饋制度質量監(jiān)控，嚴把病案終末質量控制關，實現病案全程質量監(jiān)控，是全面提高病案書寫質量和一、三級監(jiān)控體系（一）一級監(jiān)控：各臨床科室成立由科主任、護士長、質控醫(yī)師、質控護士組成的科室質控小組。職責：負責對本科運行病歷和出院病歷的全面質量檢查。（二）二級監(jiān)控：由質控辦、醫(yī)務科、院感科、護理部等職能科室組成考核小組。職責：質控辦、醫(yī)務科負責對運行病歷書寫的時效性、規(guī)范性、內涵質量及核心制度和《病歷書寫基本規(guī)范》落實情況的檢查；院感科負責醫(yī)院內感染、傳染性疾病的監(jiān)控和上報檢查；護理部負責所有護理文書的時效性、規(guī)范性和內涵質量的檢查。（三）三級監(jiān)控：由病案管理委員會委員組成，具體工作由質控辦負責。職責：負責對病案首頁的專項檢查（如主要診斷的選擇及診斷名稱和手術名稱符合ICD—10、ICD—9—CM3要求，各項診斷符合的判斷是否正確，主要醫(yī)療信息有無漏填、錯決的項目進行檢查，每年對運行病歷和出院病歷進行隨機檢查。二、質控方法1、臨床各科：建立在即時控制的基礎上，主要通過以下幾個環(huán)節(jié)來實現。及時性、合法性、完整性，檢查無問題后方可簽名。（2）各科質控醫(yī)師經常抽查本科運行病歷記錄情況，對出院病案進行全面檢查，嚴格把關，評定病案質量等級，質控率為100%，嚴禁不合格病歷出科。提出整改措施和處罰意見。科主任把病案質量管理作為科室管理工作的一項重要內容去抓，隨時檢查科室質控記錄，及時發(fā)現問題解決問題。2、質控辦每月抽查運行病歷書寫情況，重點抽查新入院病人、危重病人、手術病人的病歷記錄是否及時，病歷書寫制度和醫(yī)療核心制度的落實情況。3、護理文書質控質控。（2）護士長每周進行一次抽查。（二）終末質量控制1、終末質控人員：負責對出院病案的質量檢查，質控率為100%。對查出的問題隨時反饋、及時修改并做好缺陷記錄。對入病案室之前已被復印的病歷即使查出缺陷也不再返修，避免不必要的糾紛發(fā)生。2、終末質控護士：對每份出院病案進行質控，做好缺陷登記，對缺陷病歷及時反饋限時修改，并計算出合格率反饋給各臨床科室。3、醫(yī)院病案管理委員會：每年根據《病歷書寫基本規(guī)范》為基礎，所列內容逐項評審，求出科室及各人得分，評選出優(yōu)秀病歷個人獎及集體獎。三、病案質量評價依據以衛(wèi)生部2010年3月1日要求執(zhí)行的《病歷書寫基本規(guī)范》為基礎，四、反饋：對病案質量檢查結果及時反饋1、終末質控人員檢查出的問題隨時反饋并修改，不便修改的必須告誡本人，使其引以為戒，避免類似的問題再次出現。2、每月質控辦將匯總后的結果在《質控簡報》上反饋給各科室，并在科主任例會上進行講評。3、病案管理委員會定期召開病案質量分析會議，聽取各部門的病案質控情況匯報，提出整改意見，對不明確的問題經討論后形成共識統(tǒng)一執(zhí)行。4、考核小組每月督查科室一級質控記錄本，目的是為了讓科室更好地落實醫(yī)院的管理制度，不斷提高病歷書寫質量，對科室做得好的進行通報表揚，不好的進行處罰。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院運行病歷實時質量監(jiān)控制度運行病歷的實時監(jiān)控作為醫(yī)院質量管理的重要部分，要兼顧公平性、均衡性，提高管理效能，我院從推出運行病歷的實時監(jiān)控這一舉措開始，即將危重病人、重大手術術后病人、首次實施新技術新療法的病人以及存在醫(yī)療糾紛的病人作為重點對象實施重點監(jiān)控。嚴格落實十四項核心制度。一、準入制度審核：通過對運行病歷的檢查，可以發(fā)現病歷書寫者、治療操、值班項目是否已經醫(yī)院審批備案。通過監(jiān)控進一步做好依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范行醫(yī)的工作。二、病歷書寫時效性：主要監(jiān)控入院記錄、首次病程記錄、搶救記錄、術前討論、手術記錄、術后病程記錄、會診記錄等是否規(guī)范、及時、全面、準確、客觀。是否符合《病歷書寫基本規(guī)范》的要求。上級醫(yī)師是否及時審核修改下級醫(yī)師書寫的病程記錄、查房記錄等并簽字確認，確保病歷書寫的客觀性和有效性。三、醫(yī)囑的規(guī)范性：主要檢查醫(yī)囑單上檢查、化驗等名稱書寫是否準確規(guī)范，醫(yī)師簽名是否規(guī)范、清晰可辨，醫(yī)囑單與病程記錄內容是否對應，比如通過對臨時醫(yī)囑查對，可以發(fā)現病程記錄是否及時，搶救記錄是否記錄到位。四、知情同意制度是否落實到位：主要檢查在72小時內知情告知書、手術知情同意書、麻醉知情同意書，各種創(chuàng)傷性檢查或治療前談話；穿刺以及其他諸如病理活體組織檢查、尸檢、輸血、化學治療等，必須有患者及其家屬或患者委托人和告知醫(yī)師共同簽署的《告知同入材料的廠家和價格等，告知的內容是否詳盡，保護醫(yī)患雙方的合法權利。五、輔助檢查的合理性：主要對各種輔助檢查結果的及時粘貼標注、及時記錄、及時分析、及時告知、及時處理進行五個及時的監(jiān)控，以促進各種輔助檢查項目合理性、及時性。特別對特殊或有重要價值的輔助檢查，檢查病程記錄中有無說明；檢查報告，特別是陽性結果是否及時記錄分析，及時進行處置。六、三級醫(yī)師查房制度：各級醫(yī)師是否在規(guī)定時間內進行查房，查房記錄書寫是否完整等，著重加強對雙休日、節(jié)假日期間查房情況進行檢查，保證節(jié)假日期間的醫(yī)療質量，有效避免薄弱環(huán)節(jié)的醫(yī)療缺陷發(fā)生。七、加強對重點病人的管理：加強對急危重癥病人、疑難病人、重大手術及二次手術病人、糾紛病人的管理。對重點病人，經管醫(yī)師、值班醫(yī)師應嚴格按醫(yī)院有關制度及時上報科主任、醫(yī)務科或總值班，并認真做好交接班工作；上級醫(yī)師或科主任應做到及時查房，積極ICU進行救治也是監(jiān)控的內容之一，提前防范醫(yī)療風險。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院關于保護病人隱私的規(guī)定為嚴格病案管理，保護病人隱私，特作如下規(guī)定：和個人不得擅自查閱該患者的病歷。二、因醫(yī)療、教學、科研需要查閱病歷的，經醫(yī)務科同意后，在病案室查閱，不得泄露患者隱私。三、患者出院后72小時內將病案收回，整理后妥善保存在病案室。四、患者或家屬、保險機構、公安司法機關查閱、復印病歷的需提供相應的證明材料。住院病歷綜合質量評價標準一、住院病歷綜合質量評價每月進行一次。二、住院病歷綜合質量評價實行百分制，評分由終末質量一次合格率、甲級病案率、運行病歷質量及72小時病案歸檔率四項內容組成。四、病歷終末質量占總分權重：其中病案一次合格率、甲級率涉及病歷書寫基本規(guī)范、病歷的核心內涵質量，較為重要，各占總分權重的；運行病歷質量反映病歷的完成時限、知情同意、醫(yī)師簽字等，占總分權重的.蒙古自治區(qū)蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病歷評價標準，結合我院實際情況制定。標準有“赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)六、終末質量檢查為百分制，病歷采用普查方式檢查，如有特殊任務或出院病歷大于900份時，可以采用抽查的方式，抽查總數大于病歷總數的80%，原則上抽取前段時期病歷書寫缺陷較多科室，確保病歷書寫質量。七、運行病歷檢查按住院患者人數的15-20%抽檢。八、病案72病歷數占出院總數的百分比即為該科室項目得分。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)病案終末質量評分表病案首頁入院記錄20分★缺入院記錄或實習醫(yī)師代簽字缺一項、前后矛盾、書寫缺陷扣1分描述欠準確；不簡明，扣1分主癥的發(fā)生、誘因、發(fā)展過程層次不清，扣3分順序顛倒，屬拷貝錯誤，扣3分無中醫(yī)望聞問切項目扣3分無神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等每項扣1分體格檢查不系統(tǒng)、順序顛倒扣2分遺漏主要陽性體征扣2分遺漏與鑒別診斷有關的陰性體征，每項扣1分遺漏與本病有關的?？茩z查扣2分體格檢查情況與患者實際情況不符或與現病史情況不符，每處扣1分輔助檢查書寫有缺陷：未寫檢查日期、科室等，扣1分主要診斷不確切，扣2分其他診斷漏診，不規(guī)范每項扣1分首頁治療類別填寫中醫(yī)（中西醫(yī)）的，缺中醫(yī)診斷、證候診斷每項扣1分病例特點病例特點未能反映出本病例特點，扣2分病歷無提煉過程，照搬入院記錄扣1分缺中醫(yī)辨病內容扣3分缺中醫(yī)類證鑒別內容扣2分類證鑒別有缺陷每項扣1分辨病辨證依據不足、條理不清扣1-5分辨病辨證未結合患者實際情況，缺少針對性，或完全模板化粘貼扣1-5分沒有實際鑒別內容，單純照搬教材中相關鑒別，未結合患者病情進行鑒別扣3分初步診斷主要診斷不確切，扣2分其他診斷漏診，不規(guī)范每項扣1分診療計劃不符合病情扣4分缺中醫(yī)治則治法扣2分未按時限書寫病程記錄（如病危一天，病重二天，一般三天2分（按并病歷書寫管理應查房未按時查，扣4分首次查房或病情變化時上級醫(yī)師查房的指導作用（是否有中醫(yī)內容、病史和查體的補充、對診斷的意見、對治療方案的調整）不明顯，扣4分缺轉入記錄、轉出記錄、交接班記錄、階段小結每項扣3分/次；缺輸血記錄扣3分/次；缺會診記錄扣2分/次；以上內容記錄有缺陷每處扣1分扣分原因缺術前術者查房、術后當天病程扣3分；缺麻醉記錄、麻醉術前、術后訪視記錄每項扣3分；手術記錄、手術同意書無醫(yī)師簽字扣1分/項；缺術后連續(xù)三天病程、缺術后三天內上級醫(yī)師查房記錄扣2分/次知情同意書*缺有創(chuàng)檢查治療知情同意書或患者（委托人）未簽字扣9分；*缺手術、麻醉同意書或患者（委托人）未簽字，扣9分；知情同意書內容不完善、條理不清，扣2分；缺輸血同意書扣2分單項否決單項否決醫(yī)囑醫(yī)囑未確認簽字扣1分，*代簽字扣5分（視為乙級病歷）有治療無醫(yī)囑扣3分；缺執(zhí)行時間扣1分/處醫(yī)囑內容有缺陷，每項扣1分單項否決*病歷有不規(guī)范涂改扣2分；缺醫(yī)師手簽字，扣1分/處；病歷不整潔，視嚴重程度扣1-5分；單項否決非醫(yī)學術語或有錯別字，扣1分/處；3、對各種討論記錄內容豐富詳盡，充分體現科室、醫(yī)院對?？啤２☆I域疑難雜癥的科學探索精4、內涵質量明顯高于一般病歷，加2分說明：1、本評分表根據2010治區(qū)蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病歷質量考核標準制定。2、總分為100分，89分≥乙級≥80分；丙級≤793、★為病歷質量考評中的單項否決項丙級（1*歷中存在1條“*”者為乙級病歷；存在2條“*”者為丙級病歷；存在3條“*”者，不再進行病歷評審。單項否決為乙級如無其他缺陷病歷得89分；單項否決為丙級如無其他缺陷病歷得79分。4、對每一書寫項目內的扣分采取累加計分辦法，該項分值扣完為止。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院西醫(yī)病案終末質量考核標準（評分表）得分缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員簽名缺主治醫(yī)師簽名缺住院醫(yī)師簽名門（急）診診斷未填寫門（急）診診斷填寫有缺陷入院診斷未填寫22入院診斷填寫有缺陷出院診斷未填寫出院診斷填寫有缺陷（每項）入院病情欄未填寫或填寫缺陷離院方式未填寫或錯誤有病理報告，病理診斷未填寫病理診斷填寫有缺陷未在患者入院24小時內完成入院記錄未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄患者一般項目填寫不全體格檢查記錄有缺陷表格病歷體格檢查記錄有漏項需寫?？魄闆r的病歷缺專科情況?？魄闆r記錄有缺陷輔助檢查缺項（無標題或內容）輔助檢查抄寫有缺陷缺初步診斷初步診斷書寫有缺陷缺住院醫(yī)師簽名3病例特點、初步診斷、擬診討診療計劃三個部分。缺由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師簽名確認的診療方案（或手術方案）首次病程記錄未在患者入院8小時內完成首次病程記錄缺某一部分2、日常病程記錄要求：對病危患者每天至少記錄1病重患者至少2天記錄一次；3天時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察，要記錄錄診治過程中需向患者（家病程記錄內容包括患者病情變化情況及上級醫(yī)師是否同意出院的意見。病情變化時無分析、判斷、處理的記錄病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理由對異常檢查結果無分析、判斷、處理的記錄病程記錄中未反映特殊檢查（治療）的情況有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄參加搶救者的姓名職稱對危重癥者不按規(guī)定記錄病程醫(yī)師未在接班24小時內完成交（接）班記錄3、上級醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成，內容包括補充的病史和體征、診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等。交（接）班記錄有缺陷24小時內未完成轉出（入）記錄3天死亡病歷缺死亡前的搶救記錄5天內必須缺階段小結重病人必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。5、手術科室相關記錄：術前人的記錄；術前一天病程記錄；術前小結；3級以上的手簽名，應于術后24小時內完主治醫(yī)師的查房記錄。病程記錄未反映會診意見及執(zhí)行情況特殊檢查、操作無記錄特殊檢查、操作記錄有缺陷治療、檢查不當或不合理缺死亡討論記錄疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄356、每月小結一次。住院1周以上缺副主任或副主任醫(yī)師以上人員手術記錄內容有明顯缺陷手術記錄未在術后24小時內完成缺術后當天病程記錄無術后麻醉醫(yī)師查看患者記錄缺術后連續(xù)3天病程記錄內容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑死亡記錄中死亡時間不具體或與醫(yī)囑體溫單不符死亡記錄中死亡原因不明確出院記錄缺醫(yī)師簽名住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結果。輸血前及有創(chuàng)檢查、治療（手術）前要求查乙肝、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV、肝功。肝功）基本要求缺整頁病歷記錄造成病歷不完整有明顯涂改＊單項否決＊單項否決2、打印病歷不能有3、簽名要能辨認。4、醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容并注明下達時間，應當具體到分鐘手術同意書內容包括術前診及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。輸血治療，缺患者（委托人）簽名的同意書自動出院，缺患者（委托人）意見及簽名放棄搶救，缺患者（委托人）意見及簽名知情同意書，書寫內容有缺陷1/處評審說明：1、★為病歷質量考評中的單項否決項目丙級。2、病歷評審表中帶“*”號者，為單項否決項目，病歷中存在1*”者為乙級病歷；存在2*”者為丙級病歷；存在3條“*”者，不再進行病歷評審。3、對每一書寫項目內的扣分采取累加計分辦法，該項分值扣完為止。4、總分為100分為甲級，≥80分為丙級。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院運行病歷質量檢查評分表科室病案號主治醫(yī)病歷記患者姓名主（副）任醫(yī)檢查日期得分主管醫(yī)師入院日期內容扣分標準扣分情況成及時病歷完病程記錄缺3次以上-10長短期醫(yī)囑少部分未簽大部分未簽缺具有決定作用的輔助檢查報-2告其他情況參照病歷終末質量評分標準執(zhí)行為進一步提高病歷書寫質量，加強病歷內涵，提高病歷管理水平，增強我院的競爭力，為全力創(chuàng)建三級蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院奠定堅實的基礎，特制訂病歷環(huán)節(jié)質量控制程序：病人入院住院處建立完成住院病案環(huán)節(jié)質控住院醫(yī)生住院護士完成缺陷修改1、科級環(huán)節(jié)質控：科室質控醫(yī)生和質控護士分別在入院72小時內（或術后24小時）完成環(huán)節(jié)質控，發(fā)現缺陷，及時反饋主管醫(yī)生/護士，并完成缺陷修改。2、院級環(huán)節(jié)質控：在分管院長的帶領下醫(yī)務科、質控辦每月不定期對各科室病歷運行情況進行檢查、督促、評分，分析后提交病案質量管理委員會，以促進醫(yī)療質量持續(xù)改進。住院病案終末質量控制程序為進一步規(guī)范病案終末質量控制流程，通過對病案質控方法，問題反饋，綜合評價，督促整改等環(huán)節(jié)的不斷改進，本著持續(xù)改進的質量管理原則，以提高醫(yī)療服務質量、全力創(chuàng)建提高病案內涵質量，順應不斷變化的醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)院發(fā)展需求:一、住院病歷院內流動程序住院處建立住院病科室書寫、管理、完成住院病人出院起72小時內病案室回收病案回收制住院病案整理裝訂、病人入院質控部門對終末質量進行檢查、結果進行評案復印制度》臨床科室完善終末質量不達標病歷，完成后由質控部門二、科級二級質控：24質控醫(yī)生、護士進行審核。48病歷修改完成。三、院級終末質控：出院病歷實行72小時歸檔，質控辦對病案室所回收病案進行終末質控，分析、總結，并提交院長辦公會議及病案管理委員會，對非甲級病歷或存在嚴重缺陷問題的病歷，按病歷書寫管理制度有關規(guī)定處理。病案室工作流程圖到收集科室出院病歷出院病歷送至質控辦質控辦進行病案終末質量檢查（8：30—9:30）缺陷病歷返修合格病歷回收至病案室病案整理歸檔上借閱、復印病歷登記、蓋章（14:30—16:30）赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質控管理目標為了提高我院病歷質量，加強醫(yī)療質量管理，保障醫(yī)療安全，確保醫(yī)療服務的有效性和安全性。保證醫(yī)療活動運行的安全穩(wěn)定有效，從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，特制定病歷書寫質控管理目標。一、總體目標及要求嚴格執(zhí)行病歷質控標準，對出院病歷甲級率達到95%以上，乙級病歷控制在5%以內，杜絕出現丙級病歷。對17項單項否決為乙級病歷控制在5%以內，對1項單項否決為丙級病歷控制為0。二、分項目標：（一）病歷書寫的時限性1、各項病程記錄完成時限。8小時內完成。（2）新入院病人主治醫(yī)師首次查房記錄在48小時內完成。（3）新入院病人副主任醫(yī)師查房記錄在72小時內完成。（4）搶救記錄在搶救結束后6小時內據實補記。（5）術后首次病程記錄在術后即刻書寫完成。（6）死亡病例討論記錄于患者死亡后一周內完成。（7）入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄死亡記錄于24小時內完成（8）手術記錄由術者于術后24小時內完成（外請專家手術可由第一助手書寫，專家本人2、病程記錄、上級醫(yī)師查房書寫時間（1）對病情危重患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應具體到分鐘。（2）對病重患者至少2天記錄一次。（3）對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次。（4）新病人入院48小時、術前、術后至少記錄一次上級醫(yī)師查房記錄。（5）每周至少應有二次主治醫(yī)師查房記錄。（6）副主任醫(yī)師以上查房記錄每周至少一次。1、病歷中各種記錄單或輔助檢查報告單的完整。2、各級醫(yī)師簽字齊全。3、患者各種同意書簽字的完整性（無民事行為能力者由監(jiān)護人簽字，有民事行為能力4、各種檢查、治療在病程記錄中均須記載。1、在病歷中體現中醫(yī)辨證施治、理法方藥的一致性：主要體現在入院記錄中的中醫(yī)四診、中醫(yī)診斷內容上；首次病程記錄中的中醫(yī)辨病辨證分析、中醫(yī)鑒別診斷、中醫(yī)治療、中醫(yī)調護；疑難、死亡病例有中醫(yī)討論內容。2、在醫(yī)囑中體現中醫(yī)中藥參與治療，如：中藥湯劑、中成藥及非藥物中醫(yī)治療技術。（四）法律法規(guī)規(guī)定的要求1、杜絕出現不合法的修改記錄。2、嚴禁醫(yī)師代簽字。住院病歷和門（急）診病歷根據衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》一、住院病歷三級質控（一）、一級質控1、一級質控員：主治醫(yī)師2、質控內容：完整性、及時性、準確性的要求，對本科的病歷進行全面的質控，抓好病歷質量；在病人出院后1查簽字。（二）、二級質控1、二級質控員：科主任、護士長。2、質控內容：（1）科主任、護士長對本科室的病歷質量負責；科主任對本科室質控醫(yī)師質控過的病歷，進行復查，完善簽字。（2）所有出院病歷須在病人出院后2天內完成二級質控并由科主任移交給護士長質控，護士完善簽字后，須于病人出院后3天內歸檔至病案室。（三）、三級質控1、三級質控員：病案室2、質控內容：（1）對全院歸檔病歷對照評分標準，查找病案書寫缺陷，嚴格評分，發(fā)現問題記錄并反饋至科室進行完善修改（已復印者無需修改）。（2）每周在專項查房時或不定期抽查15-20%的運行病歷進行檢查，重點檢查病歷的及時性與完整性，三級醫(yī)師查房、各級醫(yī)師簽字、中醫(yī)辨證施治及理法方藥的一致性及其他重要內容。對檢查中發(fā)現的缺陷，現場填寫運行病歷質量檢查評分表，要求書寫醫(yī)師立即整改，并在當天反饋總結會上進行反饋，科主任在反饋單上簽字。二、門（急）診病歷質控一病歷書寫質控工作的重要性療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。（一）病歷書寫的意義反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質量、學術水平及管理水平，是醫(yī)療質量的文字表達，也是新一輪醫(yī)院評價的要求。（二）病歷書寫的作用是臨床實踐的原始記錄息。是醫(yī)保付費的憑據，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據。1、病歷書寫面對的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴格、規(guī)范，患方強烈的維權意識和社會輿論的影響，內涵質量的不足影響病歷質量。2、病案質控工作要有新的認識高度：高質量的病歷來源于高標準、嚴要求。書寫完整醫(yī)院要把病歷書寫質量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。（三）病歷書寫質控的現狀1、目前過分強調：書寫病歷時必須客觀、及時、準確，注重自我保護，這就造成重視了形式而忽視了內涵，重視了簽字而忽視了溝通，重視了終末而忽視了運行，從而造成核心制度的落實流于形式。醫(yī)保眼中的病歷質量（4）律師眼中的病歷質量（5）質量管理者眼中的病歷質量握不夠，理解不透（6）病歷書寫管理制度不能真正落實，造成檢查效果不理想。（四）病歷質控目標的轉變：由單一型向多元化轉變1、保證醫(yī)療質量，保證核心制度的落實，保障醫(yī)療流程順暢，體現醫(yī)患雙方權益2、保證醫(yī)療行為可追溯性---醫(yī)療、教學、科研、預防3、提供醫(yī)療評價數據--質量評價、服務評價（五）病歷書寫質控理念的轉變1、終末質控向環(huán)節(jié)質控轉變2、事后控制向預先控制轉變3、單一病歷評價向類別/組病例評價轉變（臨床路徑，DRGs）4、由書寫、格式質量向內涵質量轉變要求注重客觀性、及時性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時已晚”（六）病歷書寫質控職能的轉變1、從單純質控向綜合質控轉變病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯誤:（1）及時性：未按規(guī)定時限完成（2）病歷資料不完整（3）記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無記錄，記錄不準確（4）知情同意書缺失或不規(guī)范2、病案質量不足原因分析（1）缺乏認識（2）病歷書寫能力不夠（3）犯錯誤成本低（4）科室重視不夠（5）質控措施不到位3、解決問題的質控關鍵點（1）重點監(jiān)控重點科室、重點人群和重點環(huán)節(jié)，如重大手術較多科室、急診科；醫(yī)療服務的鏈接部，如科室間會診、跨科室的診斷治療，低年資醫(yī)師書寫的病歷等。（2）加大培訓力度，針對不同科室、不同人群，制訂不同的培訓計劃，改進培訓方式。（3）切實落實獎懲機制4、制定實施方案（1）檢查標準化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，檢查標準統(tǒng)一，檢查結果量化，具有可比