新醫(yī)院感染管理制度

一、醫(yī)院感染管理制度1、建立健全醫(yī)院感染管理組織（醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、科室醫(yī)院感染管理小組），認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實行細則》、《醫(yī)院感染管理辦法》及《消毒技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，并認真履行各項職責(zé)，制定與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件的應(yīng)急程序與措施。醫(yī)院要根據(jù)有關(guān)規(guī)定制定醫(yī)院感染的診斷、防止、消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理等工作程序。醫(yī)院要制定和實行醫(yī)院感染管理與監(jiān)督方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，并將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的重要內(nèi)容。醫(yī)院要加強消毒隔離工作，做好感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢查部門和消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。醫(yī)院感染管理部門協(xié)同有關(guān)科室監(jiān)督、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實行細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實行抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)廢物管理辦法》、《醫(yī)療廢物的分類》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散和意外事故的應(yīng)急方案。醫(yī)院建立全員醫(yī)院感染控制培訓(xùn)教育制度，定期對醫(yī)院在職職工和新職工進行防止醫(yī)院感染的宣傳教育與培訓(xùn)。二、醫(yī)院感染管理委員會會議制度醫(yī)院感染管理委員會會議召開的目的，是及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)療活動中存在的醫(yī)院感染問題，對的給予指導(dǎo)，增強醫(yī)院感染管理工作的科學(xué)性、預(yù)見性，針對各部門反饋的信息，協(xié)調(diào)工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。醫(yī)院感染管理委員會召開兩次會議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項。會議由（醫(yī)院）感染委員會主任主持，全體委員至少2/3人員參與。醫(yī)院感染管理委員重要議定的事項：根據(jù)有關(guān)的法律、法規(guī)，制訂全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃和管理制度；參與醫(yī)院消毒藥、械的購入，并對其購入、使用、保管進行監(jiān)督管理；對照醫(yī)院感染控制的標準，對醫(yī)院的擴建、改建和新建提出建設(shè)性意見；對醫(yī)院感染管理科擬定的全院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評；碰到緊急問題和突發(fā)事件隨時召開會議，討論解決措施及應(yīng)急預(yù)案。每次會議均有記錄，保存3年。三、醫(yī)院感染管理控制科工作制度在院長及醫(yī)院感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，開展醫(yī)院感染管理的各項工作。負責(zé)擬定醫(yī)院感染管理工作計劃，提交醫(yī)院感染管理委員會審定后，組織實行；負責(zé)擬定科室醫(yī)院感染管理工作制度，并督促執(zhí)行。定期開展現(xiàn)患率及前瞻性調(diào)查，有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素及多重耐藥菌的目的性監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時分析評估，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，對工作進行連續(xù)改善。每季度對重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，每半年對全院紫外線燈強度進行一次監(jiān)測。每月對全院醫(yī)院感染管理進行一次綜合質(zhì)量考核，其結(jié)果與科室績效考核掛鉤。經(jīng)常進一步科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項工作，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，及時向院長、業(yè)務(wù)副院長以及相關(guān)衛(wèi)生行政部門請示報告；并組織人員進行現(xiàn)場采樣和流調(diào)，分析因素，迅速采用切實可行的控制措施。對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品嚴把準入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴禁進入醫(yī)院。對其儲存、使用及使用后的解決進行監(jiān)督。對重點科室、重點部位及多重耐藥菌定期進行監(jiān)測，并將醫(yī)院感染監(jiān)測信息反饋到科室，對臨床抗菌藥物的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意見。認真貫徹醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)計劃，不斷強化醫(yī)務(wù)人員的無菌觀念，提高無菌技術(shù)操作水平；加強醫(yī)院感染診斷的培訓(xùn)，提高感染病例的鑒別和上報率。做好醫(yī)療廢物管理工作，定期對全院各科室醫(yī)療廢物分類、收集、運送、暫存情況進行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。加強傳染病管理，防止和控制其在醫(yī)院內(nèi)的傳播。四、醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度按國家衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定，對本醫(yī)院內(nèi)發(fā)生3例同種同源或5例以上臨床癥候群相似或懷疑有相同感染源感染的，個臨床醫(yī)院感染管理小組必須立即報告院感科。醫(yī)院感染管理科接到報告應(yīng)于2小時內(nèi)報告主管院長，協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)處、護理部、檢查科等相關(guān)部門參與調(diào)查及救治工作。經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，醫(yī)院應(yīng)于12小時內(nèi)報告本地衛(wèi)生行政管理部門及疾控部門。臨床科室必須及時查找因素，協(xié)助調(diào)查，對感染病人進行隔離并采用相應(yīng)消毒措施，切斷感染途徑。確診為傳染病的病例，按《傳染病防治法》有關(guān)規(guī)定進行管理和報告。醫(yī)院感染管理科必須及時進行流行病學(xué)調(diào)查解決，證實流行或暴發(fā)計算罹患率，查找感染源，查找引起感染的因素，擬定傳播途徑，制定、組織、貫徹控制措施，分析調(diào)查資料，寫出調(diào)查報告。調(diào)查報告及時報主管院長，以便進一步采用措施，減少醫(yī)院感染導(dǎo)致的危害。其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應(yīng)對本院同類潛在危險因素進行調(diào)查并采用相應(yīng)措施。五、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度1、醫(yī)院感染管理科必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。醫(yī)院感染管理科應(yīng)采用前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)測。每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面報告和反饋。3、每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量不少于每年應(yīng)監(jiān)測人數(shù)的10％，漏報率低于10％。對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監(jiān)測，定期向全院反饋。有條件的醫(yī)院可開展目的性監(jiān)測。監(jiān)測目的應(yīng)根據(jù)本院的特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定。醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查實查率≧96％，醫(yī)院感染現(xiàn)患率≦10％；清潔手術(shù)切口感染率≦1.5％。7、消毒、滅菌效果監(jiān)測必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測；滅菌效果合格率必須達成100％，不合格物品不得進入臨床使用部門；監(jiān)測方法執(zhí)行《消毒技術(shù)規(guī)范》；進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品應(yīng)達成滅菌，接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品，應(yīng)達成高水平消毒，符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》。（1）壓力蒸汽滅菌a、工藝監(jiān)測：每鍋登記溫度、壓力、時間、鍋次、物品、消毒員等。b、化學(xué)監(jiān)測：常規(guī)進行包外、包內(nèi)化學(xué)指示物監(jiān)測。采用快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時，應(yīng)直接將一片包內(nèi)化學(xué)指示物置于待滅菌物品旁邊進行化學(xué)監(jiān)測。c、B-D實驗：每日一次。d、生物監(jiān)測：每周一次，有植入物時每鍋進行生物監(jiān)測；低溫等離子滅菌天天至少進行一次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測。（2）紫外線a、平常監(jiān)測：登記照射時間、累計使用時間、使用人署名，每周一次擦拭記錄。b、強度監(jiān)測：每半年一次。c、監(jiān)測儀器每年校正一次。(3)消毒劑a、化學(xué)指示卡監(jiān)測：含氯消毒劑每日監(jiān)測，戊二醛每周監(jiān)測。b、生物監(jiān)測：消毒劑每季進行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出致病菌。滅菌劑每月進行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出任何微生物。(4)內(nèi)窺鏡a、各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）每季進行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出致病性微生物。b、各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品，每月進行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出任何微生物。(5)、每月對入、出透析器的透析液進行生物學(xué)監(jiān)測。(6)、污水、污物a、污水余氯每日2次監(jiān)測。b、每月進行糞大腸桿菌監(jiān)測。c、每月進行一次致病菌監(jiān)測。8、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測：涉及對空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測。對手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)有關(guān)時，應(yīng)及時進行監(jiān)測。監(jiān)測方法及衛(wèi)生標準應(yīng)符合國家規(guī)定。附件：重點科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測項目和監(jiān)測頻次表科室監(jiān)測項目或物品監(jiān)測頻率ICU空氣（監(jiān)護室）、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次手術(shù)室腹腔鏡、顯微支氣管鏡、關(guān)節(jié)鏡等鏡腔每月一次（抽查）空氣（2間）、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次產(chǎn)房空氣（隔離產(chǎn)房、產(chǎn)房）、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次消毒供應(yīng)中心空氣（包裝間、無菌間）物體表面（無菌間）、醫(yī)務(wù)人員手每月一次壓力蒸汽滅菌器的生物監(jiān)測每周一次低溫滅菌器生物監(jiān)測每日一次無菌物品抽檢每月一次NICU空氣（監(jiān)護室2間）、物體表面（暖箱內(nèi)壁）、醫(yī)務(wù)人員手每月一次血液凈化空氣（透析間）、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次透析用水、入口液細菌培養(yǎng)每月一次透析用水、透析液內(nèi)毒素每季一次內(nèi)四（血液病房）空氣（監(jiān)護室）、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次B超介入空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次導(dǎo)管室空氣、物體表面、工作人員手每月一次產(chǎn)科手術(shù)室空氣（2間）、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次門診手術(shù)室空氣（手術(shù)間）、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次外一（燒傷病房）空氣、物體表面、工作人員手每月一次新生兒病房空氣、物體表面、工作人員手每月一次母嬰同室空氣、物體表面、工作人員手每月一次內(nèi)鏡空氣（胃鏡室、腸鏡室）、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次胃鏡、腸鏡等內(nèi)腔、使用中的滅菌劑每月一次(抽查)六、醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告制度醫(yī)院感染管理科應(yīng)對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病特點，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。醫(yī)院感染病例由臨床醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標準》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測率＞50％?？剖冶O(jiān)控醫(yī)生認真如實記錄本科室抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染登記表以及相關(guān)消毒情況。診斷明確的感染病例，應(yīng)于24小時內(nèi)認真填報“醫(yī)院感染病歷報告卡”報告醫(yī)院感染管理科，同時在出院病歷首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。醫(yī)院感染管理科應(yīng)每月進行歸類整理，并將結(jié)果反饋相關(guān)部門。確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，應(yīng)按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進行報告。臨床醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，立即向醫(yī)院感染管理科報告，積極調(diào)查發(fā)病因素，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采用有效控制措施；確診為醫(yī)院感染暴發(fā)時，按照《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》進行上報。七、醫(yī)院消毒隔離制度醫(yī)務(wù)人員工作時間應(yīng)衣帽整潔。操作時必須戴工作帽和口罩，嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，穿工作服不得進入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。對的使用消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品。一次性使用醫(yī)療用品用后應(yīng)當(dāng)及時進行無害化解決。進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須達成滅菌。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達成消毒。抽出的藥液放置不得超過2小時，啟動的無菌溶液須在2小時內(nèi)使用，各種溶媒不得超過24小時，并注明啟動時間。碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。無菌器械保存液每周更換1次，容器每周滅菌1次。置于容器中的滅菌物品(棉簽、棉球、紗布)一經(jīng)打開，保存時間不超過24小時。特殊區(qū)域如各科治療室、換藥室、門診注射室、普通手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、兒科病房、嬰兒室、ICU病房等，每日消毒液擦拭物表與地面2次，每日空氣消毒一次；重點部門醫(yī)務(wù)人員手、物體表面及空氣每月一次細菌學(xué)監(jiān)測，要有記錄。使用的清潔工具（拖布、掃把、抹布等）標記明顯，分別清洗，定點放置，定期消毒，不得交叉使用。病床濕掃（一床一巾）、床頭柜濕抹（一柜一巾），使用后浸泡消毒。病人出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)對病人的床單位進行終末消毒。臉盆、痰盂（除一次性外）終末消毒解決備用。洗衣房布局符合規(guī)定，潔污分開，特殊傳染性衣物應(yīng)分開消毒解決后洗滌。運送車輛潔污分開，并有定期清潔消毒制度。不得在病房或走廊清點被服，換下的帶有膿血、體液的被服、床單放入污物袋中，到指定地點進行清洗，不明因素傳染病、朊毒體、氣性壞疽等特殊病原體感染的衣被要先消毒后清洗?；瀳蟾鎲螒?yīng)實行近端或遠端打印方式。疑似傳染病人應(yīng)單間隔離，病人的排泄物和用過的物品要按傳染病管理規(guī)定解決。八、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度醫(yī)院感染管理科專職人員必須加強在職教育，提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)，科內(nèi)定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每年外出學(xué)習(xí)一次。臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控員的培訓(xùn)：各科室挑選責(zé)任心強、有實際工作經(jīng)驗的醫(yī)師和護師擔(dān)任醫(yī)院感染監(jiān)控員，由醫(yī)院感染控制科每年對其組織2~3次業(yè)務(wù)培訓(xùn)。醫(yī)院感染知識的全員培訓(xùn)：每年對全院醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染知識普及教育，強化醫(yī)院感染防止意識。培訓(xùn)方式有：專家講課。醫(yī)院感染管理科組織學(xué)習(xí)班。試卷問答?？剖医M織學(xué)習(xí)和自學(xué)相結(jié)合。新上崗人員在崗前教育課程中應(yīng)接受醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，未經(jīng)培訓(xùn)不得上崗。有針對性地開展各種專業(yè)培訓(xùn)，如醫(yī)生參與抗菌藥物合理應(yīng)用學(xué)習(xí)班、護士參與消毒滅菌學(xué)習(xí)班、行政人員參與醫(yī)院感染管理學(xué)習(xí)班、清潔工參與保潔培訓(xùn)班等。各種培訓(xùn)班應(yīng)有培訓(xùn)資料、考勤記錄、試卷和成績單。九、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防護制度一、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范（2023版）》及《消毒技術(shù)規(guī)范》，規(guī)定如下：工作人員上崗著裝符合規(guī)定（工作帽、工作服，必要時戴口罩、手套、隔離衣、專用防護鞋、防護鏡、防護面罩）。銳利器具和針頭應(yīng)小心解決，嚴格嚴禁針頭回套操作，以防刺傷。工作人員發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷，應(yīng)及時報告醫(yī)院感染管理科。在進行消毒工作時工作人員應(yīng)采用自我防護措施，防止因消毒操作不妥也許導(dǎo)致的人身傷害。凡新來醫(yī)院的醫(yī)、護、技人員，必須檢測肝功及乙肝五項，化驗結(jié)果所有陰性者應(yīng)持化驗結(jié)果到防保科接種乙肝疫苗。從事醫(yī)療廢物收集、運送、儲存、處置等工作人員和管理人員，配備必須的防護用品，垃圾回收人員必須戴口罩帽子和膠皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意清潔雙手、沐浴。定期進行健康檢查；必要時對有關(guān)人員進行免疫，防止其健康受到損害。各類人員均應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個人防護和公共環(huán)境的保護，完畢操作或離開工作區(qū)域時及時摘手套。嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。醫(yī)務(wù)人員對病人的排泄物、血液、體液無論是否被污染或接觸非完整皮膚和粘膜都必須采用防護措施。根據(jù)疾病的重要傳播途徑，采用相應(yīng)的隔離措施，涉及接觸傳播的隔離、空氣傳播的隔離和飛沫傳播的隔離。二、醫(yī)院感染應(yīng)按照標準防護實行分級防護的原則1、基本防護（一級防護）合用對象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門（急）診以外的從事診療工作的醫(yī)護技人員。防護配備：白大衣、工作褲、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。防護規(guī)定：按照標準防止的原則。2、加強防護（二級防護）防護對象：進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫(yī)、護、技人員；進入傳染病區(qū)的醫(yī)護技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門診等。著裝規(guī)定：在基本防護的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險限度，使用以下防護用品。隔離衣（進入傳染病區(qū)時）、防護鏡（進入傳染病區(qū)時，進行也許被體液噴濺操作時）、醫(yī)用口罩（進入傳染病區(qū)時）、手套（醫(yī)技人員皮膚破損或接觸體液、血液也許污染時）、面罩（有也許被體液、血液分泌物噴濺時）、鞋套（進入傳染病房或病區(qū)）。3、嚴密防護（三級防護）防護對象：進行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進行氣管插管、切開吸痰時。防護規(guī)定：在加強防護的基礎(chǔ)上，可使用面罩。十、醫(yī)院感染管理獎懲制度獎勵科室醫(yī)院感染管理工作認真，各項醫(yī)院感染控制措施貫徹到位，完畢下列醫(yī)院感染管理工作規(guī)定的，根據(jù)醫(yī)院具體規(guī)定給予精神及物質(zhì)獎勵。認真執(zhí)行醫(yī)院感染管理工作制度，嚴格按規(guī)范進行操作，科室全年醫(yī)院感染漏報率＜10﹪，醫(yī)院感染病例24小時之內(nèi)報醫(yī)院感染管理科?？剖胰昵鍧嵤中g(shù)切口部位感染率＜1.5﹪?？剖冶O(jiān)測護士和監(jiān)控醫(yī)師每月查驗各種感染管理登記本，規(guī)定登記和監(jiān)測項目齊全、合格、有效。積極配合感染科、開創(chuàng)性的開展醫(yī)院感染工作?？剖裔t(yī)院感染管理小組每季度召開一次會議，組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相關(guān)知識，研究本科室消毒隔離、醫(yī)院感染控制、抗菌藥物合理使用等工作，有記錄。罰則科室醫(yī)院感染管理出現(xiàn)下列問題，根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟處罰?？剖裔t(yī)院感染病例未能及時填寫卡片并報告醫(yī)院感染管理科，全年漏報率＞20﹪。按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定，使用不合理高于50﹪?？剖裔t(yī)院感染管理小組不能發(fā)揮監(jiān)、控、管作用，發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)又未及時上報，未采用有效措施，導(dǎo)致不良后果的。接受上級檢查時出現(xiàn)問題，并給醫(yī)院導(dǎo)致不良影響的。十一、醫(yī)院消毒藥械管理制度醫(yī)院感染管理委員會負責(zé)對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。醫(yī)院感染管理科負責(zé)對醫(yī)院消毒劑、消毒器械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對存在的問題及時向醫(yī)院感染管理委員會報告。醫(yī)院感染管理科負責(zé)對消毒產(chǎn)品的臨床作用進行監(jiān)測。醫(yī)院感染管理科負責(zé)檢查消毒劑、消毒器械的證件是否齊全及是否在有效期使用。藥劑科、設(shè)備處應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒劑、消毒器械的審定意見進行采購，查驗必要證件，監(jiān)督進貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)規(guī)定登記。醫(yī)院自配消毒藥劑，應(yīng)按國家標準嚴格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度準確配制，并按規(guī)定登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗。感染管理科每半年抽查一次。使用部門應(yīng)準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素、貯存等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理科及相關(guān)科室，予以解決。感染管理科每季度檢查一次。十二、醫(yī)院消毒滅菌管理制度進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，注射器、針灸針、針頭采用一人一針一管，一用一滅菌。接觸皮膚粘膜的器械和用品必須消毒。根據(jù)物品的性質(zhì)選擇消毒、滅菌方法。耐高溫、耐濕度的物品和器材，可首選壓力蒸汽滅菌；耐高溫的玻璃器材、油劑類和干粉劑等可選用干熱滅菌。不耐熱、不耐濕，以及貴重物品，可選擇環(huán)氧乙烷或低溫等離子滅菌器消毒、滅菌。器械的浸泡滅菌，應(yīng)選擇對金屬基本無腐蝕性的滅菌劑。選擇表面消毒方法，應(yīng)考慮表面性質(zhì)，光滑表面可選擇紫外線消毒器近距離照射，或液體的消毒劑擦拭；多孔材料表面可采用噴霧消毒法。選擇使用經(jīng)衛(wèi)生部批準、具有批準文號的消毒藥、械，并按照批準使用的范圍和方法使用。消毒劑的使用，應(yīng)當(dāng)按照生產(chǎn)廠家提供的說明書進行，說明書應(yīng)有批準文號、有效成分及其含量、配制方法、應(yīng)用范圍、使用濃度、作用時間、使用方法、注意事項、生產(chǎn)廠名、廠址、生產(chǎn)日期、批號、有效期等。醫(yī)院感染管理科專職管理人員，應(yīng)熟悉各類消毒劑的殺菌性能、特性、配制方法、稀釋方法、配伍禁忌、使用禁忌、也許影響殺菌效果的因素、熟悉消毒效果監(jiān)測的基本技術(shù)，對醫(yī)院使用中的消毒劑進行定期監(jiān)測。根據(jù)物品污染后的危害限度選擇消毒、滅菌方法。高度危險性物品，必須選用滅菌方法解決。中度危險物性品，一般情況下達成消毒即可，可選用中水平或高水平消毒法。但中度危險物性品的消毒規(guī)定并不相同，有些規(guī)定嚴格，例如內(nèi)窺鏡、體溫表等必須達成高水平消毒，需采樣高水平消毒法消毒。低度危險物性品，一般可用低水平消毒方法?；蛑蛔饕话愕那鍧嵔鉀Q即可，僅在特殊情況下，才作特殊的消毒規(guī)定。例如，在有病原微生物污染時，必須針對所污染病原微生物的種類選用有效的消毒方法。根據(jù)物品上污染物生物的種類、數(shù)量和危害性選擇消毒、滅菌的方法。對受到細菌芽孢、真菌孢子、分枝桿菌和經(jīng)血傳播病原體（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒）污染的物品，選用高水平消毒法或滅菌法。對受到真菌、親水病毒、螺旋體、支原體、衣原體和病原微生物污染的物品，選用中水平以上的消毒方法。對受到一般細菌和親脂病毒等污染的物品，可選用中水平或低水平消毒法。對存在較多有機物的物品消毒時，應(yīng)加大消毒藥劑的使用劑量和/或延長消毒作用時間。十三、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品管理制度醫(yī)院所用一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和試用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。醫(yī)院感染管理科認真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應(yīng)用和回收解決的監(jiān)督檢查職責(zé)。醫(yī)院所購入一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的生產(chǎn)廠家應(yīng)具有中華人民共和國《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》、《生產(chǎn)公司產(chǎn)品許可證》及《醫(yī)療器械生產(chǎn)/經(jīng)營公司許可證》等相關(guān)證件。建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。采購部門每次購置必須進行質(zhì)量驗收，訂貨協(xié)議、發(fā)貨地點及貨款匯寄賬號與生產(chǎn)公司相一致。并查驗每一批號產(chǎn)品的檢查合格證、生產(chǎn)日期、產(chǎn)品標記和有效期，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損，包裝標記應(yīng)符合國家標準，進口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期的中文標記。嚴格保管，醫(yī)院設(shè)立一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥20厘米，距墻壁≥5厘米。嚴禁與其它物品混放，不得將標記不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用部門。在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，必須進行驗收，除訂貨協(xié)議、發(fā)貨地點及貨款匯寄賬號應(yīng)與生產(chǎn)公司和經(jīng)營公司相一致，查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢查合格證，進口產(chǎn)品應(yīng)有中文標記。臨床科室使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標記不符合標準，包裝有破損、過效期和產(chǎn)品有不潔等不得使用；使用時若發(fā)生熱源反映、感染或其它異常情況時，應(yīng)立即停止使用，必須及時留取標本送檢，按規(guī)定登記發(fā)生時間、種類、臨床表現(xiàn)、解決結(jié)果；所涉及的一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的生產(chǎn)單位、產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)日期、批號及供貨單位、供貨日期等，及時報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科以及該產(chǎn)品采購部門。醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨解決。一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)定處置。嚴禁反復(fù)使用和回流市場。骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等植入性或介入性醫(yī)療器械，須建立具體的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，可追溯性。器材條形碼應(yīng)貼在病歷上。十四、手術(shù)室醫(yī)院感染控制制度工作人員嚴格控制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量，私人物品不得進入潔凈區(qū)，面部、頸部、手部皮膚感染者不得進入手術(shù)室。上呼吸道感染者，如必須進入手術(shù)室時，應(yīng)戴雙層口罩。凡進入手術(shù)室人員，必須更換手術(shù)衣褲、鞋、帽、戴口罩，頭發(fā)、內(nèi)衣領(lǐng)及袖邊、褲邊不得外露；外出必須穿外出衣、鞋。手術(shù)完畢，衣褲、鞋等須放到指定地點。手術(shù)室人員必須嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。清潔與消毒手術(shù)室嚴格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)，墩布及一切衛(wèi)生用品要分開使用，并有明顯標記。每周徹底清洗手術(shù)間一次。室內(nèi)物品所有用品有效氯250mg/L的消毒劑溶液擦拭。每日用品有效氯250mg/L的消毒劑溶液擦拭器械車、升降臺、麻醉桌、無影燈、窗臺等。保持地面、桌面、墻壁及手術(shù)間各種物品清潔，無塵，無血跡。非層流手術(shù)室每日照射紫外線2次，每次1小時。手術(shù)完畢，及時打掃手術(shù)間桌面、地面，物品用品有效氯250mg/L~500mg/L的消毒劑溶液擦拭，并進行紫外線消毒。每季對醫(yī)務(wù)人員手進行生物監(jiān)測一次，發(fā)現(xiàn)問題及時采用措施，再次復(fù)查。無菌與有菌物品分開放置。無菌物品專室或?qū)９癖４?，并有明顯滅菌標記及滅菌日期。無菌物品一經(jīng)開封不得超過24小時。干式無菌持物鉗有效時間為4小時，并注明開封時間。手術(shù)間使用原則為先做無菌手術(shù)，后做污染手術(shù)，特殊感染手術(shù)應(yīng)在專用手術(shù)間進行。手術(shù)開始后，各手術(shù)臺一切物品不得交叉使用。手術(shù)臺上的各種物品必須一用一滅菌（壓力蒸汽或環(huán)氧乙烷），使用前必須經(jīng)兩人核查滅菌日期和滅菌標記。手術(shù)室平車內(nèi)外不得交叉使用。凡污染敷料、廢棄組織等應(yīng)放置在黃色防滲漏塑料袋內(nèi)，按《醫(yī)療廢物管理辦法》解決。特殊感染手術(shù)防止控制措施特殊感染患者手術(shù)（特殊感染指朊毒體，氣體壞疽及不明因素的傳染病病原體），各科室應(yīng)提前與手術(shù)室聯(lián)系，并在手術(shù)告知單上注明感染名稱，嚴密隔離，合理安排手術(shù)。手術(shù)間掛隔離標記，門口備隔離鞋套。嚴禁參觀手術(shù)。手術(shù)人員要穿手術(shù)鞋套（必要時穿一次性手術(shù)衣，戴雙層手套），不得隨意出入手術(shù)間，室內(nèi)外設(shè)兩名巡回護士，所需物品均由室外護士傳遞。術(shù)后物品的解決原則：選用敏感的消毒液；先消毒，后清洗、滅菌。eq\o\ac(○,1)被服和布料類：放入雙層黃色塑料袋中，扎緊袋口、標記，送洗衣房解決。eq\o\ac(○,2)吸引器瓶：用品有效氯1000mg/L的消毒劑溶液浸泡30分鐘后清洗。eq\o\ac(○,3)一次性用品及廢棄物品：放入雙層黃色塑料袋中，標記感染名稱，統(tǒng)一回收集中解決。eq\o\ac(○,4)手術(shù)間地面、桌椅、器械臺、手術(shù)床等用消毒液擦拭，紫外線照射60分鐘。eq\o\ac(○,5)術(shù)后器械：按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心技術(shù)操作規(guī)范》規(guī)定，應(yīng)雙層封閉包裝并標明感染性疾病名稱，由消毒供應(yīng)中心單獨回收解決。eq\o\ac(○,6)手術(shù)應(yīng)在其它手術(shù)完畢后開始，并關(guān)閉中心空調(diào)。eq\o\ac(○,7)手術(shù)完畢房間清理、消毒密閉12小時后方可開放。十五、供應(yīng)室醫(yī)院感染控制制度一般消毒管理制度工作人員上崗衣帽整齊，進入檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)要更換拖鞋，嚴格遵守各項操作規(guī)程和消毒隔離制度，周邊環(huán)境無污染源。供應(yīng)室分為生活區(qū)和工作區(qū)，工作區(qū)又分為去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)。區(qū)域間應(yīng)有實際屏障，路線及人流、物流由污到潔，強制通過，不得逆行。各室桌面、地面每日用消毒劑擦拭，每月打掃除一次，保持個室的清潔整齊。凡回收的可反復(fù)使用的診療器械、器具和物品，按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心操作技術(shù)規(guī)范》進行清洗、消毒、滅菌。供應(yīng)室對各科帶有標記的特殊感染器械要嚴格按規(guī)定操作。供應(yīng)室無菌物品運送車與回收車分開，并有明顯標記，用后沖洗、消毒后備用。各種包布一用一洗一更換，保證無破損、無污漬。高壓蒸汽滅菌器效果監(jiān)測，按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果檢測標準》執(zhí)行:每日對所用滅菌鍋進行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測，隨時檢查滅菌鍋運轉(zhuǎn)情況，每鍋有記錄，保證消毒滅菌效果。無菌物品存放區(qū)檢測(1)無菌物品存放區(qū)地面、桌面、柜內(nèi)每日用消毒液擦拭。每日紫外線照射1小時，每季度空氣培養(yǎng)一次，記錄完整。(2)無菌物品存放區(qū)工作人員嚴格復(fù)查滅菌效果、有效時間，證明無誤方可下發(fā)。如有疑問按衛(wèi)生部新頒布的三部消毒供應(yīng)中心規(guī)范執(zhí)行。（見后）十六、產(chǎn)房醫(yī)院感染控制制度1、產(chǎn)房相對獨立，布局合理、應(yīng)與母嬰同室、新生兒室相鄰近，便于管理。

2、產(chǎn)房嚴格劃分非限制區(qū)、限制區(qū)，標志明確。非限制區(qū)應(yīng)設(shè)在最外側(cè)，涉及更衣室、產(chǎn)婦接診區(qū)、污物間等，半限制區(qū)涉及辦公室、待產(chǎn)室、刷手間。限制區(qū)在內(nèi)測，重要涉及正常分娩、隔離分娩室、無菌物品存放間。3、刷手間應(yīng)臨近分娩室，水龍頭采用非手觸式。配備流動水等手衛(wèi)生設(shè)施，洗手刷、擦手毛巾一人一用一滅菌，助產(chǎn)人員按外科刷手法刷手。

4、分娩室最多設(shè)兩張產(chǎn)床，每張產(chǎn)床使用面積不少于16平方米。室內(nèi)墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，便于清潔和消毒。

5、配備空氣消毒裝置，天天2次對空氣、地面、物體表面等進行清潔或消毒，地面濕式清掃；產(chǎn)婦分娩后及時清潔地面、臺面和儀器表面等，遇有血、體液污染，必須立即消毒。

6、凡進入產(chǎn)房人員必須先洗手、更衣、換鞋。對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)隔離待產(chǎn)，分娩按隔離技術(shù)規(guī)定護理和助產(chǎn)，所有物品嚴格按照消毒滅菌規(guī)定單獨解決，盡也許使用一次性物品。

7、新生兒使用的吸痰管等，應(yīng)一嬰一用一滅菌，吸痰用生理鹽水一嬰一瓶，不得共用。

8、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、轉(zhuǎn)運、交接、登記等工作。對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦、急診產(chǎn)婦的胎盤應(yīng)按醫(yī)療廢物處置。十七、病區(qū)監(jiān)護室消毒隔理制度工作人員進入監(jiān)護室按規(guī)定著裝。清潔與污染工作區(qū)域劃分明確。醫(yī)務(wù)人員無菌操作時，必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。接觸病人或操作前后都要洗手。接觸病人污染物或疑似污染時應(yīng)戴手套操作，操作后立即摘除手套，嚴禁戴手套接觸非污垢區(qū)域和用品。監(jiān)護室保持環(huán)境整潔、地面清潔，有定期的消毒措施，病室環(huán)境應(yīng)保持通風(fēng)狀態(tài)。遇有特殊污染及時消毒，房間在封閉狀態(tài)下可應(yīng)用氣溶膠噴霧劑進行空氣消毒（如：含氯消毒劑250mg/L，10~20ml/m3）;或用過氧乙酸稀釋成0.5%~1.0%水溶液，1g/m3熏蒸2小時。天天用有效氯消毒液擦地。各室墩布分開，有標記。治療室每季度進行空氣培養(yǎng)1次，報告存檔。每日清潔床單位，換下的臟被服不隨地亂丟，嚴禁在病室內(nèi)及走廊清點被服。10、每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。11、無菌物品定期更換和消毒。12、合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清潔制度，無私人物品。13、專人專用物品涉及下列各項：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸機管道、麻醉機螺旋管、吸氧管、霧化吸入螺旋管、面罩、血壓袖帶、體溫計、尿桶、量尿杯、暖壺、牙墊、止血帶、餐具。醫(yī)用垃圾與生活垃圾必須應(yīng)用不同顏色的垃圾袋嚴格分開。呼吸機管道每周更換一次，消毒解決后備用。氧氣濕化瓶和呼吸機濕化器內(nèi)的蒸餾水每日更換一次。17、吸氧裝置、病人床頭盤、霧化裝置、麻醉機螺旋管、體溫計一人一用一消毒，并有記錄。18、尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更換消毒。19、在病人轉(zhuǎn)出、死亡后對病人床單元進行終末消毒，住院病人每日擦拭1次病床。20、定期或遵醫(yī)囑留取病人血、痰等培養(yǎng)，針對不同的細菌培養(yǎng)做出相應(yīng)的隔離措施。21、傳染病病人消毒隔離應(yīng)做到：穿隔離衣進入病室，在病室門口對的懸掛隔離標志。戴雙層橡膠手套。抽血、靜脈輸液等有創(chuàng)操作嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)范。病房隔離，一切物品要放在室內(nèi)解決：分泌物、排泄物用消毒劑（如含氯消毒劑1000mg/L）溶液混合攪拌，浸泡30分鐘后倒入處置室的池內(nèi)；針頭、輸液管路、敷料分別放入醫(yī)用垃圾容器內(nèi)，進行焚燒解決，并注明“隔離”；被服、隔離衣放在黃色塑料袋內(nèi)，雙層結(jié)扎，注明“隔離”及數(shù)量。十八、治療室感染控制制度室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚。無菌物品與非無菌物品分開存放，物品定位放置。滅菌物品包外標記清楚、準確，按滅菌日期依次放入專柜，過期重新清洗、滅菌。工作人員操作時衣帽整齊，洗手、戴口罩，嚴格執(zhí)行各項無菌操作規(guī)程；醫(yī)護人員發(fā)生特殊感染不得進入治療室。堅持每日清潔制度，定期通風(fēng)，保證室內(nèi)物品清潔干凈。操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭臺面、治療車和治療盤。治療室的墩布專用并有明顯標志。地面每日用浸有消毒液的墩布至少擦拭兩次。每日紫外線消毒一次，照射時間為1小時并有記錄。每季度空氣培養(yǎng)一次，菌落計數(shù)<500cfu/m3。治療室護士負責(zé)每周冰箱除霜一次，藥用冰箱不得放置私人物品。靜脈注射止血帶做到一人一帶，用后浸泡消毒。10、治療室護士每日清點并檢查無菌物品的有效期，過期物品需重新消毒后方能使用。11、無菌敷料桶開封后有效期為24小時。12、輸液、注射治療時應(yīng)持治療盤，盤內(nèi)治療巾每4小時更換一次，抽取的藥液不得超過2小時。啟動的無菌溶液需在2小時內(nèi)使用，各種溶媒不得超過24小時，并注明啟用時間。注射采用一人一針一管，用后分別放利器盒和感染性廢物桶，統(tǒng)一回收焚燒解決。治療車物品擺放：上層為清潔區(qū)；下層為污染區(qū)。碘酒、酒精瓶、一次性物品的消毒同病房消毒隔離制度。十九、換藥室醫(yī)院感染控制制度室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚。無菌物品與非無菌物品分開存放，物品定位放置。滅菌物品包外標記清楚、準確，按滅菌日期依次放入專柜，過期重新清洗、滅菌。醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。一次性使用無菌物品存放時應(yīng)去除外包裝，分類碼放在防塵良好的柜內(nèi)，使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效，產(chǎn)品有無不潔等，使用后按規(guī)定分類處置，不得反復(fù)使用。使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄（如過氧乙酸、次氯酸鈉等每日監(jiān)測，戊二醛每周一次）；定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測。碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，更換時容器必須同時滅菌。常用無菌敷料罐應(yīng)天天更換并滅菌；置于滅菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）應(yīng)注明啟動時間，一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝；使用無菌干燥持物鉗及容器每4小時更換。抽出的藥液、啟動的靜脈輸入無菌液體超過2小時后不得使用，啟封抽吸的瓶裝各種溶媒超過24小時不得使用。提倡使用小包裝。凡侵入性診療用物必須一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品必須一人一用一消毒，干燥保存。治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)、進入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有速干手消毒劑。各種診療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，操作前操作者必須洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如朊毒體、氣性壞疽、突發(fā)因素不明的傳染病病原體污染的器械按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心操作技術(shù)規(guī)范》規(guī)定，應(yīng)雙層封閉包裝并標明感染性疾病名稱，由消毒供應(yīng)中心單獨回收解決。污染敷料置入雙層垃圾袋密封運送。10、配備流動水洗手設(shè)施和速干手消毒劑。醫(yī)務(wù)人員每治療、處置一個病人，接觸污染物品后，應(yīng)及時洗手或手消毒。11、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、轉(zhuǎn)運，交接、登記等工作。12、堅持每日清潔、消毒制度（含空氣、地面、物體表面等），地面濕式清掃，遇污染時及時消毒。二十、急診科醫(yī)院感染控制制度醫(yī)護人員必須嚴格執(zhí)行各項消毒隔離制度，無菌操作前洗手并衣帽整齊，戴口罩。醫(yī)護人員如有特殊感染不得進入治療室或進行無菌操作。進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療器械必須滅菌，注射器、輸液器應(yīng)一人一針一管，用后按規(guī)定統(tǒng)一回收解決。感染敷料、廢棄物及一次性無菌手套、棉簽等醫(yī)用垃圾應(yīng)裝入黃色塑料袋內(nèi)封閉，統(tǒng)一焚燒解決。治療室每日紫外線照射1小時并登記；每季度空氣培養(yǎng)一次（菌落數(shù)小于500cfu/m3），墩布專用并有標志，每日擦拭地面兩次；冰箱每周除霜一次，不得存放私人物品。治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，止血帶每人一根，用后用品有效氯250mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒，晾干備用。地面及床頭做到濕式擦拭，并做到濕式掃床，一桌一巾，一床一巾，用后用品有效氯500mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒；墩布做到分開放置并有明顯標記，清洗后懸掛放置。無菌物品與有菌物品應(yīng)分開放置，并有明顯標志及日期，啟動的無菌包有效期為24小時，已抽取的藥液有效期為2小時。醫(yī)護人員應(yīng)了解消毒劑的性能及應(yīng)用，有效濃度及作用時間、配制方法，使用中的消毒液應(yīng)保持有效濃度，定期更換及檢測。10、呼吸機管路應(yīng)專人專用，使用中的管路定期更換，按規(guī)定清洗、消毒或送環(huán)氧乙烷滅菌。11、霧化藥杯及口服藥杯做到一人一用一消毒，用畢用品有效氯500mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒，洗凈后擦干備用。12、氧氣管專用，使用中的氧氣濕化瓶每日更換蒸餾水，每周消毒兩次，用畢用品有效氯500mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒后干燥保存。13、體溫表做到一用一消毒，用75％酒精浸泡消毒，干式保存，并隔日更換酒精一次。14、血壓計及聽診器每周用75％酒精擦拭一次，袖帶每周用品有效氯500mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒，清洗后晾干備用。如被血液及體液污染應(yīng)隨時清洗消毒。終末消毒：紫外線照射或使用床單位消毒機消毒床墊及時更換床單位被褥。清理床頭桌及壁柜，并用品有效氯500mg/L的消毒劑溶液擦拭消毒。各種儀器用75％酒精擦拭并使其保持備用狀態(tài)。氧氣濕化瓶用品有效氯500mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒后干燥備用。二十一、感染性疾病科隔離與防止控制制度1、布局流程合理，做到有效分區(qū)（三區(qū)、兩道），三區(qū)為：污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)；兩道為：醫(yī)務(wù)人員通道、病人通道。2、門診接診病人防止控制措施（1）按標準防止措施執(zhí)行；（2）接診呼吸道疾病病人時應(yīng)戴防護口罩；（3）疑似傳染病，按下列途徑管理：①發(fā)現(xiàn)甲類傳染病患者，在第一時間內(nèi)告知上級領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門（醫(yī)務(wù)處、醫(yī)院感染管理科等）；②根據(jù)傳染源的性質(zhì)，立即采用相應(yīng)的隔離措施；③收住感染性疾病科，按傳染病規(guī)定住院或轉(zhuǎn)院治療。3、留觀病人防止控制（1）普通病人按標準防止措施執(zhí)行；（2）病人診斷不明確或懷疑有傳染性疾病但需要搶救或病情危重，暫無法轉(zhuǎn)傳染病院的：1）病人安頓單人房間，就地隔離一一除特護、醫(yī)生必要檢查、處置外，其別人涉及醫(yī)務(wù)人員不得進入。2）避免轉(zhuǎn)科，并且盡也許減少不必要的外出檢查，以防在轉(zhuǎn)送過程中導(dǎo)致感染的播散。3）病房盡量配備一次性物品，反復(fù)使用的醫(yī)療器械及其它用品相對固定，各種器械、搶救監(jiān)護設(shè)備、隔離衣等，不得與別人共用。4）醫(yī)療器械消毒解決：嚴格按《消毒技術(shù)規(guī)范》進行操作。5）病房每日一次紫外線消毒，房間內(nèi)設(shè)施用1000-2023mg/L的含氯消毒劑消毒液每日擦拭一次。6）病人出院、轉(zhuǎn)院、死亡后，病人用過的被單、床單、枕套等必須所有更換，經(jīng)消毒后再清洗；病人污染的環(huán)境必須作終末消毒解決。4、醫(yī)務(wù)人員的防護（1）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)穿戴相應(yīng)的個人防護用品（手套、口罩等），每診治一位病人均應(yīng)洗手或手消毒。個人防護用品應(yīng)定期更換消毒，嚴重污染時隨時更換消毒。必要時穿隔離衣、戴鞋套。（2）醫(yī)生檢查、換藥時必須戴手套，離開病房后，嚴格洗手，并使用手消毒劑。（3）嚴格探視制度。探視者應(yīng)穿一次性鞋套、戴口罩，有條件者根據(jù)病種隔離的需要提供隔離服。(4)非該病區(qū)工作人員需進入時，應(yīng)經(jīng)該病區(qū)醫(yī)務(wù)人員許可，并接受消毒隔離規(guī)定的指導(dǎo)，嚴格遵守消毒隔離制度。5、醫(yī)療廢物解決：（1）病人產(chǎn)生的生活垃圾（如瓜殼、紙張、一次性飯盒等）應(yīng)作為感染性廢物管理；所有感染性廢物和病理性廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物包裝。（2）病人房間的臺面、門把手、地面、診療用品、廢棄物、便器等必須由專人負責(zé)嚴格消毒。（3）排泄物、嘔吐物及分泌物的解決：用1000-2023mg/L的有效氯消毒液靜置30分鐘后，倒入病房衛(wèi)生間便池沖水。二十二、病房醫(yī)院感染管理制度根據(jù)醫(yī)院感染管理的規(guī)定開展防止醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，對住院病人實行監(jiān)控，監(jiān)控率達100%，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時上報，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采用有效控制措施。感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安頓。病室內(nèi)應(yīng)定期通風(fēng)換氣，遇污染時進行空氣消毒；地面濕式清掃，每日2次，遇污染時立即清掃和消毒。病人被服應(yīng)保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時更換；被褥、枕芯、床墊定期清潔、消毒，污染后及時更換消毒；嚴禁在病房、走廊清點被服，傳染病人及疑似傳染病人的被服放入有隔離標記的黃色袋中，送洗衣房單獨消毒后再洗滌。氣性壞疽、MRSA等特殊感染傷口，應(yīng)嚴格隔離，所用的器械、器具、物品均要進行消毒液浸泡—清洗—消毒或滅菌解決，符合《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》規(guī)定，床單位要采用床單位消毒機進行消毒，所用敷料放入專用塑料袋燒毀。病人轉(zhuǎn)科、出院、死亡患者單位要進行終末消毒。病床濕式清掃，天天一次，一床一套（巾），床頭柜等物體表面天天濕抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物體表面及時消毒；病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進行終末消毒解決。嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應(yīng)一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。換藥車或輸液車上的無菌器械、罐、槽、盤等，使用后應(yīng)及時蓋嚴，定期更換和滅菌，并注明滅菌日期和啟動日期及時間。治療室每日定期通風(fēng)換氣，用消毒液擦地，每周大掃除一次，無菌物品抽樣做細菌培養(yǎng)，每月一次，并有報告，結(jié)果存檔。治療室用的擦布及墩布等應(yīng)有標記且專物專用。餐具每餐后必須執(zhí)行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的工作程序。隔離的患者必須使用一次性餐具。10、體溫表一人一支，每次使用后浸泡于75%酒精(或含氯消毒劑)溶液30分鐘消毒，干式保存，每日更換酒精一次，每周清洗消毒一次，由專人負責(zé)。11、治療室、配餐間、辦公室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)立專用拖把、抹布，拖把標記明確，分開清洗，懸掛晾干，使用后消毒，不得交叉使用。12、配備流動水洗手設(shè)施，醫(yī)護人員每診療、護理一個病人、接觸污染物后，應(yīng)嚴格按照手衛(wèi)生規(guī)范及時進行手的清洗或消毒。13、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉(zhuǎn)運、無害化解決和交接登記等工作。二十三、門診醫(yī)院感染控制制度1、工作人員上班時衣帽整齊，給病人檢查及操作前后應(yīng)洗手或用速干手消毒液消毒。2、普通病人和特殊感染病人分室就診，診查傳染病人后應(yīng)更換診查床單，物體表面用500-1000mg/L有效氯消毒劑消毒，醫(yī)護人員接觸傳染病人后應(yīng)洗手或使用速干手消毒劑。3、無菌操作應(yīng)戴口罩，嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和規(guī)程。堅持每日的衛(wèi)生清潔和每月的大掃除制度，診前10分鐘開窗通風(fēng)，保持診室、換藥室、治療室的清潔整齊。4、每日擦拭診查床，更換床套，枕套。5、治療室、換藥室每日用紫外線照射1小時（記錄燈管啟用時間和累計時間），酒精紗布擦拭紫外線燈管，保持無塵每周清潔一次，定期空氣培養(yǎng)，并有記錄。6、非一次性胃管、吸痰管、導(dǎo)尿管、肛管用后分別放在消毒液內(nèi)浸泡，再刷洗，晾干，表面涂少許滑石粉，置密閉消毒盒內(nèi)送供應(yīng)室滅菌后備用。7、霧化吸入器專人使用后，螺旋管、面罩、霧化罐各關(guān)節(jié)拆開，用消毒液浸泡后再用清水沖洗干凈，晾干備用。8、一次性注射器、針頭、輸液器、輸液瓶、彎盤、吸氧管、胃管、導(dǎo)尿管、氣管插管、引流管、窺器等，用后醫(yī)院統(tǒng)一回收集中解決。9、備用氧氣濕化瓶每周一次用消毒液浸泡后，再用清水沖洗，晾干，備用。正在使用的濕化瓶每日更換蒸餾水，吸氧管專用，用畢重新消毒。10、電動吸引器、胃腸減壓器，洗胃機儲液瓶里的內(nèi)容物隨時傾倒，做到每日清洗，用畢先用消毒液浸泡消毒，在清洗干凈備用。11、經(jīng)高壓滅菌的各種敷料桶（紗布、棉球）、無菌包，開封后的有效時間為24小時，并注明開封時間12、無菌持物鉗干式保存，每4小時更換一次，并注明起用日期和時間。13、接診室每日用消毒液擦拭桌面、椅面等物體表面。14、體溫計用75%酒精浸泡消毒；指甲刀用75%酒精擦拭消毒。二十四、檢查科醫(yī)院感染控制制度1、布局合理，工作區(qū)與生活區(qū)分開，設(shè)立專門的清洗消毒間并有明顯的標記；每個工作區(qū)設(shè)有流動水和非手觸式洗手設(shè)備、手消毒用品，操作完畢后及時進行手的清潔與消毒。2、病原微生物實驗室、分子生物學(xué)實驗室需配備生物安全柜、高壓滅菌設(shè)備；對源于病人的原始標本如痰液等進行涂片或接種平板等操作，應(yīng)在生物安全柜中進行，生物安全柜安頓位置符合規(guī)定。設(shè)立門禁開關(guān)，入口處有生物危險標志，限制與實驗無關(guān)人員進入。3、無菌間和超凈臺必須保持清潔，天天清潔、消毒2次。無菌間應(yīng)配備空氣消毒設(shè)備，超凈臺的紫外線消毒燈應(yīng)每3-6月監(jiān)測有效強度1次，并按規(guī)定記錄。4、工作人員進入工作區(qū)必須穿工作服、戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套，嚴格執(zhí)行實驗室操作規(guī)程。5、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，天天對空氣、各種物體表面及地面進行保潔解決，濕式清掃，遇有污染時立即消毒、清洗，在進行各種檢查時，應(yīng)避免污染；在進行特殊傳染病檢查后，應(yīng)及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應(yīng)立即解決，防止擴散，并視污染情況向上級報告。6、必須使用品有國家規(guī)定資質(zhì)的一次性檢查用品，并在有效期內(nèi)使用，且不得反復(fù)使用；一次性檢查用品存放時須拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放柜，使用后按《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)定進行無害化解決。7、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，啟動后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，必須按照醫(yī)療廢物進行解決，不得隨意丟棄。8、使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測（如過氧乙酸、次氯酸鈉等每日監(jiān)測）；定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測。9、各種器具應(yīng)及時消毒、清洗；各種廢棄標本應(yīng)分類按規(guī)定解決（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）10、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片（玻片）；報告單實行微機打印。11、無菌物品與非無菌物品分開存放，滅菌物品包外貼指示膠帶，并標明滅菌日期、失效日期、操作人員姓名及無菌包名稱等。廢棄的病原體培養(yǎng)基，菌種、毒種保存液等，必須就地消毒滅菌，按醫(yī)療廢物管理的有關(guān)規(guī)定密閉轉(zhuǎn)運、無害化處置。二十五、針灸科醫(yī)院感染控制制度1、一次性針灸針在有效期內(nèi)使用。2、針灸用品必須做到一人一穴一針一用，用后必須清洗、滅菌，一次性針具，用后按醫(yī)療廢物解決。3、梅花針、三棱針等必須做到一人一針一用一滅菌。4、火罐一人一罐一用，用后清洗消毒。5、無菌持物鉗干式保存，鑷子罐、鑷子每4小時更換一次，并注明啟用日期和時間。6、醫(yī)務(wù)人員每次針灸后認真洗手，特殊傳染病患者采用一次性針器；反復(fù)使用的針器使用后用高壓蒸汽滅菌，或戊二醛消毒液浸泡10小時，做好有效濃度的監(jiān)測并做好記錄。二十六、洗衣房醫(yī)院感染控制制度1、洗衣房按其工作流程應(yīng)設(shè)污物接受間、消毒間、洗滌間、烘干間、熨干間、疊衣間、修補間、清潔衣被貯存間、發(fā)放間等。2、應(yīng)嚴格劃分污染區(qū)與清潔區(qū)。污染衣物未經(jīng)洗滌消毒不得進入清潔通道及清潔區(qū)。3、不得在病房走廊清點污臟被服，應(yīng)直接放置污衣袋內(nèi)運送洗衣房的污物間清點。清點完畢及時清掃，定期消毒。4、傳染性衣物或被血、體液污染的衣服應(yīng)單獨標記，用藍色污衣袋運送，分機洗滌。5、收送被服的路線由污到潔順行通過，不得逆行。運送車輛應(yīng)潔、污分開，定期消毒。污衣袋每日洗滌。6、工作人員在回收污被服時，要戴口罩、戴手套，注意消毒隔離。7、各工作間要經(jīng)常保持清潔整齊，每周大掃除一次。8、一般衣物，洗滌溫度要達成90℃以上，洗滌30~409、傳染性衣服應(yīng)用100℃具有效氯250~500mg/L洗滌液洗滌30~60（1）有明顯膿、血、糞便污染衣物，應(yīng)按傳染性衣物洗滌消毒。（2）產(chǎn)房、手術(shù)室、嬰兒室、兒科被服及工作服等均應(yīng)分機洗滌。二十七、醫(yī)療廢棄物管理制度為貫徹《中華人民共和國傳染病防治法》和《醫(yī)療廢物管理條例》，加強醫(yī)院的醫(yī)療廢物收集、運送、貯存的監(jiān)督管理，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境、危害人體健康，特制定本管理制度。（一）有合用范圍本管理制度合用于所有臨床與輔助科室的醫(yī)療廢物管理工作（二）醫(yī)療廢物的定義醫(yī)療廢物，是指醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在醫(yī)療、防止、保健以及其他相關(guān)活動中產(chǎn)生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。本管理制度所指的醫(yī)療廢物涉及：肝病門診、腸道門診以及根據(jù)疫情需要臨時設(shè)立的診療區(qū)所產(chǎn)生的涉及生活垃圾在內(nèi)的所有廢物（不涉及污泥、污水和放射性廢物）。醫(yī)院其他部門在診療活動產(chǎn)生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物（不涉及污泥、污水和放射性廢物）。（三）醫(yī)療廢棄物管理組織和職責(zé)建立醫(yī)療廢棄物管理領(lǐng)導(dǎo)小組，有醫(yī)院感染委員會主任任組長，醫(yī)務(wù)科、門診部、護理部、總務(wù)科、設(shè)備科和醫(yī)院感染管理科參與。1、醫(yī)院感染管理科負責(zé)各項相關(guān)規(guī)章制度貫徹的平常監(jiān)督、技術(shù)指導(dǎo)和全員培訓(xùn)。2、醫(yī)務(wù)科、門診部和護理部負責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)各有關(guān)科室醫(yī)療廢物的分類收集、包裝、記錄工作?？倓?wù)處指派專人負責(zé)使用過的一次性醫(yī)療用品所產(chǎn)生醫(yī)療廢物和其他醫(yī)療廢物的收集、運送、貯存及貯存設(shè)施平常管理工作。（四）醫(yī)療廢物的分類和暫存各科室應(yīng)認真學(xué)習(xí)衛(wèi)生部有關(guān)醫(yī)療垃圾分類及解決原則的文獻規(guī)定，認真妥善做好醫(yī)療垃圾和生活垃圾的管理工作，堅決杜絕醫(yī)療垃圾的流失、泄露等。具體監(jiān)督由院感控制科、總務(wù)科、護理部、各科室主任、護士長負責(zé)。嚴禁將醫(yī)療廢物與生活垃圾混放，不得緊鄰生活垃圾存放處。醫(yī)療廢物暫存在科室的非公共場合，如治療室、換藥室及污物間等處。不得設(shè)立在公共走廊、樓道、水房或醫(yī)務(wù)人員視野范圍之外，不能讓污染醫(yī)療廢物處在無人照管的狀況，以防止應(yīng)監(jiān)管不到位而導(dǎo)致醫(yī)療垃圾的流失。各科室應(yīng)按照垃圾分類原則在垃圾暫存地點設(shè)立專門的盛裝容器，垃圾桶周邊應(yīng)保持干凈，在容器表面有警示和文字標記。生活垃圾存放到黑色包裝袋中。非利器醫(yī)療廢物存放在黃色包裝袋中；少量藥物性廢物可按感染性廢物解決，量大時與藥劑科聯(lián)系解決。損傷性廢物如注射針頭、頭皮針、縫合針、手術(shù)刀、鋸、備皮刀、安瓿等應(yīng)與一般醫(yī)療垃圾分開，統(tǒng)一盛放在利器盒內(nèi)，以免發(fā)生刺傷事故。嚴禁使用沒有醫(yī)療廢物標記的包裝容器。傳染科病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾，均按照醫(yī)療廢物解決進行管理。傳染科垃圾用雙層黃色塑料袋包裝。檢查科細菌室或科研實驗室用后的病原體培養(yǎng)基、標本和菌種保存液、廢棄的板架，應(yīng)高壓滅菌或用0.5%過氧乙酸浸泡消毒30分鐘后，再按照規(guī)定倒入垃圾場指定的容器中。盛放非利器類醫(yī)療廢物的黃色塑料袋使用前須進行檢查，外部應(yīng)粘貼標簽，標明部門名稱和產(chǎn)生日期、數(shù)量（重量）和廢物種類。使用中發(fā)現(xiàn)盛放醫(yī)療廢物的容器有破損、滲漏等情況應(yīng)立即更換并做相應(yīng)的消毒解決。不得將破損的醫(yī)療廢物包裝容器作為普通生活垃圾遺棄，破損后的包裝容器應(yīng)與醫(yī)療廢物一同處置。10、各科室應(yīng)設(shè)專人負責(zé)監(jiān)督醫(yī)療費物的管理工作，并報院感科備案。（五）醫(yī)療廢物的收集與運送總務(wù)科指定專人負責(zé)收集與運送醫(yī)療廢物。按規(guī)定期間和路線到各科室收集醫(yī)療廢物。收集運送人員清點黃色包裝袋和利器盒的數(shù)量（注意有無標記，應(yīng)注明廢物的種類、產(chǎn)生單位、時間、重量），檢查包裝袋完好和密閉性，確認包裝容器沒有超量盛裝（不得超過包裝袋封裝線或包裝袋容量的3/4）后進行封裝，與科室負責(zé)人員交接，并在《醫(yī)療廢物收集與運送登記本》上記錄。收集人員有權(quán)拒絕收集和轉(zhuǎn)送沒有標記的醫(yī)用垃圾（袋）。收集運送人員在收集、運送或搬動中發(fā)現(xiàn)容器密閉不嚴或破損等情況，應(yīng)立即重新封裝并做相應(yīng)的消毒解決。收集運送人員應(yīng)將密封包裝后的利器收集容器和包裝袋放入周轉(zhuǎn)箱，不得僅使用包裝袋運送。收集運送人員有權(quán)拒絕收集沒有密封包裝的醫(yī)療廢物。運送工具使用后立即消毒，保持清潔。（六）醫(yī)療廢物的貯存1、總務(wù)科應(yīng)按照國家有關(guān)部門的規(guī)定和規(guī)定，建設(shè)符合標準的醫(yī)療廢物貯存設(shè)施。同時設(shè)立危險廢物警示標志。2、嚴禁在貯存設(shè)施以外堆放醫(yī)療廢物。醫(yī)療廢物貯存時間不得超過2天；冷凍貯存時間不得超過7天。3、總務(wù)科委派專人管理貯存設(shè)施，對收集運送來的醫(yī)療廢物容器進行清點與檢查，在《醫(yī)療廢物貯存登記本》上記錄，并進行交班。天天對貯存設(shè)施和設(shè)備消毒1-2次。（七）醫(yī)療廢物的外運醫(yī)療廢物委托給有“危險廢物經(jīng)營許可資質(zhì)”的單位集中解決，簽訂委托協(xié)議書，承擔(dān)處置費用。醫(yī)院支付的醫(yī)療廢物處置費用，按照價格主管部門制定的具體收費標準納入醫(yī)療成本。醫(yī)院與處置單位交接、轉(zhuǎn)運醫(yī)療廢物時，應(yīng)填寫《醫(yī)療廢物交接登記表》，記錄醫(yī)療廢物容器數(shù)量、重量、外運日期等信息，雙方簽字，一式兩份，雙方各執(zhí)一份，醫(yī)院總務(wù)科專人保存。記錄單保存3年。（八）人員培訓(xùn)院感染控制科負責(zé)對從事醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、管理等工作人員和有關(guān)的管理人員進行相關(guān)法律法規(guī)和專業(yè)技術(shù)、安全防護以及應(yīng)急解決等知識的培訓(xùn)，培訓(xùn)合格方能上崗，每年培訓(xùn)一次。（九）人員防護1、總務(wù)科對從事醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、管理等工作人員必須做好必要的防護。2、使用后的防護品(涉及手套、口罩等)不得隨意丟棄，應(yīng)與醫(yī)療廢物同一解決。3、院感控制科負責(zé)制定具體的安全防護措施和進行平常防護的技術(shù)指導(dǎo)，在所在地區(qū)疾病防止控制部門的指導(dǎo)下進行環(huán)境消毒、疾病防止工作。4、總務(wù)科每年對上述人遠進行體檢一次。（十）監(jiān)督檢查1、醫(yī)務(wù)科、門診部、護理部負責(zé)醫(yī)療廢物管理工作的監(jiān)督檢查工作。院感控制科進行平常性監(jiān)督工作；醫(yī)療廢物管理工作組織的醫(yī)務(wù)科、門診部、護理部、總務(wù)科和院感控制科的成員每季度進行一次聯(lián)合醫(yī)療廢物管理工作的檢查。2、在平常監(jiān)督和定期檢查后，對醫(yī)療廢物管理工作不合格的部門出具整改意見，限期整改，必要時進行經(jīng)濟處罰。3、發(fā)生醫(yī)療廢物污染事故時，發(fā)現(xiàn)部門應(yīng)立即上報院感控制科，院感控制科按照應(yīng)急解決方案及時采用消除污染和影響的措施，同時向主管院長、區(qū)環(huán)衛(wèi)局、疾病防止控制部門報告。（十一）應(yīng)急解決如發(fā)生醫(yī)療廢棄物泄露污染時，應(yīng)及時報告相關(guān)科室，院感科酌情向主管領(lǐng)導(dǎo)、轄區(qū)環(huán)保、衛(wèi)生、疾病防止控制部門報告。同時對疫源地和相關(guān)被污染人員進行解決；在上級指導(dǎo)下對環(huán)境和有關(guān)人員進行監(jiān)測。被污染人員由相關(guān)部門進行必要的醫(yī)學(xué)觀測。（具體內(nèi)容見《醫(yī)療廢物事故解決方案》）二十八、醫(yī)療廢物暫存點醫(yī)院感染控制制度醫(yī)院總務(wù)科設(shè)專人負責(zé)。嚴格按規(guī)定的時間、地點回收醫(yī)療廢棄物，回收時做到不漏掉、不污染周邊環(huán)境。銳器放入周轉(zhuǎn)箱內(nèi)密閉運送。天天對暫存點空氣進行消毒。每周對房間大清掃一次。暫存點天天用品有效氯1000mg/L的消毒液消毒，定期進行噴藥，防止蚊蠅孳生?；厥杖藛T戴口罩、帽子和手套，注意自身防護。運送車輛要密閉，天天清潔和消毒。醫(yī)療廢物收據(jù)三聯(lián)單保存三年記錄。具體操作細節(jié)按衛(wèi)生部《醫(yī)療廢物管理辦法》執(zhí)行。二十九、傳染病疫情報告制度1、根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》及其實行辦法制定接診醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院感染管理科/防止保健科專管人員為責(zé)任疫情報告人，責(zé)任報告人及時、如實報告疫情。2、責(zé)任疫情報告人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的傳染性非典性肺炎、艾滋病、人感染高致病性禽流感、肺炭疽病人、甲型H1N1流感等病原攜帶者和疑似上述所列傳染病病人時，應(yīng)立即向醫(yī)院感染管理科/防止保健科和醫(yī)務(wù)處/科報告，同時填寫傳染病報告卡，醫(yī)院感染管理科/防止保健科專管人員接到報告，立即向院領(lǐng)導(dǎo)報告，同時向轄區(qū)疾病控制中心電話報告并通過網(wǎng)絡(luò)向衛(wèi)生部直報。醫(yī)務(wù)科立刻組織相關(guān)醫(yī)護人員隔離救治病人，并組織專家會診，明確診斷。3、在崗醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)其它乙類傳染病病人、病原攜帶者和疑似病人及丙類傳染病病人時，立即填寫傳染病報告卡，準時限報告醫(yī)院感染管理科/防止保健科，醫(yī)院感染管理科/防止保健科專管人員按規(guī)定期限通過網(wǎng)絡(luò)直報。4、責(zé)任疫情報告人發(fā)現(xiàn)傳染病暴發(fā)、流行時，應(yīng)以最快方式報告醫(yī)院感染管理科/防止保健科和醫(yī)務(wù)處，同時附文字分析資料；以最快的通訊方式向轄區(qū)疾病控制中心及衛(wèi)生行政機構(gòu)報告。5、醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)允許，不得將就診的傳染病人的信息公開。6、任何人對傳染病疫情不得隱瞞、謊報、緩報或者授意別人隱瞞、謊報、緩報。三十、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生與監(jiān)管制度一、醫(yī)務(wù)人員洗手時必須使用流動水設(shè)施洗手。二、手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、潔凈手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房、新生兒室、母嬰同室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等重點部門必須配備非手觸式水龍頭。其它有條件的科室也可以配備腳踏式水龍頭。三、洗手建議使用洗手液，如使用肥皂應(yīng)懸掛晾干，保持清潔干燥。四、特殊單元應(yīng)配備一次性干手紙或干手器等干手物品。手術(shù)室干手巾應(yīng)每人一用，用后清潔、滅菌；盛裝消毒巾的容器應(yīng)每次清洗、滅菌。五、洗手池池面應(yīng)光滑無死角，每日清潔或消毒。六、洗手池邊應(yīng)配備“六步洗手圖”，并嚴格按照流程進行洗手；手術(shù)室應(yīng)配備計時裝置、洗手流程及說明圖。七、手消毒劑應(yīng)取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件并在有效期內(nèi)使用。八、當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動水洗手。九、當(dāng)手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手。十、下列情況應(yīng)進行洗手與衛(wèi)生手消毒：當(dāng)直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。接觸患者周邊環(huán)境及物品后。解決藥物或配餐前。十一、當(dāng)接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或解決傳染患者污物之后，應(yīng)先洗手，然后進行手衛(wèi)生消毒。十二、外科手消毒時應(yīng)遵循先洗手，后消毒；不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時，重新進行外科手消毒的原則。十三、醫(yī)務(wù)人員不得戴假指甲戒指等飾物，要保持指甲和指甲周邊組織的清潔。十四、摘除手套后，應(yīng)用肥皂（皂液）清潔雙手。十五、外科洗手清潔指甲用品、揉搓用品如海綿、手刷等，應(yīng)放到指定的容器中；揉搓用品應(yīng)每人使用后消毒或者一次性使用；清潔指甲用品應(yīng)每日清潔與消毒。十六、手衛(wèi)生合格標準：衛(wèi)生手清毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/㎝2外科手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/㎝2

三十一、ICU醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度在普通病房管理的基礎(chǔ)上達成以下規(guī)定：一、布局合理，明確劃分治療區(qū)、監(jiān)護區(qū)、醫(yī)護人員辦公區(qū)等，保持清潔安靜。二、設(shè)立流動水洗手設(shè)施、洗手圖、配備清潔劑、速干手消毒劑，干手物品或設(shè)施。三、嚴格控制出入人員，工作人員進入ICU應(yīng)衣帽整齊、戴口罩、換鞋。四、嚴格無菌技術(shù)操作，認真洗手，接觸血液、體液、分泌物等可疑污染操作時應(yīng)戴手套，操作結(jié)束脫掉手套應(yīng)后洗手。五、患有感染性疾病人員不得進入ICU。六、每月進行空氣、物體表面、醫(yī)護人員手的監(jiān)測，符合醫(yī)院Ⅱ類環(huán)境標準。留存監(jiān)測資料。七、加強抗感染藥物應(yīng)用的管理，加強細菌耐藥性的監(jiān)測，防止病人發(fā)生抗菌藥物相關(guān)性腹瀉和耐藥菌的產(chǎn)生。八、對特殊感染或多重耐藥菌感染病人應(yīng)嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。九、各類物品分別放置，無過期滅菌物品、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品和消毒劑。十、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品嚴禁反復(fù)使用。每個床單位所用血壓計、聽診器、床頭物品、吸氧、吸痰裝置等嚴禁與其他病人交叉使用。十一、嚴格探視制度，限制探視人數(shù)；探視者應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前后要洗手或衛(wèi)生手消毒。十二、病人轉(zhuǎn)出、出院或死亡，應(yīng)對床單元進行終末消毒。十三、醫(yī)療廢物處置符合有關(guān)規(guī)定。

三十二、輸血科醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度一、設(shè)有清潔區(qū)和污染區(qū)，分區(qū)明確。二、工作人員上崗衣帽整潔。三、貫徹衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，加強臨床用血管理。四、嚴格試劑管理，所用試劑必須取得藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證，并建檔登記。五、每日紫外線照射消毒一次，每次1小時，并有記錄；空氣消毒機有消毒記錄登記，每季度清潔記錄。六、儲血冰箱每周清潔消毒1次，并有記錄。七、保持桌面、地面清潔，操作臺、桌面和地面每日擦拭2次，有血液污染時用1000-1500mg/L含氯消毒液擦拭。八、每季度對空氣、醫(yī)務(wù)人員手進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，每月對冰箱內(nèi)壁進行致病微生物和霉菌監(jiān)測，留存監(jiān)測資料。九、一次性使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定，不得反復(fù)使用。十、工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應(yīng)及時解決。十一、醫(yī)療廢物處置符合有關(guān)規(guī)定。

三十三、母嬰同室醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度一、病區(qū)環(huán)境整潔，空氣新鮮、無異味，根據(jù)季節(jié)溫度不同，定期開窗通風(fēng)，凈化空氣。室內(nèi)溫度保持在24℃～26℃，濕度保持在50%～60%二、貫徹手衛(wèi)生，病室內(nèi)設(shè)立非手觸式洗手設(shè)施、洗手圖，配備清潔劑、速干手消毒劑。醫(yī)務(wù)人員在接觸母嬰前后應(yīng)嚴格洗手或手消毒。三、病區(qū)母嬰床、桌子、椅子、凳子、床頭柜、病歷夾、門把手、水龍頭、門窗、用清潔的濕抹布，天天擦拭，一桌一抹布，當(dāng)表面受到病源菌的污染時用品有效氯500mg/L消毒液擦拭，用后抹布用500mg/L含氯消毒液浸泡30min，懸掛晾干，干燥保存。病床天天要濕式清掃，一床一套。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后要及時對床單元進行終末消毒解決。四、嬰兒所用的被褥、衣物、尿布（建議使用紙尿褲）和浴巾等物品，必須通過滅菌解決后一嬰一用，避免交叉感染。五、母嬰一方患有感染性疾病時，均應(yīng)及時與其他母嬰隔離。要按照傳染病管理有關(guān)規(guī)定實行單間隔離，并采用相應(yīng)消毒措施。盡量使用一次性物品，非一次性物品用后送供應(yīng)室消毒處置。產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳。感染性強的疾病，如膿皰瘡、新生兒眼炎、鵝口瘡等時應(yīng)及時隔離。六、患有皮膚化膿及其他感染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時停止與嬰兒的接觸。七、嚴格探視陪住制度。在感染性疾病流行期間，嚴禁探視。每次探視結(jié)束后，母嬰室應(yīng)開窗通風(fēng)，并進行相應(yīng)的清潔消毒。八、一次性使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定，不得反復(fù)使用。九、醫(yī)療廢物處置符合有關(guān)規(guī)定。

三十四、醫(yī)院感染多重耐藥菌（MDRO）管理制度涉及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA)、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶ESBLs)的細菌、多重耐藥的鮑曼不動桿菌等。微生物實驗室應(yīng)加強對多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)臨床對多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。二、報告及流行病學(xué)調(diào)查為全面掌握導(dǎo)致耐藥菌株感染的發(fā)病因素及流行特點，防止醫(yī)院感染事件的發(fā)生，臨床發(fā)現(xiàn)耐藥菌株病例后應(yīng)及時報告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科根據(jù)情況進行督導(dǎo)及流行病學(xué)調(diào)查。具體環(huán)節(jié)如下：微生物室發(fā)現(xiàn)MRSA、VRE、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶ESBLs)的細菌、多重耐藥的鮑曼不動桿菌等多重耐藥菌株時，應(yīng)立即電話告知主管醫(yī)師，同時報告醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科在接到報告后，立即到達現(xiàn)場，進行消毒隔離及防護措施指導(dǎo)。分管醫(yī)師應(yīng)立即向科主任及護士長報告，由科