癌痛規(guī)范化治療

癌痛規(guī)范化治療

-嗎啡的臨床應(yīng)用

現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期四NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南關(guān)鍵點(diǎn)

-癌痛治療中的普遍問題

-癌痛規(guī)范化治療

（大劑量美施康定的應(yīng)用）現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期四2008年版NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南關(guān)鍵點(diǎn)全面癌痛評(píng)估的目的—判斷疼痛的病因和病理生理機(jī)制（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性）阿片類藥物初始劑量應(yīng)視阿片類藥物既往使用情況而定；盡快鎮(zhèn)痛是短效阿片藥物滴定的目的，疼痛穩(wěn)定后改用緩釋制劑；口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑重視不良反應(yīng)的預(yù)防和處理注重癌痛的綜合治療現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期四

最常見的腫瘤相關(guān)癥狀之一疼痛定義疼痛是與實(shí)際或潛在的組織損傷或類似損傷相關(guān)聯(lián)的感覺和情緒體驗(yàn)。現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期四癌痛癌痛或癌癥相關(guān)性疼痛與非惡性腫瘤相關(guān)性疼痛對(duì)患者的影響有所不同。約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛?，F(xiàn)在是5頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期四WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則世界衛(wèi)生組織(WHO)確立的三階梯鎮(zhèn)痛原則是廣泛接受的癌痛指南。它建議癌痛患者以對(duì)乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥(NSAID)作為止痛的起始治療。如果這些治療不充分，再逐步升級(jí)為“弱阿片類藥物”和“強(qiáng)阿片類藥物”。它是優(yōu)秀的教育工具，但癌痛的處理遠(yuǎn)比“三階梯治療”建議復(fù)雜。現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期四是一般與特殊，整體與個(gè)體，簡(jiǎn)單與復(fù)雜的關(guān)系WHO三階梯

VS.

NCCN指南WHO基本原則1

按階梯給藥盡量口服按時(shí)給藥個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)NCCN指南2

按階梯給藥

二階梯弱化

盡量口服按時(shí)給藥

短效阿片滴定靈活

個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)1.WHO.CancerpainreliefWithaguidetoopioidavailability,19962.NCCNAdultCancerPainClinicalPracticeGuidelinesinOncology,version1.2008現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期四2008年版NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南本指南由NCCN成人癌痛專家組制訂，在很多重要領(lǐng)域具有獨(dú)樹一幟的觀點(diǎn)：其關(guān)鍵點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：疼痛強(qiáng)度必須量化；必須進(jìn)行正規(guī)全面的疼痛評(píng)估；必須每隔一定時(shí)間進(jìn)行疼痛強(qiáng)度再評(píng)估；必須提供社會(huì)心理支持；并且必須向患者提供有關(guān)的教育材料。現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期四癌痛治療中的普遍問題現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期四中國(guó)醫(yī)用嗎啡消耗量嚴(yán)重不足現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期四數(shù)據(jù)來(lái)自INCB（國(guó)際麻醉品管制局）2007年報(bào)告2002-2006年中國(guó)/美國(guó)嗎啡消耗量現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期四

年代1984198919992000200120022003200420052006嗎啡(公斤)410140161211253281415458548人均(mg)0.0030.080.110.130.160.190.220.310.340.41

而美國(guó)2006年人均嗎啡消耗57.85mg我國(guó)嗎啡醫(yī)療消耗量CaiZhiji,MEDICINEANDPHILOSOPHY,2007,28(12),17-18,21.現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期四癌痛治療中的普遍問題

當(dāng)患者需要時(shí)，醫(yī)生常不能使用大劑量嗎啡治療癌痛1—在慢性癌痛的治療中，由于醫(yī)生的“阿片恐懼癥”而拒絕開具大劑量嗎啡，致使眾多的癌癥患者在疾病進(jìn)程中仍然伴有疼痛。2

擔(dān)心嗎啡副反應(yīng)，如便秘11.許德鳳,中國(guó)腫瘤,2001;10(7):393-3952.MichaelaBercovitch.cancer.1999;86:871-877現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期四醫(yī)生不用大劑量嗎啡治療癌痛—主要顧慮醫(yī)生擔(dān)心：

不良反應(yīng)“成癮”現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期四許德鳳,中國(guó)腫瘤,2001;10(7):393-3951999年針對(duì)上海市76所醫(yī)院1415名醫(yī)生進(jìn)行的癌癥疼痛治療認(rèn)識(shí)調(diào)查顯示，醫(yī)生應(yīng)用大劑量嗎啡的顧慮：醫(yī)生不用大劑量嗎啡治療癌痛—主要顧慮現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期四大劑量口服嗎啡的標(biāo)準(zhǔn)MichaelaBercovitch.Cancer.1999;86:871-877劑量名稱劑量標(biāo)準(zhǔn)一般劑量口服嗎啡＜300mg/d大劑量口服嗎啡300mg/d-599mg/d超大劑量口服嗎啡≥600mg/d一般劑量美施康定?片＜300mg/d大劑量美施康定?片300mg/d-599mg/d超大劑量美施康定?片≥600mg/d現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期四癌痛規(guī)范化治療疼痛篩查全面疼痛評(píng)估疼痛的治療阿片藥物的滴定、處方、維持阿片類藥物副作用的處理神經(jīng)病理性疼痛的協(xié)同鎮(zhèn)痛藥的使用介入/疼痛?？浦委熒鐣?huì)心理支持患者與家屬宣教非藥物治療現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期四全面疼痛評(píng)估疼痛病史疼痛部位（牽涉痛位置/有無(wú)放射）、強(qiáng)度、性質(zhì)、活動(dòng)對(duì)疼痛強(qiáng)度的影響、時(shí)間、加重和緩解因素、伴隨癥狀、目前的疼痛治療計(jì)劃、目前的療效、既往的鎮(zhèn)痛治療、與疼痛相關(guān)的特殊問題社會(huì)心理因素醫(yī)療史體格檢查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查疼痛診斷：病因：癌癥癌癥治療或臨床操作伴發(fā)病或非癌癥病理生理學(xué)：傷害感受性神經(jīng)病理性現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期四阿片類藥物的給藥途徑目的：確保達(dá)到有效鎮(zhèn)痛，創(chuàng)傷性最低、最簡(jiǎn)便、最安全。首選：口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑。能口服的患者盡量口服。經(jīng)胃腸外輸注、靜脈給藥或皮下給藥推薦用于無(wú)法吞咽或有阿片類藥物吸收障礙的患者?，F(xiàn)在是19頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期四阿片類激動(dòng)劑腸外劑量口服劑量轉(zhuǎn)換系數(shù)（靜脈：口服）鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間1可待因130mg200mg1.53~4小時(shí)芬太尼2100g----1~3小時(shí)氫可酮3--30~200mg--3~5小時(shí)氫嗎啡酮1.5mg7.5mg52~3小時(shí)左嗎喃42mg4mg23~6小時(shí)美沙酮410mg3~20mg524~8小時(shí)嗎啡610mg30mg33~4小時(shí)羥考酮--15~20mg--3~5小時(shí)羥嗎啡酮1mg10mg103~6小時(shí)曲馬多7--50~100mg--3~7小時(shí)不同阿片類藥物口服及腸外給藥的等效劑量（單次劑量）以及與嗎啡的相對(duì)效能換算表現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期四阿片類藥物的合理選擇最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病。美國(guó)常用的阿片類藥物為嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮和芬太尼。阿片類轉(zhuǎn)換—鎮(zhèn)痛和副作用之間更好的平衡1）如果目前使用的阿片類藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物。2）口服和腸外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時(shí)，必須考慮相對(duì)效能，以免造成過(guò)量或劑量不足不推薦用于癌癥的藥物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激動(dòng)-拮抗劑、部分激動(dòng)劑和安慰劑?，F(xiàn)在是21頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期四阿片類藥物副作用的處理原則對(duì)便秘以外的副作用，患者都會(huì)逐漸耐受?？墒褂米畲髣┝康姆前⑵愃幬锖头撬幬锓绞竭M(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，來(lái)減少阿片類藥物的劑量以及治療阿片類的副作用。如果副作用持續(xù)存在，可考慮阿片類藥物轉(zhuǎn)換。有必要進(jìn)行多系統(tǒng)評(píng)估。要認(rèn)識(shí)到疼痛很難獨(dú)立于癌癥之外進(jìn)行單獨(dú)治療。應(yīng)將癥狀視為促發(fā)因素進(jìn)行評(píng)估。現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期四便秘該指南強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性

預(yù)防性用藥刺激性瀉藥+大便軟化劑阿片類藥物加量，瀉藥也應(yīng)增加增加液體攝入增加膳食纖維如果條件允許，適當(dāng)參加鍛煉如果出現(xiàn)便秘或便秘持續(xù)存在可進(jìn)行相應(yīng)的處理現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期四惡心強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性在處方阿片類藥物的同時(shí)給予止吐藥若惡心加重評(píng)估惡心的其他原因考慮使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果應(yīng)用prn無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)按時(shí)給予止吐藥,1周后改為prn考慮加用5-羥色胺拮抗劑（格拉司瓊、昂丹司瓊等）如果惡心持續(xù)1周以上或更換幾種阿片藥物并采取措施后，惡心仍然存在時(shí)可進(jìn)行相應(yīng)的處理?，F(xiàn)在是24頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期四其他治療社會(huì)心理支持：支持/技能訓(xùn)練患者與家屬宣教：強(qiáng)調(diào)向患者及家屬傳遞的信息非藥物治療：物理治療/認(rèn)知訓(xùn)練處方NSAID和對(duì)乙酰氨基酚類藥物：對(duì)有腎臟、消化道或心臟毒性高危因素的患者，慎用NSAID現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期四理想控制癌痛——部分病人需要口服大劑量嗎啡和美施康定?

MichaelaBercovitch.cancer.1999;86:871-877國(guó)外一項(xiàng)針對(duì)651例寧養(yǎng)院住院的晚期癌痛病人進(jìn)行的臨床研究顯示:現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期四柳子川，中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù)，1999;6:79-81國(guó)內(nèi)一項(xiàng)針對(duì)使用美施康定的研究顯示：理想控制癌痛——部分病人需要口服大劑量嗎啡和美施康定?

現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期四規(guī)范使用大劑量口服嗎啡控釋片—美施康定?

片，具有較高的疼痛緩解率許德鳳.中國(guó)腫瘤臨床,1999,26(8):624-626.結(jié)果顯示：應(yīng)用足量美施康定，包括大劑量美施康定治療癌痛（最高日劑量1140mg)，疼痛緩解率可達(dá)98.6%?，F(xiàn)在是28頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期四1.許德鳳中國(guó)腫瘤臨床1999：26（8）：624－6262.MichaelaBercovitch.cancer.1999;86:871-8773.沈吉云,腫瘤研究與臨床,2002;14(5):358-359不良反應(yīng)未經(jīng)預(yù)處理的臨床研究規(guī)范使用大劑量口服嗎啡控釋片—美施康定?

片，具有良好的安全性臨床研究提示：

常規(guī)劑量不良反應(yīng)發(fā)生率（％）大劑量≥300mg/d不良反應(yīng)發(fā)生率（％）便秘48%74.6%惡心，嘔吐18%15%-41.8%昏睡，嗜睡8%12.8%-35.8%排尿困難4%9.10%輕度肌痙攣偶爾1.80%呼吸抑制0012,3現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期四柳子川，中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù)，1999;6:79-81規(guī)范使用大劑量口服嗎啡控釋片—美施康定?

片，具有良好的安全性國(guó)內(nèi)一項(xiàng)針對(duì)使用美施康定的研究顯示：*N:病例數(shù)現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期四1.MichaelaBercovitch.cancer.1999;86:871-8772.許德鳳執(zhí)筆,中國(guó)腫瘤臨床,1999;26(8):624-626

國(guó)外一項(xiàng)針對(duì)453例住院患者口服嗎啡（包括口服大劑量嗎啡）治療癌痛的臨床觀察顯示：無(wú)一例由于使用嗎啡而導(dǎo)致的“成癮”發(fā)生1。

國(guó)內(nèi)同類研究也證明：就疼痛患者而言,在疼痛癥狀解除后,逐步停用美施康定是可靠的,不必過(guò)分擔(dān)心“精神依賴性”的出現(xiàn)。臨床研究證實(shí)：規(guī)范應(yīng)用大劑量美施康定，不會(huì)增加嗎啡的成癮性。2規(guī)范使用大劑量口服嗎啡控釋片—美施康定?

片，具有良好的安全性現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期四MichaelaBercovitch.Cancer.1999;86:871-877規(guī)范使用大劑量口服嗎啡控釋片—美施康定?

片，不影響患者的生存時(shí)間

國(guó)外一項(xiàng)針對(duì)453例使用嗎啡緩解疼痛的研究顯示:小于300mg/天:平均生存時(shí)間為14天，大劑量嗎啡組：15天，極高劑量組：13天，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?，F(xiàn)在是32頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期四規(guī)范使用大劑量口服嗎啡控釋片—美施康定?

片，甚至顯示出更