狂犬病疫苗接種程序

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第2頁/共54頁程序說明隨著大眾的生活水平的提高，精神生活的日益多彩，飼養(yǎng)寵物的人群增加，隨之寵物傷人事件越來越多，至狂犬病死亡人數(shù)再次居我國傳染病死亡人數(shù)之首。由于狂犬病是致死性疾病，一但發(fā)病其死亡率是100%。但它又是一個可以有效預(yù)防的疾病。第3頁/共54頁

如何及時、有效、安全的預(yù)防狂犬病是我們從事該項工作的專業(yè)人員面臨的時代要求。我們依據(jù)《藥典》、《狂犬病暴露后處置工作規(guī)范》要求和《狂犬病暴露預(yù)防處置操作指南》以及狂犬病的特性、人體免疫機(jī)理、疫苗和血清（或人狂犬病免疫球蛋白）的使用說明，結(jié)合大量的研究論文、文獻(xiàn)和我們的實踐經(jīng)驗、現(xiàn)有條件，將原程序調(diào)整如此。

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目錄一、問診二、傷口處理三、暴露情況登記四、病歷書寫五、特殊情況處理六、WHO、規(guī)范、指南對暴露后處理的原則第5頁/共54頁

目錄七、對從未接種過疫苗的暴露對象的接種方案八、以前接種過疫苗的對象暴露后的免疫程序九、暴露前免疫接種的對象免疫接種方案十、馬源人用抗狂犬病血清（ERIG）或人源人狂犬病免疫球蛋白（HRIG）的使用方案十一、常見問題十二、其它注意事項第6頁/共54頁2003年一死者家屬向樂昌市法院提起訴訟，要求疾控中心賠償各項費用共40多萬元。２００６年３月２４日，家人向會同縣法院提起訴訟，認(rèn)為妻子梁玉輝是在被告金龍衛(wèi)生院接種疫苗后因狂犬病發(fā)作身亡，要求衛(wèi)生院賠償醫(yī)療費、喪葬費、死亡補(bǔ)償費及精神損害撫慰金等各項損失共７．５萬元。２００7年5月9日，由于被狗咬傷錯注射乙肝疫苗，周某將京山縣疾控中心告上法院，要求賠償各項經(jīng)濟(jì)損失、精神撫慰金共1.9萬余元。第7頁/共54頁2008年2月21日,年僅15歲的女兒小莉到親戚家串門時被狗咬傷了，在送往醫(yī)院注射狂犬疫苗后，卻突患狂犬病。家人將成華區(qū)第七人民醫(yī)院和成華區(qū)疾控中心以及疫苗的生產(chǎn)廠家告上了法庭27萬余元的精神損失費……

２００7年5月23日，由于沒驗出抗體上告慈溪疾病控制中心要求賠償17萬元第8頁/共54頁

一、問診由于狂犬病疫苗和RIG的接種會因不同的接種劑量；不同的接種方式；不同的接種時間，而對保護(hù)性抗體產(chǎn)生的時間及效果也會有不同的差異。故通過全面的問診程序來了解暴露對象的基本情況，從而根據(jù)實際情況在《藥典》《工作規(guī)范》《指南》的框架內(nèi)確定疫苗和RIG的使用劑量、時間和方法，用最安全有效的醫(yī)療服務(wù)手段來盡最大可能的保護(hù)暴露對象。第9頁/共54頁問診程序及內(nèi)容1、至暴露動物（狗、貓、鼠、蝙蝠、野生動物及其他溫血動物等）；2、暴露形式（咬、抓、唾液污染沾膜、受傷皮膚接觸動物等）；3、暴露部位（頭、面、頸、手指、上、下肢、軀干、足等或多部位傷）；第10頁/共54頁問診程序及內(nèi)容4、暴露詳細(xì)時間；5、暴露詳細(xì)地點（曾經(jīng)或現(xiàn)在是否是疫點、疫區(qū)）6、既往狂犬病疫苗及RIG接種史（如有則需以病歷、收據(jù)或接種登記為據(jù)）；7、既往藥物及食物過敏史；8、現(xiàn)在是否在其他疫苗接種期；第11頁/共54頁問診程序及內(nèi)容9、現(xiàn)在有無其他病史；是否正在用藥；用藥狀況（以病歷及醫(yī)囑為據(jù)）；10、暴露后是否經(jīng)過其他醫(yī)療措施（以病歷及醫(yī)囑為據(jù)）或非醫(yī)療措施（自行用過什么土方法）；第12頁/共54頁二、傷口的處理因有大量的文獻(xiàn)及研究證明，故世界衛(wèi)生組織WHO確認(rèn)及時、正確的對傷口進(jìn)行沖洗是有效的預(yù)防狂犬病的首要和關(guān)鍵的措施。傷口處理的方法：

1、用肥皂水（或其他弱堿性清洗劑）和一定壓力的流動清水交替清洗咬傷和抓傷的每處傷口至少15分鐘。

第13頁/共54頁2、徹底沖洗后用稀碘伏（0.025%～0.05%）、苯扎氯銨（0.005%～0.01%）或其他具有病毒滅活效力的皮膚黏膜消毒劑消毒涂擦或消毒傷口內(nèi)部

；

3、如已經(jīng)包扎需解除包扎；

4、如有藍(lán)、紅藥水或其他外涂外敷藥液藥膏，均應(yīng)先洗除；

5、如有縫合并包扎的創(chuàng)口，則盡可能不增大創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，并同時在病歷上進(jìn)行詳細(xì)記錄。

6、如條件允許，建議使用狂犬病專業(yè)清洗設(shè)備和專用清洗劑對傷口內(nèi)部進(jìn)行沖洗。第14頁/共54頁第15頁/共54頁三、暴露登記暴露登記記錄便于查找、回訪、核實、統(tǒng)計分析工作。登記內(nèi)容如下

1、暴露對象在《湖北省狂犬病暴露及處理情況登記表》；

2、將暴露對象遺漏的內(nèi)容補(bǔ)登齊；

3、單位要求的其他內(nèi)容。第16頁/共54頁四、病歷書寫規(guī)范的病歷書寫能全面反映暴露對象的基本狀況和醫(yī)生的診療程序、疫苗及RIG使用情況以及暴露對象需注意的醫(yī)囑，使整個的接種程序規(guī)范與完整，以達(dá)到及時、安全、有效的接種目的。

第17頁/共54頁四、病歷書寫1、暴露者基本情況記錄（姓名、性別、年齡、地址、暴露時間、暴露動物、暴露方式、部位、暴露數(shù)量、暴露等級、繼往接種史、繼住過敏史、醫(yī)療狀況、健康狀況等內(nèi)容）；2、暴露對象自述的其他情況；3、其他病史、用藥史的描述；第18頁/共54頁四、病歷書寫4、記錄疫苗的品牌、類型、使用數(shù)量、時間、方式、劑量；5、如需同時使用馬源抗狂犬病血清（ERIG）或人源抗狂犬病免疫球蛋白（HRIG）則應(yīng)詳細(xì)記錄品牌、類型、使用數(shù)量、時間、方式、劑量、部位等內(nèi)容；6、記錄暴露部位的處理情況，如有需要應(yīng)建議其到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步進(jìn)行外傷治療；第19頁/共54頁四、病歷書寫7、其他醫(yī)囑

A.如一次將所有疫苗（及血清）的處方開完則應(yīng)告之疫苗存放方式、地點；

B.如因暴露對象的原因只能每次單獨開處處方的則應(yīng)書面提醒其每次需再次就診的時間；

C.暴露對象離開后應(yīng)注意的其他事項。第20頁/共54頁五、特殊情況的處理特殊情況的處理是指暴露對象的暴露程度難以判定；對疫苗的使用劑量、程序難以撐握；暴露對象及其家屬的歧議、投訴等情況的處理，依據(jù)以下原則。

1、技術(shù)規(guī)范程序的要求即《工作規(guī)范》、《藥典》、《說明書》等；

2、單位和科室的其他規(guī)定；

3、上級醫(yī)師的指導(dǎo)；第21頁/共54頁暴露后處置流程*疫苗注射應(yīng)當(dāng)在傷口處理和注射完被動免疫制劑后進(jìn)行完好的皮膚接觸狂犬病動物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物暴露于蝙蝠第22頁/共54頁注：a.暴露于嚙齒類動物、家兔或野兔時通常無需接受狂犬病暴露后免疫預(yù)防。b.禽類、魚類、昆蟲、蜥蜴、龜和蛇不會感染和傳播狂犬病。（美國CDC明確指出：所有的哺乳動物都可患狂犬病。禽類、魚類、昆蟲、蜥蜴、龜和蛇不屬于哺乳動物，不會感染和傳播狂犬病。）c.發(fā)生在頭、面、頸部、手部和外生殖器的咬傷屬于III級暴露。（WHO推薦：由于頭、面、頸、手和外生殖器部位神經(jīng)豐富，建議這些部位的暴露屬于III級暴露）d.暴露于蝙蝠屬于III級暴露。第23頁/共54頁如果傷人動物在10日觀察期內(nèi)保持健康，或經(jīng)可靠的實驗室使用恰當(dāng)診斷技術(shù)證明該動物未患狂犬病，則可以終止免疫接種。但10日觀察法僅限于家養(yǎng)的犬、貓和雪貂，且傷人動物需有2次明確記載有效的狂犬病疫苗免疫接種史；10日觀察法要考慮眾多因素：如：暴露地區(qū)的動物狂犬病流行病學(xué)、傷口類型、暴露嚴(yán)重程度、傷人動物的臨床表現(xiàn)及其免疫接種狀況、傷人動物進(jìn)行隔離觀察的可能性以及實驗室診斷的可獲及性等。第24頁/共54頁七、對從未接種過的暴露對象的接種方案由于狂犬病是致死性疾病，故疫苗接種無禁忌1、接種程序5針法程序：第0、3、7、14和28天各接種1劑，共接種5劑；“2-1-1”程序：第0天接種2劑（左右上臂三角肌各接種1劑），第7天和第21天各接種1劑，共接種4劑（此程序只適用于我國已批準(zhǔn)可以使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗產(chǎn)品）。接種途徑、部位和劑量肌內(nèi)注射。第25頁/共54頁

七、對從未接種過的暴露對象的接種方案

2、國產(chǎn)狂犬病疫苗暴露后接種方案（其根據(jù)來源于《藥典》和使用說明書。包括凍干VERO細(xì)胞疫苗，液體VERO細(xì)胞疫苗和液體地鼠腎細(xì)胞疫苗）。除滿足《工作規(guī)范》《指南》外，還需同時滿足《藥典》和其產(chǎn)品使用說明的要求。第26頁/共54頁

2、國產(chǎn)狂犬病疫苗暴露后接種方案嚴(yán)重咬傷者（Ⅲ度暴露和多處Ⅱ度暴露者），應(yīng)按上述方法注射疫苗，可于D0天、D3天注射加倍量疫苗，并于D0天注射疫苗的同時，用抗狂犬病血清（40Iu/kg）或抗狂犬病免疫球蛋白（20Iu/kg）浸潤咬傷，所有首次暴露的III級面部暴露的II級暴露者均應(yīng)使用狂犬病被動免疫制劑。被動免制劑應(yīng)盡早使用，最好在傷口清洗完成后立刻開始。如未能及時注射，在第一劑狂犬病疫苗接種后的7天內(nèi)均可使用。7天后疫苗引起的主動免疫應(yīng)答反應(yīng)已經(jīng)出現(xiàn)，此時再使用被動免疫制劑意義不大。第27頁/共54頁C、對免疫能力低下者，又不夠前款嚴(yán)重范圍者，則可分別于第0天、第3天加強(qiáng)接種并按Ⅲ度暴露的要求處置。

第28頁/共54頁D、上述接種程序完后，如果暴露對象要求進(jìn)行抗體檢測以確證接種效果，應(yīng)建議其到具備小鼠中和試驗或快速免疫熒光灶抑制試驗（RFFIT）條件和相應(yīng)資質(zhì)的單位。

目前我省接受抗體檢測的單位只有武漢生物制品所。

ELISA方法測定的是總抗體，不代表具有保護(hù)性的中和抗體水平，其結(jié)果僅供參考。２００7年5月23日，由于沒驗出抗體上告慈溪疾病控制中心要求賠償17萬元第29頁/共54頁七、對從未接種過的暴露對象的接種方案3、免疫水平低下的病人一般是指A.自身免疫水平低下的；B.正在使用免疫抑制劑的病人；C.年老體弱者；D.嬰幼兒；E.自訴體弱多病者；第30頁/共54頁八、以前免疫過的對象暴露后免疫程序

1）對于曾經(jīng)接受過疫苗全程接種者，如3個月內(nèi)再次暴露，在符合2013年WHO報告中提及的各項條件時，可推遲加強(qiáng)免疫；2）超過3個月以上再次暴露者，需第0天和第3天各接種1劑疫苗；3）若使用了效力不確定的疫苗、之前未全程接種或暴露嚴(yán)重的III級暴露者，在再次暴露后則需全程進(jìn)行疫苗接種。下列情況應(yīng)當(dāng)進(jìn)行完整的暴露后接種，Ⅲ類暴露一定要使用RIG。A.沒有接種記錄或沒有完成完整的接種；B.無相應(yīng)資質(zhì)處接種疫苗者；C.免疫水平低下者；4）被動免疫制劑按暴露前或暴露后程序完成了全程狂犬病疫苗接種者，以后均無需使用被動免疫制劑。

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八、以前免疫過的對象暴露后免疫程序使用國產(chǎn)疫苗再次暴露后，一年內(nèi)按上述方法。一年后則重新按完整的程序接種？？？。

第32頁/共54頁超過3年者既往全程免疫者的暴露后免疫程序再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中

繼續(xù)按照原有程序完成全程接種全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者

可參考產(chǎn)品說明書或根據(jù)臨床醫(yī)生建議決定是否采取加強(qiáng)免疫措施全程免疫后1年內(nèi)再次暴露者

應(yīng)于0、3、7天各接種一劑疫苗全程免疫后1~3年內(nèi)再次暴露者

應(yīng)于0、3天各接種一劑疫苗

全程接種疫苗第33頁/共54頁九、暴露前免疫接種的的程序

1、分別于第0天、第7天、第21天（或第28天）三針上臂三角肌接種。

2、加強(qiáng)免疫如出于暴露前預(yù)防的目的，則已接受全程基礎(chǔ)免疫者無需定期進(jìn)行加強(qiáng)免疫。定期加強(qiáng)免疫僅推薦用于因職業(yè)原因存在持續(xù)、頻繁或較高的狂犬病病毒暴露風(fēng)險者（如接觸狂犬病病毒的實驗室工作人員和獸醫(yī)）。3、需注意各種疫苗說明書中對暴露前免疫的禁忌第34頁/共54頁十、馬源人用抗狂犬病免疫球蛋白（ERIG）或人源狂犬病免疫球蛋白（HRIG）使用方案1、使用方法：只限肌肉注射，禁止用于靜脈輸注。2、狂犬病免疫球蛋白應(yīng)愈早注射愈好。3、為有效預(yù)防狂犬病，即使有經(jīng)驗顯示對于輕度暴露，單用疫苗可能足夠，但聯(lián)合使用疫苗和免疫球蛋白仍是推薦的治療方法。第35頁/共54頁十、馬源人用抗狂犬病免疫球蛋白（ERIG）或人源狂犬病免疫球蛋白（HRIG）使用方案4、注射劑量為每公斤體重20國際單位（HRIG）或每公斤體重40國際單位（ERIG）5、《工作規(guī)范》建議如果受傷部位允許，大部分劑量應(yīng)浸潤注射于傷口周圍。余下的劑量一次性肌肉注射（同側(cè)大腿）。如所用總劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水適當(dāng)稀釋。6、原則上（HRIG）或（ERIG）不應(yīng)超劑量使用，因它可能部分抵消主動抗體的產(chǎn)生。第36頁/共54頁十、馬源人用抗狂犬病免疫球蛋白（ERIG）或人源狂犬病免疫球蛋白（HRIG）使用方案7、第一針疫苗的接種與免疫球蛋白同時，但應(yīng)注射于被咬傷部位的對側(cè)上臂三角肌。8、治療性疫苗啟動后（7天），不再推薦再次使用人狂犬病免疫球蛋白，因為會妨礙主動免疫的充分表達(dá)。第37頁/共54頁十、馬源人用抗狂犬病免疫球蛋白（ERIG）或人源狂犬病免疫球蛋白（HRIG）使用方案9、使用ERIG或HRIG后，三個月內(nèi)不能接種麻疹等活病毒疫苗，因為抗體干擾疫苗免疫應(yīng)答。10、特殊情況下ERIG或HRIG可分次使用。11、如果疫苗已先行注射或疫苗已在同側(cè)注射，則需補(bǔ)種疫苗。第38頁/共54頁十、馬源人用抗狂犬病免疫球蛋白（ERIG）或人源狂犬病免疫球蛋白（HRIG）使用方案12、無HRIG對動物生殖影響的研究資料，尚不清楚使用本品是否會影響生殖能力以及妊娠婦女使用本品是否對胎兒造成影響，妊娠婦女在必需使用本品時方可使用。13、兒童使用本品的安全性和有效性尚未確立。必需使用時做好解釋工作。第39頁/共54頁十、馬源人用抗狂犬病免疫球蛋白（ERIG）或人源狂犬病免疫球蛋白（HRIG）使用方案14、老年患者用藥無特殊，必需使用時做好解釋工作。15、對人免疫球蛋白過敏或有其他嚴(yán)重過敏史者是ERIG或HRIG的禁忌。16、被動免疫制劑按暴露前或暴露后程序完成了全程狂犬病疫苗接種者，以后均無需使用被動免疫制劑。第40頁/共54頁過敏性休克搶救具體步驟1.斜臥，雙腳抬高，確保氣道開放，給氧。如果出現(xiàn)威脅生命的氣道阻塞，立即進(jìn)行氣管插管。2.心電監(jiān)測，注意觀察生命體征變化3.開放靜脈；大號輸液針快速大量輸入等滲液體4,腎上腺素和激素的應(yīng)用:首先必須是腎上腺素

留觀24小時以上約25%患者初期成功救治后8小時內(nèi)可再發(fā)危及生命的過敏癥狀

第41頁/共54頁腎上腺素應(yīng)用有心跳,有血壓：肌肉或皮下注射0.3－0.5mg，必要時每15分鐘重復(fù)，2－3次有心跳，嚴(yán)重者血壓為零，0.1mg，5分鐘內(nèi)靜脈緩慢注入（1：10000）或以5％GS250ml＋1mg，以1－4ug/min持續(xù)靜脈滴注無心跳：參照心肺復(fù)蘇指南，毫不猶豫快速大劑量腎上腺素1-3mg(每3分鐘),3-5mg(每3分鐘),以4－10ug/min持續(xù)靜脈滴注第42頁/共54頁第43頁/共54頁第44頁/共54頁

十一、常見問題

每天都會遇到的各種各樣問題……第45頁/共54頁√傷后延誤處理時間如何處置？WHO推薦任何時間均應(yīng)按新傷者的方法處理傷口和注射疫苗，已經(jīng)愈合傷口不再進(jìn)行傷口處理?！萄诱`情況下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？注射第一針疫苗超過傷后7天者，已無必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清?！萄诱`情況下，疫苗的接種日程？疫苗可以按照原來日程注射。第46頁/共54頁√免疫水平低下者，如何處理？嚴(yán)格按WHO推薦的要求處理，方法、劑量、時間應(yīng)更加嚴(yán)格的執(zhí)行，II類傷者應(yīng)加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。√過敏體質(zhì)者如何進(jìn)行免疫接種？疫苗過敏 可選擇換用另一品種疫苗，仍然發(fā)生過敏者，可到醫(yī)院就診進(jìn)行抗過敏治療，完成全程疫苗的注射。（但在實際操作中，只要首次接種的疫苗質(zhì)量保證，不主張更換疫苗）抗狂犬病血清脫敏注射仍然過敏

停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特異免疫球蛋白。第47頁/共54頁√沒有條件注射抗狂犬病免疫球蛋白情況下如何處置？因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前無明確的替代方案?！桃呙缡褂眠^程中注意事項？忌飲酒、濃茶等刺激性食物及劇烈運動等。

√EPI疫苗聯(lián)合使用情況下如何注射？由于狂犬病具有極高的致死性，應(yīng)優(yōu)先注射狂犬病疫苗。第48頁/共54頁√

全程接種中混用不同品牌疫苗、不同工藝同類疫苗？WHO建議：全程接種中盡量不混用不同品牌的疫苗，當(dāng)遇不可避免的情況時，可以換用不同品牌的疫苗?！瘫蛔⑸溥^獸用狂犬疫苗的動物咬傷后，是否要注射狂犬病疫苗？基于無法對每一只動物接種獸用狂犬病疫苗后的免疫效果進(jìn)行評價，所以建議傷者注射狂犬病疫苗。第49頁/共54頁√是否必須在24小時內(nèi)注射才有效？接種疫苗，原則上越快越好。超過24小時注射，只要在疫苗刺激機(jī)體產(chǎn)生足夠的免疫力之前，人沒有發(fā)病就仍然有效?！瘫灰笫欠窨苫烍w內(nèi)是否已感染狂犬病毒？

狂犬病