昏迷病人的護理和評估專家講座

昏迷病人護理與評定潛江市中心醫(yī)院胡紅玉昏迷病人的護理和評估第1頁昏迷昏迷：是一個嚴重意識障礙，是大腦皮質和皮質下網狀結構功效高度抑制結果。意識障礙是機體對外界環(huán)境刺激缺乏反應一個病理狀態(tài)。意識是機體對本身及外界環(huán)境感知并能作出正確反應狀態(tài)?；杳蕴卣?隨意運動和感覺完全喪失，并出現病理反射活動。意識障礙分級:嗜睡、意識含糊、昏睡、昏迷四種。昏迷病人的護理和評估第2頁病因顱內病變:顱內感染有腦膜炎、腦炎、腦膿腫顱腦疾患有腦溢血、顱腦外傷、腦腫瘤、腦寄生蟲病、腦型瘧疾、癲癇全身性病變:感染性疾病有感染性休克、敗血癥、中毒性菌痢內分泌與代謝障礙有甲狀腺疾患、肝昏迷、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒水電解質平衡紊亂有稀釋性低鈉血癥中毒如農藥中毒、藥品中毒物理性損害如中暑、淹溺、觸電昏迷病人的護理和評估第3頁順德外來工喝開水中毒昏迷

美國一昏迷19年男植物人奇跡般清醒昏迷病人的護理和評估第4頁被“人蛇”騙渡臺灣22大陸女被推下海劫后余生述說慘劇獲救后昏迷不醒逃離大海瑟瑟發(fā)抖昏迷病人的護理和評估第5頁護理評定:搜集病史昏迷發(fā)病方式:急性、亞急性、慢性伴隨癥狀:昏迷伴腦膜刺激征見于腦膜炎、頭痛嘔吐伴偏癱見于顱腦外傷和占位病變。發(fā)病年紀和季節(jié):年幼春季昏迷可能是流腦，夏秋乙腦、菌痢。冬季一氧化碳中毒、夏季中暑。既往健康情況和用藥史:有沒有心、肝、腎、肺等疾患；有沒有糖尿病、高血壓及癲癇史等。發(fā)病現場和環(huán)境:現場有高壓線斷落有電擊傷可能、晨起昏迷應想到一氧化碳中毒、公共場所昏迷為癲癇、有安眠藥瓶、未服完藥片、敵敵畏或農藥等，注意嘔吐物氣味。心理情況:思想情緒、婚戀家底，注意情緒激動可能?；杳圆∪说淖o理和評估第6頁護理評定:判斷意識障礙程度嗜睡(somnolence):連續(xù)睡眠狀態(tài)，可被聲音、疼痛或光照喚醒，醒后能回答下列問題，但反應遲鈍、刺激去除又再入睡。意識含糊(confusion):病人對時間、地點、人物定向能力障礙，思維混亂，語言無連貫性，應答錯誤，有錯覺、幻覺、興奮躁動、精神錯亂、譫語?；杷?stupor):病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動喚醒。刺激停頓立刻又沉睡?；卮鹣铝袉栴}困難?；杳?coma):是最嚴重意識障礙。昏迷病人的護理和評估第7頁昏迷是最嚴重意識障礙。淺昏迷(slightcoma):隨意運動喪失，對周圍事物和聲音、強光刺激無反應，僅對強痛刺激有防御反應。生理反射如吞咽、咳嗽、對光、角膜等腦干反射存在。生命體征正常。中度昏迷(middlecoma):對周圍事物及各種刺激全無反應，劇痛刺激偶可引發(fā)防御反應。吞咽、咳嗽、腱反射等減弱，脈搏、呼吸、血壓有改變。大小便潴留或失禁。深昏迷(deepcoma):全身肌肉松馳，對各種刺激全無反應，一切反射消失，呼吸不規(guī)則，血壓下降，大小便失禁?；杳圆∪说淖o理和評估第8頁Glasgow昏迷分級(GCS)三組反應總和為GCS評分，＜8分為昏迷，3分為深度昏迷。運動反應言語反應睜眼反應觀察項目評分觀察項目評分觀察項目評分能按指令運動肢體6對刺痛有反應5無目標運動4異常屈曲反應3異常伸直反應2無反應1正常5混亂4不恰當詞句3不能了解言語2無言語反應1正常4對言語有反應3對刺痛有反應2無反應1昏迷病人的護理和評估第9頁護理評定:生命體征觀察體溫:增高提醒感染性疾患。過高為中暑、腦干損害。過低提醒休克、凍傷或鎮(zhèn)靜藥過量。脈搏:過速可能為休克、心衰、高熱或甲亢危象。過緩提醒顱內壓增高或心梗、傳阻。呼吸:深快見于糖尿病酸中毒，稱為Kussmual呼吸；淺快見于休克、心肺疾患或安眠藥中毒；間腦和中腦上部損害引發(fā)潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸)；中腦下部和橋腦上部損害引發(fā)長吸氣呼吸；橋腦下部和延髓上部損害引發(fā)共濟失調性或點頭呼吸。血壓:過高提醒顱內壓增高、高血壓腦病。過低為燒傷、脫水、休克、心?；蛏罨杳??；杳圆∪说淖o理和評估第10頁護理評定:生命體征觀察氣味:乙醇中毒酒味。肝昏迷腐臭味。糖尿病酸中毒蘋果味。有機磷中毒大蒜味。尿毒癥氨味。瞳孔:雙側散大見于瀕死、阿托品中毒、CO中毒；雙側縮小見于有機磷中毒；一側散大見于動眼神經麻痹、小腦幕切跡疝；一側縮小見于腦疝早期、頸交感神經麻痹。眼底:視神經乳頭水腫為顱內壓增高、視網膜出血為高血壓腦病?；杳圆∪说淖o理和評估第11頁護理評定:生命體征觀察腦膜刺激征:包含頸強直、Kernig和Babinski征等。見于蛛網膜下腔出血、腦膜炎。皮膚粘膜:紫紺多缺氧。多汗提醒有機磷中毒。蒼白見于休克、貧血或低血糖。櫻桃紅為阿托品中毒、高熱、CO中毒。運動功效:偏癱多見于對側大腦病變。肌張力增高見于基底節(jié)和外囊病變，降低見于皮質脊髓束受損，肌束震顫見于有機磷。深昏迷肌張力完全松弛，雙手撲翼樣震顫多為肝昏迷或代謝性腦病?；杳圆∪说淖o理和評估第12頁護理評定:試驗室檢驗常規(guī)檢驗:血、尿、大便常規(guī)，血糖、電解質、血氨、血清酶、肝腎功、血氣分析。特殊檢驗:心電圖、X線攝片、B超，腦電圖、CT、MRI、X線腦血管造影昏迷病人的護理和評估第13頁護理評定:判別診療暈厥:短暫意識喪失，為大腦地時性供血不足所至。癔癥性昏睡:神經官能癥，精神原因誘發(fā)，暗示治療。木僵狀態(tài)(stuporstate):見于精神分裂癥，無意識障礙，但病人整天整夜睜眼不閉，不食、不飲、不排尿、不解便、不睡眠，對外界刺激無反應，有時稱為睜眼昏迷。植物神經功效紊亂突出，如多汗、呼吸紊亂、尿便潴留或失禁等。閉鎖綜合征(locked-insyndrome):和木僵相同保留心識或完全清醒，能用睜眼閉眼或眼球上下轉動表示意愿，但不能張口、不能言語、眼球不能向兩側轉動。見于腦橋腹側病變累及皮質脊髓束所致。昏迷病人的護理和評估第14頁病例分析瘳××，男，37歲。主訴:頭部外傷至今昏迷不醒4月現病史:患者于1999年1月23日意外被車撞傷，被巡警發(fā)覺后經昌平縣醫(yī)院局部處理后轉清河搶救中心，后轉住北京醫(yī)院。左額顳葉出血80cc。當前意識還未恢復，時有雙上肢不自主活動，雙足趾不自主運動。鼻飼，不能進食水，不能自行排尿，留置尿管神經系統(tǒng)檢驗:四肢肌張力高，雙下肢踝攣(+)，病理反射(+)，右上肢肌力IV度，右下肌力Ⅱ度。左上肌力Ⅲ度，左下肌力II度診療:顱腦外傷后遺癥—植物人狀態(tài)昏迷病人的護理和評估第15頁兩勇士追歹徒受重傷昏迷昏迷病人的護理和評估第16頁昏迷搶救護理救護標準:快速采取辦法，主動挽救生命，盡快病因治療。親密觀察病情改變:觀察意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓。保持呼吸道通暢:呼吸監(jiān)護，平臥位，盡可能防止搬動，頭偏一側，定時吸痰，連續(xù)吸氧，必要時氣管插管或氣管切開，加壓吸氧。呼吸抑制給中樞興奮劑，自主呼吸停頓應人工呼吸或機械通氣。維持水電解質酸堿平衡:定時測量血電解質含量，據病情補鈉、鉀?；杳圆∪说淖o理和評估第17頁昏迷搶救護理:對癥處理消除腦水腫:最慣用20%甘露醇，快速靜滴。促進腦功效恢復:胞二磷膽堿、腦活素、能量合劑(ATP、CoA、CytC和大量VitC等)。保持有效低溫冬眠療效:冬眠合劑:氯丙嗪50mg、度冷丁100mg有效標志:鎮(zhèn)靜好、呼之能應、物理降溫無御寒反應，體溫控制在預定范圍。頭部深低溫28℃、全身淺低溫，肛溫33℃。降溫要求:早、低、足、穩(wěn)、緩?；杳圆∪说淖o理和評估第18頁昏迷搶救護理病因治療:顱內占位手術去除、腦中風去除血腫、藥品中毒應洗胃和輸液并用有效藥反抗、CO中毒應脫離現場并吸氧、顱內感染用有效抗生素、低血糖用高滲糖，高血糖用胰島素、肝昏迷用谷氨酸、糾正休克，限制液體入量＜3000ml/d以免腦水腫。預防并發(fā)癥:口腔護理預防真菌感染；翻身拍背、濕化氣道預防吸入性肺炎；定時翻身、按摩、氣圈或海棉墊預防褥瘡；留置尿管以防泌尿系感染?；杳圆∪说淖o理和評估第19頁基礎護理

1.親密觀察患者生命體征，昏迷程度，瞳孔有沒有改變，肢體有沒有癱瘓，有沒有腦膜刺激征及抽搐等。詳細統(tǒng)計，隨時分析，及時通知醫(yī)生并及時處理。

2.確保呼吸道通暢，患者取平臥位，肩下墊高并使頸部伸展，頭偏向一側預防嘔吐物被誤吸入醫(yī)學教育|網搜集整理呼吸道。準備好吸引器，痰多時應隨時吸痰，以免發(fā)生窒息。并應做好氣管切開和使用呼吸機準備。

3.對尿失禁病人勤換尿布，會陰部及時擦洗潔凈，預防泌尿系感染及褥瘡發(fā)生。

4.昏迷病人如有不安表情及輕微躁動應考慮有便意，可提供便器。大便失禁時隨時做好肛門及會陰部清潔，涂保護性潤滑油，并保持床鋪潔凈平整。

5.預防呼吸道感染，去除假牙，每日清潔口腔2次，口腔潰瘍可涂潰瘍膏：或錫類散?；杳圆∪说淖o理和評估第20