膜性腎病診治分享何金選

膜性腎病診治分享何金選第1頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二病歷摘要呂**，男，52歲。因“雙下肢水腫3月余”為主訴入院。第2頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二病歷摘要患者3月余前因雙下肢水腫至當?shù)蒯t(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)總蛋白59.2g/L，白蛋白27.39g/L，血肌酐225.1μmol/L，血紅蛋白103g/L，尿蛋白4+，24小時尿蛋白定量6.391g（尿量900ml）雙腎B超示：左腎110×47mm，右腎111×40mm第3頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二無明顯關節(jié)疼痛、皮疹、皮膚紫癜、發(fā)熱、尿路刺激、口干、眼干等伴隨癥狀。外院給予強的松60mg口服qd，輔以補鈣、護胃等治療，3周后癥狀無明顯改善后患者自行停藥后轉(zhuǎn)診療我院。第4頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二患病以來，精神狀態(tài)稍差，食欲可，尿量較前減少，每日約600～1000ml，近2月體重增長近10公斤，大便正常，睡眠無異常BP142/69mmHg第5頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二否認糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史。無有毒物、化學性物質(zhì)接觸史。抽煙20余年，每日約7-8支，無飲酒。已婚，育有1子。第6頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二實驗室檢查血常規(guī)：WBC6.56×109/L，N72.8%，Hb105g/L，PLT387×1012/L尿常規(guī)：蛋白3+，潛血3+

糞OB：隱血陰性凝血功能：PT（凝血酶原）

15.5s，APTT49.6s，TT（凝血酶）

15.0s，F(xiàn)ib3.6g/L，INR1.27，D-Dimer3620μg/L。第7頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二肝功能：TP57g/L，Alb28g/L。腎功能：BUN11.81mmol/L，Scr241.3μmol/L，UA391.3μmol/L

。電解質(zhì)：正常。血脂：甘油三酯1.06mmol/L、LDL1.9mmol/L、HDL0.84mmol/L。24小時尿蛋白定量：尿量0.8L，5155mg/24h。實驗室檢查第8頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二乙肝：全陰。腫瘤及自身免疫標志物：正常。免疫球蛋白：IgG12.1g/L，IgA3.26g/L，IgM0.655g/L，C30.82g/L、C40.33g/L抗“O”：129IU/mlRF：<10.1IU/ml實驗室檢查第9頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二雙腎B超：雙腎形態(tài)正常，右109×46mm，左110×41mm；實質(zhì)回聲稍增強，皮髓質(zhì)界線清晰，腎盂無分離。心電圖：正常。胸片：右上肺陳舊性肺結核檢查第10頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二病情分析第11頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二病史特點中年男性，起病隱匿大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥、水腫；腎功能不全查體：雙下肢中度水腫輔助檢查：白蛋白28g/L，24小時尿蛋白定量5155mg/24h第12頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二診斷患者目前診斷1.腎病綜合征2.急性腎功能衰竭3.右上肺陳舊性肺結核第13頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二腎穿刺活檢術第14頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二腎穿刺病理示：膜性腎病II期，腎小管間質(zhì)慢性病變中度伴急性病變中度第15頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二治療方案2013-05-20至2013-05-27甲強龍40mgivgtt2013-05-28至2013-05-30甲強龍500mgivgtt（27號報）2013-05-31至2013-06-09甲強龍40mgivgtt2013-06-01環(huán)磷酰胺0.4ivgtt（5.31肌酐124）第16頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二2013.5.15腎穿后患者述腰痛，鏡檢紅細胞>100個，予尖吻蝮蛇血凝酶、K14天2013.5.19腎臟彩超未見血腫D-二聚體6440ng/mlAPTT46.8FIB2.89INR1.24PT15.2

2013-05-19至2013-05-22低分子肝素5Kqd2013-05-22至2013-06-02低分子肝素5Kq125.31D-聚體2480ng/ml，APTT37,FIB1.27，INR1.10PT13.9.TT19.3第17頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二后期隨訪治療前治療后2周治療后4周治療后2月治療后2.5月24h尿蛋白定量6.391尿微量白蛋白/肌酐79463791298438102584血肌酐22512489.9110.4111.7血清白蛋白273034.393736尿量0.91.61.51.81.7第18頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二文獻復習第19頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二定義膜性腎病(membranousnephropathy,MN)臨床以無癥狀蛋白尿或腎病綜合癥為主要表現(xiàn)；病理上以腎小球基底膜上皮下彌漫的免疫復合物沉積伴基底膜增厚為特點的一組疾??；膜性腎病是導致ESRD常見的腎小球疾病之一。第20頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二流行病學Analysisbasedon13,519renalbiopsies.LEI-SHILI.KidneyInternational,Vol.66(2004),pp.920–923第21頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二流行病學隨著FSGS的增加，有報道第二第22頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)腎病綜合征：70%-80%高血壓：13%-55%腎靜脈血栓形成：4%-52%，腰痛血尿、腎功能異常腎功能突然惡化：低血容量腎靜脈血栓形成第23頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二發(fā)病機制上皮下免疫復合物的形成補體激活C5b-9膜攻擊復合物形成足細胞受損及病理改變第24頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二繼發(fā)性MN臨床特點>60歲患者腫瘤引起MN的機率是年輕患者的3倍，以肺癌為最常見亞洲國家乙肝引起的MN較常見SLE引起的MN以女性多見藥物引起的MN以NSAID、金制劑、青霉胺常見第25頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二繼發(fā)性MN的病理特點腫瘤引起的MN免疫復合物以IgG1、IgG2為主，且外周有炎性細胞浸潤腎小球基底膜電子致密物大小不均、分布不規(guī)則，且腎小球基底膜、內(nèi)皮下及系膜區(qū)亦可見電子致密物沉積SLE常見滿堂亮乙肝相關MN常見病毒相關抗原沉積第26頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二膜性腎病自然病程蛋白尿持續(xù)腎功能穩(wěn)定1/31/31/3自發(fā)緩解進行性發(fā)展腎功能不全第27頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二IMN患者危險分級及治療低度危險患者：腎功能正常，6個月內(nèi)蛋白尿＜4g/24h

治療：ACEI,ARB

隨訪：腎功能、血壓、蛋白尿、評估危險度中度危險患者：腎功能正常，6個月內(nèi)蛋白尿〉4g/24h但＜8g/24h

治療：激素+細胞毒藥物或CsA高度危險患者：腎功能不全（SCr＞265.2umol/L）或腎萎縮，蛋白尿＞8g/24h

治療：視情應用免疫抑制劑，非透析療法第28頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二因為：IMN有自發(fā)緩解傾向；蛋白尿<3.5g/d，其10年腎成活率將近100%蛋白尿>3.5g/d，近一半發(fā)生腎衰竭免疫抑制劑使用不當有嚴重副作用因此，何時治療如何治療一直存在爭議LaiKNKideyInt，2007；71-84；第29頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二目前治療共識低?；颊咄ǔ２挥妹庖咭种苿┲形：透呶；颊叱Ｐ杳庖咭种浦委?，常用細胞毒藥物或CsA聯(lián)合激素腎功能損壞或合并并發(fā)癥需要立即治療對所有患者均采取對癥治療第30頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二IMN對癥治療1.飲食腎功能正常時，蛋白質(zhì)攝入0.8-1.0g/kg/d

蛋白質(zhì)的攝入限制,能否提高緩解率還未得到證實2.降壓ACEI和ARB類藥物：降低蛋白尿，保護腎功能鈣拮抗劑：降血壓、輔助ACEI降尿蛋白血壓控制目標125／70mmHg第31頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二IMN并發(fā)癥治療高脂血癥：甘油三酯增高為主選用貝特類，膽固醇增高為主者選用他汀類血栓形成及栓塞：血漿白蛋白<20g／L的高?；颊邞Ｒ?guī)應用抗凝藥，如潘生丁、阿司匹林，高粘血癥和高凝血癥患者使用低分子肝素、尿激酶骨病：補充鈣劑和維生素D感染：細菌、真菌第32頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二IMN的初始治療推薦初始治療包括為期6個月的治療（1B）建議選用環(huán)磷酰胺而非本丁酸氮芥作為初始治療（2B）推薦至少堅持初始方案治療6個月后，再予評價是否緩解，除非期間出現(xiàn)腎功能惡化（1C）第33頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二IMN初始治療的替代方案：CNIs推薦對符合初始治療標準、但不愿接受糖皮質(zhì)激素激素/烷化劑周期治療方案或存在禁忌癥的病人使用環(huán)孢素或他克莫司至少6個月（1C）建議經(jīng)6個月治療后仍未達到部分或完全緩解者，停止使用CNIs（2C）如果達到部分或完全緩解，且沒有限制繼續(xù)治療CNI相關腎毒性發(fā)生，則建議在4-8周內(nèi)將CNI的劑量減至初始劑量的50%，全療程至少12個月（2C）初始治療期，規(guī)律監(jiān)測CNI的血藥濃度，若治療中出現(xiàn)無法解釋的Scr升高（>20%）則檢查CNI血藥濃度（未分級）第34頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二不推薦或不建議作為IMN初始治療的方案推薦糖皮質(zhì)激素不能單獨用于IMN初始治療（1B）建議MMF不單獨用于IMN的初始治療（2C）建議在IMN的初始治療中不使用利妥昔單抗（2D）建議在IMN的初始治療中不使用ACTH（促腎上腺皮質(zhì)激素）

（2C）第35頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二推薦方案治療無效的IMN建議對以烷化劑為基礎治療無效的初始IMN,給予一種CNI治療（2C）建議對于以CNI為基礎治療無效的初始IMN，給予一種烷化劑治療（2C）第36頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二IMN腎病綜合征復發(fā)的治療IMN腎病綜合征復發(fā)的病人，建議采用原先達到緩解的方案治療（2D）如果采用6個月的糖皮質(zhì)激素/烷化劑方案作為初始治療，建議僅重復此方案一次，治療復發(fā)（2B）第37頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二IMN的預防性抗凝治療建議伴腎病綜合征的IMN病人，如血清白蛋白顯著降低（<25g/l）并伴有其他血栓風險，則給予華法林預防性抗凝（2C）第38頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二IMN預后約40%的IMN患者10～15年后將最終發(fā)展至ESRDDiagnosisandNaturalCourseofMembranousNephropathy.SeminarsinNephrology,23(4)2003:pp324-332.第39頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二腎上腺皮質(zhì)激素類藥物

ADRENOCORTICOSTEROIDS第40頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二來源第41頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶性激素糖皮質(zhì)激素氫化可的松鹽皮質(zhì)激素醛固酮第42頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二內(nèi)源性可的松Cortisone氫化可的松Hydrocortisone外源性潑尼松Prednisone潑尼松龍Prednisolone甲潑尼龍Methylprednisolone倍他米松Betamethasone地塞米松Dexamethasone全身用糖皮質(zhì)激素常用藥物第43頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二基本結構123451119876910121314181716152021為共同結構ABCDC1-2為雙鍵時抗炎及糖代謝作用強C9引入F，C6引入-CH3，抗炎強、水鹽代謝弱1)共同的有C3酮基，C20的羰基，4-5的雙鍵，C17的羥基；鹽皮質(zhì)素C17位上無羥基

2)C11上為酮基的屬前體物，經(jīng)肝還原轉(zhuǎn)化才具活性；甾體化合物具有一個母核（A、B、C、D），這個母核像