理學輕性心理病神經(jīng)癥癔癥應激相關障礙

理學輕性心理病神經(jīng)癥癔癥應激相關障礙第1頁/共68頁輕性心理疾病第2頁/共68頁第五章輕性心理疾病第一節(jié)神經(jīng)癥神經(jīng)癥是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強迫、疑病癥狀或或神經(jīng)衰弱癥狀的心理疾病。本疾病有一定的人格基礎，起病常受心理社會（環(huán)境）因素影響。癥狀沒有可證實的器質性病變作基礎，與病人的現(xiàn)實處境不相稱，但病人對存在的癥狀感到痛苦和無能為力，自知力完整或基本完整，病程多遷延。各種神經(jīng)癥性癥狀或其組合可見于感染、中毒、內臟、內分泌或代謝和腦器質性疾病，稱神經(jīng)癥樣綜合征。第3頁/共68頁診斷標準癥狀標準：至少有下列1項：①恐懼；②強迫癥狀；③驚恐發(fā)作；④焦慮；⑤軀體形式癥狀；⑥軀體化癥狀；⑦疑病癥狀；⑧神經(jīng)衰弱癥狀⑨人格解體癥狀。嚴重標準：社會功能受損或無法擺脫的精神痛苦，促使其主動求治。病程標準：符合癥狀標準至少已3個月，驚恐障礙另有規(guī)定。排除標準：排除器質性精神障礙、精神活性物質與非成癮物質所致精神障礙、各種精神病性障礙，如精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病，及心境障礙等。第4頁/共68頁診斷原則

神經(jīng)癥的診斷除必須根據(jù)診斷標準外，還必須遵循等級制度診斷原則。等級制診斷原則的要點是：①雖有神經(jīng)癥性癥狀，但也有器質性疾病存在，應診斷為器質性疾病；②既有神經(jīng)癥性癥狀，也有精神病性疾病，應診斷為精神??；③同時有幾種神經(jīng)癥性癥狀存在，則優(yōu)先考慮，優(yōu)先診斷為較具特異性的高等級的神經(jīng)癥，其等級順序由高至低依次為：癔癥、抑郁癥、恐懼癥、強迫癥、焦慮癥、疑病癥、神經(jīng)衰弱。第5頁/共68頁焦慮癥

它是一種并非有焦慮刺激引起的或不能用焦慮刺激合理解釋的，以焦慮和緊張情緒體驗為主，同時伴有明顯的植物性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和運動性不安為特征的神經(jīng)癥。主要分為驚恐障礙和廣泛性焦慮兩種。焦慮癥焦慮癥狀是原發(fā)的，凡繼發(fā)于高血壓、冠心病、甲狀腺機能亢進等軀體疾病的焦慮應診斷為焦慮綜合征。其他精神病理狀態(tài)如幻覺、妄想、強迫癥、疑病癥、抑郁癥、恐懼癥等伴發(fā)的焦慮，不應診斷為焦慮癥。第6頁/共68頁

焦慮癥多發(fā)生在20-40歲，女性多于男性。焦慮癥的病因尚無定論，有人認為是精神內部沖突所致，在兒童時期就有沖突體驗，繼而被壓抑，成年后在某種條件下又喚起。有人認為焦慮癥可能有特殊的生物學基礎和遺傳傾向，親屬患病率為15%，一般人只有3%，單卵雙生同病率為41%，雙卵雙生只有4%；患者的腎上腺素、去甲腎上腺素和乳酸分泌增加。第7頁/共68頁臨床表現(xiàn)驚恐障礙是一種以反復的驚恐發(fā)作為主要原發(fā)癥狀的神經(jīng)癥。這種發(fā)作并不局限于任何特定的情境，具有不可預測性。驚恐發(fā)作為繼發(fā)癥狀，可見于多種不同的精神障礙，如恐懼性神經(jīng)癥、抑郁癥等，并應與某些軀體疾病鑒別，如癲癇、心臟病發(fā)作、內分泌失調等。驚恐障礙發(fā)作時有明顯的植物性神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，心悸、呼吸困難、胸悶、胸痛、四肢發(fā)麻、出汗、發(fā)抖，患者驚恐萬分，似乎死亡迫近，大聲呼救，發(fā)作時間1-20分鐘，有時達數(shù)小時，可反復發(fā)作多次。第8頁/共68頁廣泛性焦慮是一種缺乏明確對象和具體內容的提心吊膽，雖認識到杞人憂天，但不能控制，頗為苦惱，容易激惹，對聲音過敏，注意力集中困難，記憶力不好?；颊哌€有軀體癥狀，植物性神經(jīng)功能亢進，口干、惡心、脹氣、腹瀉、呼吸加快、心動過速、尿頻、月經(jīng)不調、陽痿、面色潮紅等?；颊哌€有運動性癥狀，如緊張性頭痛、肌肉緊張或強直、手震顫、睡眠障礙、有惡夢?；颊咭螂y以忍受又無法解脫而感到痛苦。多數(shù)焦慮癥有較好的預后。第9頁/共68頁診斷標準驚恐障礙（1）符合神經(jīng)癥的診斷標準；（2）驚恐發(fā)作需符合以下4項：

①發(fā)作無明顯誘因、無相關的特定情境，發(fā)作不可預測；②在發(fā)作間隙期，除害怕在發(fā)作外，無明顯癥狀；③發(fā)作時表現(xiàn)強烈的恐懼、焦慮，及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗；④發(fā)作突然開始，迅速達到高峰，發(fā)作時意識清晰，事后能回憶。第10頁/共68頁嚴重標準

患者因難以忍受又無法解脫而感到痛苦。病程標準

在1個月內至少有3次發(fā)作，或在首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)作的焦慮持續(xù)1個月。

排除標準

（1）排除其他精神障礙，如恐懼癥、抑郁癥、或軀體形式障礙等繼發(fā)的驚恐發(fā)作。（2）排除軀體疾病如癲癇、心臟病發(fā)作、嗜鉻細胞瘤、甲亢或自發(fā)性低血糖等繼發(fā)性驚恐發(fā)作。第11頁/共68頁廣泛性焦慮

（1）符合神經(jīng)癥的診斷標準；（2）以持續(xù)的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合下列2項：①經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對象和固定內容的恐懼或提心吊膽；②伴自主神經(jīng)癥狀或運動性不安。第12頁/共68頁嚴重標準

社會功能受損，患者困難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。病程標準

符合癥狀標準至少已6個月。排除標準

（1）排除甲狀腺機能亢進、高血壓、冠心病等軀體疾病的繼發(fā)性焦慮；（2）排除興奮藥物過量、催眠鎮(zhèn)靜藥物，或抗焦慮藥的的戒斷反應，強迫癥、恐懼癥、疑病癥、神經(jīng)衰弱、躁狂癥、抑郁癥，精神分裂癥等伴發(fā)的焦慮。第13頁/共68頁診斷要點必須同時具有精神性焦慮和軀體性焦慮，兩者缺一不可，即只有精神性焦慮或只有軀體性焦慮，無論其焦慮嚴重程度如何，都不能診斷為焦慮癥。并不存在足以引起焦慮的相應刺激，或者有相應的焦慮刺激，但刺激程度與焦慮程度和焦慮持續(xù)時間明顯不相稱，即焦慮反應并非起源于現(xiàn)實危險或不能用現(xiàn)實事件作出合理解釋。第14頁/共68頁鑒別診斷與焦慮反應的鑒別：對諸如重大考核、重要約會等發(fā)生焦慮反應，這是人們在社會生活中對可能造成心理上的挫折的某種情境進行反應時的一種正常的反應狀態(tài)，但這種情境很少原封不動的反復出現(xiàn)，即使反復出現(xiàn)，也能通過不斷的適應漸感習慣而減少焦慮反應的強度，從而最終消除這種反應狀態(tài)。而焦慮癥患者在任何情況下都有可能發(fā)生焦慮反應，既說不清原因也無法擺脫。第15頁/共68頁

與軀體疾病或其他心理疾病所伴有的焦慮反應的鑒別：如甲亢、低血糖癥、嗜鉻細胞瘤等，都可伴有焦慮表現(xiàn)，二尖瓣脫垂癥甚至還可能伴有驚恐發(fā)作；還如強迫癥、恐懼癥、癔癥以及精神分裂癥等，也都可伴有焦慮表現(xiàn)或驚恐發(fā)作。但這兩類的疾病，或者有病理形態(tài)學的變化，或者有精神病學特征。而焦慮癥患者，則未必有軀體疾病或其他心理疾病，也不能完全消除焦慮癥所特有的焦慮反應狀態(tài)。第16頁/共68頁矯治自我監(jiān)測傾聽訴述和解釋放松訓練系統(tǒng)脫敏抗焦慮藥物第17頁/共68頁恐懼癥

是一種過分和不合理地懼怕外界客體或處境為主的神經(jīng)癥。患者明知沒有必要，但仍不能防止恐懼發(fā)作，恐懼發(fā)作時往往伴有顯著的焦慮和自主神經(jīng)癥狀?；颊邩O力回避所害怕的客體或處境，或是帶著畏懼去忍受?？謶职Y的病因有很多，遺傳與素質因素是有影響的，患者的個性多為膽小、害羞、被動、依賴、焦慮等，從小多受到母親的過分保護，早期的不良體驗、促發(fā)心理沖突的不良生活事件、父母或他人的示范與影響等都是可能病因。第18頁/共68頁臨床表現(xiàn)極其強烈的恐懼反應，并伴有心慌、面赤、出汗、顫抖等自主神經(jīng)癥狀，常有期待性緊張不安和焦慮，而恐懼刺激物或情境一旦出現(xiàn)，則極力逃避。我國恐懼癥的患病率為0.59‰，女性多于男性，發(fā)病年齡多在20歲左右。第19頁/共68頁診斷標準（1）符合神經(jīng)癥的診斷標準；（2）以恐懼為主，需符合以下4項：

①對某些客體或處境有強烈恐懼，恐懼的程度與實際危險不相稱；②發(fā)作時有焦慮或自主神經(jīng)癥狀；③有反復或持續(xù)的回避行為；④知道恐懼過分、不合理、或不必要，但無法控制。

（3）對恐懼情境和事物的回避必須是或曾經(jīng)是突出癥狀；（4）排除焦慮癥、分裂癥、疑病癥。第20頁/共68頁場所恐懼癥是對特殊公共場所的恐懼。一般地講，凡是密閉或擁擠的，具有包圍感的難以輕易脫身的場所，都有可能誘發(fā)患者的莫名驚恐而使其奪門而出，嚴重時患者會感到透不過氣來，似將昏迷。社交恐懼癥是對際交往的恐懼?；颊邩O力避免與恐懼對象交往，如不得不與其交往，便會臉紅、心悸、出汗、顫抖，或舉止笨拙、驚慌失措、忐忑不安。

第21頁/共68頁診斷要點

(1)明知恐懼反應是不合理、不切實際的，即與引起恐懼反應的實際刺激不相稱，知道引起恐懼反應的處境、物體和社交過程對自己往往并無傷害或威脅，也知道別人并不會為此而引起恐懼反應，但難以擺脫。

(2)發(fā)作時常伴有心慌、臉紅、出汗、惡心、頭暈、顫抖等植物性神經(jīng)功能紊亂癥狀。

(3)對引起恐懼反應的處境、物體和人際交往極力采取回避態(tài)度，盡管也知道回避是不必要的，但仍反復出現(xiàn)，無法控制，因而常影響一個人的行為和社會適應能力。第22頁/共68頁鑒別診斷

與焦慮癥、疑病癥等其他神經(jīng)癥的鑒別

焦慮癥的焦慮癥狀并非源于現(xiàn)實的危險，通常沒有明確的具體對象；而恐懼癥的焦慮癥狀，如緊張不安或驚恐發(fā)作等，只與特定的處境、事物和人際交往相聯(lián)系的。

疑病癥是根據(jù)不足地懷疑自己患有某種嚴重的軀體疾病而反復求醫(yī)、反復檢查以證實自己確已患某種疾病，這種懷疑患有某種疾病的先占觀念，無法通過解釋或檢查的陰性結果予以消除。而恐懼癥如表現(xiàn)為疾病恐懼癥，則是害怕得病而拒絕接觸病人甚至回避醫(yī)院。第23頁/共68頁與抑郁癥、精神分裂癥等鑒別抑郁癥患者也可伴有恐懼癥狀，但其基本癥狀為抑郁；而恐懼癥有時也會出現(xiàn)繼發(fā)抑郁反應。但一般較輕，極少達到符合抑郁癥診斷的程度。

精神分裂癥患者有時也有不合情理的恐懼反應，但其有嚴重的妄想觀念和思維障礙，也無自知力，認為這些反應是必要的，而恐懼癥患者無精神分裂癥的妄想、思維障礙等癥狀，也明知恐懼和回避反應不合情理而仍難以擺脫、無法控制。第24頁/共68頁矯治認知療法幫助恐懼癥的患者分析對象與恐懼反應之間建立的條件作用的原理。系統(tǒng)脫敏法根據(jù)系統(tǒng)脫敏法的步驟進行。藥物丙咪嗪、氯丙咪嗪等三環(huán)類藥物或百憂解等5-羥色胺再攝取抑制劑類藥物抗抑郁；也可用氯羥安定、賽洛特等。第25頁/共68頁強迫癥它是一種以強迫癥狀為主的神經(jīng)癥，其特點是有意識的自我強迫和反強迫，二者強烈的沖突使患者感到焦慮和痛苦；患者體驗到觀念或沖動是來源于自我，但違反自己的意愿，雖極力抵抗，卻無法控制；患者也意識到強迫癥狀的異常性，但無法擺脫。強迫癥多起病于青少年期或成年早期。病程遷延者可以儀式動作為主而精神痛苦減輕，但社會功能嚴重受損。第26頁/共68頁臨床表現(xiàn)強迫觀念①強迫思考；②強迫表象；③強迫懷疑；④強迫對立思維；⑤強迫回憶。強迫情緒主要表現(xiàn)為強迫性恐懼。強迫意向具體表現(xiàn)是內在驅使、內在沖動。強迫行為①屈從性強迫行為；②對抗性強迫行為；③強迫性儀式化動作；第27頁/共68頁診斷要點

(1)至少有以下4項強迫癥狀之一：①強迫觀念；②強迫情緒；③強迫意向；④強迫行為（動作），且強迫癥狀是出自內心而非外力所致，即自我強迫。明知強迫癥狀不合情理或毫無意義而仍反復出現(xiàn)。

(2)對強迫癥狀力圖抗拒和排斥而又不能控制和無力擺脫。

(3)強迫癥狀的出現(xiàn)會導致嚴重的內心沖突并伴隨著強烈的焦慮和痛苦情緒。第28頁/共68頁鑒別診斷

與精神分裂癥的鑒別精神分裂癥的強制性癥狀屬“非我”性，即常歸咎于外力所強加，且對強制性癥狀不具批判力，認為是合情合理的；而強迫癥的強迫癥狀則屬“自我”性，是出自于內心，而非外力所強加，且對之具有批判力，認為是不合情理或毫無意義的。與抑郁癥、焦慮癥的鑒別強迫癥患者可伴有抑郁和焦慮情緒，但一般并不太重；抑郁癥和焦慮癥患者有時也會出現(xiàn)強迫癥狀，通常也不突出，都不符合彼此的診斷標準。

第29頁/共68頁矯治支持性心理治療

教育干預行為療法

自控法（制想法、行為中止法、替代法）藥物

氯丙咪嗪抗抑郁第30頁/共68頁神經(jīng)衰弱

神經(jīng)衰弱主要是以腦和軀體功能衰弱為特征，表現(xiàn)為精神易興奮，但易疲勞，以及緊張、煩惱、易激惹等情緒癥狀和肌肉緊張性疼痛、睡眠障礙等生理功能紊亂癥狀。癥狀不是繼發(fā)于軀體或腦的疾病，也不是其他任何精神障礙的一部分。

50年代末，我國對本癥作過大量的調查研究，認為主要病因為：神經(jīng)系統(tǒng)功能過度緊張；長期心理沖突和精神創(chuàng)傷引起負性情感體驗；生活節(jié)奏紊亂，過分勞累緊張為發(fā)病條件；感染、中毒、顱腦創(chuàng)傷和軀體疾病對神經(jīng)系統(tǒng)產生不良影響，均可成為誘因。多起病緩慢，就診時往往已數(shù)月以上的病程?？勺匪輰е麻L期精神緊張、疲勞的應激因素。也偶有突然失眠或頭痛起病，無明顯原因者。病程持續(xù)或時輕時重。及時適當?shù)闹委煻鄶?shù)可好轉，病程兩年以上的慢性病人或合并人格障礙者，預后欠佳。第31頁/共68頁臨床表現(xiàn)衰弱癥狀：腦力易疲勞，無精打采，自感腦子遲鈍，注意不集中或不能持久，記憶差，腦力和體力均易疲勞，效率顯著下降。情緒癥狀：感到煩惱，緊張而不能松弛，易激惹等。其內容常與現(xiàn)實生活中的各種矛盾有關，感到困難重重，難以應付?？捎薪箲]和抑郁，但不占主導地位。興奮癥狀：感到精神易興奮，表現(xiàn)為回憶和聯(lián)想增多，且控制不住，伴有不快感，但沒有言語運動增多。這種情況在入睡前較多，表現(xiàn)為對指向性思維感到費力，而缺乏指向的思維卻很活躍，因難以控制而感到痛苦，有時對聲光很敏感。第32頁/共68頁肌肉緊張性疼痛:如緊張性頭痛、肢體肌肉酸痛等。睡眠障礙:如入睡困難，為多夢所苦，醒后感到不解疲乏，無睡眠感（實際已睡，自感未睡），睡眠醒覺節(jié)律紊亂（夜間不，白天無精打采和打瞌睡）。其他心理生理障礙:如頭暈眼花、耳鳴、心慌、胸悶、腹脹、消化不良、尿頻、多汗、陽痿、早泄或月經(jīng)紊亂等。第33頁/共68頁診斷要點(1)神經(jīng)衰弱臨床表現(xiàn)的“衰弱癥狀、情緒癥狀、興奮癥狀、肌肉緊張性疼痛癥狀和睡眠障礙癥狀”中至少具有3項癥狀。(2)病程至少在3個月以上。(3)必須排除其他各種神經(jīng)癥、心境障礙中的抑郁癥以及易引發(fā)神經(jīng)衰弱癥狀的軀體疾病與腦器質性疾病。第34頁/共68頁鑒別診斷

軀體疾?。荷窠?jīng)衰弱的癥狀常見于各種腦器質性和其他軀體疾病，如腦的炎癥、腫瘤、變性、外傷、中毒、腦血管病變等，以及結核、潰瘍、內分泌等軀體疾病。此時應診斷為這些疾病的神經(jīng)衰弱綜合征，屬于這些原發(fā)性疾病的癥狀之一類。

精神分裂癥：早期可有神經(jīng)衰弱癥狀，但患者不關心自己健康，不迫切求治，并有相應的精神病性癥狀。

抑郁癥：可有神經(jīng)衰弱癥狀，但情感低落和伴發(fā)其他癥狀。

其他神經(jīng)癥：出現(xiàn)神經(jīng)衰弱癥狀時，應按等級診斷原則只診斷其他神經(jīng)癥。第35頁/共68頁慢性疲勞綜合征：美國疾病控制中心的診斷標準如下：主要標準

新近起病的嚴重而虛弱性疲勞，持續(xù)至少6個月；沒有發(fā)現(xiàn)引起疲勞的內科或精神科疾病。次要標準

包括頭痛、肌痛、關節(jié)痛、發(fā)熱、咽痛、淋巴結痛、肌無力、活動后持久性疲勞、神經(jīng)心理癥狀（如易激惹、健忘、注意不集中、思維困難、抑郁等）、睡眠障礙、突然發(fā)生疲勞等（要求至少有其中8項癥狀）。客觀標準

包括低熱（37.6-38.0℃），非滲出性咽炎，頸前或腋下淋巴結腫大，觸痛。第36頁/共68頁矯治心理治療支持性心理治療：通過解釋、疏導、使患者提高對本病的認識，引導其不要將注意力全部集中在對自身疾病的觀察上，增加自信心。行為治療：自我放松訓練，必要時配合生物反饋治療。藥物治療

抗焦慮劑、腦代謝藥等，宜小劑量服用。第37頁/共68頁軀體形式障礙

是一種以持久擔心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的神經(jīng)癥?；颊咭蜻@些癥狀反復就醫(yī)，各種醫(yī)學檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮。即使有時存在某種軀體障礙，也不能解釋所訴癥狀的性質、程度，或其痛苦與優(yōu)勢觀念。經(jīng)常伴有焦慮或抑郁情緒。盡管癥狀的發(fā)生和持續(xù)不愉快的生活事件、困難或沖突密切有關，但患者常否認心理因素的存在。他們也拒絕探討心理病因的可能，甚至有明顯的抑郁和焦慮情緒時也同樣如此。無論是從生理還是心理方面了解癥狀的起因，都很困難?；颊叱Ｓ幸欢ǔ潭葘で笞⒁猓ū硌菪停┑男袨?，并相信其疾病是軀體性的，需要進一步的檢查，若患者不能說服醫(yī)生接受這一點，便會憤憤不平，此時更易伴有尋求注意的行為。本障礙男女均有，為慢性波動性病程。第38頁/共68頁診斷標準

（1）符合神經(jīng)癥的診斷標準；（2）以軀體癥狀為主，至少有下列1項：

①對軀體癥狀過分擔心（嚴重性與實際情況明顯不相稱），但不是妄想；②對軀體癥狀過分關心，如對通常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象和異常感覺過分關心，但不是妄想；（3）反復就醫(yī)或要求醫(yī)學檢查，但檢查結果陰性和醫(yī)生的合理解釋，均不能打消其疑慮。第39頁/共68頁臨床表現(xiàn)軀體化障礙主要表現(xiàn)多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀，癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)或器官，最重要的特點是應激引起的不快心情，以轉化成軀體癥狀的方式出現(xiàn)。最常見的是胃腸道不適（如疼痛、打嗝、返酸、嘔吐、惡心等）、異常的皮膚感覺（如瘙癢、燒灼感、刺痛、麻木感、酸痛等）、皮膚斑點，性及月經(jīng)方面的主訴也很常見，常存在明顯的抑郁和焦慮?？捎卸喾N癥狀同時存在?；颊邽榇诉M行過許多檢查，均沒有陽性發(fā)現(xiàn)，甚至手術探察卻一無所獲。常為慢性波動性病程，并伴有社會、人際及家庭行為方面長期存在的嚴重障礙，很少能夠完全緩解。女性遠多于男性，多在成年早期發(fā)病，女性最早的癥狀可能與性方面的困難或婚姻、戀愛問題有關。有的患者因經(jīng)常接受治療，可致藥物依賴或濫用。第40頁/共68頁診斷要點（1）符合軀體形式障礙的診斷標準；（2）以多種多樣、反復出現(xiàn)、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主，在下列4組癥狀之中，至少有2組共6項：①胃腸道癥狀：如腹痛；惡心；腹脹或脹氣；嘴里無味或舌苔過厚；嘔吐或反胃；大便次數(shù)多、稀便，或水樣便；②呼吸循環(huán)系癥狀：如氣短；胸痛；③泌尿生殖系癥狀：如排尿困難或尿頻；生殖器或其周圍不適感；異常的或大量的陰道分泌物；④皮膚癥狀或疼痛癥狀：如疤痕；肢體或關節(jié)疼痛、麻木，或刺痛感；第41頁/共68頁

（3）體檢和實驗室檢查不能發(fā)現(xiàn)軀體障礙的證據(jù)，能對癥狀的嚴重性、變異性、持續(xù)性或繼發(fā)的社會功能損害作出合理解釋；（4）對上述癥狀的優(yōu)勢觀念患者痛苦，不斷求診，或要求進行各種檢查，但檢查結果陰性和醫(yī)生合理解釋，均不能打消其疑慮；（5）如存在自主神經(jīng)活動亢進的癥狀，但不占主導地位。

嚴重標準：常伴有社會、人際及家庭行為方面長期存在的嚴重障礙。病程標準：符合癥狀標準和嚴重標準至少已2年。第42頁/共68頁鑒別診斷

軀體疾病：長期患軀體化障礙的患者與其同齡人一樣有同等機會發(fā)生其他獨立的軀體疾病，如果患者主訴的重點和穩(wěn)定性發(fā)生轉化，這提示可能有軀體疾病，應考慮進一步檢查和會診。

抑郁癥：軀體化障礙通常伴以程度不等的抑郁和焦慮，如果抑郁和焦慮本身在嚴重和持續(xù)時間上不足以診斷，則不必分開診斷。

疑病癥：軀體化障礙患者關注的重點是癥狀本身及癥狀的個別影響，而疑病癥患者的注意力更多的指向潛在進行性的嚴重疾病過程及其致殘后果。疑病癥患者傾向于要求進行檢查以確定或證實潛在疾病的性質，而軀體化障礙患者要求治療以消除癥狀。在軀體化障礙中，常有藥物過度使用，同時也存在長期不遵醫(yī)囑的情況，而疑病癥患者害怕藥物及其副作用，常頻繁更換醫(yī)生尋求保護。第43頁/共68頁未分化軀體形式障礙

如果病程短于2年，臨床表現(xiàn)符合軀體化障礙或者不典型，均應診斷本型。診斷要點（1）軀體癥狀的主訴具有多樣性、變異性

的特點，但構成軀體化障礙的典型性不夠，應考慮本診斷；（2）除病程短于2年外，符合軀體化障礙的其余標準。

第44頁/共68頁疑病癥

是一種以擔心或相信患嚴重軀體疾病的持久性優(yōu)勢觀念為主的神經(jīng)癥，患者因為這種癥狀反復就醫(yī)，各種醫(yī)學檢查陰性和醫(yī)生合理的解釋，均不能打消其疑慮。即使患者有時存在某種軀體障礙，也不能解釋所訴癥狀的性質、程度，或患者的痛苦與優(yōu)勢觀念，常伴有焦慮或抑郁。對身體畸形（雖然根據(jù)不足）的疑慮或優(yōu)勢觀念也屬本癥。

本障礙男女均有，無明顯家庭特點（與軀體化障礙不同），常為慢性波動性病程。

第45頁/共68頁診斷要點（1）符合神經(jīng)癥的診斷標準；（2）以疑病癥狀為主，至少有下列1項：①對軀體疾病過分擔心，其嚴重程度與實際情況明顯不相稱；②對健康狀況，如通常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象和異常感覺作出疑病性解釋，但不是妄想；③牢固的疑病觀念，缺乏根據(jù)，但不是妄想；（3）反復就醫(yī)或要求醫(yī)學檢查，但檢查結果陰性和醫(yī)生的合理解釋，均不能打消其疑慮。

嚴重時社會功能受損。符合癥狀標準至少3個月。第46頁/共68頁鑒別診斷

抑郁癥：常有疑病傾向，但顯著的情緒低落和伴發(fā)其他抑郁的癥狀。

精神分裂癥：早期可出現(xiàn)疑病癥狀，但內容較荒謬或不固定，患者不積極要求治療，并有其他精神病性癥狀。

其他神經(jīng)癥：各有其臨床特征，且疑病癥狀在整個病程中不占主導地位，疑病癥狀隨原發(fā)疾病好轉消失。

軀體化障礙：患者注意癥狀，患者訴說的疾病及其癥狀數(shù)量較多，且經(jīng)常變化，不像疑病癥患者注意疾病本身及后果。疑病癥患者的疑病觀念涉及一種或兩種軀體疾病，患者訴說的病名前后一致。

軀體疾?。河械幕颊咧髟V可能是在真實癥狀基礎上的夸大，不可誤為疑病癥狀。故在診斷疑病癥前常行全面檢查，肯定排除各種軀體疾病后方作出疑病癥診斷。第47頁/共68頁軀體形式自主神經(jīng)紊亂

是一種主要受自主神經(jīng)支配的器官系統(tǒng)（如心血管、胃腸道、呼吸系統(tǒng)）發(fā)生軀體障礙所致的神經(jīng)癥樣綜合征?；颊咴谧灾魃窠?jīng)興奮癥狀（如心悸、出汗、臉紅、震顫）基礎上，又發(fā)生了非特異的，但更有個體特征和主觀性的癥狀，如部位不定的疼痛、燒灼感、沉重感、緊束感、腫脹感，經(jīng)檢查這些癥狀都不能證明有關器官和系統(tǒng)發(fā)生了軀體障礙。因此本障礙的特征在于明顯的自主神經(jīng)受累，非特異性的癥狀附加了主觀的主訴，以及堅持將癥狀歸咎于某一特定的器官或系統(tǒng)。第48頁/共68頁診斷要點（1）符合軀體形式障礙的診斷標準；（2）至少有下列2項器官系統(tǒng)（心血管、呼吸、食管和胃、胃腸道下部、泌尿生殖系統(tǒng)）的自主神經(jīng)興奮體征：①心悸；②出汗；③口干；④臉發(fā)燒或潮紅；（3）至少有下列1項患者主訴的癥狀：①胸痛或心前區(qū)不適；②呼吸困難或過度換氣；③輕微用力即感過度疲勞；④吞氣、呃逆、胸部或上腹部的燒灼感等；⑤上腹部不適或胃內翻騰或攪拌感；⑥大便次數(shù)增多；⑦尿頻或排尿困難；⑧腫脹感、膨脹感或沉重感；（4）沒有證據(jù)表明患者所憂慮的器官系統(tǒng)存在結構或功能的紊亂；（5）并非僅見于恐懼障礙或驚恐發(fā)作時。第49頁/共68頁鑒別診斷廣泛性焦慮：患者往往表現(xiàn)為明顯的精神性焦慮，如以緊張、害怕、預期性焦慮為主要癥狀。同時伴有軀體性焦慮癥狀，但患者不將其歸咎于某一系統(tǒng)疾患。軀體形式障礙：可有自主神經(jīng)癥狀，但與許多其他感覺和感受相比，既不突出也不持續(xù)，且癥狀并不總是歸于某個特定器官或系統(tǒng)。第50頁/共68頁矯治心理治療支持性心理治療：給予患者解釋、指導、疏通，令其了解疾病癥狀有關的知識，對于緩解情緒癥狀、增強治療信心有效。心理動力學治療：幫助患者探究并領悟癥狀背后的內在心理沖突，對于癥狀的徹底緩解有效。認知治療：對于疑病觀念明顯且疑病性格的人，予以認知糾正，有遠期療效。森田療法：使患者了解癥狀實質并非嚴重，采取接納和忍受癥狀的態(tài)度，繼續(xù)做自己的事和順應自然的生活，對于緩解疾病癥狀、提高生活質量有效。藥物治療

抗焦慮藥物和抗抑郁藥物，可針對軀體癥狀表現(xiàn)可予對癥處理。第51頁/共68頁癔癥（解離或轉化障礙）

它是一種以解離癥狀（部分或完全喪失對自我身份識別和對過去記憶，即癔癥性精神癥狀）和轉化癥狀（在遭遇無法解決的問題和沖突時產生的不快心情，以轉化成軀體癥狀的方式出現(xiàn)，即癔癥性軀體癥狀）為主的精神障礙，這些癥狀沒有可證實的器質性病變基礎，且可因暗示或“繼發(fā)得益”而發(fā)生、加重或減輕、消失。本障礙有癔癥性人格基礎，起病常受心理社會（環(huán)境）因素影響，除癔癥性精神病或癔癥性意識障礙有自知力障礙外，自知力基本完整，病程多反復遷延。常見于青春期和更年期，女性較多。第52頁/共68頁臨床表現(xiàn)癔癥癥狀（即無病理基礎的癥狀和體征）

特點：①癔癥癥狀與患者想象中的疾病的癥狀相似。②癔癥癥狀可因暗示或“繼發(fā)得益”而變化。癔癥癥狀的具體表現(xiàn)可分為：癔癥性精神障礙①癔癥性遺忘；②癔癥性漫游；③癔癥性假性癡呆；④癔癥性交替人格。癔癥性軀體障礙①癔癥性大發(fā)作；②癔癥性癱瘓；③癔癥性失音；④癔癥性震顫；⑤癔癥性失明；⑥癔癥性失聰；⑦癔癥球；⑧癔癥性膚覺缺失。第53頁/共68頁診斷要點

(1)起病急，病前有明顯的心理應激源。癔癥癥狀缺乏相應的病理解剖學和病理生理學基礎。

(2)癔癥癥狀可因暗示發(fā)生而加重或減輕或消失。(3)癔癥癥狀的持續(xù)時間與“繼發(fā)得益”有關。(4)應排除其他精神疾病和軀體疾病引起的癔癥樣癥狀。第54頁/共68頁鑒別診斷與具有癔癥樣癥狀的軀體疾病的鑒別

主要與癲癇的鑒別與各種精神障礙的鑒別各種精神障礙都各有其基本的突出的特殊癥狀。與詐病的鑒別詐病有明顯動機的欺騙性行為。第55頁/共68頁矯治疏泄

引導患者詳細講述與癔癥癥狀發(fā)作相關的應激事件的內容。解釋

提供患者對引起癔癥癥狀原因的認識。暗示

在于減輕和消除癔癥癥狀。藥物

鎮(zhèn)靜劑（苯巴比妥鈉、氯丙嗪等）。第56頁/共68頁應激相關障礙它是一組主要由心理、社會（環(huán)境）因素引起異常心理反應，導致的精神障礙，也稱反應性精神障礙。決定本組精神障礙的發(fā)生、發(fā)展、病程、及臨床表現(xiàn)的因素有：（1）生活事件和生活處境，如劇烈的超強精神創(chuàng)傷或生活事件或持續(xù)困難處境，均可成為直接原因；（2）社會文化背景；（3）人格特點、教育程度、智力水平、及生活態(tài)度和信念等；（4）不包括癔癥、神經(jīng)癥、心理因素所致生理障礙，及各種非心因性精神病性障礙。第57頁/共68頁急性應激障礙（急性應激反應）以急劇、嚴重的精神打擊作為直接原因。在受到刺激后立刻（多在1小時之內）發(fā)病。表現(xiàn)為強烈恐懼體驗的精神運動性興奮，行為有一定的盲目性；或者為精神運動性抑制，甚至木僵。如果應激源被消除，癥狀往往歷時短暫，預后良好，緩解完全。第58頁/共68頁癥狀標準以異乎尋常的和嚴重的精神刺激為原因，并至少有下列1項：（1）有強烈恐懼體驗的精神運動性興奮，行為有一定的盲目性；（2）有情感遲鈍的精神運動性抑制（如反應性木僵），可有輕度意識模糊。嚴重標準

社會功能嚴重受損。病程標準在受刺激后若干分鐘至若干小時發(fā)病，病程短暫，一般持續(xù)數(shù)小時至1周，通常在1月內緩解。排除標準排除癔癥、器質性精神障礙、非成癮物質所致精神障礙，及抑郁癥。第59頁/共68頁急性應激性精神?。毙苑磻跃癫。┧且环N急性應激障礙的亞型，由強烈并持續(xù)一定時間的心理創(chuàng)傷事件直接引起的精神病性障礙。以妄想、嚴重情感障礙為主，癥狀內容與應激源密切相關，較易被人理解。急性或亞急性起病，經(jīng)適當治療，預后良好，恢復后精神正常，一般無人格缺陷。第60頁/共68頁癥狀標準（1）病前遭受強烈精神刺激；（2）以妄想或嚴重情感障礙為主，癥狀內容與精神刺激因素明顯相關，而與個體素質因素關系較小。嚴重標準

社會功能和自知力嚴重受損。病程標準病程短暫，僅個別病例超過1個月。消除病因或改換環(huán)境（如解除拘禁）后迅速緩解。排除標準排除癔癥性精神病，以及其他非心因性精神病。第61頁/共68頁創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）有異乎尋常的威脅性或災難性心理創(chuàng)傷，導致延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)的精神障礙。主要表現(xiàn)為：（1）反復發(fā)生闖入性的創(chuàng)傷性體驗重現(xiàn)（病理性重現(xiàn)）、夢境、或因面臨與刺激相似或有關的境遇，而