狂犬病預(yù)防處置

狂犬病預(yù)防處置第1頁/共56頁狂犬病暴露預(yù)防處置江津區(qū)疾病預(yù)防控制中心第2頁/共56頁教程了解狂犬病1狂犬病暴露的預(yù)防處置2狂犬病疫苗及免疫球蛋白34第3頁/共56頁

了解狂犬病第1部分

第4頁/共56頁傳染源：主要為病犬，其次為病貓及病狼等

第5頁/共56頁傳播途徑：

傷口粘膜其他第6頁/共56頁

易感者：人類普遍易感

發(fā)病因素：咬傷部位創(chuàng)傷程度傷口處理情況注射疫苗與否第7頁/共56頁流行特征無明顯季節(jié)性發(fā)展中國家（99%）>發(fā)達國家農(nóng)村>城市兒童>成人,多見于5-14歲兒童第8頁/共56頁江津現(xiàn)狀2008年1月到2011年12月，我區(qū)累計出現(xiàn)狂犬病病例20例，發(fā)病者均死亡。2008年、2009年、2011年各發(fā)病6例，2010年2例

2008年首發(fā)病例，女，夏壩鎮(zhèn)大坪村農(nóng)民，于2008年6月28日上午9時許被自家喂養(yǎng)的犬咬傷左手，未進行狂犬免疫球蛋白和狂犬疫苗接種，于2008年7月22日出現(xiàn)心悸，患處腫脹、麻木癥狀，于2008年7月24日下午3時許轉(zhuǎn)重慶醫(yī)科大學(xué)附一院診治，診斷為狂犬病疑似病例，并于次日上午死亡20例狂犬病病例被咬傷之后，去正規(guī)醫(yī)院接種狂犬疫苗的有0例，去診所等非正規(guī)場所接種狂犬疫苗的有1例，未接種狂犬疫苗的有13例，且均只進行了簡單的包扎，并未去正規(guī)醫(yī)院進行規(guī)范處置。第9頁/共56頁狂犬病發(fā)病數(shù)上升原因分析市民飼養(yǎng)犬只數(shù)量明顯增加，犬只狂犬病疫苗免疫覆蓋率低，狂犬病宿主及傳播動物的廣泛存在，為狂犬病提供了傳播條件犬傷者預(yù)防接種率低－犬傷人群就診率較低，不能及時處理傷口或傷口處理不當，狂犬疫苗接種和抗血清、免疫球蛋白注射不及時，或未能全程免疫－狂犬疫苗因工藝改進而價格昂貴，犬傷者特別是經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)犬傷者常常因無力支付而多不接種假狂犬病疫苗橫行不法分子由于利益的驅(qū)使大量生產(chǎn)假狂犬病疫苗流入社會，導(dǎo)致部分犬傷者因接種了假狂犬病疫苗而發(fā)病死亡第10頁/共56頁狂犬病主要臨床表現(xiàn)第11頁/共56頁狂犬病致病機理通過神經(jīng)進入分泌腺體：在唾液中排出病毒進入大腦細胞引起全腦炎在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進入神經(jīng)系統(tǒng)病毒在傷口周圍肌肉細胞中復(fù)制被動物咬傷而感染病毒狂犬病是一種侵害中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性病毒性傳染病，狂犬病毒對神經(jīng)系統(tǒng)有強大的親和力，病毒進入人體后，主要沿神經(jīng)系統(tǒng)傳播和擴散，病毒侵入人體后先在傷口的骨骼肌和神經(jīng)中繁殖

第12頁/共56頁臨床表現(xiàn)

1感染期

2潛伏期

3前驅(qū)期

4臨床癥狀(急性神經(jīng)期)

5昏迷和死亡期第13頁/共56頁2潛伏期一般20–60

天從暴露后數(shù)天到數(shù)年，差別非常大主要的影響因素

感染的病毒數(shù)量

感染的病毒株暴露的嚴重程度暴露的部位7-10天10-20天21-28天1-3月3-6月6-12月1年3.25%41.87%25.88%16.12%3.25%3.25%6.38%

一般20-60天1月內(nèi)發(fā)病71%

3月內(nèi)發(fā)病87%第14頁/共56頁3前驅(qū)期

持續(xù)數(shù)天非特異癥狀不適乏力頭痛發(fā)熱警示性主訴：暴露部位疼痛或感覺異常第15頁/共56頁4急性神經(jīng)期情緒波動(激動/抑郁,攻擊性)恐懼發(fā)作(恐水恐光恐風(fēng))自主功能障礙(瞳孔散大)癱瘓格林－巴利綜合癥(伴發(fā)熱)完全癱瘓腦炎型(狂躁型)狂犬病,約80%麻痹型(啞型)狂犬病,約20%

持續(xù)數(shù)天

兩種類型

第16頁/共56頁5昏迷和死亡期

幾乎所有的狂犬病臨床癥狀都會發(fā)展成為昏迷和死亡在發(fā)病后數(shù)天時開始昏迷由于呼吸循環(huán)衰竭而死亡第17頁/共56頁狂犬病預(yù)防暴露處置第2部分第18頁/共56頁狂犬病暴露定義

狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或不能確定健康的狂犬病宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或破損皮膚處，或者開放性傷口或粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動物唾液或組織

第19頁/共56頁狂犬病暴露分級按照接觸方式和暴露程度將狂犬病暴露分為三級

I級：接觸或喂養(yǎng)動物，或者完好的皮膚被舔Ⅱ級：裸露的皮膚被輕咬，或者無出血的輕微抓傷、擦傷Ⅲ級：單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷，或者破損皮膚被舔，或者開放性傷口或粘膜被污染第20頁/共56頁暴露分級釋義

I級：符合以下情況之一者

1.接觸或喂養(yǎng)動物

2.完好的皮膚被舔

簡單說就是有接觸未受傷第21頁/共56頁暴露分級釋義II級：符合以下情況之一者

1.裸露的皮膚被輕咬

2.無出血的輕微抓傷或擦傷

簡單說受傷了但沒有出血

注：肉眼仔細觀察暴露處皮膚有無破損,在難以用肉眼判斷時，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感為II級.，無疼痛為I級.不能夠肯定時算II級。第22頁/共56頁暴露分級釋義III級：符合以下情況之一者1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷：“貫穿性”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血2.破損皮膚被舔：應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損3.粘膜被動物體液污染：常見情況有與家養(yǎng)動物親吻、小孩大便時肛門被舔以及其它粘膜被動物唾液、血液及其它分泌物污染

出血的損傷或者粘膜接觸第23頁/共56頁狂犬病初次暴露后處置

狂犬病預(yù)防處置門診的醫(yī)師在判定暴露級別后，根據(jù)需要，要立即進行傷口處理；在告知暴露者狂犬病危害及應(yīng)當采取的處置措施并獲得知情同意后，采取相應(yīng)處置措施第24頁/共56頁預(yù)防免疫，越早越好一旦感染(被動物致傷)一旦與外周神經(jīng)結(jié)合病毒開始在傷口局部復(fù)制繁殖一旦癥狀出現(xiàn)病毒開始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動死亡幾乎不可避免潛伏期感染前驅(qū)癥狀臨床癥狀昏迷和死亡在侵入神經(jīng)系統(tǒng)前及早采取措施侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)后沒有任何有效手段阻止病程發(fā)展第25頁/共56頁狂犬病初次暴露后處置I級暴露者：無需進行處置Ⅱ級暴露者

立即處理傷口并接種狂犬病疫苗確認為Ⅱ級暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ級暴露位于頭面部者且致傷動物不能確定健康時，按照Ⅲ級暴露處置Ⅲ級暴露者

立即處理傷口并注射狂犬病被動免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗

第26頁/共56頁暴露后處置傷口處理接種疫苗被動免疫第27頁/共56頁傷口處理徹底沖洗和消毒處理

目的是盡可能多地清除局部感染的病毒

物理方法清除病毒顆粒化學(xué)作用滅活剩余的病毒

立即

然后用流動的水、20%肥皂水或含有清潔劑的水交替強力沖洗傷口至少15分鐘；使用2-3%碘酒或75%酒精嚴重傷口的處理：較深傷口沖洗時，用注射器或高壓脈沖器械伸入傷口深部進行灌注清洗，做到全面徹底如果傷口碎爛組織較多，應(yīng)首先清除創(chuàng)口內(nèi)碎爛的組織，之后再進行消毒處理。如清洗或消毒時疼痛劇烈，可給予局部麻醉。只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不應(yīng)包扎。第28頁/共56頁傷口處理傷口較大或面部重傷影響面容時，確需縫合的，在做完清創(chuàng)消毒后，應(yīng)先用動物源性抗血清或人源免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中以中和病毒。數(shù)小時后（不低于2小時）再行縫合和包扎；傷口深而大者應(yīng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出。眼部周圍皮膚的傷口處理同其他部位，無特殊要求，處理時注意保護眼睛，不能污染眼內(nèi)，尤其是用流水沖洗時避免液體流入眼內(nèi)。波及眼內(nèi)傷口處理時要求用無菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑?？谇坏膫谔幚碜詈迷诳谇粚I(yè)醫(yī)生協(xié)助下完成，需要注意的是沖洗時保持頭低位以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息，同時也避免擴大污染范圍。消毒劑可用低濃度酒精、碘伏、安爾碘等。高濃度酒精、碘酒對粘膜損傷大，盡量避免使用。如果就診時傷口已縫合，原則上不主張拆除，應(yīng)在傷口周圍浸潤注射被動免疫制劑第29頁/共56頁外生殖器粘膜部暴露時的傷口沖洗方法同皮膚，應(yīng)注意沖洗方向向外，避免污染深部粘膜。消毒劑最好采用碘伏，濃度0.5-1％即可。肛門部位粘膜暴露時的傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗時應(yīng)方向向外避免污染深部粘膜。消毒劑最好采用碘伏，濃度1-2％均可。以上特殊部位傷口較大時建議采用一期縫合（在手術(shù)后或創(chuàng)傷后的允許時間內(nèi)立即縫合創(chuàng)口），以便功能恢復(fù)。

傷口處理非常重要。通過機械及消毒藥品能夠大大降低傷口內(nèi)病毒含量，來降低發(fā)病率及延長潛伏期傷口處理第30頁/共56頁疫苗接種首次暴露后的狂犬病疫苗接種應(yīng)當越早越好。接種程序:0、3、7、14、28注射部位：上臂三角肌肌內(nèi)注射。2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。禁止臀部注射。由于臀部脂肪較厚，狂犬病疫苗的吸收情況難以預(yù)測，因此禁止臀部注射第31頁/共56頁疫苗接種

正在進行計劃免疫接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。第32頁/共56頁疫苗接種

接種狂犬病疫苗應(yīng)當按時完成全程免疫，按照程序正確接種對機體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵，當某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按延遲后的原免疫程序間隔時間相應(yīng)順延。必須強調(diào)按時全程。病人自己沒按時來可以但是醫(yī)務(wù)人員不能夠算錯時間。具體工作：第二針可以適當錯一兩天、第三針兩三天、第四針可以時間長點、最后一針可以取消。錯后了原免疫程序間隔時間相應(yīng)順延。前三針錯后時間太多重來，沒特別情況不要提前。第33頁/共56頁疫苗接種

應(yīng)盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實現(xiàn)，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗也可接受。因狂犬病疫苗需冷鏈系統(tǒng)保存，不建議由就診者攜帶狂犬病疫苗至異地注射。第34頁/共56頁疫苗接種狂犬病病死率為100%，暴露后狂犬病疫苗接種無禁忌癥

輕微反應(yīng)無需特殊處理反應(yīng)較重，及時就診嚴重不良反應(yīng)，更換另一種疫苗繼續(xù)原有程序。凍干狂犬病疫苗稀釋液應(yīng)當嚴格按照說明書要求使用。第35頁/共56頁被動免疫狂犬病人免疫球蛋白按20IU/公斤體重按計算劑量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍計算劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當稀釋到足夠體積再進行浸潤注射尚有剩余被動免疫制劑時，應(yīng)將其注射到遠離疫苗注射部位的肌肉

第36頁/共56頁被動免疫接種狂犬病疫苗的當天未使用被動免疫制劑，接種首針狂犬病疫苗7天內(nèi)（含7天）仍可注射被動免疫制劑。不得把被動免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被動免疫制劑。粘膜暴露者，應(yīng)將被動免疫制劑滴/涂在粘膜上

注射抗狂犬病血清前必須嚴格按照產(chǎn)品說明書進行過敏試驗第37頁/共56頁浸潤注射方法和要求注射部位-浸潤注射到各傷口周圍。如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)可行，應(yīng)按推薦劑量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍，所有傷口無論大小均應(yīng)進行浸潤注射。當全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時，應(yīng)將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌肉（肌肉注射）剩余被動免疫制劑推薦注射部位：暴露部位位于頭面部、上肢及胸部以上軀干時：剩余被動免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)背部肌肉群，如斜方?。灰呙缃臃N于對側(cè)。暴露部位位于下肢及胸部以下軀干時：剩余被動免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)大腿外側(cè)肌群。

第38頁/共56頁具體操作傷口處理完成后，首先視創(chuàng)面大小在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動免疫制劑。然后距傷口緣約0.5~1cm處進針進行浸潤注射。避免直接從傷口內(nèi)進針，以免將病毒帶入深部組織。進針深度應(yīng)超過傷口的深度，先進針至傷口基底部，邊注射藥液邊退針，并轉(zhuǎn)換方向于傷口邊沿做12點6方位注射(取對應(yīng)兩點呈垂直和左右方向做環(huán)形全層注射)，避免多次重復(fù)進針。浸潤注射時應(yīng)避免將被動免疫制劑注入血管內(nèi)。手指或足趾浸潤注射時，應(yīng)注意防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受阻，引起間隔綜合征。

第39頁/共56頁浸潤注射示意圖第40頁/共56頁

傷口位于位于頭面部上肢及胸部以上軀干時頭面部首先滿足傷口局部的浸潤注射；剩余被動免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)背部肌肉群（如斜方?。┑?1頁/共56頁傷口位于下肢及胸部以下軀干時首先滿足傷口局部的浸潤注射；如有剩余，則應(yīng)注射到大腿的前外側(cè)肌肉的中下1/3段（如圖示）。第42頁/共56頁浸潤注射的要點進針要達基底部防止誤入血管多點多方向第43頁/共56頁狂犬病再次暴露后處置傷口處理

任何一次暴露后均應(yīng)首先、及時、徹底地進行傷口處理疫苗接種

在免疫接種過程中再次暴露者，繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不需要再次免疫全程免疫后半年到1年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0和3天各接種1劑疫苗在1-3年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0、3、7天各接種1劑疫苗超過3年者應(yīng)全程接種疫苗

第44頁/共56頁狂犬病再次暴露后處置被動免疫制劑注射按暴露前（后）程序完成了全程接種狂犬病疫苗（細胞培養(yǎng)疫苗）者，不再需要使用被動免疫制劑。如再次暴露發(fā)生在首次暴露首針疫苗接種后7天內(nèi)，不論首次暴露是否注射被動免疫制劑，均應(yīng)對再次暴露的傷口注射被動免疫制劑。

第45頁/共56頁特殊人群狂犬病免疫策略

狂犬病高暴露風(fēng)險者應(yīng)進行暴露前免疫高暴露風(fēng)險者定義從事狂犬病研究的實驗室工作人員、接觸狂犬病病人的人員、獸醫(yī)等。

暴露前基礎(chǔ)免疫程序

0、7、21（或28）天各接種1劑量狂犬病疫苗持續(xù)暴露于狂犬病風(fēng)險者，全程完成暴露前基礎(chǔ)免疫后，在沒有動物致傷的情況下，1年后加強1針次，以后每隔3-5年加強1針次第46頁/共56頁特殊人群狂犬病免疫策略妊娠婦女、患急性發(fā)熱性疾病、過敏性體質(zhì)、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情推遲暴露前免疫。免疫缺陷病人不建議暴露前免疫，如處在高暴露風(fēng)險中，亦可進行暴露前免疫，但完成免疫接種程序后需進行中和抗體檢測。對一種疫苗過敏者，可更換另一種疫苗繼續(xù)原有程序。第47頁/共56頁狂犬病暴露后處置機構(gòu)和人員規(guī)定

縣級以上地方衛(wèi)生行政部門應(yīng)對轄區(qū)內(nèi)狂犬病暴露預(yù)防處置門診進行合理布局。對狂犬病暴露預(yù)防處置門診的要求具備必要的傷口沖洗、冷鏈等設(shè)備和應(yīng)急搶救藥品。建立健全相應(yīng)的管理制度。對狂犬病暴露預(yù)防處置醫(yī)生的要求須經(jīng)縣級以上地方衛(wèi)生行政部門培訓(xùn)考核合格后，方可上崗。第48頁/共56頁←狂犬病暴露處置室—傷口處理區(qū)

狂犬病暴露處置室疫苗注射區(qū)→

合理設(shè)置暴露后處置室，提高了基層狂犬病暴露后處置水平。第49頁/共56頁案例第50頁/共56頁患者，男，59歲，農(nóng)民。2005年7月12日左下肢、右上臂犬傷Ⅲ級暴露，12日在村衛(wèi)生室進行傷口處理并注射3支狂犬病疫苗(每3天注射1針)，未注射抗血清，9月1日下午發(fā)病，9月3日就診于銅陵市人民醫(yī)院，確診為狂犬病，9月5日死亡。【題名】狂犬病死亡5例分析【作者】唐永飛方寄惠【機構(gòu)】樅陽縣疾病預(yù)防控制中心,安徽樅陽246702【刊名】中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志.2007,5(6).-569-570未使用狂免、疫苗接種程序不對，接種不完整第51頁/共56頁患者為68歲女性，家住廣東省某市，2006年7月28日上午，患者在家鄉(xiāng)被鄰居一犬咬傷頭面部及雙上肢，傷口較深，流血較多?；颊咴诋?shù)蒯t(yī)院進行清創(chuàng)縫合術(shù)及傷口包扎處理后，注射抗狂犬病免疫球蛋白5支(200IU／支)，其中背部注射3支，臀部注射2支，另上臂三角肌注射1支人用抗犬病疫苗。8月14日，患者注射第4針次疫苗后的第2d出現(xiàn)左上肢疼痛伴發(fā)熱，繼續(xù)出現(xiàn)上肢麻