普外科個(gè)病種臨床路徑

普外科個(gè)病種臨床路徑乳腺良性腫瘤臨床路徑一、乳腺良性腫瘤(纖維瘤)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)適用對(duì)象。第一診斷為乳腺良性腫瘤(纖維瘤)。行乳腺腫瘤切除術(shù)。(二)診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出1.癥狀：乳房腫物，乳頭溢液或溢血。2.體征：乳房單發(fā)或多發(fā)腫物，質(zhì)地中等，表面光滑，有活動(dòng)度；邊界清楚，可呈分葉狀；擠壓乳暈周圍，病變?nèi)楣芸沙霈F(xiàn)溢液。4.病理檢查：腫塊活檢。(三)治療方案的選擇。1.手術(shù)切除，標(biāo)本送病理檢查。2.麻醉方式：局麻或全麻。3.預(yù)防應(yīng)用抗生素。(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為3-10天。(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合乳腺良性腫瘤疾病。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。(六)術(shù)前準(zhǔn)備1-2天。1.必需的檢查項(xiàng)目：(1)血常規(guī)、尿常規(guī)；(2)肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)；(3)心電圖、胸部X線檢查；(4)乳腺彩超及術(shù)前定位。(七)預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào))執(zhí)(八)手術(shù)日為入院2-3天。1.麻醉方式：局麻(必要時(shí)區(qū)域阻滯麻醉或全身麻醉)。2.手術(shù)方式：乳腺腫物切除術(shù)或病變導(dǎo)管切除術(shù)。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.手術(shù)內(nèi)固定物：無。5.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。6.病理:術(shù)后標(biāo)本送病理學(xué)檢查。(九)術(shù)后住院恢復(fù)2-7天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)。預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)3.嚴(yán)密觀察有無出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。4.手術(shù)切口紅外線治療。(十)出院標(biāo)準(zhǔn)。1.傷口愈合好：無積血，無感染征象。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。(十一)變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.病理報(bào)告為惡性病變，需要按照乳腺癌進(jìn)入相應(yīng)路徑治療。二、乳腺良性腫瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：乳腺纖維瘤3-10天(手術(shù)日)□詢問病史及體格檢查□下醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單□三級(jí)醫(yī)師查房□術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前小結(jié)□向患者家屬交代病情和有關(guān)手術(shù)事項(xiàng)□簽署“手術(shù)知情同意書”及“麻醉知情同意書”□下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑，提交手術(shù)通知單□完成手術(shù)治療□外科二護(hù)理常規(guī)□飲食：根據(jù)患者情況而定□患者既往基礎(chǔ)用藥□血常規(guī)+血型、尿常規(guī)□凝血功能、血電解質(zhì)、肝腎功能、感染性疾病篩查術(shù)口住院期間□醫(yī)師查房及病程記錄□復(fù)查異常輔助檢查□預(yù)防性抗菌藥物治療□上級(jí)醫(yī)師查房明確是否出院□通知患者及家屬今日□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書□向患者及家屬交待出院后注意事項(xiàng)□預(yù)約復(fù)診時(shí)間及拆下□外科二護(hù)理常規(guī)□飲食：根據(jù)患者情況而定□患者既往基礎(chǔ)用藥征監(jiān)測(cè)：□預(yù)防性抗菌藥物治療□補(bǔ)液、止血治療□紅外線術(shù)口照射治療藥診□手術(shù)切口換藥術(shù)口換藥□術(shù)后飲食指導(dǎo)□協(xié)助患者生活護(hù)理□晨晚間護(hù)理、夜間巡視□指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)鍛煉□幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事項(xiàng)□術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備□明日在局麻或全麻下乳房腫塊切除術(shù)□預(yù)防性抗菌藥物、止血紹估血育□介紹術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、目的和麻醉方式□術(shù)前備皮、提醒患者術(shù)晨禁飲食膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑一、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)適用對(duì)象。第一診斷為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎。行開腹膽囊切除術(shù)。(二)診斷依據(jù)。1.癥狀：膽絞痛或上腹部隱痛、發(fā)熱、偶爾有黃疸。2.體征：鞏膜可有黃染，可觸及腫大的膽囊，膽囊區(qū)壓痛，4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞百分比升高，偶見血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素增高，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高。(三)治療方案和藥物選擇。1.術(shù)前非手術(shù)治療：抗菌藥物：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合患者病情，合理使用抗菌藥物。保護(hù)肝功能、利膽。糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，補(bǔ)充能量和多種維生素。2.手術(shù)治療行開腹膽囊切除術(shù)。(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-12天。(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合膽囊結(jié)石合并膽囊炎。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。(六)明確診斷及入院常規(guī)檢查2-3天。1.檢查項(xiàng)目：(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；(2)肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查(乙肝、丙(3)腹部超聲；(4)心電圖、胸腹部X線平片。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查：超聲心動(dòng)圖、腹部CT等。(七)出院標(biāo)準(zhǔn)。2.實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。3.切口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液(或門診可處理的少量積液)，可門診拆線。(八)變異及原因分析。1.術(shù)前合并其他基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)的患者，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和2.不同意手術(shù)患者，退出本路徑。3.術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝膽管結(jié)石和/或炎癥、膽管癌、肝癌，則退出路徑。4.有并發(fā)癥(膽漏、出血等)的患者，則退出路徑。二、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎標(biāo)準(zhǔn)住□詢問病史及體格檢查□下醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單□三級(jí)醫(yī)師查房，指導(dǎo)診斷及制定治療方案，行術(shù)前評(píng)估，確定手術(shù)方案，完成術(shù)前準(zhǔn)□向患者家屬交代有關(guān)手術(shù)事項(xiàng)□簽署“手術(shù)知情同情同意書”□外科一/二級(jí)護(hù)理常規(guī)(手術(shù)日)記錄和術(shù)后記錄房屬交待術(shù)后注意事項(xiàng)手術(shù)并發(fā)癥下行膽囊切術(shù)或術(shù)后住院期間察病情，確定下一步治療征、觀察引流管情況或二級(jí)護(hù)理規(guī)□飲食：根(出院日)確是否出院及其家屬出院相關(guān)記錄帶藥隨診辦理出院□解痙、抑酸、護(hù)肝物□患者既往基礎(chǔ)用藥大小便常規(guī)□凝血功能、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、感染性疾病篩查□心電圖、胸片、腹強(qiáng)抗菌素應(yīng)用、其他特殊醫(yī)囑紹估育主□指導(dǎo)患者作相應(yīng)檢要查護(hù)□靜脈采血理□飲食指導(dǎo)：禁食禁工飲作□靜脈采血□提醒患者術(shù)前禁飲食二級(jí)護(hù)理據(jù)病情用、止血、補(bǔ)液等對(duì)癥支持測(cè)、吸氧預(yù)防應(yīng)用抗素變化及生活護(hù)理據(jù)病情定使用、補(bǔ)液對(duì)癥治療治療關(guān)檢查引流口換藥變化及生活護(hù)理脾破裂臨床路徑一、脾破裂臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)適用對(duì)象。第一診斷為脾破裂行脾切除術(shù)。(二)診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，第1版)、全國(guó)高等學(xué)校教材八年制《外科學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社，第1版)、《黃家駟外科學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社出版，第7版)。1.有外傷史，也可無明確外傷史。2.左上腹疼痛，可伴有內(nèi)出血表現(xiàn)(脾被膜下或中央型破裂，內(nèi)出血表現(xiàn)可不明顯)。4.診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗。(三)選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，第1版)、全國(guó)高等學(xué)校教材八年制《外科學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社，第1版)、《黃家駟外科學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社出版，第7版)。經(jīng)保守治療無效行脾切除術(shù)。(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為8-15天。(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合脾破裂疾病。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。(六)術(shù)前檢查項(xiàng)目。(1)血常規(guī)、血型、尿常規(guī)；(2)肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)；(3)腹部B超或腹部CT；(4)胸片、心電圖(休克時(shí)可行床邊心電圖，必要時(shí)待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后行胸片檢查)。(5)診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗。(七)預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào))執(zhí)行?？煽紤]使用第一、二代頭孢菌素；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2.如有繼發(fā)感染征象，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。(八)手術(shù)日為入院第1-2天。1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.手術(shù)方式：根據(jù)脾破裂損傷情況選擇脾破裂修補(bǔ)、部分脾切除及全脾切除術(shù)等。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥和補(bǔ)充血容量藥物(晶體、膠體)、止血藥、血管活性藥物。4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。(九)術(shù)后住院恢復(fù)7-14天。1.生命體征監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察有無再出血等并發(fā)癥發(fā)生。(1)抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào))選用藥物。(2)可選擇用藥：如制酸劑、止血藥、化痰藥等。3.根據(jù)患者病情，盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管。4.指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。6.實(shí)驗(yàn)室檢查：必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血生化等。(十)出院標(biāo)準(zhǔn)。1.切口無明顯感染，引流管拔除。2.生命體征平穩(wěn)，可自由活動(dòng)。3.飲食恢復(fù)，無需靜脈補(bǔ)液。4.無需要住院處理的其它并發(fā)癥或合并癥。(十一)變異及原因分析。1.觀察和治療過程中發(fā)現(xiàn)合并其他腹腔臟器損傷者，影響第一診斷的治療時(shí)，需同時(shí)進(jìn)行治療，進(jìn)入相關(guān)路徑。適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間，費(fèi)用增加。二、脾破裂臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為脾破裂行脾切除術(shù)□詢問病史及體格檢查□診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗及輸血□補(bǔ)液及抗休克治療□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□上級(jí)醫(yī)師查房并判斷是否需要急診手術(shù)，并作術(shù)前評(píng)估□申請(qǐng)急診手術(shù)并開手術(shù)醫(yī)囑□完成住院病歷、首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師意見及術(shù)前小結(jié)□完成術(shù)前總結(jié)、手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)等□向患者及家屬交代病情及手術(shù)安排，圍手術(shù)期注意事項(xiàng)同意書或簽授權(quán)委托書□脾臟損傷護(hù)理常規(guī)□血常規(guī)、血型、尿常規(guī)□肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查及輸血□胸片和心電圖(視情況)脈置管□腹腔穿刺或腹腔灌洗□心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)□1)擬急診氣管內(nèi)全麻下行剖□3)術(shù)前禁食、禁飲□4)麻醉前用藥□5)術(shù)前留置胃管和尿管□術(shù)中特殊用藥□帶影像學(xué)資料入手術(shù)室入院介紹□靜脈抽血、配血(必要時(shí))□建立靜脈通道，補(bǔ)液、擴(kuò)容□密切觀察患者情況□健康教育□活動(dòng)指導(dǎo)：限制□飲食指導(dǎo)：禁食□疾病知識(shí)指導(dǎo)□患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)□□住院第術(shù)前與術(shù)中陪送患者入手術(shù)室監(jiān)測(cè)生命體征施行手術(shù)保持各引流管通暢1天(手術(shù)日)術(shù)后□麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄□完成術(shù)后首次病程記錄□完成手術(shù)記錄□向患者及家屬說明手術(shù)情況□監(jiān)測(cè)生命體征□保持腹腔引流管通暢引流□術(shù)后切除脾臟標(biāo)本送病理學(xué)檢查(術(shù)后第1-2天)□上級(jí)醫(yī)師查房□觀察病情變化□觀察引流量和性狀，視引流情況拔除引流管及尿管□觀察手術(shù)傷口□分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果□維持水電解質(zhì)平衡□住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄損傷護(hù)理常規(guī)時(shí)開始滴抗菌藥物冰凍檢查□按剖腹探查、脾切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理□胃管接負(fù)壓瓶吸引并記量(根據(jù)手術(shù)情況決接尿袋□腹腔引流管接負(fù)壓吸引并記量□化痰藥、制酸劑(必要□急查血常規(guī)和血生化止血藥□使用血管活性藥物(必左線治療□葡萄糖液和鹽水液體支持治療□腸外營(yíng)養(yǎng)支持(根據(jù)患者和手術(shù)情況決□復(fù)查血常規(guī)和血生化等檢查□無感染證據(jù)時(shí)停用抗菌藥物□術(shù)前健康教育禁飲術(shù)前更衣、取下假牙等飾物患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng)配血、停留胃管、尿管等術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)物陪送患者入手術(shù)室□心理支持□術(shù)后活動(dòng)：平臥，去枕及足部活動(dòng)□吸氧(必要時(shí))、禁飲□密切觀察患者病情□疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理□管道護(hù)理及指導(dǎo)□生活護(hù)理(一級(jí)護(hù)理)□營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理□靜脈抽血(遵醫(yī)囑)住院第4-6天(術(shù)后第3-5天)□上級(jí)醫(yī)師查房□觀察病情變化□引流量減少后拔除引流管□拔除深靜脈置管□住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄□拔除胃管(視情況)□拔除尿管(視情況)住院第7天(術(shù)后第6天)□上級(jí)醫(yī)師查房□觀察有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況□觀察腹部情況□住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄體位：協(xié)助改變體位、協(xié)助取斜坡臥位密切觀察患者情況疼痛護(hù)理管道護(hù)理生活護(hù)理(一級(jí)護(hù)皮膚護(hù)理飲食：禁食、禁飲營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理(遵醫(yī)用藥指導(dǎo)心理支持(患者及家康復(fù)指導(dǎo)(運(yùn)動(dòng)指(出院日)□上級(jí)醫(yī)師查房□明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□通知出入院處□通知患者及家屬□向患者告知出院后計(jì)劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療及相關(guān)并發(fā)癥的處理等□出院小結(jié)、診斷證明書及出院須知交予患者理□流質(zhì)或半流飲食線治療□減少營(yíng)養(yǎng)支持或液體支持□拔胃管、尿管和引流管□體位與活動(dòng)：取半坐或斜坡臥位，指導(dǎo)床上或床邊活動(dòng)□飲食：拔除胃管后指導(dǎo)流質(zhì)或半流飲食包括觀察腹部體征、胃腸功能恢復(fù)情況、傷口敷料等□遵醫(yī)囑拔除胃管、尿□記錄腹腔引流量，遵醫(yī)囑拔除深靜脈置管、引流管□生活護(hù)理(一或二級(jí)□營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理□心理支持(患者及家質(zhì)飲食線治療□血常規(guī)、血液生化、肝功能組合 □體位與活動(dòng)：自主體位，指導(dǎo)下床活動(dòng)□飲食：指導(dǎo)半流飲食□觀察患者病情變化，包括生命體征、傷口敷料、腹部體征□協(xié)助或指導(dǎo)生活護(hù)理□營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理□傷口拆線□出院后相關(guān)用藥□辦理出院手續(xù)作息、飲食、活動(dòng)□疾病知識(shí)及后續(xù)治療肛周膿腫臨床路徑(一)適用對(duì)象。第一診斷為肛周、直腸區(qū)膿腫行肛周膿腫切開引流術(shù)。(二)診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)，《外科學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社)。床表現(xiàn)、查體及輔助檢查：(1)肛門周圍膿腫：位于肛門兩側(cè)方邊緣或后方；全身感染不明顯；局部持續(xù)跳痛，排便加重；局部紅腫、發(fā)硬、壓痛，后期出現(xiàn)波動(dòng)感，有波動(dòng)后可自行破潰形成肛瘺；穿刺抽出膿液。必要時(shí)行肛管直腸(2)坐骨直腸窩膿腫：位于坐骨直腸間隙內(nèi)，局部劇痛，全身癥狀者明顯觸痛，有飽滿及波動(dòng)感，穿刺可抽出膿液。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，直腸腸疾病。(3)骨盆直腸窩膿腫：位于骨盆直腸窩內(nèi)，全身感染癥狀明顯，寒發(fā)熱、乏力、頭痛等；可有排尿困難及肛門部墜脹感。指診檢查：直腸前壁飽滿，有波動(dòng)感及明顯觸痛；穿刺可抽出膿液。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增除結(jié)直腸疾病。(三)治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)，《外科學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社)。行肛周膿腫切開引流術(shù)。(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-15天。(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合肛周、直腸區(qū)膿腫疾病。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。(六)術(shù)前準(zhǔn)備1-2天。(1)血常規(guī)、尿常規(guī)；(2)肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)；(3)心電圖、X線胸片。(七)抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》執(zhí)行。明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2.在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。并于手術(shù)過程中采集病變部位標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。(八)手術(shù)日為入院1-2天。1.麻醉方式：局麻、連續(xù)硬膜外麻醉或硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉。2.手術(shù)行肛周膿腫切開引流術(shù)或肛周膿腫一次性切開引流術(shù)。細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏。 (九)術(shù)后住院恢復(fù)3-15天。1.局部麻醉患者術(shù)后即可進(jìn)食，半小時(shí)后可下床活動(dòng)。2.連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉者，術(shù)后去枕平臥、禁食水6小引流條，并保持引流通暢。4.術(shù)后用藥：治療性使用抗菌藥物、局部用藥(栓劑、膏劑、洗劑)、口服藥和物理(紅外線)治療等。(1)疼痛處理：酌情選用鎮(zhèn)靜藥、止痛藥；(2)術(shù)后尿潴留的預(yù)防及處理：理療、導(dǎo)尿等；(3)傷口滲血處理：換藥、出血點(diǎn)壓迫或使用止血?jiǎng)?4)排便困難：口服軟化大便藥物，必要時(shí)誘導(dǎo)灌腸；(5)創(chuàng)面水腫：使用局部或全身消水腫藥；(6)術(shù)后繼發(fā)大出血的處理：壓迫、填塞止血，必要時(shí)手術(shù)止血；(7)其他處理：嘔吐、發(fā)熱、頭痛等，對(duì)癥處理。(十)出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者一般情況良好，正常流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，排便順暢，無明顯肛門周圍疼痛，體溫正常，無需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。無異常分泌物，引流通暢，無明顯水腫、出血。(十一)變異及原因分析。1.手術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)切口感染或持續(xù)性大出血、下肢靜脈血栓等其他嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。2.伴發(fā)其他基礎(chǔ)疾病需要進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。二、肛周膿腫臨床路徑表單行肛周膿腫切開引流術(shù)。術(shù)前與術(shù)中后□詢問病史及體格檢查□完成住院病歷和首次病程記錄□開具檢查檢驗(yàn)單□上級(jí)醫(yī)師查房，初步確定診治方案和特殊檢查□向患者及家屬交待病情、手術(shù)安排及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)□簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權(quán)委托書□簽署手術(shù)麻醉知情同意書，通知手術(shù)室急診手術(shù)□按普外科常規(guī)護(hù)理□禁食或流質(zhì)飲食血功能、感染性疾病篩查□急查心電圖、胸片□術(shù)前準(zhǔn)備(通便灌腸、術(shù)前鎮(zhèn)靜、備皮等)□1-2日急診在局麻或硬膜外麻醉下行肛周膿腫切開引流術(shù)□入院介紹、入院評(píng)估、健康教育、心理支持□患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)□飲食：術(shù)前禁食禁飲□術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物□告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng)□指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項(xiàng)□術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備□術(shù)前注射麻醉用藥□麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄□完成術(shù)后首次病程記錄□完成手術(shù)記錄□向患者及家屬說明手術(shù)情況，交代病情觀察及術(shù)后注意事項(xiàng)□觀察術(shù)后病情：排便情況、有無便血、切口情況(分泌物、水腫等)□完成術(shù)后病程記錄□按腰硬外麻醉下肛周膿腫切開引流術(shù)后常規(guī)護(hù)理□一級(jí)或二級(jí)護(hù)理□禁食或流質(zhì)飲食□使用抗菌藥物線治療□創(chuàng)面滲血較多時(shí)，加用止血藥□傷口更換敷料時(shí)，協(xié)助改變體位，6小時(shí)后可離床活動(dòng)□生活護(hù)理(一級(jí)或二級(jí)護(hù)□觀察患者生命體征及傷口情況□指導(dǎo)術(shù)后小便□保持肛門清潔，切忌用力排便□上級(jí)醫(yī)師查房□觀察術(shù)后病情：排便情況、有無便血、切口情況(分泌物、□完成術(shù)后的病程記錄理質(zhì)飲食□使用抗菌藥物□肛門部理療(紅外線治療等)□口服對(duì)癥處理藥物液□創(chuàng)面滲血較多時(shí)，加用止血藥□協(xié)助生活護(hù)理□觀察患者生命體征及傷口情況□半流飲食指導(dǎo)□坐浴、肛門部理療指導(dǎo)□保持肛門清潔，切忌用力排便(術(shù)后第5日)□上級(jí)醫(yī)師查房□注意觀察生命體征及切口及排便情況：有無便血、切口情況(分泌物、水腫等)、有無疼痛□評(píng)估輔助檢查結(jié)果□完成常規(guī)病程記錄□評(píng)估患者術(shù)后康復(fù)情況□上級(jí)醫(yī)師查房□觀察生命體征、術(shù)后病情及傷口評(píng)估□觀察切口及排便情況：有無便血、切口情況(分泌物、水腫等)、有無疼痛□評(píng)估輔助檢查結(jié)果□完成病程記錄部理療理流質(zhì)飲食□使用抗菌藥物□肛門部理療(紅外線治療等)□口服相應(yīng)對(duì)癥處理藥物□傷口沖洗、換藥□協(xié)助生活護(hù)理□觀察患者生命體征及傷口情況□半流飲食指導(dǎo)□坐浴、肛門部理療指導(dǎo)□保持肛門清潔，切忌用力排便(出院日)□通知患者及其家屬出院□向患者及其家屬交待出院后注意事□完成出院記錄、病案首頁、出院證□將“出院小結(jié)”的副本交給患者或其家屬理食□肛門部理療紅外線治療等)□傷口沖洗、換藥理食□肛門部理療紅外線治療等)□根據(jù)患者狀況決定檢查項(xiàng)目□傷口沖洗、換藥□協(xié)助生活護(hù)理□出院指導(dǎo)□觀察患者生命體征及傷口情□協(xié)助辦理出院手續(xù)況□復(fù)診時(shí)間□疼痛護(hù)理□作息、飲食、活動(dòng)□服藥指導(dǎo)□服藥指導(dǎo)□坐浴、肛門部理療指導(dǎo)□日常保健□健康教育□清潔衛(wèi)生□飲食：普通飲食□疾病知識(shí)及后續(xù)治療□保持肛門清潔，切忌用力排□造口護(hù)理指導(dǎo)便腸外瘺臨床路徑(2011年版)一、腸外瘺臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)適用對(duì)象。第一診斷為腸外瘺(ICD-10：K63.2)。行病變腸段切除腸吻合術(shù)(ICD-9-CM-3：45.6/45.7)。(二)診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南—普通外科分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)，《腸外瘺》(黎介壽主編)。1.病史：手術(shù)、創(chuàng)傷、炎癥、疾病以及放射治療、先天異常等誘2.癥狀體征：腸內(nèi)容物從引流物或創(chuàng)口中流出腹壁，創(chuàng)口經(jīng)久不愈(1)口服染料或炭末：記錄瘺口染料或炭末排出的時(shí)間、量；(2)瘺管造影：明確瘺的部位、大小，瘺管的長(zhǎng)短、走行及膿腔范(3)胃腸道造影：了解是否胃腸道內(nèi)瘺，判斷瘺的位置，瘺遠(yuǎn)端腸(4)胸腹部X線片：了解胸腹是否積液、膈下游離氣體或腸梗阻；察膿腫、積液與胃腸道的關(guān)系。(三)治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南—普通外科分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)1.治療原則：糾正貧血、水電解質(zhì)平衡失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良，合理有效2.行病變腸段切除腸吻合術(shù)。(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日9-18天。(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。(六)明確診斷及入院常規(guī)檢查≤5天。(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血型、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、凝血功能，感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、HIV、梅毒等)；(2)輔助檢查：心電圖、胸部X線檢查等。(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：引流液常規(guī)檢查、膽紅素濃度、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物(2)輔助檢查：口服染料或炭末、瘺管造影、胃腸道造影、B超及(七)選擇用藥?！?004〕285號(hào))執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加用甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥注意導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生。(八)手術(shù)日為入院第3-6天。1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉和/或硬膜外麻醉。2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、補(bǔ)充血容量藥物(晶體、膠體)、止血藥、血管活性藥物。3.手術(shù)植入物：根據(jù)患者病情使用空腸營(yíng)養(yǎng)管、吻合器。4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。5.病理:切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查，必要時(shí)行術(shù)中冰凍病理學(xué)(九)術(shù)后住院恢復(fù)≤12天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。(十)出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者一般情況良好，傷口愈合，可開始經(jīng)口進(jìn)食。2.體溫正常，腹部無陽性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。(十一)變異及原因分析。1.存在嚴(yán)重影響預(yù)后的因素，無治愈可能者，須退出本路徑，如結(jié)核、腫瘤以及無法解除的腸梗阻等。多器官功能衰竭等時(shí)退出本路徑，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑處理。3.由外院轉(zhuǎn)入經(jīng)治療后穩(wěn)定的患者，經(jīng)評(píng)估后可進(jìn)入相應(yīng)的治療階4.嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或合并其他臟器疾病，有手術(shù)禁忌證者，不進(jìn)入本二、腸外瘺臨床路徑表單行病變腸段切除腸吻合術(shù)(ICD-9-CM-3：45.6/45.7)標(biāo)準(zhǔn)住住住院第3-6天(手術(shù)日□上級(jí)醫(yī)生查房并確定下一步診療計(jì)劃，完成上級(jí)醫(yī)生查房記科討論□改善一般情況，完善術(shù)前準(zhǔn)備□完成相應(yīng)科室會(huì)診□向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)、簽署各種醫(yī)療文書長(zhǎng)期醫(yī)囑：□普通外科護(hù)理常規(guī)□飲食(視情況)臨時(shí)醫(yī)囑：□既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)下達(dá)□擬明日在硬膜外麻醉或/和全麻下行病變腸□上級(jí)醫(yī)師查房□進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估□進(jìn)行必要的相關(guān)科室會(huì)診□根據(jù)各項(xiàng)檢驗(yàn)及檢查結(jié)果，進(jìn)行術(shù)前討論，初步制定治療方案長(zhǎng)期醫(yī)囑：□患者既往基礎(chǔ)用藥□若有輕中度營(yíng)養(yǎng)不良養(yǎng)治療□其它相關(guān)治療臨時(shí)醫(yī)囑：□相關(guān)專科醫(yī)生的會(huì)診單□必要時(shí)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)治療□根據(jù)病情復(fù)查有異?！踉儐柌∈泛腕w格檢查□完成首次病程記錄、住院病歷□開檢查檢驗(yàn)單□評(píng)估有無急性并發(fā)癥(如大出血、穿□上級(jí)醫(yī)生查房長(zhǎng)期醫(yī)囑：□普通外科護(hù)理常規(guī)□飲食(視情況)臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血□肝腎功能、電解時(shí)間質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查□心電圖、胸部正位片□必要時(shí)引流液常規(guī)檢查、膽紅素濃度、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)等，口服染料或炭末、瘺管造影、胃腸道造□環(huán)境介紹、護(hù)理評(píng)估□制定護(hù)理計(jì)劃□靜脈取血(明晨取□指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查□飲食、心理、生活導(dǎo)的檢查及化驗(yàn)□飲食、心理指導(dǎo)□無□有，原因：術(shù)前術(shù)術(shù)前段切除吻合術(shù)□術(shù)前或術(shù)中留置胃管、尿管□常規(guī)皮膚準(zhǔn)備□術(shù)前麻醉輔助藥□預(yù)防性抗菌藥物□必要時(shí)行腸道準(zhǔn)備□藥物過敏試驗(yàn)□飲食、心理指導(dǎo)□術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、腸道準(zhǔn)備等□告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng)□術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備(術(shù)后第1日)□送患者入手術(shù)室□麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征□必要時(shí)冰凍病理檢查□硬膜外麻醉或/和全麻下行病變腸段切除吻合術(shù)抗菌藥物□相應(yīng)治療(視情□術(shù)晨按醫(yī)囑清潔腸道、留置胃管、尿管□術(shù)前注射麻醉用藥□指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項(xiàng)□安排陪送患者入手術(shù)室□完成術(shù)后各項(xiàng)處理□住院醫(yī)師完成病程記錄□完成手術(shù)記錄、麻醉記錄和術(shù)后當(dāng)天的病程記錄□向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)□外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)和腸外瘺術(shù)后護(hù)理常規(guī)合理氧治療□胃腸減壓記量□腹腔引流記量□尿管接袋記量□患者既往基礎(chǔ)用藥□液體治療及糾正水電解質(zhì)失衡□抗菌藥物：手術(shù)時(shí)間□腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)治療□根據(jù)病情變化施行相關(guān)治療□指導(dǎo)和協(xié)助體位與活動(dòng)□生活護(hù)理(一級(jí)護(hù)□密切觀察患者病情變化□觀察患者腹部體征及腸道功能恢復(fù)的情況□管道護(hù)理及指導(dǎo)□上級(jí)醫(yī)師查房□實(shí)施術(shù)后治療□監(jiān)測(cè)術(shù)后病情□完成常規(guī)病程記錄一級(jí)護(hù)理飲食指導(dǎo)□液體和營(yíng)養(yǎng)治療□記錄相關(guān)引流量□必要時(shí)抗菌藥物□必要時(shí)制酸劑□必要時(shí)生長(zhǎng)抑素□相關(guān)檢驗(yàn)復(fù)查□其他特殊醫(yī)囑□指導(dǎo)體位與活動(dòng)□生活護(hù)理(一級(jí)護(hù)□密切觀察患者病情變化□觀察患者腹部體征及腸道功能恢復(fù)的情況□管道護(hù)理及指導(dǎo)□營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理主要診療工作(術(shù)后第2日)□上級(jí)醫(yī)師查房□監(jiān)測(cè)術(shù)后恢復(fù)情況□根據(jù)病情變化修訂觀察和治療措施□液體和營(yíng)養(yǎng)治療□記錄相關(guān)引流量□完成常規(guī)病程記錄□營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理□傷口和造口護(hù)理□心理支持(患者及家□康復(fù)指導(dǎo)(運(yùn)動(dòng)指□造口護(hù)理(必要時(shí))(術(shù)后第3日)□上級(jí)醫(yī)師查房□監(jiān)測(cè)術(shù)后恢復(fù)情況□根據(jù)病情變化修訂觀察和治療措施□完成常規(guī)病程記等□根據(jù)病情行傷(術(shù)后第4-5□上級(jí)醫(yī)師查房□監(jiān)測(cè)術(shù)后恢復(fù)情況□根據(jù)病情變化修訂觀察指標(biāo)和治療措施□完成病歷書寫□根據(jù)胃腸功能恢復(fù)情況指導(dǎo)、減少補(bǔ)液(出院日)□手術(shù)效果、術(shù)后并發(fā)癥、傷口愈合評(píng)估□明確是否出院□通知患者及其家屬出院□向患者及其家屬交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診及拆線日期□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書□將“出院小要護(hù)理作病情變異記錄□一級(jí)或二護(hù)理□液體和營(yíng)養(yǎng)治療□記錄相關(guān)引流量□引流管管理(視病情拔除或繼續(xù)□傷口處理(視病□復(fù)查必要檢驗(yàn)(視病情)□指導(dǎo)體位與活動(dòng)□生活護(hù)理(一或)□觀察患者病情變化□觀察患者腹部體征及腸道功能恢復(fù)的情況□管道護(hù)理及指導(dǎo)□記錄相關(guān)引流量□營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理□心理支持、疼痛護(hù)理□無□有，原□一或二級(jí)護(hù)理□液體和營(yíng)養(yǎng)治療(鼓勵(lì)早期恢復(fù)飲食、減□記錄相關(guān)引流量引流管管理 (視病情拔除或繼續(xù)使用)□傷口處理(視□復(fù)查必要檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目(視□指導(dǎo)體位與活動(dòng)□協(xié)助飲食指導(dǎo)和生活護(hù)理□觀察病情變化和修訂護(hù)理計(jì)劃□營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理□無□有，原□二或三級(jí)護(hù)理□飲食指導(dǎo)、液體和營(yíng)養(yǎng)治療 (鼓勵(lì)早期恢復(fù)飲食、減少□記錄相關(guān)引流量□引流管和傷口處理(視情□復(fù)查必要檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目(視□觀察病情變化和康復(fù)情況□指導(dǎo)體位與活動(dòng)□協(xié)助生活護(hù)理□協(xié)助指導(dǎo)飲食□營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理□傷口和造口護(hù)理(視病情)□無□有，原結(jié)”的副本交給患者或其家屬□根據(jù)患者全身狀況決定檢查項(xiàng)目□辦理出院手續(xù)□疾病知識(shí)及后續(xù)治療□造口護(hù)理指導(dǎo)□無□有，原護(hù)士護(hù)士簽名簽名肛裂臨床路徑(2010年版)一、肛裂臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程。(一)適用對(duì)象。第一診斷為肛裂(ICD-10：K60.0-K60.2)行肛裂切除術(shù)(ICD-9-CM-3：49.04)。(二)診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)。1.病史：排便時(shí)、排便后肛門疼痛，便秘，出血。2.體格檢查：肛門視診可見單純肛管皮膚全層潰瘍，可伴有“前哨痔”、肛乳頭肥大，稱為肛裂“三聯(lián)征”。(三)選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)。(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為4-7天。(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。CDKK2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.表淺的、經(jīng)過保守治療可以治愈或癥狀嚴(yán)重，需要加行內(nèi)括約肌切斷術(shù)的肛裂患者不進(jìn)入本路徑。(六)術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評(píng)估)1-2天。(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血；(2)肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)；(3)心電圖、胸片X線平片。2.必要時(shí)行肛管直腸壓力測(cè)定或纖維結(jié)腸鏡檢查。(七)預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。預(yù)防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào))執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇。(八)手術(shù)日為入院第3-4天。1.麻醉方式：局麻、腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉麻醉，特殊情況可選用靜脈麻醉。2.手術(shù)行肛裂切除術(shù)。3.必要時(shí)標(biāo)本送病理。(九)術(shù)后住院恢復(fù)4-5天。1.局部麻醉患者術(shù)后即可進(jìn)食，半小時(shí)后可下床活動(dòng)。2.連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉者，術(shù)后去枕平臥、禁食6小3.每天切口換藥1-2次，創(chuàng)面較深時(shí)，放置紗條引流并保持引流通暢；創(chuàng)面變淺后可改為坐浴。4.術(shù)后用藥：局部用藥(栓劑、膏劑、洗劑)、口服藥物和物理治5.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)。(1)疼痛處理：酌情選用鎮(zhèn)靜藥、止痛藥等；(2)術(shù)后尿潴留的預(yù)防及處理：理療、針灸或?qū)颍?3)傷口滲血處理：換藥、出血點(diǎn)壓迫或使用止血?jiǎng)?4)排便困難：口服軟化大便藥物，必要時(shí)誘導(dǎo)灌腸；(5)創(chuàng)面水腫：使用局部或全身消水腫藥；(6)術(shù)后繼發(fā)大出血的處理：結(jié)扎或電凝出血點(diǎn)；。(十)出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，無需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。無異常分泌物，引流通暢，無明顯水腫、出血。 (十一)變異及原因分析。1.手術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)感染或大出血等并發(fā)癥時(shí)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。2.伴發(fā)其他基礎(chǔ)疾病需要進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)二、肛裂臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為肛裂(ICD-10：K60.0-K60.2)行肛裂切除術(shù)(ICD-9-CM-3：49.04)住院住院第2-3天(手術(shù)日)術(shù)前與術(shù)中和手術(shù)抗菌藥物□向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)后□向患者及家屬說明手術(shù)情況□完成手術(shù)記錄、麻醉記錄和術(shù)后病程記錄后醫(yī)囑□確定有無麻醉、手術(shù)并發(fā)癥□病史詢問和體格檢查住院病歷□開出常規(guī)檢查、化驗(yàn)單□上級(jí)醫(yī)師查房和手術(shù)評(píng)估□向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)、簽署各種醫(yī)療文書□普通外科護(hù)理常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查片□必要時(shí)行肛管直腸壓力測(cè)定和/或結(jié)腸鏡檢查□肺功能測(cè)定和超聲心動(dòng)圖(必要時(shí))□術(shù)前準(zhǔn)備(通便灌腸、術(shù)前鎮(zhèn)靜、備皮□藥物過敏試驗(yàn)□制定護(hù)理計(jì)劃□靜脈取血(明晨取□指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查導(dǎo)□肛裂常規(guī)護(hù)理療□相應(yīng)治療(視情□觀察患者生命體征□囑患者保持肛門清□觀察手術(shù)創(chuàng)面有無滲血理□無□有，原□按腰硬外麻醉下行肛裂切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理流質(zhì)飲食坐浴bid(排便□肛門部理療bid (紅外線治療、激光照射治療等)□口服相應(yīng)對(duì)癥處理物□必要時(shí)液體治療□必要時(shí)使用止血藥□視情況靜滴或口服抗菌藥物和口服止痛藥□創(chuàng)面滲出物較多時(shí)，傷口換藥□記錄患者一般狀況，營(yíng)養(yǎng)狀況□囑患者繼續(xù)注意保持大便通暢，保持肛門局部清潔□無□有，原因：名醫(yī)師簽名時(shí)間主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑主要護(hù)理(術(shù)后第1日)□上級(jí)醫(yī)師查房□觀察切口(觀察內(nèi)容：滲血、分泌物、水腫等)、有無疼痛及排便情況□完成常規(guī)病程記錄理質(zhì)飲食選擇肛門部理療bid 照射治療等)□口服相應(yīng)對(duì)癥處理藥物□視情況應(yīng)用口服止痛藥功能等營(yíng)養(yǎng)狀況□囑患者注意保持大便通暢，保持肛門局部(術(shù)后第2-4日)□上級(jí)醫(yī)師查房□注意觀察切口情況有無疼痛□評(píng)估昨日檢驗(yàn)結(jié)果□完成常規(guī)病程記錄理食bid□視創(chuàng)面情況選用肛內(nèi)用藥：栓劑或膏乳劑□視創(chuàng)面情況選用肛門部理療bid(紅外線□視情況口服止痛藥傷口換藥營(yíng)養(yǎng)狀況□囑患者繼續(xù)注意保持大便通暢，保持肛門(出院日)□上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確明確是否出院□通知患者及其家屬出院□向患者及其家屬交待出院后創(chuàng)面注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書□將“出院小結(jié)”的副本交給患者或其家屬□根據(jù)患者狀況決定檢查項(xiàng)目□指導(dǎo)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及傷口(出院后創(chuàng)面不清潔局部清潔清潔肛周膿腫臨床路徑(2011年版)一、肛周膿腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程□指導(dǎo)作息、飲食及活動(dòng)□指導(dǎo)復(fù)診時(shí)間結(jié)賬等事項(xiàng)□進(jìn)行出院宣教(一)適用對(duì)象。第一診斷為肛周、直腸區(qū)膿腫(ICD-10：K61)行肛周膿腫切開引流術(shù)(ICD-9-CM-3：49.01)。(二)診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)，《外科學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社)，《黃家駟外科學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社，第7版)。.臨床表現(xiàn)、查體及輔助檢查：(1)肛門周圍膿腫：位于肛門兩側(cè)方邊緣或后方；全身感染不明感，有波動(dòng)后可自行破潰形成肛瘺；穿刺抽出膿液。必要時(shí)行肛管直腸壓力測(cè)定、肛周或直腸B超聲，或盆腔CT、纖維腸鏡檢查。(2)坐骨直腸窩膿腫：位于坐骨直腸間隙內(nèi)，局部劇痛，全身癥狀明顯，寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力等；患側(cè)肛門旁腫脹及觸痛。指診檢查：患者明顯觸痛，有飽滿及波動(dòng)感，穿刺可抽出膿液。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，直腸(3)骨盆直腸窩膿腫：位于骨盆直腸窩內(nèi)，全身感染癥狀明顯，寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力、頭痛等；可有排尿困難及肛門部墜脹感。指診檢查：直腸前壁飽滿，有波動(dòng)感及明顯觸痛；穿刺可抽出膿液。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增(三)治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)，《外科學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社)，《黃家駟外科學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社，第7版)。行肛周膿腫切開引流術(shù)。(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為1-7天。(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K61肛周、直腸區(qū)膿腫疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。(六)術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評(píng)估)急診入院當(dāng)天。1.必需的檢查項(xiàng)目：(1)血常規(guī)、尿常規(guī)；(2)肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)；(3)心電圖、X線胸片。(七)抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào))執(zhí)行。明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥2.在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。并于手術(shù)過程中采集病變部位標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。3.治療性使用抗菌藥物一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小(八)手術(shù)日為入院當(dāng)天。1.麻醉方式：局麻、連續(xù)硬膜外麻醉或硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉。2.手術(shù)行肛周膿腫切開引流術(shù)或肛周膿腫一次性切開引流術(shù)。3.必要時(shí)術(shù)后膿腫壁組織液標(biāo)本送常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏。 (九)術(shù)后住院恢復(fù)1-7天。1.局部麻醉患者術(shù)后即可進(jìn)食，半小時(shí)后可下床活動(dòng)。2.連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉者，術(shù)后去枕平臥、禁食水6小引流條，并保持引流通暢。4.術(shù)后用藥：治療性使用抗菌藥物、局部用藥(栓劑、膏劑、洗劑)、口服藥和物理治療等。5.術(shù)后異常反應(yīng)處理：(1)疼痛處理：酌情選用鎮(zhèn)靜藥、止痛藥；(2)術(shù)后尿潴留的預(yù)防及處理：理療、針灸、局部封閉、導(dǎo)尿等；(3)傷口滲血處理：換藥、出血點(diǎn)壓迫或使用止血?jiǎng)?4)排便困難：口服軟化大便藥物，必要時(shí)誘導(dǎo)灌腸；(5)創(chuàng)面水腫：使用局部或全身消水腫藥；(6)術(shù)后繼發(fā)大出血的處