電子病歷管理制度

電子病歷管理制度為促進(jìn)我院電子病歷的應(yīng)用與完善，規(guī)范電子病歷使用行為，維護(hù)電子病歷實(shí)施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》等,結(jié)合我院實(shí)際情況制定本制度。一、電子病歷的要求.電子病歷采取統(tǒng)一的格式，任何科室和個(gè)人不得擅自更改。.電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、規(guī)范、完整。.電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用的外文縮寫。中醫(yī)術(shù)語的使用應(yīng)依照有關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。.入院記錄完成后，為保證病史采集的真實(shí)性，防止日后出現(xiàn)醫(yī)患爭議，需由患者本人或其家屬簽字予以確認(rèn)。.為了保證電子病歷的完整性和真實(shí)性，避免因粗心大意造成的失誤和糾紛，要求患者出院前由科室重新審核后方可打印裝訂并送病案室統(tǒng)一保管.電子病歷3日內(nèi)歸檔，歸檔后需要召回修改電子病歷時(shí)，必須向醫(yī)務(wù)部提出申請，申請審核通過后，方可召回病歷。.醫(yī)囑由醫(yī)師在醫(yī)生工作站下達(dá)，護(hù)士站確認(rèn)執(zhí)行，下達(dá)醫(yī)師及執(zhí)行護(hù)士均要手寫簽字并注明執(zhí)行時(shí)間。二、電子病歷的存儲.電子病歷的存儲符合病歷安全的要求，便于檢索和調(diào)用。.電子病歷的存儲采用計(jì)算機(jī)信息中心備份和紙質(zhì)病歷儲存二種形式。三、電子住院病歷的保管.我院電子住院病歷的保管由病案室及計(jì)算機(jī)信息中心負(fù)責(zé)，前者負(fù)責(zé)紙質(zhì)電子住院病歷的保管，后者負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)形式的電子病歷保管。.要妥善保護(hù)患者的電子病歷，維護(hù)患者的隱私權(quán)。對電子病歷嚴(yán)格管理，避免數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞。未經(jīng)當(dāng)事人許可，任何人不得以任何方式不正當(dāng)?shù)厥褂盟说膫€(gè)人信息，也不得以任何方式向第三者透露、公開他人的個(gè)人信息。.電子病歷檔案的存留時(shí)間不得少于法律規(guī)定的紙質(zhì)病歷的存留年限。.電子病歷的銷毀必須得到上級主管部門的批準(zhǔn)。任何組織和個(gè)人不得自行銷毀電子病歷。四、電子病歷的查詢、使用.調(diào)用申請人有權(quán)通過電子病歷查詢系統(tǒng)調(diào)用電子病歷,調(diào)用申請人包括下列人員或機(jī)構(gòu)：(1)患者本人或其代理人。(2)死亡患者近親屬或其代理人。(3)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。(4)因辦理案件需要調(diào)用電子病歷的公安、司法機(jī)關(guān)。(5)其他法律許可的個(gè)人或組織。(6)公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明或國家批準(zhǔn)的數(shù)字認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書。.我院電子病歷的調(diào)用由醫(yī)務(wù)部及計(jì)算機(jī)信息中心負(fù)責(zé),需由使用人提出申請，明確使用內(nèi)容及范圍，經(jīng)醫(yī)務(wù)部審批，計(jì)算機(jī)中心協(xié)助資料的查詢調(diào)用，對涉及系統(tǒng)安全及產(chǎn)權(quán)保護(hù)的內(nèi)容，計(jì)算機(jī)信息中心有權(quán)拒絕。.各科室應(yīng)嚴(yán)格電子病歷管理，未經(jīng)當(dāng)事人許可，任何人不得以任何方