醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法講義

醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法講義內(nèi)容背景學(xué)習(xí)與初探2023/4/172一、背景：供求失衡與輸血風(fēng)險1998年，全國無償獻(xiàn)血人次僅為5萬，2011年已達(dá)1232萬；1998年，全國無償獻(xiàn)血總量不足1000噸，2011年已達(dá)4164噸。2023/4/173醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血剛性增長醫(yī)療用血偏緊與不合理用血共存經(jīng)輸血傳播疾病風(fēng)險不減2023/4/174血液安全——血站的主要風(fēng)險低危無償獻(xiàn)血者—（固定無償獻(xiàn)血者）占比較小TTI的血液檢測窗口期客觀存在核酸檢測未能全面開展相關(guān)新技術(shù)的推廣應(yīng)用緩慢血站質(zhì)量管理沒有最好2023/4/175血液安全——醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要風(fēng)險醫(yī)療用血可能含有TTI或細(xì)菌免疫相關(guān)的輸血不良反應(yīng)患者輸血前TTI檢測窗口期客觀存在醫(yī)院檢測實驗室質(zhì)量管理體系建立？院內(nèi)感染醫(yī)生醫(yī)囑不當(dāng)護(hù)士床邊錯誤2023/4/176安徽省對貫徹辦法的要求關(guān)于貫徹落實《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》的通知（衛(wèi)醫(yī)秘〔2012〕439號

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各市衛(wèi)生局，廣德、宿松縣衛(wèi)生局，省直醫(yī)療單位：為貫徹落實衛(wèi)生部新修訂的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部令第85號，以下簡稱“辦法”，具體文本請從衛(wèi)生部網(wǎng)站下載。），現(xiàn)提出如下意見，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行：一、各級衛(wèi)生行政部門要督促轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)“辦法”建立、完善臨床用血管理機(jī)構(gòu)，充實、調(diào)整臨床用血相關(guān)管理制度和操作規(guī)程，保障臨床用血安全，確保“辦法”貫徹落實。二、各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要組織全體醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)“辦法”，確保每位醫(yī)務(wù)工作者特別是輸血相關(guān)業(yè)務(wù)技術(shù)人員能熟練掌握“辦法”內(nèi)容和要求，提高執(zhí)行“辦法”的能力和水平。要結(jié)合“辦法”的貫徹，進(jìn)一步落實《安徽省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科（血庫）建設(shè)配置標(biāo)準(zhǔn)》（皖衛(wèi)醫(yī)〔2009〕87號）和《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)臨床用血管理的意見》（衛(wèi)醫(yī)秘〔2009〕640號），改善輸血科（血庫）條件，建設(shè)完善血液管理信息系統(tǒng)，建立符合“辦法”規(guī)定的輸血科（血庫）工作人員收入分配機(jī)制。2023/4/177三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間依照“辦法”第二十六條規(guī)定調(diào)劑血液的，必須通過安徽省血液管理信息系統(tǒng)申請，經(jīng)所供血的血站審核，報經(jīng)所在市和省級衛(wèi)生行政部門審批同意后方可調(diào)劑。醫(yī)療機(jī)構(gòu)依照“辦法”第二十七條規(guī)定臨時采集血液的，必須在24小時內(nèi)通過安徽省血液管理信息系統(tǒng)備案。四、各級血站要結(jié)合“辦法”要求，進(jìn)一步完善血站質(zhì)量管理體系，將質(zhì)量管理工作延伸到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立血液的監(jiān)控、回收程序和24小時應(yīng)急送血制度，避免血液資源浪費(fèi)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救用血。五、安徽省血液管理中心承擔(dān)省級臨床用血質(zhì)量控制中心職能，負(fù)責(zé)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理的指導(dǎo)、評價和培訓(xùn)等工作。

二○一二年七月三日2023/4/178《辦法的構(gòu)成共6章41條第一章總則，4條第二章組織與職責(zé)，7條第三章臨床用血管理，19條第四章監(jiān)督管理，4條第五章法律責(zé)任，6條第六章附則，1條2023/4/179第一章總則，4條第一條，目的、依據(jù)為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理，推進(jìn)臨床科學(xué)合理用血，保護(hù)血液資源，保障臨床用血安全和醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》，制定本辦法?！舻诙l，權(quán)限衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的監(jiān)督管理。縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的監(jiān)督管理?！舻谌龡l，醫(yī)療機(jī)構(gòu)任務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床用血管理，將其作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，完善組織建設(shè)，建立健全崗位責(zé)任制，制定并落實相關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。◆第四條，適用范圍

本辦法適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床用血管理工作。2023/4/1710《中華人民共和國獻(xiàn)血法》◆第十六條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血應(yīng)當(dāng)制定用血計劃，遵循合理、科學(xué)的原則，不得浪費(fèi)和濫用血液。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推行按血液成份針對醫(yī)療實際需要輸血，具體管理辦法由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定。國家鼓勵臨床用血新技術(shù)的研究和推廣

2023/4/1711三、學(xué)習(xí)與初探《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[1999]第6號）（總則）1-2（組織與職責(zé)）3-6（臨床用血管理）7-20（法律責(zé)任）21（附則）22《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部令第85號）2012第一章總則，1-4第二章組織與職責(zé)，5-11第三章臨床用血管理，12-30第四章監(jiān)督管理，31-34第五章法律責(zé)任，35-40第六章附則，412023/4/1712第一章總則，1-4

◆第一條，目的、依據(jù)為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理，推進(jìn)臨床科學(xué)合理用血，保護(hù)血液資源，保障臨床用血安全和醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》，制定本辦法?！舻诙l，權(quán)限衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的監(jiān)督管理。縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的監(jiān)督管理?！舻谌龡l，醫(yī)療機(jī)構(gòu)任務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床用血管理，將其作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，完善組織建設(shè)，建立健全崗位責(zé)任制，制定并落實相關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程?！舻谒臈l，適用范圍

本辦法適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床用血管理工作。2023/4/1713第二章組織與職責(zé)，7條第五條衛(wèi)生部成立臨床用血專家委員會，主要職責(zé)是：協(xié)助制訂國家臨床用血相關(guān)制度、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)；協(xié)助指導(dǎo)全國臨床用血管理和質(zhì)量評價工作，促進(jìn)提高臨床合理用血水平；協(xié)助臨床用血重大安全事件的調(diào)查分析，提出處理意見；承擔(dān)衛(wèi)生部交辦的有關(guān)臨床用血管理的其他任務(wù)。衛(wèi)生部建立協(xié)調(diào)機(jī)制，做好臨床用血管理工作，提高臨床合理用血水平，保證輸血治療質(zhì)量。2023/4/1714第六條各省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門成立省級臨床用血質(zhì)量控制中心，主要職責(zé)是負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理的指導(dǎo)、評價和培訓(xùn)等工作。安徽省血液管理中心承擔(dān)省級臨床用血質(zhì)量控制中心的職責(zé)。第七條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)組織管理，明確崗位職責(zé)，健全管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人為臨床用血管理第一責(zé)任人。2023/4/1715第八條二級以上醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)當(dāng)設(shè)立臨床用血管理委員會，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)臨床合理用血管理工作。主任委員由院長或者分管醫(yī)療的副院長擔(dān)任，成員由醫(yī)務(wù)部門、輸血科、麻醉科、開展輸血治療的主要臨床科室、護(hù)理部門、手術(shù)室等部門負(fù)責(zé)人組成。醫(yī)務(wù)、輸血部門共同負(fù)責(zé)臨床合理用血日常管理工作。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立臨床用血管理工作組，并指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)日常管理工作。2023/4/1716第九條臨床用血管理委員會或者臨床用血管理工作組應(yīng)當(dāng)履行以下職責(zé)：認(rèn)真貫徹臨床用血管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，制訂本機(jī)構(gòu)臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實施；評估確定臨床用血的重點科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程；定期監(jiān)測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血質(zhì)量評價工作，提高臨床合理用血水平；分析臨床用血不良事件，提出處理和改進(jìn)措施；指導(dǎo)并推動開展自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)；承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。2023/4/17172023/4/1718體會要點◆依據(jù)◆組織◆職責(zé)◆制度臨床用血管理制度臨床用血業(yè)務(wù)管理制度臨床用血技術(shù)操作規(guī)程評估機(jī)制持續(xù)改進(jìn)機(jī)制創(chuàng)新機(jī)制2023/4/1719依據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》2023/4/1720組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)主管部門及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成的臨床輸血管理委員會二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立輸血科（血庫）衛(wèi)生部成立臨床用血專家委員會各省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門成立省級臨床用血質(zhì)量控制中心二級以上醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)當(dāng)設(shè)立臨床用血管理委員會（臨床用血管理工作組）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定和臨床用血需求設(shè)置輸血科或者血庫（專（兼）職人員負(fù)責(zé)臨床用血）2023/4/1721職責(zé)——衛(wèi)生部第二條衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的監(jiān)督管理?？h級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的監(jiān)督管理。2023/4/1722職責(zé)——臨床用血專家委員會（一）協(xié)助制訂國家臨床用血相關(guān)制度、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)；（二）協(xié)助指導(dǎo)全國臨床用血管理和質(zhì)量評價工作，促進(jìn)提高臨床合理用血水平；（三）協(xié)助臨床用血重大安全事件的調(diào)查分析，提出處理意見；（四）承擔(dān)衛(wèi)生部交辦的有關(guān)臨床用血管理的其他任務(wù)。衛(wèi)生部建立協(xié)調(diào)機(jī)制，做好臨床用血管理工作，提高臨床合理用血水平，保證輸血治療質(zhì)量。2023/4/1723職責(zé)——省級衛(wèi)生行政部門第六條各省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門成立省級臨床用血質(zhì)量控制中心，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理的指導(dǎo)、評價和培訓(xùn)等工作。第二十六條各省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)制訂臨床用血保障措施和應(yīng)急預(yù)案，保證自然災(zāi)害、突發(fā)事件等大量傷員和特殊病例、稀缺血型等應(yīng)急用血的供應(yīng)和安全。

因應(yīng)急用血或者避免血液浪費(fèi)，在保證血液安全的前提下，經(jīng)省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間可以調(diào)劑血液。具體方案由省級衛(wèi)生行政部門制訂。第二十七條省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血保障工作，科學(xué)規(guī)劃和建設(shè)中心血庫與儲血點。第十三條…….醫(yī)療機(jī)構(gòu)科研用血由所在地省級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)核準(zhǔn)。2023/4/1724職責(zé)——省級臨床用血質(zhì)量控制中心省級臨床用血質(zhì)量控制中心，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理的指導(dǎo)、評價和培訓(xùn)等工作。2023/4/1725職責(zé)——縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門◆第四章監(jiān)督管理第三十一條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血情況的督導(dǎo)檢查。第三十二條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血評價制度，定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血工作進(jìn)行評價。第三十三條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立臨床合理用血情況排名、公布制度。對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血量和不合理使用等情況進(jìn)行排名，將排名情況向本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布，并報上級衛(wèi)生行政部門。第三十四條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)體系；將臨床用血情況作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審、評價重要指標(biāo)?！舻谖逭路韶?zé)任第三十九條縣級以上地方衛(wèi)生行政部門未按照本辦法規(guī)定履行監(jiān)管職責(zé)，造成嚴(yán)重后果的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予記大過、降級、撤職、開除等行政處分。2023/4/1726職責(zé)——醫(yī)療機(jī)構(gòu)第三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床用血管理，將其作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，完善組織建設(shè)，建立健全崗位責(zé)任制，制定并落實相關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。第七條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)組織管理，明確崗位職責(zé)，健全管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人為臨床用血管理第一責(zé)任人。第八條二級以上醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)當(dāng)設(shè)立臨床用血管理委員會，第十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定和臨床用血需求設(shè)置輸血科或者血庫第三章臨床用血管理，第12-30條（26、27-1/2）2023/4/1727職責(zé)——臨床用血管理委員會◆職責(zé)：（一）認(rèn)真貫徹臨床用血管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，制訂本機(jī)構(gòu)臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實施；（二）評估確定臨床用血的重點科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程；（三）定期監(jiān)測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血質(zhì)量評價工作，提高臨床合理用血水平；（四）分析臨床用血不良事件，提出處理和改進(jìn)措施；（五）指導(dǎo)并推動開展自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)；（六）承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)?！艚M成：主任委員由院長或者分管醫(yī)療的副院長擔(dān)任，成員由醫(yī)務(wù)部門、輸血科、麻醉科、開展輸血治療的主要臨床科室、護(hù)理部門、手術(shù)室等部門負(fù)責(zé)人組成。醫(yī)務(wù)、輸血部門共同負(fù)責(zé)臨床合理用血日常管理工作。2023/4/1728職責(zé)——輸血科（血庫）（一）建立臨床用血質(zhì)量管理體系，推動臨床合理用血；（二）負(fù)責(zé)制訂臨床用血儲備計劃，根據(jù)血站供血的預(yù)警信息和醫(yī)院的血液庫存情況協(xié)調(diào)臨床用血；（三）負(fù)責(zé)血液預(yù)訂、入庫、儲存、發(fā)放工作；（四）負(fù)責(zé)輸血相關(guān)免疫血液學(xué)檢測；（五）參與推動自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)；（六）參與特殊輸血