醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作制度

百度寸庫(kù)-計(jì)每個(gè)人平笑地提升自我百度寸庫(kù)-計(jì)每個(gè)人平笑地提升自我#門(mén)診刷卡工作人員職責(zé)（醫(yī)保管理部份）一、認(rèn)真核實(shí)醫(yī)保病人的IC卡，正確輸入病人大體信息。二、嚴(yán)禁擅自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療項(xiàng)目、費(fèi)用金額等，對(duì)醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在認(rèn)真仔細(xì)審核的基礎(chǔ)上嚴(yán)格依照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行錄入及結(jié)算。3、負(fù)責(zé)核查醫(yī)保病人的真實(shí)性。4、工作期間不允許其他非操作人員進(jìn)行違規(guī)操作。保證系統(tǒng)正常運(yùn)行，規(guī)范、正確的進(jìn)行運(yùn)算機(jī)操作。五、當(dāng)日工作完成后，應(yīng)及時(shí)匯總醫(yī)保與非醫(yī)保收費(fèi)金額，并將收費(fèi)及時(shí)解交銀行。病歷管理制度一、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將收到的住院病員的檢查報(bào)告等結(jié)果于24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管，年限很多于30年。二、急診留觀(guān)病歷和住院病歷別離編號(hào)保留。入院病歷、入院記錄及所有主觀(guān)病歷應(yīng)標(biāo)注持續(xù)的頁(yè)碼。三、科室必需嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病員翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。四、病歷在科室、護(hù)保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流通進(jìn)程中，應(yīng)嚴(yán)格簽收制度。五、住院病歷、急診留觀(guān)病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由科室指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)攜帶和保管。六、病歷借閱：一、除涉及病員實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)教部相關(guān)人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自借閱病員的住院病歷。二、本院正式醫(yī)務(wù)人員（含有處方權(quán)的研究生）一次借閱不得超過(guò)20份；合同醫(yī)生、深造生須經(jīng)上級(jí)醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過(guò)2份。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長(zhǎng)時(shí)限不超過(guò)5天。3、借閱者須持正式印章前去病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。4、借閱者應(yīng)珍惜病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟(jì)和行政懲罰。五、本院醫(yī)師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開(kāi)本院，歸還全數(shù)所借病案后方能辦理離院手續(xù)。八、病歷復(fù)?。ㄔ卺t(yī)務(wù)人員按規(guī)按時(shí)限完成病歷后予以提供）：一、對(duì)下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)受理：（1）病員本人或其代理人。（2）死亡病員近親屬或其代理人。（3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。二、受理申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人依照要求應(yīng)提供有關(guān)證明材料：（1）申請(qǐng)人為病員本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。（2）申請(qǐng)人為病員代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料（3）申請(qǐng)人為死亡病員近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。（4）申請(qǐng)人為死亡病員近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。（5）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應(yīng)當(dāng)提供近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或法律還有規(guī)定的除外。3、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料的，由公安、司法機(jī)關(guān)向醫(yī)教部出具收集證明的法定證明及執(zhí)行公事人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。4、能夠?yàn)樯暾?qǐng)人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（查驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（醫(yī)治）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。九、發(fā)生醫(yī)療問(wèn)題爭(zhēng)議時(shí)，由醫(yī)教部醫(yī)療科專(zhuān)職助理員在病員或其有關(guān)人員在場(chǎng)的情形下封存病歷。封存的病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。封存的病歷能夠是復(fù)印件。處方管理制度1、凡醫(yī)保利用的藥品處方須經(jīng)主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批后方可配發(fā)。2、處方必需用鋼筆書(shū)寫(xiě)，項(xiàng)目填寫(xiě)完整，筆跡清楚，并有醫(yī)師簽名。如需更改，醫(yī)師必需在更改處簽名。3、不符合規(guī)定或有配伍禁忌處方，藥劑人員有權(quán)退回處方。4、每張?zhí)幏较奕樟壳也荒艹^(guò)五種藥品，慢性病可開(kāi)七日量，并實(shí)行處方限額管理。5、毒、麻、限劇藥品處方必需利用專(zhuān)用途方箋，其用量不得超過(guò)規(guī)定的常常利用量。6、處方當(dāng)日有效，若超過(guò)時(shí)限須經(jīng)醫(yī)師重開(kāi)處方方可調(diào)配。7、處方應(yīng)天天裝訂成冊(cè)并統(tǒng)計(jì)張數(shù)、金額等，按月裝箱保留。一般處方保留一年備查，麻醉藥品處方保留三年備查，毒性及精神藥品處方保留二年備查。醫(yī)保特殊病門(mén)診就醫(yī)管理規(guī)定一、必需持有《大體醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病醫(yī)療證》和處方，其醫(yī)療費(fèi)用方可納入特殊病管理。2、醫(yī)保特殊疾病按規(guī)定疾病。3、特殊病人必須到指定科室就診。4、特殊病只能使用與疾病相關(guān)的醫(yī)保范圍的藥物。處方量嚴(yán)格控制在30天以?xún)?nèi)的藥物劑量。5、違反規(guī)定造成費(fèi)用糾紛者，追究當(dāng)事人責(zé)任。醫(yī)保病人身份查對(duì)制度一、臨床科室收治參保病人必需查對(duì)病人身份，避免冒名頂替。二、查對(duì)被保險(xiǎn)人的資料后將病人的IC卡及身份證明文件的復(fù)印件附在病歷中。3、被保險(xiǎn)人出院后其IC卡及身份證明文件的復(fù)印件應(yīng)附在病歷中歸檔。4、長(zhǎng)時(shí)刻住院參保病人階段結(jié)算從頭入院，被保險(xiǎn)人的IC卡及身份證明文件的復(fù)印件可從頭復(fù)印附在運(yùn)行病歷中。醫(yī)保管理聯(lián)席工作制度一、病案室、統(tǒng)計(jì)室工作制度⑴做好病歷保留工作，不得丟失。（2）負(fù)責(zé)給每位就醫(yī)的醫(yī)療保險(xiǎn)者成立病歷，并在病歷首頁(yè)上加蓋“醫(yī)療保險(xiǎn)”專(zhuān)用章，而與普通病人加以區(qū)分，便于管理。（3）對(duì)檢查醫(yī)療保險(xiǎn)病歷提供借閱支持。（4）提供相應(yīng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。二、門(mén)診部工作制度（l）負(fù)責(zé)記錄好每位醫(yī)療保險(xiǎn)的門(mén)診、住院患者就醫(yī)信息。（2）出診醫(yī)師必需依照《處方管理辦法》進(jìn)行診療，在門(mén)診病歷上如實(shí)記錄醫(yī)療保險(xiǎn)、患者每次就醫(yī)的診療項(xiàng)目，要求門(mén)診病歷與處方相符合。（3）門(mén)診醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度，不得出現(xiàn)作假情形。（4）做好醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳及解釋工作。3、結(jié)算人員工作制度（1）臨床各個(gè)科室結(jié)算人員必需對(duì)患者的住院費(fèi)用與醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真查對(duì)，在患者出院當(dāng)日進(jìn)行準(zhǔn)確結(jié)算。（2）醫(yī)保辦及住院處相關(guān)結(jié)算人員審核無(wú)誤后方可與患者結(jié)算住院費(fèi)用。（3）住院處指定相關(guān)結(jié)算人員按期向上級(jí)醫(yī)保部門(mén)報(bào)送結(jié)算信息及紙介，并負(fù)責(zé)查找未結(jié)算人員名單，使上級(jí)醫(yī)保中心及時(shí)劃撥已發(fā)生的住院費(fèi)用。4、藥械科工作制度⑴依照《處方管理辦法》進(jìn)行管理。（2）認(rèn)真查對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)處方，別離保留。（3）藥品單價(jià)費(fèi)用超百元或每張?zhí)幏匠?00元需到醫(yī)保辦審核，蓋章批準(zhǔn)方可領(lǐng)藥。此處方要單獨(dú)寄存以備檢查用。（4）為檢查提供相應(yīng)處方。五、醫(yī)務(wù)科工作制度（1）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)患者的醫(yī)療質(zhì)量。（2）按期組織對(duì)門(mén)診及住院病歷進(jìn)行合理用藥、合理檢查、合理醫(yī)治的檢查工作。（3）配合醫(yī)療保險(xiǎn)政策，做好宣傳和解釋工作。（4）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療糾紛的處置工作。（5）做好單病種診斷醫(yī)治、病歷書(shū)寫(xiě)、費(fèi)用限制等管理工作與檢查工作。六、運(yùn)算機(jī)室工作制度（l）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)的保護(hù)工作。（2）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)軟件的建設(shè)，包括預(yù)算、聯(lián)系、軟件的開(kāi)發(fā)。（3）負(fù)責(zé)全院網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)工作。（4）負(fù)責(zé)運(yùn)算機(jī)的培訓(xùn)、維修工作，保證醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利實(shí)施。醫(yī)療保險(xiǎn)病歷、處方審核制度一、醫(yī)保住院患者均需由主管醫(yī)師、主治醫(yī)師按醫(yī)保管理規(guī)定，審核無(wú)誤后辦理出院。二、出院后的所有病歷均由醫(yī)保辦再次審核，違紀(jì)者按院內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)懲罰標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行懲罰。3、醫(yī)保辦按期到病房檢查醫(yī)療保險(xiǎn)患者的診療情形。4、每一個(gè)月對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)處方進(jìn)行抽查，按《處方管理辦法》及《醫(yī)保管理懲罰標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行管理。醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度（一）門(mén)診的費(fèi)用結(jié)算一、門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算統(tǒng)一采用廣發(fā)社保（IC卡）或現(xiàn)金支付方式結(jié)算。由被保險(xiǎn)人每次到門(mén)診就醫(yī)時(shí)，出示本人工卡直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算或直接支付現(xiàn)金結(jié)算。二、屬于特殊病種的門(mén)診結(jié)算，收費(fèi)員應(yīng)查對(duì)被保險(xiǎn)人的特定病種醫(yī)療卡，把相關(guān)的診療數(shù)據(jù)通過(guò)大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)上傳到社保結(jié)算中心，按照返回的信息結(jié)算。（二）住院的費(fèi)用結(jié)算一、被保險(xiǎn)人入院時(shí)，住院收費(fèi)處應(yīng)核實(shí)被保險(xiǎn)人的IC卡及相關(guān)身份證明文件，在規(guī)定的時(shí)刻內(nèi)為被保險(xiǎn)人辦理住院記錄手續(xù)，并將資料及時(shí)市社保局。因特殊原因，未能及時(shí)上傳資料的，應(yīng)在取得有關(guān)資料的同時(shí)，報(bào)市社保局備案后，按規(guī)定的程序辦理記錄手續(xù)。二、被保險(xiǎn)人出院時(shí)，應(yīng)按照《試行辦法》及有關(guān)規(guī)定，通過(guò)大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，將相關(guān)的結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結(jié)算中心進(jìn)行結(jié)算，收取被保險(xiǎn)人住院費(fèi)用總額中被保險(xiǎn)人應(yīng)自付的部份，被保險(xiǎn)人或其家眷在社會(huì)保險(xiǎn)住院結(jié)算單上簽字作實(shí)。其余屬于基金支付的部份由市社會(huì)局與定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)結(jié)算。3、每一個(gè)月的被保險(xiǎn)人住院結(jié)算情形、收費(fèi)明細(xì)資料和有關(guān)的住院資料應(yīng)按時(shí)送報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。4、在被保險(xiǎn)人辦理住院記錄及結(jié)算時(shí)，有任何疑問(wèn)，收費(fèi)員應(yīng)文明用語(yǔ)，耐心解答，多向被保險(xiǎn)人宣傳新的醫(yī)療保險(xiǎn)政策。醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳及培訓(xùn)制度、政策宣傳制度（1）宣傳內(nèi)容主如果醫(yī)保證策及由政策配套的實(shí)施辦法等。（2）宣傳形式包括以下幾方面：每一年進(jìn)行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動(dòng)；在住院部及門(mén)診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，按期改換內(nèi)容；按期整理醫(yī)保政策解答，裝訂成冊(cè)進(jìn)行發(fā)放，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；通過(guò)院內(nèi)導(dǎo)報(bào)及網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行宣傳；請(qǐng)上級(jí)醫(yī)保中心人員進(jìn)行來(lái)院講座、由醫(yī)護(hù)人員向患者進(jìn)行宣傳及醫(yī)保辦開(kāi)通咨詢(xún)熱線(xiàn)等。二、培訓(xùn)制度（1）對(duì)新來(lái)的工作人員及深造醫(yī)生均進(jìn)行崗前培訓(xùn)、考試，合格上崗。（2）每一個(gè)月一次對(duì)醫(yī)保專(zhuān)管員進(jìn)行培訓(xùn)。（3）參加上級(jí)醫(yī)保中心組織的各類(lèi)培訓(xùn)活動(dòng)。醫(yī)療保險(xiǎn)獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)違紀(jì)懲罰標(biāo)準(zhǔn)：一、處方利用：工傷、公費(fèi)醫(yī)療及醫(yī)療保險(xiǎn)利用醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)用途方醫(yī)療保險(xiǎn)處方上出現(xiàn)自費(fèi)藥品，扣發(fā)工資20元。二、用量：1）急性病3天量；2）慢性病7天量；3）出院帶藥不得超過(guò)兩周量。由科主任簽字把關(guān)。處方超量每項(xiàng)扣發(fā)工資10元。無(wú)科主任簽字把關(guān)者，扣發(fā)獎(jiǎng)金50元。3、開(kāi)藥原則：1）不得重復(fù)開(kāi)藥?！矁纱慰床￠g藥量未利用完又開(kāi)一樣的藥）。2）不得分解處方。［同一天開(kāi)兩張（含兩張）以上處方的同一種藥〕3）用藥必需與診斷相符。4）不得超醫(yī)師級(jí)別開(kāi)藥。出現(xiàn)違規(guī)、不符者每次每項(xiàng)扣發(fā)獎(jiǎng)金50元。4、大額處方管理：不得出現(xiàn)大額處方〔超（含）500元〕，特殊情形需審批蓋章。出現(xiàn)未審批的大額處方每次每項(xiàng)扣20元。五、處方書(shū)寫(xiě):一張?zhí)幏街幌揲_(kāi)5種藥。2）處方內(nèi)不得缺項(xiàng)。3）書(shū)寫(xiě)處方的劑量用法要規(guī)范。例：?jiǎn)挝粍┝縳總量／每次利用劑量、途徑、用法。4）診斷必需用中文書(shū)寫(xiě)。違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā)工資10元。六、門(mén)診病歷;1）患者看病必需建門(mén)診病歷。2）開(kāi)藥、檢查、醫(yī)治必需在病歷中如實(shí)記載。不建病歷扣工資100元，并補(bǔ)齊；無(wú)如實(shí)記載每次每項(xiàng)扣發(fā)工資20元。7、珍貴藥品利用原則:單價(jià)超（含）100元珍貴藥品的利用必需先審批（搶救除外），并有病程記錄。違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā)工資20元。違紀(jì)懲罰標(biāo)準(zhǔn):九、自費(fèi)藥或部份自付藥利用原則:凡利用自費(fèi)藥或部份自大的藥品時(shí)，必需在《住院患者應(yīng)用自費(fèi)或部份自大項(xiàng)目簽字表》上有病人或病人家眷同意利用意見(jiàn)或單位同意報(bào)銷(xiāo)的有效簽章。違規(guī)者每項(xiàng)扣發(fā)工資50元。10、大型檢查：1）凡進(jìn)行大型檢查大于等于200元的檢查必需先辦理審批手續(xù)；2）凡進(jìn)行大型檢查必需主任以上人員同意利用意見(jiàn)。違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā)獎(jiǎng)金50元。醫(yī)療保險(xiǎn)獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)：1二、病歷費(fèi)用檢查1）嚴(yán)格將費(fèi)用與醫(yī)囑查對(duì)，以醫(yī)囑計(jì)價(jià)為準(zhǔn)，在出院前將不符的藥物退還或補(bǔ)充。2）嚴(yán)格查對(duì)各項(xiàng)檢查單、化驗(yàn)單，以回報(bào)單作為收費(fèi)的依據(jù)。因此應(yīng)及時(shí)追回報(bào)告果，并貼在病歷上。在出院前將未做的檢查，及時(shí)取消其收費(fèi)。3）出院帶藥必需寫(xiě)在臨時(shí)醫(yī)囑上，不然拒報(bào)。13、不準(zhǔn)出現(xiàn)作假情形：用藥、檢查、醫(yī)治時(shí)必需杜絕出現(xiàn)弄虛作假者（包括寫(xiě)假病歷號(hào)、假診斷、假化驗(yàn)單等。不準(zhǔn)隱瞞事實(shí)或阻撓院方和上級(jí)醫(yī)保中心正常檢查和管理工作。發(fā)覺(jué)作假者扣發(fā)所在科室500元／次；曝光于社會(huì)，給醫(yī)院造成不良影響者，按照情節(jié)嚴(yán)峻情形扣發(fā)所在科室收入，嚴(yán)峻者給予行政懲罰。住院患者醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度一、住院醫(yī)療保險(xiǎn)患者身份確認(rèn)制度一、醫(yī)療保險(xiǎn)身份確認(rèn)證明：患者本人的《大體醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》。二、患者住院期間，其《灌南縣大體醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》交付到本院醫(yī)保辦，出院后交還給患者。碰到特殊情形需要外借時(shí)，需補(bǔ)足押金，不然一概不準(zhǔn)外借。二、醫(yī)療保險(xiǎn)住院押金管理規(guī)定一、手續(xù)齊全時(shí)，住院處能夠依照醫(yī)療保險(xiǎn)患者身份辦理住院手續(xù)。住院患者的身份輸入要求依照醫(yī)療保險(xiǎn)的身份輸人。已確認(rèn)身份的醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院押金收取標(biāo)準(zhǔn)（元／人次）：二、住院期間按照病情及用費(fèi)情形進(jìn)行追收押金。3、制定收繳押金數(shù)額的依據(jù)：三、醫(yī)療保險(xiǎn)住院患者繳費(fèi)及結(jié)算管理制度一、患者住院后，首診負(fù)責(zé)的醫(yī)護(hù)人員第一要觀(guān)察運(yùn)算機(jī)內(nèi)該患者的身份，并再次明確該病人是不是為醫(yī)療保險(xiǎn)患者。二、通知患者將《醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》當(dāng)即送到院醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室，以肯定其醫(yī)療保險(xiǎn)身份。3、經(jīng)確認(rèn)后的醫(yī)療保險(xiǎn)患者，其押金金額能夠出現(xiàn)負(fù)數(shù)，當(dāng)住院押金不夠時(shí)，仍可進(jìn)行錄入；但未經(jīng)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室最終確認(rèn)醫(yī)保身份的醫(yī)療保險(xiǎn)患者，在用藥、檢查、醫(yī)治中也要嚴(yán)格依照醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，但住院費(fèi)用要全額繳足，押金依照100％收取，不能出現(xiàn)欠費(fèi)現(xiàn)象。4、科室有責(zé)任對(duì)確認(rèn)身份的醫(yī)療保險(xiǎn)患者的費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控，對(duì)欠費(fèi)及押金不足的患者進(jìn)行追繳，當(dāng)出現(xiàn)患者欠費(fèi)情形后，應(yīng)當(dāng)即采取辦法，通知病人交費(fèi)，如不交費(fèi)可采取控制欠費(fèi)的辦法。凡因科室管理不妥造成欠費(fèi)，其欠費(fèi)金額由責(zé)任科室及責(zé)任人承擔(dān)與