焦慮障礙的治療李淑英主任

焦慮障礙的治療李淑英主任第1頁/共49頁中國(guó)焦慮障礙患病率PhillipsMR.etal.Lancet,2009,373:041-2053.總體高風(fēng)險(xiǎn)中度風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后的發(fā)病率(每100,000人;95%CI)有效的GHD篩查63004(100%)10815(17%)10399(17%)41590(66%)DSM的結(jié)構(gòu)式訪談16577(26%)9966(92%)2693(25%)3918(9%)DSMⅣ軸Ⅰ診斷6352(38%)5539(56%)536(20%)277(7%)17503(16593-18452)心境障礙2670(16%)2459(25%)175(6%)36(＜1%)6136(5720-6580)雙相Ⅰ型34(＜1%)29(＜1%)3(＜1%)2(＜1%)99(57-173)雙相Ⅱ型15(＜1%)14(＜1%)1(＜1%)026(15-44)其他雙相障礙28(＜1%)24(＜1%)4(＜1%)076(40-143)重性抑郁1034(6%)994(10%)33(1%)7(＜1%)2066(1845-2312)心境惡劣障礙857(5%)776(8%)61(2%)20(＜1%)2032(1790-2304)心境障礙，無法歸類的808(5%)721(7%)78(3%)9(＜1%)2045(788-2388)焦慮障礙2183(13%)1924(19%)208(8%)51(1%)5628(5015-6312)驚恐發(fā)作72(＜1%)67(＜1%)4(＜1%)1(＜1%)127(90-181)不伴驚恐發(fā)作的廣場(chǎng)恐懼13(＜1%)11(＜1%)2(＜1%)032(15-67)社交恐懼34(＜1%)27(＜1%)5(＜1%)2(＜1%)175(94-362)特定恐懼128(＜1%)102(＜1%)16(＜1%)10(＜1%)540(376-774)強(qiáng)迫癥48(＜1%)47(＜1%)1(＜1%)084(60-117)創(chuàng)傷后應(yīng)急障礙96(＜1%)88(＜1%)6(＜1%)2(＜1%)195(144-265)廣泛性焦慮障礙651(4%)598(6%)49(2%)4(＜1%)1316(1105-1567)焦慮障礙，無法歸類的1200(7%)1038(10%)130(5%)32(＜1%)3304(2739-3981)5.63%0.13%0.18%1.32%第2頁/共49頁焦慮障礙的治療率(WMH/中國(guó))診斷 治療率(%)

焦慮障礙 10.16.1驚恐障礙 25.0GAD 10.7 社交恐懼6.3PTSD25.0

WHM中國(guó)第3頁/共49頁4焦慮障礙概念

焦慮是一種常見情緒人們?cè)诓煌瑘?chǎng)合體驗(yàn)不同程度的焦慮并會(huì)力圖預(yù)防引起焦慮的不利情況，積極去做減輕焦慮的活動(dòng)，這是一種保護(hù)性反應(yīng)

第4頁/共49頁

焦慮是指一種內(nèi)心緊張、害怕、不安的體驗(yàn)焦慮與害怕在臨床上有時(shí)很難區(qū)分。不過，害怕是對(duì)外界威脅性事件表現(xiàn)出的過分預(yù)期反應(yīng)，而焦慮是無名的身體內(nèi)部對(duì)外界現(xiàn)實(shí)刺激的不恰當(dāng)過分反應(yīng)

焦慮第5頁/共49頁當(dāng)焦慮的嚴(yán)重程度與客觀的因素或處境不相稱或持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)則為病理性焦慮，臨床上稱為焦慮癥狀。第6頁/共49頁

正常焦慮與病理性焦慮的區(qū)別

病理性焦慮更多表現(xiàn)為

（1）自主性：痛苦的程度與外界原因的關(guān)系不密切

（2）強(qiáng)度：不適程度高，癥狀的嚴(yán)重程度亦重（3）病程：癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（4）行為：有不恰當(dāng)?shù)男袨閼?yīng)對(duì)反應(yīng)（如迴避或強(qiáng)迫行為）簡(jiǎn)而言之，病理性焦慮是自發(fā)、持續(xù)、痛苦的，并且會(huì)影響日常功能，從而導(dǎo)致異常行為

第7頁/共49頁8焦慮障礙分類300.00焦慮障礙，未注明300.01不伴場(chǎng)所恐怖的PD300.21伴場(chǎng)所恐怖的PD300.22場(chǎng)所恐怖，無PD史300.29特殊恐怖癥300.23SAD300.3OCD309.81PTSD308.3急性應(yīng)激障礙300.02GAD42.1恐懼癥（恐怖癥）

42.11場(chǎng)所恐懼

42.12社交恐懼

42.13特定的恐懼42.2焦慮癥

42.21PD42.22GAD42.3OCDF40恐怖性焦慮障礙

.0場(chǎng)所恐怖

.00不伴PD.01伴PD.1社交恐怖

.2特定的（孤立的）恐怖

.8其他恐怖性焦慮障礙

.9恐怖性焦慮障礙，未特定F41其他焦慮障礙

.0PD（間歇發(fā)作性焦慮）

.1GAD.2混合性焦慮和抑郁障礙

.3其它混合性焦慮障礙

.8其它特定的焦慮障礙

.9焦慮障礙，未特定DSM-IVCCMD-3ICD-10第8頁/共49頁9焦慮障礙的危險(xiǎn)因素焦慮障礙家族史兒童期或青春期焦慮障礙病史，包括嚴(yán)重害羞、早年不良的教育方式應(yīng)激性生活事件或創(chuàng)傷事件，包括受虐待女性、未婚、離異、喪偶、低教育程度、失業(yè)、低收入共病精神障礙，尤其是抑郁癥第9頁/共49頁與焦慮相關(guān)的腦區(qū)再現(xiàn)（閃回）：杏仁核海馬擔(dān)憂：丘腦紋狀體、前額背外側(cè)

回避:杏仁核中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)

自主神經(jīng)：杏仁核蘭斑呼吸：杏仁核臂旁核內(nèi)分泌：杏仁核下丘腦

害怕：杏仁核眶額前扣帶回Stahl’sEssentialPsychopharmaology第10頁/共49頁焦慮發(fā)生機(jī)制病因遺傳因素環(huán)境因素：早年的應(yīng)激和經(jīng)歷的創(chuàng)傷神經(jīng)生化機(jī)制GABANE功能異常5-HT功能異常HPA軸：CRH其它神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)影像學(xué)研究結(jié)果：杏仁核活性增強(qiáng)第11頁/共49頁心境情緒認(rèn)知功能動(dòng)機(jī)性功能食欲攻擊恐懼焦慮易激惹精力興趣強(qiáng)迫驅(qū)動(dòng)力NE5-HTDAStahlSM.In:EssentialPsychopharmacology:NeuroscientificBasisandPracticalApplications.2nded.Cambridge,UK:CambridgeUniversityPress;2000:135-197.與調(diào)節(jié)情緒有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)第12頁/共49頁

1、“心臟病人”在驚恐障礙病人中胸痛是常見主訴，約10%-20%的驚恐病人會(huì)因此而急診。在非典型胸痛病人中高達(dá)40%-60%的病人心臟等檢查正常而應(yīng)診斷為驚恐障礙。因此，早期治療焦慮障礙，特別是心臟病危險(xiǎn)性很小的病人（如體檢、心電圖和血脂等正常的青年人）會(huì)有助于降低病人的社會(huì)功能傷殘和合理使用醫(yī)療資源。

綜合醫(yī)院焦慮障礙的特點(diǎn)第13頁/共49頁

2．頭暈病人研究表明，10%-20%的頭暈病人為驚恐障礙，雖然有研究證實(shí)驚恐障礙與前庭功能有關(guān)，但對(duì)抗眩暈治療無效的病人來說，或許抗驚恐障礙治療有效。第14頁/共49頁

3．胃腸道病人約20%-40%的腸易激綜合癥病人為驚恐障礙，并且在驚恐障礙病人中也發(fā)現(xiàn)常存在腸易激癥狀。

第15頁/共49頁

4．呼吸困難病人

許多患有慢性阻塞性肺?。–OPD）和哮喘的病人同時(shí)存在驚恐障礙或明顯的焦慮。這類病人的治療旨在減輕焦慮癥狀，可有助于改善呼吸困難和通氣功能。第16頁/共49頁焦慮障礙的常見類型

1、驚恐障礙

驚恐障礙是以反復(fù)發(fā)作的、難以預(yù)料的、自主出現(xiàn)的迅速且持續(xù)時(shí)間短的強(qiáng)烈的焦慮發(fā)作（驚恐發(fā)作）為特征的急性焦慮障礙。往往在10分鐘內(nèi)焦慮達(dá)到高峰。持續(xù)時(shí)間不超過1小時(shí)，大多在30分鐘內(nèi)消失。第17頁/共49頁驚恐障礙癥狀心慌、心動(dòng)過速呼吸短促胸痛或不適惡心或腹痛出汗震顫或發(fā)抖感到恐懼頭暈、頭重足輕或軟弱無力感覺異常一陣陣發(fā)熱或發(fā)冷失真實(shí)感和人格解體擔(dān)心失控或發(fā)瘋瀕死體驗(yàn)第18頁/共49頁

典型的驚恐障礙患者害怕再次發(fā)作、擔(dān)心無人救助而改變自己的行為。如未經(jīng)治療，驚恐發(fā)作可持續(xù)出現(xiàn)、反復(fù)到各科（以急診科、心內(nèi)科為多）急診成了家常便飯。患者會(huì)經(jīng)常向許多專家尋求幫助，如長(zhǎng)時(shí)間得不出診斷和治療，這種障礙會(huì)進(jìn)一步發(fā)展。第19頁/共49頁

初次發(fā)作往往是自發(fā)的，以后病人會(huì)表現(xiàn)出擔(dān)心再發(fā)作（如誘發(fā)性焦慮）。驚恐障礙可以同時(shí)存在廣場(chǎng)恐懼癥，這類病人的驚恐發(fā)作與場(chǎng)景有關(guān)，往往采取逃避來應(yīng)對(duì)和減輕痛苦，但不現(xiàn)實(shí)（如逃避擁擠的人群或不上高速公路開車）。廣場(chǎng)恐懼癥會(huì)導(dǎo)致明顯的迴避行為，嚴(yán)重影響病人的日常生活，使得病人到許多場(chǎng)合都需有人陪伴或整日閉門不出。第20頁/共49頁

1、發(fā)作時(shí)無明顯誘因、無相關(guān)的特定情境，發(fā)作不可預(yù)測(cè)

2、在發(fā)作間歇期除害怕再發(fā)作外，無明顯癥狀

3、發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為強(qiáng)烈的恐懼、焦慮，及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗(yàn)驚恐障礙的診斷第21頁/共49頁

4、發(fā)作突然開始，迅速到達(dá)高峰，發(fā)作時(shí)意識(shí)清晰，事后可以清晰回憶。

5、在1個(gè)月內(nèi)至少有3次驚恐發(fā)作，或在首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)作的焦慮1個(gè)月。

6、排除軀體疾病和藥物所致的焦慮恐懼反應(yīng)，以及恐怖癥、強(qiáng)迫癥等。

第22頁/共49頁雖然驚恐障礙的診斷需要有4項(xiàng)癥狀，但許多病人只表現(xiàn)出1-2項(xiàng)癥狀的發(fā)作（如輕度頭痛、呼吸困難或心慌）。與其他軀體疾病的癥狀重疊有時(shí)會(huì)給診斷帶來困難，較少癥狀的發(fā)作同完全發(fā)作一樣，也會(huì)引起病人的痛苦和功能下降。第23頁/共49頁

2、廣泛性焦慮障礙

缺乏外界刺激或?qū)ν饨绱碳け憩F(xiàn)出不相稱的過分焦慮或擔(dān)憂，絕大多數(shù)病人病程持續(xù)6個(gè)月以上。病人常被周圍人看作“神經(jīng)質(zhì)”或“多慮”，典型癥狀為肌肉緊張、不安、失眠、注意力集中困難、煩躁和易疲勞。第24頁/共49頁

廣泛性焦慮障礙與驚恐障礙的鑒別主要是持續(xù)焦慮而非發(fā)作性驚恐。常常合并存在驚恐障礙、社交恐懼、抑郁癥或酒濫用，一般為慢性病程，但在應(yīng)激狀態(tài)下會(huì)加重。第25頁/共49頁

1.過分焦慮

焦慮包括焦躁（煩躁）和緊張兩種情緒焦躁：你最近是否經(jīng)常，甚至每天都無緣無故的感到心煩，甚至在與他人（尤以家人）接觸時(shí)感到不耐煩呢？緊張不安：你最近是否經(jīng)常，幾乎每天都感到心情像繩一樣拉得緊緊地，不能松弛下來，甚至在下班后或無事時(shí)也是如此呢？

臨床表現(xiàn)第26頁/共49頁

2.過分擔(dān)心

你是否感到自己與以往不同，總是感到心神不定，好象有什么不好的事情將要發(fā)生似的呢？你是否對(duì)一些平時(shí)從不擔(dān)心的小事也擔(dān)心害怕起來，而且又無法控制自己不去擔(dān)心呢？杞國(guó)無事憂天傾第27頁/共49頁

3.附加癥狀

（1）坐立不安或感到緊張或興奮

（2）容易疲勞

（3）注意力難于集中或感到腦子一片空白

（4）易激惹

（5）肌肉緊張

（6）睡眠障礙（難于入睡或易醒）第28頁/共49頁

患者具備上述1，2兩項(xiàng)癥狀，應(yīng)高度考慮為廣泛性焦慮障礙。應(yīng)繼續(xù)詢問癥狀標(biāo)準(zhǔn)中其它附加癥狀，如具有其中3項(xiàng)以上，且持續(xù)達(dá)6個(gè)月以上應(yīng)診斷為廣泛性焦慮障礙，如小于6個(gè)月，應(yīng)考慮其患有廣泛性焦慮障礙的癥狀，也應(yīng)給予治療。第29頁/共49頁3社交焦慮障礙(socialanxietydisorder)舊稱社交恐怖癥(socialphobia)，是指患者在社交場(chǎng)合與社交操作中出現(xiàn)過分的焦慮、害怕，有一種不能勝任、困惑、尷尬和羞辱的感覺，甚至出現(xiàn)回避行為。

第30頁/共49頁臨床表現(xiàn)核心癥狀是害怕在與人接觸中被人審視，擔(dān)心別人會(huì)看出他的緊張和不自然，害怕社交場(chǎng)合和在公共場(chǎng)合的操作或表演不能回避時(shí)出現(xiàn)焦慮，甚至驚恐發(fā)作軀體表現(xiàn)有：心悸、手抖、出汗、胃腸道不適、腹瀉、肌緊張、臉紅、混亂第31頁/共49頁Beidel.JClinPsychiatry.1998;59(Suppl17):27.社交焦慮障礙常見軀體癥狀心悸震顫發(fā)抖臉紅出汗肌緊張口吃第32頁/共49頁觀察：焦慮病人“著急得象熱鍋上的螞蟻”詢問：您最近有什么非常著急的事？使您感到坐臥不安,容易發(fā)脾氣?焦慮障礙的識(shí)別和診斷技巧第33頁/共49頁

在臨床診斷過程中，醫(yī)生對(duì)就診的焦慮病人需考慮下述3個(gè)方面的問題，即需要判斷焦慮是否繼發(fā)于：

1）器質(zhì)性因素，如軀體疾病或治療；

2）原發(fā)性精神障礙，如驚恐障礙或抑郁癥；

3）反應(yīng)性或境遇性，如一過性的焦慮緊張反應(yīng)。

第34頁/共49頁對(duì)有明顯焦慮癥狀的病人，需做的醫(yī)學(xué)檢查（1）病史和體檢，包括詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查(2）藥源性，需了解β-腎上腺激動(dòng)劑、茶堿、皮質(zhì)激素、甲狀腺素和擬交感神經(jīng)藥的使用(3）潛在的軀體疾病，如甲亢、糖尿病的低血糖發(fā)作、心動(dòng)過速等‘’第35頁/共49頁(4）可能的精神活性物質(zhì)濫用，如咖啡因、氨非他明、可卡因或戒斷反應(yīng)（如飲酒、鎮(zhèn)靜安眠藥）(5）必要的臨床實(shí)驗(yàn)室檢查，如甲狀腺功能、血鈣和血糖的測(cè)定，以及心電圖與腦電圖等檢查第36頁/共49頁

健康教育

一旦焦慮障礙診斷成立，應(yīng)給予病人健康教育，了解此類疾患和治療的可能性及必要性。雖然有一些臨床醫(yī)生感到自己缺乏這方面的知識(shí)，但對(duì)病人而言，簡(jiǎn)單的干預(yù)也是相當(dāng)有效的（如鼓勵(lì)恐懼的病人逐步暴露于害怕的境遇中）

第37頁/共49頁（1）苯二氮卓類：藥物依賴性（2）三環(huán)類抗抑郁藥物：丙咪嗪、多慮平、阿米替林。心血管、抗膽堿能等不良反應(yīng)影響患者的耐受性和依從性，最終影響療效，超量中毒危及生命，安全性小焦慮障礙的藥物治療“”第38頁/共49頁

（3）新一代抗焦慮藥物：丁螺環(huán)酮，沒有鎮(zhèn)靜、肌松作用，不引發(fā)精神運(yùn)動(dòng)性不良反應(yīng)，無成癮性（4）新抗抑郁藥：已有眾多安慰劑或活性藥雙盲對(duì)照研究及臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)表明5種SSRI，如氟西汀、氟伏沙明治療強(qiáng)迫癥，帕羅西汀、西肽普蘭治療驚恐障礙、強(qiáng)迫癥、社交恐懼癥和廣泛性焦慮癥等有效第39頁/共49頁WFSBP治療指南:GAD

級(jí)別藥物1

SSRI類：艾司西酞普蘭，帕羅西汀,舍曲林

SNRI類：文拉法辛,度洛西汀

鈣通道阻滯劑：普瑞巴林

抗精神病藥：喹硫平2三環(huán)類：丙米嗪苯二氮卓類：地西泮，勞拉西泮

抗組胺藥：羥嗪3阿扎哌酮類：丁螺環(huán)酮

Adaptedfrom:Baldwinetal.WJBiolPsych.2008;9:248–312.第40頁/共49頁選擇藥物治療的注意事項(xiàng)第41頁/共49頁藥物選擇藥物選擇基于：療效臨床治愈藥物相互作用不良反應(yīng)特殊人群費(fèi)用第42頁/共49頁酶藥物CYP1A2CYP2C9/10CYP2C19CYP2D6CYP3A4氟西汀0＋＋＋＋＋＋＋＋＋帕羅西汀＋＋＋＋＋＋＋氟伏沙明＋＋＋＋＋＋0＋＋西酞普蘭000＋0舍曲林000＋0文拉法辛000＋0不同抗抑郁藥的藥物間相互作用

0:很少或沒有抑制;＋:輕度抑制;＋＋:中度抑制;＋＋＋:重度抑制SpinaE,SantoroV,D'ArrigoC.

ClinTher.2008;30(7):1206-1227第43頁/共49頁藥物氟西汀氟伏沙明帕羅西汀怡諾思中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿普唑侖卡馬西平氯丙嗪可待因安定利培酮解熱鎮(zhèn)痛藥物雙氯芬酸地爾芬