臨床指南的評價和應用

關于扁桃體炎的一些事實兒童扁桃體切除術與使用抗生素保守治療相比？益害相當－2篇系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)與藥物治療相比手術可以減少咽喉感染的幾率，但手術的痛苦已超過手術所帶來的不多的好處。成人扁桃體切除術與使用抗生素相比？效果不明－無系統(tǒng)綜述和隨機對照試驗現(xiàn)在是1頁\一共有62頁\編輯于星期三關于普通感冒的一些事實抗組胺藥很可能有效，能夠減輕流涕和打噴嚏，但與安慰劑相比總體癥狀上沒有顯著性差異維生素C效果不明；與安慰劑比較在控制感冒的持續(xù)時間和嚴重程度上沒有顯著性差異抗生素很可能無效甚至有害；幾篇系統(tǒng)綜述顯示抗生素組在應用6-14天時與安慰劑組在感冒治愈和感冒總體癥狀改善兩方面沒有顯著性差異現(xiàn)在是2頁\一共有62頁\編輯于星期三主要內容臨床指南概述臨床指南的制定方法和過程臨床指南的評價原則（熟悉）臨床指南的應用（掌握）

現(xiàn)在是3頁\一共有62頁\編輯于星期三

概述

指人們針對特定的臨床情況，系統(tǒng)制定出的幫助臨床醫(yī)生和患者做出恰當處理的指導意見。同義詞：方案(protocols)、標準(standards)、推薦(recommendations)、實踐政策(practicepolicies)、共識性聲明(consensusstatements)等現(xiàn)在是4頁\一共有62頁\編輯于星期三臨床實踐演變過程教材+臨床實踐經驗各單位的“診療常規(guī)”地方衛(wèi)生部門組織編寫“臨床診療指南”全國范圍的“臨床實踐指南”現(xiàn)在是5頁\一共有62頁\編輯于星期三影響臨床指南出現(xiàn)和發(fā)展的因素臨床實踐的極大差異

同樣的臨床問題，不同國家或同一國家的不同地區(qū)甚至在一個地區(qū)的不同社區(qū)，其處理方法也大相徑庭醫(yī)療費用問題

有限的衛(wèi)生資源不能滿足對醫(yī)療保健無限增長的巨大需求，根據科學證據制定規(guī)范化的診療措施，對合理高效地使用有限的衛(wèi)生資源又重要意義現(xiàn)在是6頁\一共有62頁\編輯于星期三影響臨床指南出現(xiàn)和發(fā)展的因素醫(yī)療措施的不當使用

研究發(fā)現(xiàn)在所有的醫(yī)療保健行為中，大約1/4至1/3的醫(yī)療措施沒有必要使用，同時還存在誤用或使用不足等問題現(xiàn)在是7頁\一共有62頁\編輯于星期三臨床指南的意義提高醫(yī)療質量，提供最佳治療改變醫(yī)療行為，減少水平差異經過成本-效果分析，減少醫(yī)療費用內容不斷更新，有助繼續(xù)教育為政府對醫(yī)療機構進行質量檢查提供依據作為醫(yī)療保險機構掌握醫(yī)療政策的憑據現(xiàn)在是8頁\一共有62頁\編輯于星期三臨床指南的制定方法和過程非正式的共識性方法正式的共識性方法明晰指南制定法循證制定指南的方法現(xiàn)在是9頁\一共有62頁\編輯于星期三非正式的共識性方法

informalconsensusdevelopment多建立在專家意見的基礎上，20世紀90年代以前多用只包括推薦意見，但缺乏證據基礎及制定指南的背景及方法介紹優(yōu)點：簡單、快速、經濟缺點：可靠性不能保證，容易受各種因素的影響，質量和可靠性較差國內目前的多數指南屬于此類現(xiàn)在是10頁\一共有62頁\編輯于星期三正式的共識性方法

formalconsensusdevelopment就某一療法給專家組提供相關研究證據的綜述文章及可能的適應癥清單專家組成員各自對每一個可能的適應癥打分評價其適用性開會討論小組集體打分和個人不一致的地方，重復打分評價仍以專家的主觀意見為主，雖然考慮了研究證據，但未將推薦意見與相關證據的質量明確聯(lián)系現(xiàn)在是11頁\一共有62頁\編輯于星期三明晰指南制定法

explicitguidelinedevelopment指南制定者特別說明治療措施的益處、危害和化費，并明晰估計出每種結局的概率，盡可能使用科學證據和正式的分析方法來進行估計出發(fā)點好，但分析方法復雜，操作難度大，目前很少使用現(xiàn)在是12頁\一共有62頁\編輯于星期三循證制定指南的方法

evidence-basedguidelinedevelopment確定指南擬解決問題的重要性及制定指南的必要性和適用范圍成立專門小組，確立制定指南的規(guī)范程序全面收集資料，系統(tǒng)分析，對證據分級依據對證據客觀評價結果提出推薦意見，對推薦意見進行強度標注組織小組以外的專家對指南評審，修改發(fā)布指南定期更新指南現(xiàn)在是13頁\一共有62頁\編輯于星期三臨床實踐指南是針對某一特定的臨床問題，系統(tǒng)制定出的幫助臨床醫(yī)師和病人作出恰當處理的指導性意見，其目的是為了提高醫(yī)療質量和控制醫(yī)療費用的不斷上漲指南主要包括兩方面內容：一是證據的綜合和概括，對證據進行分級，二是如何將這一證據應用于具體病人，提出建議，并注明建議的級別，讓讀者應用時可以權衡建議的可靠性現(xiàn)在是14頁\一共有62頁\編輯于星期三以循證醫(yī)學為基礎的實踐指南定義：官方政府機構或學術組織形成的醫(yī)療文件目的：提高醫(yī)療質量和控制醫(yī)療費用的不斷上漲檢索：1993年年起在IndexMedicus可用“實踐指南” 作為關鍵詞檢索，

網址：/index/asp定義：官方政府機構或學術組織形成的醫(yī)療文件目的：提高醫(yī)療質量和控制醫(yī)療費用的不斷上漲檢索：1993年年起在IndexMedicus可用“實踐指南” 作為關鍵詞檢索，

網址：/index/asp現(xiàn)在是15頁\一共有62頁\編輯于星期三現(xiàn)在是16頁\一共有62頁\編輯于星期三循證醫(yī)學證據分級EBM的臨床證據分為5級（級別越低結論越科學可靠）：I級：研究結論來自對所有設計良好的RCT的Meta分析及大樣本多中心臨床試驗II級：研究結論至少來自一個設計良好的RCTIII級：研究結論至少來自一個設計良好的準臨床試驗如非隨機、單組對照、前后隊列、時間序列或配對病例對照系列IV級：研究結論來自設計良好的非臨床試驗如比較和相關描述及病例分析

V級：病例報告和臨床總結及專家意見現(xiàn)在是17頁\一共有62頁\編輯于星期三推薦意見分級推薦分級 證據類別 病因、治療、預防證據A 1a RCTs，系統(tǒng)綜述 1b 單項RCT，95%可信限較窄 1c 全或無(傳統(tǒng)治療全部無效)B 2a 隊列研究的系統(tǒng)綜述 2b 單項隊列研究及質量差的RCT 2c 結局研究 3a 病例對照研究的系統(tǒng)綜述 3b 單項病例對照研究C 4 病例分析或質量差的病例對照研究D 5 沒有分析評價的專家意見現(xiàn)在是18頁\一共有62頁\編輯于星期三臨床指南的評價原則指南是否真實

是否完成一年來全面的,能重復性的文獻綜述證據是否有推薦分級、類別以及特定的范圍現(xiàn)在是19頁\一共有62頁\編輯于星期三臨床指南的評價原則這個真實指南能否用于我的病人是否存在疾病的負擔太低或病人太少不能保證實施病人或社區(qū)利益與指南推薦的是否相符合應用指南的花費和社區(qū)的資源是否不匹配在實施指南中有一些不能克服的障礙（地域、結構、傳統(tǒng)、權威、法律和行為等）現(xiàn)在是20頁\一共有62頁\編輯于星期三臨床應用指南的原則指南只是參考性文件，不是法規(guī)不能強制，盲目，教條地使用指南是普遍性指導原則，不可能解決每一患者的所有問題現(xiàn)在是21頁\一共有62頁\編輯于星期三指南的臨床應用方法了解指南的制定方法，循證指南＞非循證指南閱讀證據水平與推薦意見強度對照表的解釋，判斷推薦意見的可靠程度根據推薦意見強度確定臨床應用現(xiàn)在是22頁\一共有62頁\編輯于星期三指南的臨床應用方法A級推薦，則基本上沒有禁忌證就可以使用B級推薦，可以使用但應注意其證據并不充分，在理由充分時可用或不用，應隨時注意新證據的發(fā)表C或D級推薦，則提示證據更加缺乏，具有更大的不確定性，臨床可以使用，但醫(yī)生應更加靈活，只要理由充分則可選擇用或不用現(xiàn)在是23頁\一共有62頁\編輯于星期三指南的臨床應用方法總的原則是如果沒有充分理由，就應該參考指南的意見，因為即使是B級或C或D級推薦，也是大量復習文獻和多人多次討論的結果，比起個人有限的經驗來說，其參考價值更大

現(xiàn)在是24頁\一共有62頁\編輯于星期三我國的現(xiàn)狀

普及循證醫(yī)學的原理和方法，培訓系統(tǒng)綜述和實踐指南人員。制定實踐指南要求廣泛全面收集文獻，對臨床證據進行分類和分級。我國極缺乏這方面的人才進行高質量的隨機對照研究（RCT）是開展以循證醫(yī)學為基礎的臨床實踐指南工作的基礎。但國內RCT數量很少，從數量上、質量上均不能滿足制定實踐指南的需求現(xiàn)在是25頁\一共有62頁\編輯于星期三

學會團體和政府的重視和支持。需要成立一個專門工作組，同時需要相當的經費參考國外現(xiàn)有的實踐指南時，要注意其質量高低，要判斷其真實性、可靠性、合理性，要結合國內實際情況，如需要考慮政府政策、醫(yī)療保險政策、病人接受能力、醫(yī)療機構條件等現(xiàn)在是26頁\一共有62頁\編輯于星期三應用循證指南案例分析一位65y女性患者因為右側半身無力，言語不清5h收入我院神經內科。急診頭顱CT未見明顯異常。有高血壓史15年，查體：神清，BP160/100mmHg，運動性失語，右側上下肢肌力Ⅱ度。現(xiàn)在是27頁\一共有62頁\編輯于星期三步驟一：提出問題報紙、電視和醫(yī)學雜志都說早期溶栓對病人有益，能否對這個病人使用溶栓藥物？患者血壓高，是否可以降血壓？其他還有什么辦法？現(xiàn)在是28頁\一共有62頁\編輯于星期三步驟二：尋找證據美國指南2003——循證歐洲指南2003——循證中國指南？關于溶栓——美國指南意見：對發(fā)病3h以內的急性腦梗死患者，在具有處理出血并發(fā)癥及治療腦卒中專科條件的單位可以靜脈使用rt-PA(A級推薦)；歐洲指南推薦3~4.5h以內可以靜脈使用rt-PA(A級推薦)；Cochrane的系統(tǒng)評價顯示３h內溶栓效果更好，６h內僅限于條件好的醫(yī)學中心，并且需非常謹慎地選擇患者，大范圍常規(guī)使用尚無充分的依據現(xiàn)在是29頁\一共有62頁\編輯于星期三關于血壓——美國指南意見急性缺血性腦卒中患者血壓處理應非常謹慎，首先應密切監(jiān)測血壓，同時處理焦慮、疼痛、惡心嘔吐、鎮(zhèn)靜、止痛和顱內壓增高等，BP仍持續(xù)升高>220/120mmHg時可用降壓藥，但須慎重進行，緩慢降壓，對有溶栓指征的患者，BP應<185/100mmHg（Ｃ級推薦）現(xiàn)在是30頁\一共有62頁\編輯于星期三關于血壓——歐洲指南意見腦梗死血壓持續(xù)>200~220/120mmHg,腦出血患者血壓持續(xù)>180/105mmHg時可用降壓藥．有溶栓指征的患者，收縮壓應降至180mmHg以下．另外，對有心衰、急性心肌梗死、急性腎衰、使用溶栓或抗凝等情況的患者，應立即降血壓（Ｃ級推薦）現(xiàn)在是31頁\一共有62頁\編輯于星期三關于其他療法證據充分廣泛使用的有卒中單元、阿司匹林100mg/d~300mg/d(A級推薦）目前不推薦使用的有各種類型肝素無選擇地廣泛使用、血液稀釋療法、神經保護劑等（A級推薦）現(xiàn)在是32頁\一共有62頁\編輯于星期三步驟三：評價證據指南的真實性和可靠性推薦意見的證據級別和文獻出處執(zhí)行指南意見帶來的益處是否大于害處推薦意見是否適用于所實際面對的患者指南推薦意見的強度如何，A級最強，D級最弱現(xiàn)在是33頁\一共有62頁\編輯于星期三步驟四：應用證據可以考慮立刻靜脈使用rt-PA－指南不推薦，僅Cochrane的系統(tǒng)評價有建議，但價格昂貴且風險較高，如果患方或醫(yī)方不同意，可以不用口服阿司匹林－Ａ級推薦，使用卒中單元－Ａ級推薦，使用控制血壓－血壓不高，暫時不需使用，Ｃ級推薦現(xiàn)在是34頁\一共有62頁\編輯于星期三循證醫(yī)學實踐的后效評價

上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院急救中心潘曙明現(xiàn)在是35頁\一共有62頁\編輯于星期三循證臨床實踐的后效評價的意義進行循證實踐的后效評價（治療或隨訪結果，發(fā)布新的結論與實踐結果，進一步指導臨床實踐）現(xiàn)在是36頁\一共有62頁\編輯于星期三后效評價循證實踐的意義后效評價是循證醫(yī)學中的重要部分，通過對提出問題、尋找證據、評價證據和具體應用證據4個步驟，醫(yī)生應對診治的成功經驗和失敗教訓進行具體分析，以提高下一次診治經過循證方案治療后，療效如何，有何不良反應？病人和家屬對治療有何評價現(xiàn)在是37頁\一共有62頁\編輯于星期三后效評價循證實踐的意義評價應用當前最佳證據指導解決具體問題的效果如何，若成功，可用于指導進一步實踐；反之，應具體分析原因，找出問題，再針對問題進行新的循證研究和實踐，以不斷去偽存真，止于至善達到質量持續(xù)改進的過程現(xiàn)在是38頁\一共有62頁\編輯于星期三現(xiàn)在是39頁\一共有62頁\編輯于星期三現(xiàn)在是40頁\一共有62頁\編輯于星期三現(xiàn)在是41頁\一共有62頁\編輯于星期三現(xiàn)在是42頁\一共有62頁\編輯于星期三現(xiàn)在是43頁\一共有62頁\編輯于星期三現(xiàn)在是44頁\一共有62頁\編輯于星期三現(xiàn)在是45頁\一共有62頁\編輯于星期三現(xiàn)在是46頁\一共有62頁\編輯于星期三現(xiàn)在是47頁\一共有62頁\編輯于星期三現(xiàn)在是48頁\一共有62頁\編輯于星期三現(xiàn)在是49頁\一共有62頁\編輯于星期三現(xiàn)在是50頁\一共有62頁\編輯于星期三現(xiàn)在是51頁\一共有62頁\編輯于星期三現(xiàn)在是52頁\一共有62頁\編輯于星期三現(xiàn)在是53頁\一共有62頁\編輯于星期三現(xiàn)