濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則第1頁/共37頁濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則

第2頁/共37頁主要內(nèi)容抗菌藥物專項(xiàng)整治的意義抗菌藥物臨床合理使用與管理的有關(guān)制度抗菌藥物專項(xiàng)整治的有關(guān)指標(biāo)如何進(jìn)行抗菌藥物臨床使用評價(jià)各類抗菌藥物的特點(diǎn)第3頁/共37頁抗菌治療面臨嚴(yán)峻形勢“明日無藥可選”的困境耐藥菌的不斷出現(xiàn)與翻新第4頁/共37頁第5頁/共37頁關(guān)于抗菌藥物整治相關(guān)文件《衛(wèi)生部全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治方案》（2011、2012年）《全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》（2011、2012年）《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（2012年8月開始執(zhí)行）《處方管理辦法》《處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第6頁/共37頁濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則第一部分抗菌藥物的臨床應(yīng)用第一章抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則第二章抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用第三章抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用第四章門診抗菌藥物的合理應(yīng)用第五章特殊病理、生理狀況情況下抗菌藥物的應(yīng)用第六章抗菌藥物分級使用及分級管理原則第七章特殊使用級抗菌藥物管理規(guī)定第二部分抗菌藥物的購用管理

第一章抗菌藥物購進(jìn)管理制度第二章抗菌藥物遴選和定期評估制度第三章采購目錄外抗菌藥物工作制度第四章抗菌藥物梳理與清退制度第三部分抗菌藥物臨床應(yīng)用評價(jià)第一章抗菌藥物醫(yī)囑、處方點(diǎn)評制度第二章特殊管理抗菌藥物臨床應(yīng)用評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)第四部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督與處罰

第一章抗菌藥物合理應(yīng)用質(zhì)控管理小組職責(zé)第二章抗菌藥物合理應(yīng)用質(zhì)控管理小組工作制度第三章細(xì)菌動(dòng)態(tài)監(jiān)測與超常預(yù)警管理制度第四章抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理制度第五章外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物臨床使用月報(bào)告制度第六章抗菌藥物不合理應(yīng)用談話誡勉制度第七章抗菌藥物臨床合理應(yīng)用責(zé)任狀

第7頁/共37頁

“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”*抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則*抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則*抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則*各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)*各類細(xì)菌感染的治療原則及病原治療*抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第8頁/共37頁抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

（1）診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物；（2）盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物；

（3）按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥；（4）抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂；第9頁/共37頁衛(wèi)生部辦公廳“衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2009）38號(hào)”文件（衛(wèi)生部辦公廳抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知）?以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn),進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理?嚴(yán)格控制喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用?嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物管理制度?加強(qiáng)臨床微生物檢驗(yàn)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作,建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制第10頁/共37頁門診抗菌藥物的合理應(yīng)用

一、門診患者需使用抗菌藥物治療的，原則上只能選擇非限制性使用抗菌藥物。如因病情需要使用限制性抗菌藥物，應(yīng)經(jīng)具有中級及中級以上專業(yè)技術(shù)職稱任職資格的醫(yī)師同意，并在處方上加簽姓名。原則上禁止在門診治療中使用特殊抗菌藥物。針對急診病情危重的患者，應(yīng)根據(jù)病情采取相應(yīng)措施。

二、門診原則上應(yīng)使用單一抗菌藥物治療，盡可能避免聯(lián)合用藥。需要聯(lián)合應(yīng)用的，一般選擇兩種非限制抗菌藥物。一般嚴(yán)禁三種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用（抗結(jié)核、抗麻風(fēng)等治療除外）。

三、門診抗菌藥物使用的時(shí)間原則上不得超過3-5天（肺結(jié)核、慢性阻塞性肺病等慢性感染性疾病除外）。使用時(shí)間在3天以上，病情未能得到有效控制的，原則上應(yīng)收住院或留門診觀察室治療，并應(yīng)進(jìn)行病原學(xué)監(jiān)測和藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果選擇有效抗菌藥物治療。

四、門診抗菌藥物的使用，應(yīng)以口服或肌肉注射為主，嚴(yán)格控制靜脈輸液或靜脈推注的形式使用抗菌藥物。需要通過靜脈輸液或靜脈推注進(jìn)行治療的，原則上應(yīng)收住院或留門診觀察室使用。第11頁/共37頁

抗菌藥物分級使用及分級管理原則抗菌藥物分級管理原則：

（一）一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首選非限制使用級抗菌藥物進(jìn)行治療。對嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或已明確病原菌只對限制或特殊使用級抗菌藥物敏感的患者，可使用限制使用級或以上抗菌藥物治療。

（二）根據(jù)診斷和患者病情開具需用非限制使用級抗菌藥物處方；患者需要應(yīng)用限制使用級抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)經(jīng)具有中級以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，按《特殊使用級抗菌藥物管理規(guī)定》使用。（三）醫(yī)院感染管理科或檢驗(yàn)科、藥學(xué)部分別履行定期公布主要致病菌及其藥敏結(jié)果和定期向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗菌藥物信息的職責(zé)。第12頁/共37頁特殊使用級抗菌藥物的特點(diǎn)

（1）不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用；（2）臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；（3）新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；（4）藥品價(jià)格昂貴的抗菌藥物。第13頁/共37頁特殊使用級抗菌藥物管理規(guī)定一、特殊使用級抗菌藥物品種。根據(jù)《濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院抗菌藥物分級管理目錄（2012年版）》，特殊使用級抗菌藥物包括：頭孢吡肟、氨曲南、美羅培南、亞胺培南/西司他丁、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、伏立康唑（注射）、卡泊芬凈、兩性霉素B。二、特殊使用級抗菌藥物使用原則1、使用時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，應(yīng)有明確指征或確鑿依據(jù)，不能作為預(yù)防性用藥。2、使用時(shí)原則上應(yīng)根據(jù)病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，如結(jié)果中有對非限制或限制級抗菌藥物敏感，則不建議選用特殊使用級抗菌藥物。3、危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，經(jīng)會(huì)診專家審核通過后，可以使用上述藥物，但經(jīng)驗(yàn)性用藥不得超過5天。4、特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。三、特殊使用級抗菌藥物使用程序1、開具特殊使用級抗菌藥物時(shí)，首先邀請我院抗菌藥物專項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)小組認(rèn)定的會(huì)診人員（名單附后）會(huì)診同意并簽字，完整填寫濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院特殊使用級抗菌藥物會(huì)診單（附件1，），會(huì)診單存于病歷中。感染專業(yè)醫(yī)師：李云華、丁國鋒呼吸內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師：王曉芝、高福泉重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師：郝東、王濤感染專業(yè)臨床藥師：魏傳梅（2）臨床醫(yī)師應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物，需在病程記錄中記錄應(yīng)用該類抗菌藥物的原因(需副主任醫(yī)師以上人員簽名）。（3）緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，但僅限于1天用量，并應(yīng)做好相關(guān)記錄，事后及時(shí)補(bǔ)報(bào)有關(guān)材料。第14頁/共37頁第15頁/共37頁

抗菌藥物醫(yī)囑、處方點(diǎn)評制度處方點(diǎn)評的結(jié)果處方點(diǎn)評分為合格處方、不合格處方和不合理處方。(一) 不符合《處方管理辦法》規(guī)定的“處方標(biāo)準(zhǔn)”的處方稱為不合格處方，出現(xiàn)下列情況之一的處方應(yīng)當(dāng)判定為不合格處方：10.開具處方未寫臨床診斷的；12.普通處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況適當(dāng)延長用藥天數(shù)未加說明的；(二) 不合理處方包括用藥不適宜處方及超常處方出現(xiàn)下列情況之一的處方為超常處方：①無正當(dāng)理由開具的處方；②無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的；③無適應(yīng)證用藥，無正當(dāng)理由超說明書用藥的；④根據(jù)患者點(diǎn)藥開具處方，而患者疾病又無治療需求的；⑤其他人情處方和無正當(dāng)理由的嚴(yán)重不適宜用藥的；⑥醫(yī)?；颊叩奶幏街凶再M(fèi)藥品使用存在不合理現(xiàn)象的；⑦與個(gè)人或科室經(jīng)濟(jì)利益掛鉤的處方用藥物。第16頁/共37頁抗菌藥物醫(yī)囑、處方點(diǎn)評制度監(jiān)督與處罰每年的抗菌藥物處方點(diǎn)評要涵蓋機(jī)構(gòu)內(nèi)所有醫(yī)師。通報(bào)內(nèi)容應(yīng)在醫(yī)院醒目位置張貼，接受群眾監(jiān)督。并把處方的抗菌藥物使用合理性納入醫(yī)師定期考核和科室目標(biāo)考核，嚴(yán)格獎(jiǎng)罰，提高處方質(zhì)量。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3

次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。第17頁/共37頁抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理制度

一、

醫(yī)院抗菌藥物管理工作組加強(qiáng)對醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況的監(jiān)督檢查二

、

醫(yī)院建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公示和誡勉談話制度。對各臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排名，對排名情況予以公示；對使用量、使用率高的科室和醫(yī)務(wù)人員或者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題的部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話，情況嚴(yán)重的予以通報(bào)。

三、醫(yī)院組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施點(diǎn)評，并將點(diǎn)評結(jié)果作為臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核依據(jù)。

四、我院應(yīng)當(dāng)對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。

五、醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，我院應(yīng)當(dāng)取消其抗菌藥物處方權(quán)：

（一）抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的；

（二）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的；

（三）未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴(yán)重后果的；

（四）開具抗菌藥物處方牟取私利的。

第18頁/共37頁購用管理抗菌藥物品種不超過50種；

同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不重復(fù)采購。深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個(gè)品種。頭霉素類抗菌藥物不超過2個(gè)品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過8個(gè)品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個(gè)品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個(gè)品規(guī)。第19頁/共37頁三級甲等綜合醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制在合理范圍內(nèi)1、住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；2、門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%；3、抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下4.清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例不超過30%；5.接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率≥50%；6、接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率≥80%第20頁/共37頁第21頁/共37頁抗菌藥物使用率釋義目的：測算住院患者使用抗菌藥物情況此項(xiàng)是以住院患者使用抗菌藥物例數(shù)計(jì)算，無論患者使用幾種劑型以及品種，都計(jì)算為1例。率第22頁/共37頁抗菌藥物使用強(qiáng)度第23頁/共37頁抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）：⊙DDD值：按照世衛(wèi)組織推薦的藥物日劑量計(jì)算（defineddailydoses,DDD），是藥物主要適應(yīng)癥的成人每日常用劑量。

特點(diǎn)：固定的值，與患者本身、藥物的規(guī)格無關(guān)，與藥物的劑型、給藥方法有關(guān)。⊙某個(gè)抗菌藥物的DDD數(shù)＝該抗菌藥物消耗量（克）/DDD值DDD數(shù)的意義：通過計(jì)算每個(gè)藥物的DDD數(shù)，將不同藥物的消耗量換算為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)單位，提供了一種與藥物價(jià)格和配方無關(guān)的測量單位。可以估計(jì)藥物消耗的趨勢并在不同群體和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行比較?！牙塾?jì)DDD數(shù)（多個(gè)抗菌藥物的DDD數(shù)之和）第24頁/共37頁常用藥物DDD值

藥品規(guī)格DDD值藥品規(guī)格DDD值美洛西林1.5g6.0g環(huán)丙沙星0.2g0.5g哌拉西林0.5g14g莫西沙星0.4g0.4g哌拉西林他唑巴坦1.125g/4.5g14g阿米卡星0.2g1.0g頭孢米諾0.5g/1.0g2.0g萬古霉素0.5g2.0g頭孢呋辛0.75g/1.25g3.0g替考拉寧0.2g0.4g頭孢替安0.5g4.0g利奈唑胺0.6g1.2g頭胞哌酮舒巴坦1.0g4.0g亞胺培南西司他丁0.5g2.0g頭孢吡肟0.5g/2.0g2.0g美羅培南0.5g2.0g阿奇霉素0.25g0.5g甲硝唑0.5g1.5g利福霉素0.25g0.6g替硝唑0.4g1.5g左氧氟沙星0.1g0.5g奧硝唑0.5g1.0g第25頁/共37頁某科室某月住院人數(shù)為2人，具體用藥情況如下：患者1，住院10天，抗菌藥物應(yīng)用左氧氟沙星0.5gqd+美洛西林3gq8h，治療8天?；颊?，住院6天，未用抗菌藥物。計(jì)算：抗菌藥物使用強(qiáng)度=(0.5g*8天/0.5g+3g*3次*8天/6.0g)/(10天+6天)*100=125.00第26頁/共37頁不計(jì)入累計(jì)DDDs的部分：(1)外用抗菌藥物：如氧氟沙星滴耳劑、妥布霉素滴眼液、硝酸咪康唑乳膏等外用制劑；(2)抗病毒藥物不計(jì)入累計(jì)DDDs，不計(jì)算在抗菌藥物使用強(qiáng)度內(nèi)。第27頁/共37頁可以根據(jù)責(zé)任狀數(shù)值，自己科室常用的抗菌藥物的DDD值，每個(gè)月住院的人天數(shù)，如何計(jì)算自己科室的DDD數(shù)，估算一下自己科室使用抗菌藥物的人數(shù)。？各科室能否推算自己科室每天使用抗菌藥物的人數(shù)？第28頁/共37頁用強(qiáng)度使用人數(shù)療程單日劑量聯(lián)合用藥影響因素使第29頁/共37頁

抗菌藥物臨床應(yīng)用非手術(shù)病例評價(jià)評價(jià)指標(biāo)適應(yīng)癥（30分）病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)（10分）藥物選擇（20分）用法用量（5分）用藥療程（15分）聯(lián)合用藥（10分）更換藥物（5分）使用權(quán)限（5分）第30頁/共37頁使用抗菌藥物的適應(yīng)癥治療用藥有指征預(yù)防用藥有指征內(nèi)科、兒科有預(yù)防用藥指征手術(shù)預(yù)防用藥有指征第31頁/共37頁有無適應(yīng)癥治療用藥有指征治療用藥無指征有細(xì)菌感染診斷癥狀、體征實(shí)驗(yàn)室檢查(血、尿常規(guī)等)

病原學(xué)檢查確診為細(xì)菌性感染者無細(xì)菌感染診斷病毒性感染者第32頁/共37頁病程記錄

患者于半月前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達(dá)39.6℃，伴咳嗽、咳痰，為黃色粘痰，不易咳出，伴左側(cè)胸痛，咳嗽時(shí)加重，伴憋氣，活動(dòng)時(shí)加重，夜間不能平臥，無盜汗，無咳血，無頭痛、無惡心嘔吐，無關(guān)節(jié)痛。在家給予輸液治療9天（具體藥名不詳），效果差。后到當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院就診，行胸部CT示：雙肺炎性病變，給予抗炎、祛痰等藥物治療5天（具體藥名不詳），復(fù)查CT病情較前明顯加重，近兩日出現(xiàn)痰中帶血絲，為求進(jìn)一步治療，于今日來我科。自發(fā)病以來，飲食、睡眠差，二便正常。查體：中年女性，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等?？谇徽衬ざ嗵帩?。雙肺呼吸動(dòng)度及觸覺語顫對稱，扣清音，雙肺呼吸音粗，可聞及明顯濕性啰音。T37.8℃，R22次