泌尿系統(tǒng)損傷剖析

泌尿系統(tǒng)損傷剖析第1頁/共52頁第2頁/共52頁臨床案例

33歲男性車禍傷后右腰、下腹痛2小時入院。

2小時前騎自行車時，被小轎車撞倒在車道旁的花臺上，神志清楚，感右腰、下腹部脹痛。有尿意，不能自解小便。由救護(hù)車送到急診室。第3頁/共52頁初步考慮醫(yī)療診斷是什么？請對該病人進(jìn)行護(hù)理評估，提出主要護(hù)理診斷，并列出其護(hù)理要點。第4頁/共52頁學(xué)習(xí)目標(biāo)能力目標(biāo)1、尿道損傷的病因、臨床表現(xiàn)、護(hù)理診斷、護(hù)理措施。知識目標(biāo)1、泌尿系統(tǒng)損傷病人的主要癥狀2．尿路損傷損傷的病理類型、治療原則。第5頁/共52頁01概述第6頁/共52頁相關(guān)解剖知識第7頁/共52頁腎損傷輸尿管損傷膀胱損傷尿道損傷

泌尿系損傷大約占全部急癥損傷患者的10%。

隨著工業(yè)和交通的發(fā)展，有逐年增加的趨勢，且常與胸、腹、腰部或骨盆的損傷合并存在。發(fā)生損傷的部位多見于男性尿道。發(fā)達(dá)地區(qū)或戰(zhàn)時，則以腎臟損傷多見。概述第8頁/共52頁概述發(fā)生頻率：男性尿道>腎和膀胱>輸尿管聯(lián)合傷多見以閉合性損傷為主必須注意的醫(yī)源性損傷提示：一側(cè)腎行手術(shù)，必須先了解對側(cè)腎情況泌尿系統(tǒng)損傷第9頁/共52頁出血概述病理尿外滲短時間內(nèi)大量出血血腫休克繼發(fā)感染壓迫梗阻膿腫膿毒癥尿瘺尿道狹窄輸尿管梗阻泌尿系統(tǒng)損傷泌尿系統(tǒng)損傷泌尿系損傷的主要病理表現(xiàn)是出血和尿外滲第10頁/共52頁第11頁/共52頁第12頁/共52頁02尿道損傷第13頁/共52頁第14頁/共52頁健康史男性尿道前尿道后尿道懸垂部球部膜部前列腺部最易受損第15頁/共52頁尿道損傷的致傷原因：

尿道外暴力閉合傷尿道外暴力開放傷尿道內(nèi)暴力傷非暴力性尿道損傷第16頁/共52頁病理

尿道挫傷尿道破裂尿道斷裂分期

損傷期（3天內(nèi)）炎癥期（3天-3周）狹窄期（3周-3月）第17頁/共52頁懸垂部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道男性尿道損傷常見，多發(fā)于男性，青壯年居多。未及時處理或處理不當(dāng)，可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥。由于解剖位置不同，前后尿道損傷在致傷原因、臨床表現(xiàn)和治療等方面均有所不同。

第18頁/共52頁前后尿道損傷的比較

致傷方式和受傷部位

后尿道骨盆骨折、膜部損傷前尿道騎跨傷、球部損傷第19頁/共52頁

前尿道損傷特點尿道球部固定在恥骨聯(lián)合下，不活動，當(dāng)過猛騎于硬物時，尿道球部受硬物及恥骨支鉗夾造成“騎跨傷”血尿外滲范圍廣，沿Colles筋膜蔓延，處理不當(dāng)易感染。尿道位置淺，損傷范圍小，體征嚴(yán)重，易于處理，預(yù)后較好。

第20頁/共52頁

后尿道損傷特點

穿行尿生殖膈的膜部較固定，前列腺尿道及膀胱在盆腔內(nèi)，有一定活動范圍，膀胱充盈時，減速運動可導(dǎo)致膜部與前列腺尿道部交接處斷裂。骨盆骨折時，由于剪力作用引起膜部尿道損傷及骨片刺傷膜部尿道。膜部尿道斷裂后，前列腺向前移位，中間空隙被外滲的尿、血腫占據(jù)，復(fù)位對合困難。損傷部位深，手術(shù)入路、顯露都困難，預(yù)后差。第21頁/共52頁前后尿道損傷的比較

臨床表現(xiàn)

尿道出血

疼痛排尿困難尿潴留血腫淤斑

尿外滲感染壞死

第22頁/共52頁前后尿道損傷的比較

及時、恰當(dāng)?shù)奶幚矸绞?/p>

球部尿道損傷，據(jù)其致傷方式和表現(xiàn)，容易診斷防止尿外滲：對尿潴留者，要求不自行排尿。

制止出血：局部壓迫試行導(dǎo)尿：有加重?fù)p傷的可能不新不舊、不粗不細(xì)、不軟不硬判斷傷情：除非輕微的尿道挫傷，否則一期會陰血腫清除、尿道吻合術(shù)。第23頁/共52頁膜部尿道損傷，凡有骨盆骨折者，均要考慮其可能，并需與腹膜外膀胱破裂相鑒別。

直腸指檢：前列腺位置固定者，尿道連續(xù)性可能存在，試行導(dǎo)尿。

尿道造影：順行或逆行造影，顯示破裂情況。第24頁/共52頁判斷傷情：全身情況生命體征骨盆骨折嚴(yán)重程度膜部尿道損傷程度

全身或骨盆傷情嚴(yán)重

一期單純恥骨上膀胱穿刺造瘺二期行后尿道狹窄的手術(shù)治療

以后尿道損傷為主，全身及骨盆傷情允許：

一期行尿道會師術(shù)二期行后尿道狹窄的手術(shù)治療第25頁/共52頁尿道會師術(shù)后尿道損傷第26頁/共52頁尿道會師術(shù)后尿道損傷第27頁/共52頁1.健康史病因開放性損傷閉合性損傷醫(yī)源性損傷泌尿系統(tǒng)損傷后尿道絕大部分為膜部損傷，致傷原因為骨折移位撕裂前尿道球部損傷常見，多為騎跨傷分類第28頁/共52頁尿道損傷病理損傷類型挫傷裂傷斷裂尿外滲范圍球部損傷陰莖部損傷陰莖筋膜完整陰莖筋膜破裂泌尿系統(tǒng)損傷第29頁/共52頁2.身體狀況（1）尿道出血（2）疼痛（3）排尿困難與尿潴留（4）局部血腫和瘀斑（5）尿外滲（6）直腸指檢（7）休克第30頁/共52頁3.心理－社會狀況4.輔助檢查（1）實驗室檢查

1）尿常規(guī)檢查：了解尿中有無大量紅細(xì)胞、白細(xì)胞。

2）血常規(guī)檢查：了解有無血液稀釋及有無感染血象。（2）影像學(xué)檢查

1）B超

2）X線平片檢查

3）尿道造影：可顯示尿道有無破裂及破裂的部位和程度。第31頁/共52頁尿道損傷泌尿系統(tǒng)損傷X線檢查骨盆平片逆行造影第32頁/共52頁

（3）試插導(dǎo)尿管及導(dǎo)尿試驗嚴(yán)格無菌下輕柔緩慢插入尿管，若插入順利，說明尿道連續(xù)，一旦插入導(dǎo)尿管，即應(yīng)留置導(dǎo)尿1周，以引流尿液并支撐尿道；若插入困難，多提示尿道損傷嚴(yán)重，不能反復(fù)試插，加重?fù)p傷和導(dǎo)致感染。導(dǎo)尿管雖然可以順利插入膀胱，但僅能流出少量血尿，甚至無尿液流出，應(yīng)鑒別是尿道損傷還是膀胱損傷，此時經(jīng)導(dǎo)尿管注入無菌生理鹽水200ml至膀胱，片刻后引流出。若引流出的液體明顯少于或多于注入量，則提示膀胱破裂。第33頁/共52頁5.治療要點與反應(yīng)

全身治療包括防治休克、防治感染和預(yù)防并發(fā)癥；局部治療包括恢復(fù)尿道的連續(xù)性、引流膀胱內(nèi)尿液和引流尿外滲。尿道裂傷或完全斷裂時常合并骨盆骨折，應(yīng)重視休克的防治、盡快解除急性尿潴留、恢復(fù)尿道連續(xù)性（插置尿管或尿道修補、吻合術(shù)）、引流外滲尿液、防治感染和尿道狹窄，術(shù)后定期行尿道擴張術(shù)。第34頁/共52頁【護(hù)理診斷及合作性問題】

1．急性疼痛與腎損傷后包膜張力增加,血塊通過輸尿管，膀胱或尿道損傷后尿外滲等因素有關(guān)。2．排尿障礙與創(chuàng)傷后疼痛、膀胱或尿道損傷等有關(guān)。3．焦慮與損傷后出現(xiàn)血尿、排尿困難、以及擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥休克、感染、尿道狹窄。第35頁/共52頁【護(hù)理目標(biāo)】

病人疼痛不適感減輕或消失；排尿恢復(fù)正常；焦慮減輕，情緒穩(wěn)定,能安靜休息。第36頁/共52頁【護(hù)理措施】

1.一般護(hù)理能進(jìn)食的輕癥病人，多飲水，進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素的飲食。休克病人可采用抗休克體位或平臥位；非手術(shù)治療的腎損傷病人，囑其絕對臥床2～4周，待病情穩(wěn)定、血尿消失1周后方可離床活動。（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前病人的護(hù)理第37頁/共52頁

（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前病人的護(hù)理

2.病情觀察密切觀察病人的生命體征，每隔1～2小時測量血壓、脈搏、呼吸各1次。注意血尿、腰腹部包塊及腹膜刺激癥狀等變化。經(jīng)積極的非手術(shù)治療后，出現(xiàn)下列情況，應(yīng)及時向醫(yī)生反映并做好術(shù)前準(zhǔn)備：①生命體征仍未好轉(zhuǎn)；②血尿加重；③腰、腹部包塊逐漸增大。第38頁/共52頁

（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前病人的護(hù)理

3.治療配合（1）腎損傷：絕對臥床休息，建立靜脈輸液通路，遵醫(yī)囑輸血輸液，給予止血劑，及時有效地采取防治休克的措施；早期常規(guī)使用對腎無毒性作用的廣譜抗生素，以防治感染。有手術(shù)指征者，在防治休克的同時，積極進(jìn)行各項術(shù)前準(zhǔn)備，危重病人盡量減少搬動以免加重?fù)p傷和休克。必要時還應(yīng)做好鎮(zhèn)靜、止痛等方面的護(hù)理。第39頁/共52頁

（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前病人的護(hù)理

（2）膀胱損傷：做好導(dǎo)尿管、膀胱造瘺管護(hù)理，保持引流通暢；大多數(shù)膀胱裂傷的病人需手術(shù)治療，在一般護(hù)理的同時應(yīng)盡快做好手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。（3）尿道損傷：配合醫(yī)生試插導(dǎo)尿管，如能插入，即應(yīng)留置導(dǎo)尿管；如果導(dǎo)尿管插入困難，需配合醫(yī)生于恥骨上行膀胱造瘺術(shù)以引流尿液；必要時做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。

4．心理護(hù)理第40頁/共52頁（二）手術(shù)后病人的護(hù)理

1．一般護(hù)理（1）體位與休息：麻醉作用消失且血壓平穩(wěn)者，可取半臥位。腎切除術(shù)后需臥床休息2～3日，腎修補術(shù)、腎部分切除術(shù)或腎周引流術(shù)后需臥床休息2～4周。（2）飲食：腎損傷、膀胱破裂、后尿道損傷術(shù)后病人，需禁食2～3日，待腸蠕動恢復(fù)后開始進(jìn)食。鼓勵病人多飲水。

第41頁/共52頁

2．病情觀察注意觀察生命體征是否平穩(wěn)；有無主觀不適；傷口敷料是否干燥，有無滲血滲液；導(dǎo)尿管、恥骨上造瘺管、腎周引流管等引流管引流物的性狀、顏色、量及氣味等是否正常。（二）手術(shù)后病人的護(hù)理第42頁/共52頁

3．治療配合（1）做好各引流管的護(hù)理（2）預(yù)防感染（3）腎損傷：注意尿量及血尿變化，遵醫(yī)囑及時進(jìn)行血、尿常規(guī)及腎功能檢查等。對腎切除的病人，輸液速度不要太快，并注意有無輸液反應(yīng)。（二）手術(shù)后病人的護(hù)理第43頁/共52頁（4）膀胱及尿道損傷：①留置導(dǎo)尿管者，定時沖洗膀胱，每日用消毒棉球擦洗尿道外口及尿道外口處的導(dǎo)尿管兩次；②暫時性膀胱造瘺，一般留置1～2周，拔管前須先夾管，觀察能否自行排尿，排尿通暢方可拔除造瘺管；如果同時留有導(dǎo)尿管，應(yīng)先拔除導(dǎo)尿管，然后再考慮拔除膀胱造瘺管；③尿外滲切開引流的護(hù)理：對有尿外滲多處切開引流的病人，應(yīng)觀察引流液的量和性狀，敷料浸濕或污染應(yīng)及時更換。（二）手術(shù)后病人的護(hù)理第44頁/共52頁（5）并發(fā)癥的護(hù)理：①尿瘺時，應(yīng)保持引流通暢和局部清潔，防治感染，加強營養(yǎng)，促進(jìn)愈合。②尿道狹窄時，應(yīng)配合醫(yī)生定期施行尿道擴張術(shù)，術(shù)后囑其多飲水，必要時遵醫(yī)囑給予止血、抗感染等藥物。

（二）手術(shù)后病人的護(hù)理第45頁/共52頁

4．心理護(hù)理術(shù)后給予病人及親屬心理上的支持，解釋術(shù)后恢復(fù)過程，術(shù)后不適、引流管的安放多為暫時性，若積極配合治療和護(hù)理可加快康復(fù)等。（二）手術(shù)后病人的護(hù)理第46頁/共52頁

(三)健康指導(dǎo)

1．向病人介紹腎損傷后臥床以及觀察血尿、腰腹部包塊的意義。

2．告訴病人3個月內(nèi)不宜參加重體力勞動或競技運動；腎切除術(shù)后病人，應(yīng)注意保護(hù)對側(cè)腎，盡量不要應(yīng)用對腎有損害的藥物。第47頁/共52頁(三)健康指導(dǎo)

3．鼓勵病人適當(dāng)多飲水，以增加尿量，稀釋尿液，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石的形成。

4．向帶有膀胱造瘺管的病人介紹其護(hù)理知識。

5．囑尿道狹窄病人，出院后仍應(yīng)堅持定期到醫(yī)院行尿道擴張術(shù)。第48頁/共52頁【護(hù)理評價】

疼痛不適感是否減輕或消失；排尿是否恢復(fù)正常；情緒是否穩(wěn)定,能否安靜休息。

第49頁/共52頁各種導(dǎo)尿管的護(hù)理腎造瘺管—腎積水、腎積膿、腎盂和輸尿管手術(shù)后。恥骨上膀胱造瘺—尿潴留、尿道外傷、泌尿道手術(shù)、不能經(jīng)尿道插管引流尿液的病人。留置導(dǎo)尿—危重、截癱、尿潴留、盆腔手術(shù)等病人。泌尿系統(tǒng)術(shù)后持續(xù)引流、沖洗和治