血液科教學課件淋巴瘤

血液科教學課件淋巴瘤第1頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤特點：可發(fā)生在身體的任何部位，通常以實體瘤形式生長于淋巴組織豐富的組織器官中，淋巴結、扁桃體、脾及骨髓是最易受到累及的部位。淋巴瘤如累及血液及骨髓時可形成淋巴細胞白血病，如累及皮膚可表現蕈樣肉芽腫病或紅皮病。

淋巴瘤定義第2頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

淋巴瘤發(fā)病情況

我國淋巴瘤的死亡率為1.5/10萬城市的發(fā)病率高于農村總發(fā)病率明顯低于歐美各國及日本發(fā)病年齡以20～40歲為多，約占50%左右HL占淋巴瘤的8%～11%，國外HL占25%第3頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

淋巴瘤病因和發(fā)病機制病毒感染

EB病毒—Burkitt淋巴瘤，HL，移植后淋巴瘤，AIDS相關淋巴瘤人類T淋巴細胞病毒I型（HTLV-I）—

成人T細胞白血病/淋巴瘤人類T淋巴細胞病毒II型（HTLV-II)

—T細胞皮膚淋巴瘤（

蕈樣肉芽腫）

Kaposi肉瘤病毒—原發(fā)于體腔的淋巴瘤HCV

—邊緣區(qū)淋巴瘤幽門螺旋桿菌—胃粘膜相關性淋巴樣組織結外邊緣區(qū)淋巴瘤第4頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二宿主免疫功能

遺傳或獲得性免疫缺陷患者

器官移植后長期應用免疫抑制劑者干燥綜合征患者

淋巴瘤發(fā)病率比一般人高。第5頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

淋巴瘤病理和分類（一）組織病理學分類：

霍奇金淋巴瘤（HodgkinLymphoma，HL）

非霍奇金淋巴瘤（nonHodgkinlymphoma，NHL）第6頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

淋巴瘤病理和分類（二）霍奇金淋巴瘤

多形性、炎癥浸潤性背景上找到R-S細胞為特征

伴有毛細血管增生和不同程度纖維化

普遍采用1965年Rye會議的分類方法（附表1）

第7頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

淋巴瘤病理和分類（三）非霍奇金淋巴瘤1982年：分類是以IWF為基礎，加以免疫分類，如“彌漫型大細胞淋巴瘤，B細胞性”。2000年，WHO新的分型標準：

第8頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

淋巴瘤病理和分類（四）

WHO分型方案中較常見的淋巴瘤類型：

（1）邊緣區(qū)淋巴瘤（marginalzonelymphoma，MZL）：邊緣區(qū)指淋巴濾泡及濾泡外套（mantle）之間的結構，系B細胞來源，CD5+，bcl-2（+），屬“惰性淋巴瘤”。包括：淋巴結邊緣區(qū)淋巴瘤，脾邊緣區(qū)細胞淋巴瘤，黏膜相關性淋巴樣組織結外邊緣區(qū)淋巴瘤

第9頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二胃MALT淋巴瘤：胃腸道內鏡+腫瘤標本的幽門螺旋桿菌檢測。分期TNM與胃癌一致。抗生素治療效果好。t(11;18)、t(1;14)、t(14;18)(q32;q21)，用抗生素治療H.pylori感染可能是無效。病變侵及肌層或從胃腸道侵及鄰近器官者，尤其存在t(11;18)、t(1;10)、t(14;18)(q32;q21)，首選受累野照射。第10頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

淋巴瘤（2）套細胞淋巴瘤（mantlecelllymphomaMCL）：系來自濾泡外套的B細胞（CD5+細胞），常有t（11；14），表達bcl-1。臨床上老年男性多見，發(fā)展迅速，中位存活期2～3年，屬于侵襲性淋巴瘤，化療完全緩解率較低。第11頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

淋巴瘤（3）濾泡性淋巴瘤（follicularlymphomaFL）：系生發(fā)中心的淋巴瘤，B細胞來源，CD10+,bcl-6+,bcl-2+,伴t(14;18),多見老年發(fā)病，常有脾和骨髓的累及，為惰性淋巴瘤，化療反應好，病程長，易復發(fā)或轉成侵襲型。第12頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二CD20+,CD10+,BCL-2+,CD23-,CD45-,CD5-,cyclinD1-.T(14;18)FL分為3個組織學等級：1級：0-5個中心母細胞/HP2級：6-15個中心母細胞/HP3級：＞15個中心母細胞/HP（按DLBCL治療）第13頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二FLIPI標準（FL預后指數）年齡≥60歲AnnArbor分期III~IV期血紅蛋白水平＜120g/L血清LDH水平＞正常上限（ULN）受累淋巴結區(qū)數目≥5個第14頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二Ⅰ-Ⅱ期，局部區(qū)域放療，免疫治療+化療，觀察。Ⅱ期巨塊型，腹部病變，Ⅲ-Ⅳ期，有指征：化療，無指征，觀察。治療指征：受累淋巴結區(qū)≥3個，每個區(qū)域的淋巴結直徑均≥3cm任何淋巴結或結外瘤塊直徑≥7cmB癥狀脾大胸腔積液或者腹水血細胞減少（白細胞＜1.0×109/L和/或血小板＜100×109/L白血?。◥盒约毎?.0×109/L）第15頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

淋巴瘤（4）彌漫大B細胞淋巴瘤（diffuselargeBcelllymphoma,DLBCL),最常見的侵襲型NHL,5年生存率25%，低危者可達70%左右。CD20+,CD45+,CD3-,檢查判定分期與預后PET掃描列入療效評價標準：初次分期，PET使9%的病人分期提高而改變治療方案。評估療效時，PET掃描可以鑒別腫塊是纖維化或仍有殘存腫瘤組織。第16頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二B-2微球蛋白是主要危險因素有以下一個部位受累需要行腰椎穿刺檢查（鼻竇，睪丸，腦膜旁，眼眶周圍，中樞神經系統(tǒng)，椎旁，骨髓，高危患者，HIV相關淋巴瘤）第17頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二局限期（Ⅰ-Ⅱ），晚期（Ⅲ-Ⅳ）治療選擇不同。無不良預后因素（LDH升高，Ⅱ期巨塊型，年齡≥60歲，ECOG≥2分），預后非常好。非巨塊型局限期患者：6-8周期R-CHOP或3周期R-CHOP,聯(lián)合局部RT。存在不良預后局限期：6-8周期RCHOP±RT無不良預后因素，但存在放療禁忌局限期：6-8周期R-CHOP.第18頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二低?；蛑懈呶Ｍ砥冢á?Ⅳ）應予6-8周期R-CHOP-21治療。對巨塊型者進行RT可能有益。治療3-4周期后應對療效進行評估。骨髓或造血干細胞移植治療第19頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

淋巴瘤（5）Burkitt淋巴瘤/白血病（Burkittlymphoma/Leukemia,BL),細胞大小介于大淋巴細胞和小淋巴細胞之間，侵犯骨髓和血液時即為急性淋巴細胞白血病L3型。t(8;14),MYC基因重排。是嚴重的侵襲性NHL。第20頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二(6)淋巴母細胞性淋巴瘤T細胞來源，常見于青年男性，多發(fā)于縱膈。前體T細胞淋巴瘤的特征為slg弱表達、CD10-、CD1a+/-、CD2+、CD3-/+、CD4/8+/+、CD19/CD20-,CD7+,TDT+檢查與ALL相似，治療同ALL。

淋巴瘤第21頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

淋巴瘤（7）皮膚T細胞淋巴瘤（cutaneousT-celllymphoma）常見者為蕈樣肉芽腫?。╩ycosisfungoides）侵及末梢血液者稱為Sezary綜合征屬惰性淋巴瘤類型增生的細胞為成熟的輔助性T細胞，CD3+、CD4+、CD8-。第22頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

淋巴瘤（8）間變性大細胞型淋巴瘤（anaplasticlargecelllymphomaALCL）：亦稱Ki-l淋巴瘤。細胞形態(tài)大小不一，類似R-S細胞，有時可與HL與惡組混淆。細胞呈CD30+，亦即Ki-l（+），常有t（2；5）染色體異常，ALK基因陽性，免疫表型可為T細胞型或N細胞型。臨床常有皮膚侵犯，伴或不伴淋巴結及其它結外部位病變。臨床發(fā)展迅速，治療同大細胞型淋巴瘤。第23頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

淋巴瘤（9）周圍性T細胞淋巴瘤（peripheralT-celllymphomaPTCL)所謂“周圍性”，指T細胞已向輔助T或抑制T分化，故表現為CD4+，或CD8+，而未分化的胸腺T細胞CD4，CD8均呈陽性。本型為侵襲性淋巴瘤的一種，化療效果可能比B細胞型大細胞淋巴瘤較差。第24頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二小腸T細胞性淋巴瘤為周圍性T細胞淋巴瘤的一種特殊類型，臨床可表現為腹痛及空腸穿孔。主張手術治療。淋巴瘤第25頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

淋巴瘤成人T細胞白血病/淋巴瘤：周圍性T細胞淋巴瘤的一個特殊類型，與HTLV-I病毒感染有關，具有地區(qū)流行性，主要見于日本及加勒比海地區(qū)，腫瘤或白血病細胞具有特殊形態(tài)。臨床常有皮膚、肺及中樞神經系統(tǒng)受累，伴血鈣升高，通常伴有免疫缺陷。預后惡劣，本型在我國很少見。

第26頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

淋巴瘤（10）血管原始免疫細胞性T細胞淋巴瘤（angio-immunoblasticT-celllymphomaAITCL)。過去曾被認為系一種非惡性免疫性疾患，稱作“血管免疫母細胞性淋巴結病”（angio-immunoblasticlymph-adenopathy,AILD)，近年來的研究確定為侵襲性T細胞型淋巴瘤的一種，發(fā)熱，淋巴結腫大，Coombs陽性，應使用含阿霉素的化療方案治療。第27頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

淋巴瘤（11）血管中心性淋巴瘤（angiocentriclymphoma)。此型較少見。至少有兩個臨床類型：①鼻腔T細胞性淋巴瘤（nasalT-celllymphoma），曾稱為中線壞死肉芽腫，系一種與EBV有關的胸腺后T細胞惡性增生。易有局部復發(fā)，應局部放療合并化療。②肺血管中心性淋巴瘤，曾被稱為肺的淋巴瘤樣lymphomatoidgranulomatosisoflung)，宜采用聯(lián)合化療。第28頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二B細胞淋巴瘤惰性淋巴瘤 慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤濾泡性淋巴瘤邊緣區(qū)淋巴瘤MALT淋巴瘤脾邊緣區(qū)淋巴瘤淋巴結邊緣區(qū)淋巴瘤第29頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二侵襲性淋巴瘤：彌漫大B細胞性淋巴瘤，套細胞性淋巴瘤高度侵襲性淋巴瘤：伯基特淋巴瘤淋巴母細胞淋巴瘤AIDS相關性B細胞淋巴瘤T細胞淋巴瘤：外周T細胞淋巴瘤sezary綜合癥第30頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

淋巴瘤臨床分期

I期病變僅限于一個淋巴結區(qū)（I）或單個結外器官局限受累（IE）

II期病變累及橫膈同側二個或更多的淋巴結區(qū)（II），或病變局限侵犯淋巴結以外器官以橫膈同側一個以上淋巴區(qū)（IIE）

III期橫膈上下均有淋巴結變（III），可伴脾累及（IIIS），結外器官局限受累（IIIE），或脾與局限性結外器官受累（IIISE）IV期一個或多個結外器官受到廣泛性或播散性侵犯

,伴或不伴淋巴結腫大，肝或骨髓受累即為IV期。第31頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二臨床分組

淋巴瘤各期按全身癥狀有無分為A、B兩組。無癥狀者為A，有癥狀者為B。全身癥狀包括三個方面：

①發(fā)熱38℃以上，連續(xù)三天以上，且無感染原因；

②6個月內體重減輕10%以上；

③盜汗，即入睡后出汗。第32頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

淋巴瘤臨床表現霍奇金淋巴瘤

多見于青年，兒童少見。

無痛性的頸部或鎖骨上的淋巴結腫大（占60%～80%）

少數患者僅有深部淋巴結腫大

HL患者（30%～50%）以原因不明的持續(xù)或周期性發(fā)熱發(fā)熱伴盜汗、疲乏及消瘦局部及全身皮膚瘙癢

侵犯各系統(tǒng)或器官

第33頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二LYMPHOMA

第34頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二LYMPHOMA

第35頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二LYMPHOMA

第36頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二LYMPHOMA

第37頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

淋巴瘤臨床表現非霍奇金淋巴瘤

見于各年齡組，但隨年齡增長而發(fā)病增多，男較女為多。

無痛性頸和鎖骨上淋巴結腫大為首發(fā)表現，易侵犯縱隔。

腫大的淋巴結也可引起相應壓迫癥狀。發(fā)熱、消瘦、盜汗等全身癥狀僅見于晚期或病變較彌散者。

發(fā)展迅速，易發(fā)生遠處播散。更有結外侵犯傾向，以胃腸道、骨髓及中樞神經系為多

皮膚表現較HD為常見，

第38頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

淋巴瘤實驗室檢查霍奇金淋巴瘤

血液:

常有輕或中等貧血，偶伴抗人球蛋白試驗陽性骨髓被廣泛侵潤或發(fā)生脾功能亢進時，可有全血細胞減少。

骨髓:

大多為非特異性。如能找到R-S細胞，對診斷有助。骨髓浸潤大多由血源播散而來。其他化驗:疾病活動期有血沉增速，血清乳酸脫氫酶活力增高。乳酸脫氫酶升高提示預后不良第39頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

淋巴瘤實驗室檢查非霍奇金淋巴瘤血液和骨髓白細胞數多正常,約20%NHL患者在晚期并發(fā)急性淋巴細胞白血病。其他

可并發(fā)抗人球蛋白試驗陽性的溶血性貧血可有多克隆球蛋白增多染色體易位t（14；18）和t（8；14）應用PCR技術檢測bcl-2或T細胞受體的基因重排第40頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

淋巴瘤診斷及鑒別診斷診斷：主要依據淋巴結活檢病理

臨床分期分組診斷：

詳細記錄病史,全面體檢,可結合放射性核素掃描、B超、CT、MRI

第41頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二鑒別診斷：-需與其他淋巴結腫大疾病相區(qū)別

-以發(fā)熱為主要表現的淋巴瘤，需和結核病、敗血癥、結締組織病等鑒別；-結外淋巴瘤需和相應器官的其他惡性腫瘤相鑒別

淋巴瘤診斷及鑒別診斷第42頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

淋巴瘤治療霍奇金淋巴瘤

化療為主的放化療綜合治療。

HL的B組癥狀、縱隔大腫塊、屬淋巴細胞消減型，分期III～IV者，均應以化療為主，必要時再局部放療。第43頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

淋巴瘤治療非霍杰金淋巴瘤

療效決定于病理組織類型，而臨床分期的重要性不如HL。

低度惡性組

推遲化學治療，定期密切觀察。

如有全身癥狀可單獨給以苯丁酸氮芥,環(huán)磷酰胺如病情有進展或發(fā)生并發(fā)癥者，可給COP或CHOP方案治療。

第44頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

淋巴瘤非霍杰金淋巴瘤

中、高度惡性組根據NHL跳躍性播散并有較多結外侵犯的特點，治療策略應以化療為主.臨床分期有I～II期也應化療，必要時補充局部照射。

化療方案：CHOP,R-CHOPm-BACOB,MACOP-B治療第45頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

治療

淋巴瘤骨髓移植

：Allo-PBSCT術手術干擾素;有生長調節(jié)及抗增殖效應

第46頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

淋巴瘤預后

HL：可治愈的腫瘤之一，其預后與組織類型及臨床分期緊密相關。淋巴細胞為主型預后最好，5年生存率為94.3%，淋巴細胞消減型最差，5年生存率僅為27.4%。

臨床分期：I期與II期