胃食管返流嬰兒肝炎綜合癥

胃食管返流嬰兒肝炎綜合癥第1頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二一、概述胃食管反流病(簡稱GERD)是指胃?十二指腸內(nèi)容物反流入食管甚至口咽部引起的以燒心?反酸為主要特征的臨床綜合征

一般來說，胃內(nèi)貯存著胃酸，十二指腸腔內(nèi)有膽汁液，這些都是消化液，可消化進(jìn)食的肉類或其他食物。胃內(nèi)壁天生有層象瓷器層樣的粘膜屏障保護(hù)，因此胃酸呆在胃內(nèi)很安全。若胃液反流入食管腔，食管無瓷器樣的粘膜保護(hù)層，胃酸就會腐蝕破壞食管粘膜引起糜爛、潰瘍。第2頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二二、病因和發(fā)病機(jī)制下食管括約肌(LES)的功能障礙食管廓清能力降低食管黏膜的屏障功能破壞胃十二指腸功能失常第3頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二食管下端括約肌壓力降低，導(dǎo)致抗反流防御功能下降

膽堿能和β-腎上腺素能擬似藥、α-腎上腺素能拮抗藥、多巴安、安定、鈣受體拮抗劑、嗎啡及脂肪、酒精、咖啡因和吸煙等藥物與食物因素均可影響LES功能第4頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二食管酸廓清功能的障礙

食管蠕動功能減弱，有害的反流物在食管停留時(shí)間延長食管粘膜抗反流屏障功能的損害

胃酸、胃蛋白酶、十二指腸反流物等作用胃十二指腸功能失常

胃排空能力下降、十二指腸病變

第5頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二三、臨床表現(xiàn)

(一)食管內(nèi)癥狀

（1）嘔吐：是小嬰兒GER的主要臨床表現(xiàn)。除一般性溢乳外，相當(dāng)一部分為進(jìn)行性噴射性嘔吐。嘔吐物多為乳汁和乳塊，亦可為黃色或草綠色胃內(nèi)容物，說明伴有十二指腸胃食管反流。部分嘔吐物為血性或伴咖啡樣物，反映并發(fā)食管炎所致出血。

（2）反胃：是年長兒GER的主要癥狀?？崭箷r(shí)反胃為酸性胃液反流，稱為“反酸”。但也可有膽汁、胰液溢出。發(fā)生于睡眠時(shí)的反胃，常不被患者察覺，醒來可見枕上遺有胃液或膽汁痕跡。

（3）胃灼熱：是年長兒的最常見癥狀，多為上腹部或胸骨后的一種溫?zé)岣谢驘聘?，典型情況下，多出現(xiàn)于飯后1～2小時(shí)。

（

4）胸痛：也見于年長兒，疼痛位于胸骨后，常放射到胸、背、肩、頸、下頜、耳和上肢，向左臂放射較多，少數(shù)患者有手和上肢的麻木感

（

5）吞咽困難：因炎癥刺激引起食管痙攣所致。無語言表達(dá)能力的嬰兒則表現(xiàn)為喂食困難，患兒有較強(qiáng)的進(jìn)食欲望及饑餓感，但吃一口后即表現(xiàn)出煩躁、拒食。第6頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二(二)食管外癥狀

（1）呼吸系統(tǒng)的癥狀：反復(fù)呼吸道感染、慢性咳嗽、吸入性肺炎、哮喘、窒息、早產(chǎn)兒呼吸暫停、喉喘鳴等呼吸系統(tǒng)疾病。

（2）咽喉部癥狀：咽部異物感、咽痛、咳嗽、發(fā)音困難、聲音嘶啞、喉喘鳴、喉炎等癥狀。

（3）口腔癥狀：反復(fù)口腔潰瘍、齲齒、多涎，系反流物刺激損傷口腔黏膜所致。

（4）全身癥狀：最多見為貧血、營養(yǎng)不良。（5）其他少見癥狀有：

①嬰兒哭吵綜合征：指嬰兒病理性GER伴神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為應(yīng)激性增高，進(jìn)食時(shí)哭吵，煩躁不安。

②Sandifer綜合征：是指病理性GER患兒類似斜頸的一種特殊的“公雞樣”的姿態(tài)，同時(shí)伴有GER、杵狀指、蛋白丟失性腸病及貧血貌。第7頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二四、并發(fā)癥1.上消化道出血：反流性食管炎患者，因食管粘膜炎癥、糜爛及潰瘍可以導(dǎo)致上消化道出血，臨床表現(xiàn)可有嘔血和黑糞以及不同程度的缺鐵性貧血。2.食管狹窄：食管炎反復(fù)發(fā)作致使纖維組織增生，最終導(dǎo)致瘢痕狹窄，這是嚴(yán)重食管炎表現(xiàn)。3.Barrett食管與食管腺癌：食管下段正常復(fù)層鱗狀上皮化生為柱狀腺上皮，伴有腸上皮化生時(shí)診斷為Barrett食管。Barrett食管合并高度不典型增生發(fā)生腺癌的機(jī)率較高，為浸潤性腺癌的先兆。第8頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二五、輔助檢查

(1)24小時(shí)食管動態(tài)pH值監(jiān)測：

為首選診斷方法。不僅可以發(fā)現(xiàn)反流，還可以區(qū)分生理性還是病理性。食管pH下降到4以下持續(xù)15秒以上定義為一次反流。Biox-ocha評分>11.6考慮為病理性胃食管反流。

第9頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二(2)食管鋇餐造影：X線分級對判斷GER產(chǎn)生程度有一定幫助。0級：無內(nèi)容物反流人食管下端；I級：少量胃內(nèi)容物反流至食管下端；Ⅱ級：反流至食管，相當(dāng)于主動脈弓平面；Ⅲ級：反流至頸部食管；Ⅳ級：頻繁反流至咽部，且伴有食管運(yùn)動障礙；V級：反流合并吸入氣管或肺。

I～Ⅲ級為輕度，Ⅳ、V級為重度。5分鐘內(nèi)有3次反流即可確立有GER存在。

第10頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二(3)胃--食管核素閃爍掃描：可診斷有無GER，并能觀察食管功能。同時(shí)了解胃排空、食管清除等作用，當(dāng)肺內(nèi)出現(xiàn)標(biāo)記的99m

Tc，即可證實(shí)呼吸道癥狀與

GER有關(guān)。

(4)食管內(nèi)鏡檢查及黏膜活檢：通過內(nèi)鏡及活組織檢查可確定是否有食管炎的病理改變，并能確定其程度，但不能反映反流的嚴(yán)重程度。

(5)食管動力功能檢查：下食管括約肌壓力低下、腹段括約肌或總長度短于正常兒者常伴有GER，但壓力正常并不能除外GER。

以上各種方法均存在一定的假陽性、假陰性。目前推薦聯(lián)合應(yīng)用兩種測定方法，保證診斷的準(zhǔn)確性。以食管吞鋇造影配合食管動力檢查與24小時(shí)食道

pH動態(tài)監(jiān)測最為常用第11頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二六、診斷胃食管反流病表現(xiàn)復(fù)雜，造成診斷上的困難。因此，胃食管反流病的診斷主要基于下列幾個條件。1.有明顯的反流癥狀。2.內(nèi)鏡下可能有反流性食管炎的表現(xiàn)：根據(jù)洛杉磯分型反流性食管炎的炎癥病變可分為四級：

A級：單個或幾個非融合性粘膜破損，每個病變的長度<5mm；B級：單個或幾個非融合性粘膜破損，每個病變的長度>5mm；C級：在2個或多個粘膜皺折間存在1個或數(shù)個連續(xù)的粘膜破損，但不超過食管壁周徑的75%；D級：1個或數(shù)個連續(xù)的粘膜破損，超過食管壁周徑的75%。

第12頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二3.食管過度酸反流的客觀證據(jù)。如患者有典型的燒心和反酸癥狀，可作出胃食管反流病的初步臨床診斷。內(nèi)鏡檢查如發(fā)現(xiàn)有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病變，本病診斷可成立。對有典型癥狀而內(nèi)鏡檢查陰性者，行24小時(shí)食管PH監(jiān)測，如證實(shí)有食管過度酸反流，診斷成立。4.質(zhì)子泵抑制劑（PPI）作試驗(yàn)性治療（如奧美拉唑每次20mg、每天2次、連用7天），如有明顯效果，本病診斷一般可成立。對癥狀不典型者，常需結(jié)合內(nèi)鏡檢查、24小時(shí)食管PH監(jiān)測和試驗(yàn)性治療進(jìn)行綜合分析來作出診斷。5.食管測壓目前較好的測壓設(shè)備是套袖式多通道動力傳感器，可以了解食管各部靜態(tài)壓力和動態(tài)收縮、傳送功能及食管上、下括約肌的功能，對了解GERD患者食管動力狀況是較有用的方法。6.組織學(xué)檢查：炎癥表現(xiàn)，意義不大。第13頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二七、鑒別診斷噴門失弛緩癥先天性幽門肥厚梗阻腸梗阻消化性潰瘍支氣管哮喘第14頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二八、治療治療目標(biāo)是緩解癥狀治愈食道炎防止合并癥治療方法有改變生活方式藥物治療介入/手術(shù)治療第15頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二其內(nèi)科治療的原則是：①減少胃食管反流；②減低反流物的酸度；③增強(qiáng)食管廓清作用；④保護(hù)食管粘膜。生活方式的調(diào)整和抗酸治療被推薦作為一線治療第16頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二（一）生活方式的調(diào)整改變生活方式是反流性食管炎治療的第1步，且應(yīng)在整個治療過程中堅(jiān)持應(yīng)用。主要包括以下幾個方面：①改變體位：餐后保持直立位，躺下時(shí)抬高床頭或上半身，因重力作用可加快食管對酸的清除，減少食管粘膜的酸暴露時(shí)間；②調(diào)整飲食：飲食應(yīng)以高蛋白、高纖維、低脂肪為主，避免高脂肪食物的攝入和飲用咖啡、濃茶等飲料，因?yàn)樗鼈兛纱碳の杆岬姆置诤徒档蚅ES的張力；③控制體重：肥胖者易發(fā)生胃食管反流，因而應(yīng)減輕和控制體重；④避免使用降低LES張力的藥物：如鈣離子拮抗劑、硝酸酯類，鎮(zhèn)靜催眠藥、抗膽堿能藥、鴉片類藥物等。第17頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二（二）藥物治療1.抗酸和抑酸劑抑制胃酸分泌，中和胃酸，減少反流物對食管的損傷。包括H2受體阻滯劑，質(zhì)子泵抑制藥(PPI)、中和胃酸藥第18頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二H2受體阻滯劑：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等此類藥物能阻斷壁細(xì)胞表面的組胺受體，使24h胃酸分泌量降低50%~70%，減少反流物對食管粘膜上皮細(xì)胞的損害，從而可不同程度地減輕癥狀和增加病變粘膜愈合的機(jī)會。由于夜間酸分泌高峰主要取決于組胺的作用，因此對于夜間癥狀的控制H2受體阻滯劑可能優(yōu)于PPI制劑。

H2受體阻滯劑有較好的安全性，總的副作用發(fā)生率約4%，常見的副作用有：胃腸道反應(yīng)，如腹瀉、腹脹等、轉(zhuǎn)氨酶升高、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，如頭痛、頭暈第19頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二質(zhì)子泵抑制藥(PPI)：奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑PPI對H+-K+-ATP酶有特異性抑制作用，可長效、高效地抑制基礎(chǔ)和刺激后的胃酸分泌。因此被推薦作為中到重度GERD病人和有合并癥病人（出血和狹窄）的初始治療。用法為每日2次，由于理論上可以阻滯進(jìn)餐所引起的質(zhì)子泵的活化，多于飯前半小時(shí)（一般在早餐前）服用。

PPI制劑的副作用大概發(fā)生于5%的病人，主要包括頭痛和腹瀉。如在PPI治療的情況下仍有癥狀，需要行內(nèi)鏡檢查。第20頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二中和胃酸藥氫氧化鋁凝膠第21頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二2.促動力劑：胃復(fù)安、多潘立酮、西沙比利和莫沙比利等

促動力藥通過增加LES張力、促進(jìn)胃和食管排空以減少胃食管反流胃復(fù)安有較常見的副反應(yīng)，如躁動、嗜睡和錐體外系癥狀，發(fā)生率高達(dá)30％，今已少用。多潘立酮是一種多巴胺受體阻滯劑，通過增加LES張力、協(xié)調(diào)胃、幽門和十二指腸的運(yùn)動而增加胃排空，0.2~0.3mg/kg，每日3次飯前半小時(shí)口服，對GERD有較好的治療作用。個別患者長期使用可致高催乳素血癥，產(chǎn)生乳腺增生、泌乳和閉經(jīng)等不良反應(yīng)西沙比利通過促進(jìn)腸神經(jīng)元釋放乙酰膽堿，也能增加LES張力、刺激食管蠕動和胃排空，在大多數(shù)GERD患者中療效滿意。但新近在美國被懷疑與嚴(yán)重的心臟不良反應(yīng)（因QT間期延長引起猝死）有關(guān)而限制銷售。國內(nèi)常使用較小劑量，未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。但須注意慎重選擇使用的患者，有心律失常、心肌損傷的患者要避免使用，建議避免與某些有心臟毒性的藥物聯(lián)用，如大環(huán)內(nèi)酯類抗生素等第22頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二3.粘膜保護(hù)藥：硫糖鋁、磷酸鋁凝膠藥物片劑應(yīng)嚼碎服用，除可迅速在胃食管內(nèi)形成保護(hù)層外，還可促進(jìn)唾液分泌，刺激食管蠕動第23頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二手術(shù)治療

急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻等第24頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二嬰兒肝炎綜合征

第25頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二一、概述嬰兒肝炎綜合征

簡稱嬰肝征，它不是一種獨(dú)立的疾病。而是指一組1歲以內(nèi)（包括新生兒期）起病，伴有血清膽紅素升高，肝臟腫大（或肝脾腫大）和肝功能損害的臨床癥候群。以肝內(nèi)病變?yōu)橹鳎∫驈?fù)雜，預(yù)后懸殊。如能查出病因，明確診斷，就不再稱嬰肝征。第26頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二二、病因1.感染以病毒感染最多見，包括甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、?？刹《尽⑾俨《?、水痘病毒和EB病毒等。在我國，以巨細(xì)胞病毒（CMV）感染引起者較多見，約占本綜合征的40%-80%。第27頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二2.遺傳性代謝缺陷糖代謝障礙

如半乳糖血癥、遺傳性果糖不耐癥、糖原累積?、粜偷?。氨基酸代謝障礙

如酪氨酸血癥等。脂類代謝障礙

如尼曼-匹克病、高雪病、二羥酸尿癥等。其他代謝障礙

如膽酸代謝異常、遺傳性血色病和α1抗胰蛋白酶缺乏癥等。第28頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二3.肝膽異常肝內(nèi)膽管及間質(zhì)發(fā)育障礙如肝內(nèi)膽管缺如、膽管發(fā)育不良、膽管囊性擴(kuò)張、肝纖維化等。第29頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二4.其他如朗漢（Langhans）細(xì)胞性組織細(xì)胞增多癥、化學(xué)物和藥物中毒等。國內(nèi)外資料表明，至今仍有不少病人的病因不明，有待進(jìn)一步尋找。第30頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二三、病理

幼小嬰兒肝的肝細(xì)胞含雙核居多，肝細(xì)胞破潰后，肝細(xì)胞核被巨噬細(xì)胞所吞噬，形成巨多核細(xì)胞，這是新生兒和幼嬰肝炎的一種特殊病理征象。病理改變存在下列3種主要征象：①肝細(xì)胞壞死，巨多核細(xì)胞形成；②匯管區(qū)和邊緣膽小管增生，不僅見于膽道閉鎖者，也可見于某些代謝障礙病和肝細(xì)胞損害時(shí)；③在增生的膽小管周圍見到纖維母細(xì)胞性活動，表現(xiàn)為形成膠原的酶活力增高，血清中結(jié)締組織形成的標(biāo)記物增多，肝內(nèi)纖維組織增生。此外，有的還有肝小葉和匯管區(qū)內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤，重者尚有肝硬化形成。第31頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二四、臨床表現(xiàn)1.臨床類型一般可分兩型。肝炎型胃腸道癥狀一般較為明顯，可有納差，惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉，大便色澤正?；蜉^黃。黃疸輕至中度，肝臟輕度到中度腫大，質(zhì)地一般偏硬或中等硬度。隨病情好轉(zhuǎn)黃疸逐漸消退，肝臟回縮。少數(shù)患兒表現(xiàn)為急性重癥或亞急性重癥肝炎，黃疸進(jìn)行性加重，有明顯的精神神經(jīng)癥狀和出血傾向，以及多系統(tǒng)功能衰竭，預(yù)后惡劣。淤膽型黃疸較深，持續(xù)較久，大便淺黃或呈白陶土色。肝臟進(jìn)行性腫大，質(zhì)地中度到重度堅(jiān)硬。由于膽汁淤積，十二指腸膽汁量減少或缺乏，常伴發(fā)脂肪瀉、脂溶性維生素吸收障礙、生長停滯及出血。若病情進(jìn)一步惡化，導(dǎo)致膽汁性肝硬化。第32頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二2.其他臨床表現(xiàn)由于病因不同，又有下列不同的臨床特點(diǎn)。發(fā)病年齡

嬰肝征多見于6個月以內(nèi)，尤其3個月內(nèi)最為多見。巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒和弓形蟲等感染出生后不久即可發(fā)生；甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒等感染可出現(xiàn)晚些；細(xì)菌感染在新生兒或幼小嬰兒時(shí)出現(xiàn)；半乳糖血癥、酪氨酸血癥進(jìn)食母乳后即可逐漸出現(xiàn)；果糖不耐癥則在進(jìn)食果糖后才出現(xiàn)。脾臟腫大

甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染一般脾臟不大；巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、弓形蟲感染時(shí)常脾大；碳水化合物（除Ⅳ型糖原累積病外）、氨基酸代謝障礙一般脾也不大；肝內(nèi)膽管發(fā)育障礙初期不大，發(fā)生肝硬化和門脈高壓時(shí)脾大。

第33頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二③營養(yǎng)障礙

重者常伴蛋白質(zhì)-熱量不足，淤膽型常伴脂溶性維生素缺乏。④其他伴同征象神經(jīng)系統(tǒng)損害見于先天性巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、弓形蟲感染和半乳糖血癥等。先天性心臟病見于風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒和弓形蟲感染。白內(nèi)障見于風(fēng)疹、半乳糖血癥。朗漢細(xì)胞性組織細(xì)胞增多癥等時(shí)則有發(fā)熱、皮疹等。第34頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二五、實(shí)驗(yàn)室和其他特殊檢查1.肝功能檢查血清膽紅素血中結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素值均升高，常以結(jié)合膽紅素升高為主。血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高程度不一，與肝細(xì)胞損害程度有關(guān)，當(dāng)病情恢復(fù)時(shí)逐漸降至正常。血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）、5’-核苷酸酶（5’-NT）、堿性磷酸酶（AKP）和血清膽汁酸等檢查，在伴有膽汁淤積時(shí)明顯升高。凝血酶原時(shí)間

能早期反映肝臟功能，當(dāng)肝細(xì)胞損害時(shí)凝血酶原時(shí)間顯著延長。第35頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二2.病原學(xué)檢測病毒感染標(biāo)記物檢查

如血抗HAV-IgM檢查有無甲型肝炎病毒感染；血清HBsAg、HBV-DNA檢查有無乙型肝炎病毒感染；血清抗CMV-IgM和血清抗EBV-IgM檢查有無巨細(xì)胞病毒和EB病毒感染。在新生兒因?yàn)楫a(chǎn)生IgM抗體的能力較弱，因而會有假陰性存在。此外進(jìn)行尿液CMV培養(yǎng)，能提高診斷率。細(xì)菌培養(yǎng)

血培養(yǎng)和中段尿培養(yǎng)以發(fā)現(xiàn)有無敗血癥和泌尿系感染。血抗弓形蟲抗體檢查

以發(fā)現(xiàn)弓形蟲感染。第36頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二3.代謝病篩查如測尿液中的還原物質(zhì)和空腹血糖、半乳糖值以發(fā)現(xiàn)半乳糖血癥、果糖不耐癥或糖原累積病。測血清α1-AT值以發(fā)現(xiàn)α1-AT缺乏癥等。4.影像學(xué)檢查作肝臟超聲、CT或MRI檢查或經(jīng)皮膽管選影可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管發(fā)育障礙。第37頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二六、診斷凡具備嬰兒期發(fā)病、黃疸、病理性肝臟體征和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶增高四大特點(diǎn)時(shí)就可確立嬰肝征的診斷。并根據(jù)患嬰表現(xiàn)，作出臨床類型診斷。鑒于本綜合征為多因性疾病，治療和預(yù)后與病因密切相關(guān)，因此應(yīng)進(jìn)一步根據(jù)流行病學(xué)資料、臨床特點(diǎn)和各種檢查盡可能作出病因診斷。第38頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二七、鑒別診斷應(yīng)與先天性肝外膽道閉鎖癥進(jìn)行鑒別。早期鑒別診斷有助于膽道閉鎖手術(shù)治療，同時(shí)又可避免對嬰肝征病人錯誤手術(shù)而加重病情。膽道閉鎖癥的主要癥狀與體征為進(jìn)行性黃疸加深，出生后一貫排灰白色大便；肝臟進(jìn)行性腫大，早期肝功能多屬正常，以后逐漸異常；常于3-4個月發(fā)現(xiàn)膽汁性肝硬化。嬰肝征和膽道閉鎖癥除有不同的臨床表現(xiàn)外，下列檢查可資鑒別。第39頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二1.血清膽紅素值動態(tài)變化

肝炎者隨病程、病情可有波動，而膽道閉鎖者呈逐漸升高，以直接膽紅素升高顯著。2.十二指腸液顏色和膽紅素含量動態(tài)觀察

嬰肝征時(shí)一般有如下幾種變化：①典型黃色液體，膽紅素濃度較高；②淡黃色液體，膽紅素濃度較低；③黃-淺白