肛瘺治療進展及中醫(yī)護理

肛瘺治療進展及中醫(yī)護理第1頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二概念定義：是肛管或直腸腔與肛門外皮膚相通的瘺道。多是肛管直腸周圍膿腫的繼發(fā)病，是膿腫破潰或切開排膿后，膿腔逐漸縮小所形成的瘺道，全稱肛管直腸瘺。特點：局部反復(fù)流膿、疼痛、搔癢為主要癥狀，并可觸及或探及瘺管通到直腸。中醫(yī)認為是濕熱下注大腸，肛周癰疽潰后久不收口，濕熱余毒未盡，蘊結(jié)不散，血行不暢所致，也即肛漏。第2頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二診斷肛漏的主要癥狀：流膿多少不一，根據(jù)瘺管大小、多少，是不是急性炎癥期等。疼痛炎癥表現(xiàn)，一般不痛。由于內(nèi)口較大，糞便進入管道刺激而致，或外口閉合，膿液積聚而痛，若破潰膿水流出則痛甚。搔癢分泌物刺激肛周皮膚而致。第3頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二分類1．按瘺管與括約肌的關(guān)系分類①肛管括約肌間型：約占肛瘺的70％，多因肛管周圍膿腫引起。瘺管位于內(nèi)外括約肌之間，內(nèi)口在齒狀線附近，外口大多在肛緣附近，為低位肛瘺。②經(jīng)肛管括約肌型：約占25％，多因坐骨肛管間隙膿腫引起，可為低位或高位肛瘺。瘺管穿過外括約肌、坐骨直腸間隙，開口于肛周皮膚上。③肛管括約肌上型：為高位肛瘺，較為少見，約占4％。④肛管括約肌外型：最少見．僅占1％。這類肛瘺常因外傷、腸道惡性腫瘤、Crohn病引起。治療較為困難。第4頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二分類2．按瘺管位置高低分類①低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下?？煞譃榈臀粏渭冃愿丿?只有一個瘺管)和低位復(fù)雜性肛瘺(有多個瘺口和瘺管)。②高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上?？煞譃楦呶粏渭冃愿丿?只有一個瘺管)和高位復(fù)雜性肛瘺(有多個瘺口和瘺管)。此種分類方法，臨床較為常用。第5頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二肛瘺的治療原則

肛瘺的治療原則是手術(shù)為主，因為只有進行手術(shù)，才能找到原發(fā)的內(nèi)口，并把感染的肛竇、肛門腺及其導(dǎo)管切除干凈，這是肛瘺治療的關(guān)鍵。①清除內(nèi)口：手術(shù)時要找到原發(fā)的內(nèi)口，并把感染的肛竇、肛門腺及其導(dǎo)管切除干凈，這是肛瘺治療的關(guān)鍵。②處理好瘺管及支管、死腔：要把瘺管的管道、支管、死腔等清除干凈，以免術(shù)后復(fù)發(fā)。③保留肛管直腸環(huán)：肛瘺手術(shù)時，應(yīng)明確診斷，查明內(nèi)口及瘺管走向，保留肛管直腸環(huán)，以維持正常的肛門括約功能。第6頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二保守治療

肛瘺的保守療法，一般用于擇期手術(shù)患者，目的是為了減輕癥狀和減少發(fā)作。①調(diào)理排便：保持大便通暢，防止腹瀉或便秘，以減少糞便對肛瘺內(nèi)口的刺激。②清潔肛門：每日用溫鹽水或高錳酸鉀的溶液坐浴。且要勤換內(nèi)褲。③適當用藥：可適當使用抗生素口服，以控制炎癥。也可適當使用藥膏等局部涂抹或中藥內(nèi)服外用。第7頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二手術(shù)治療肛瘺低位單純性肛瘺低位復(fù)雜性肛瘺高位單純性肛瘺高位復(fù)雜性肛瘺切開引流切除縫合切開半縫合掛線療法主管切開、支管曠置引流主管和支管切除縫合低切高掛術(shù)瘺管切除開放、內(nèi)口縫合術(shù)低位切開、高位鉗夾低切高掛、支管曠置引流切除縫合低位切開、高位擴創(chuàng)、對口引流第8頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二單純性低位肛瘺1、切開引流是大多數(shù)肛瘺人群的首選治療方法。用探針由外口探入內(nèi)口后沿探針將管道用手術(shù)刀或電刀切開,清除瘺管基底的肉芽及腐敗組織,放置引流,促進傷口愈合。第9頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二單純性低位肛瘺2.切除縫合自瘺管外口至內(nèi)口將瘺管管壁全部切除,再將創(chuàng)面全層縫合。此法適合外口、管道、內(nèi)口清晰的單純性肛瘺。具有保護肛門括約肌功能、減少肛門缺損及瘢痕形成、縮短療程、減輕疼痛等優(yōu)點。但是容易感染,導(dǎo)致手術(shù)失敗,延期愈合。3.切開半縫合將瘺管切開,清除肉芽及腐敗組織后,將切口作部分縫合,以期縮小創(chuàng)面,縮短療程,提高一次手術(shù)成功率。第10頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二低位復(fù)雜性肛瘺

1、掛線療法掛線療法是將瘺管外口與內(nèi)口之間的主管道及支管道用橡皮筋或絲線貫穿,或扎緊或松弛引流,利用線張力將瘺管慢性勒開或引流清除腐敗組織,促進新鮮肉芽生長,治愈瘺管,可減少手術(shù)切開形成的瘢痕。第11頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二2、主管切開、支管曠置引流是將內(nèi)口至相對應(yīng)肛緣之間的瘺管(即主管)切開,將主管切口與外口之間的管道破壞后,放置引流,不切除皮橋,可減少組織損傷,縮短療程。3、主管和支管切除縫合將主管道和支管道均潛行剝離切除,再縫合切口。目的同單純性肛瘺切除縫合一樣。第12頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二高位單純性肛瘺

1低切高掛術(shù)是將直腸環(huán)以下的瘺管全部切開,直腸環(huán)以上的瘺管用橡皮筋或絲線連同直腸環(huán)貫穿結(jié)扎或虛掛引流。①低切切開、高掛結(jié)扎術(shù)它是利用藥線、絲線或橡皮線使結(jié)扎處的組織由于血運障礙而逐漸發(fā)生壓迫性壞死,使整個瘺管變成開放性的創(chuàng)面,是一種肛瘺的慢性切開術(shù),它具有保持肛門直腸環(huán)的功能,使直腸環(huán)邊勒斷邊粘連,可避免一次性切斷直腸環(huán)導(dǎo)致肛門失禁的危險,是治療高位肛瘺的常用方法。第13頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二高位單純性肛瘺②低位切開、高位虛掛引流術(shù)是將直腸環(huán)以下的瘺管全部切開,直腸環(huán)以上的瘺管用橡皮筋或絲線連同直腸環(huán)貫穿結(jié)扎(松扎),起引流、異物刺激作用,待新鮮肉芽生長后,拆除虛掛引流線,不勒斷肛管直腸環(huán),起到保護直腸環(huán)的作用。既可解除緊線疼痛之苦,又可避免不全性肛門失禁或鎖眼畸形。2、瘺管切除開放、內(nèi)口縫合術(shù)瘺管潛行剝離切除,內(nèi)口縫合是一種保護括約肌術(shù)式。第14頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二高位復(fù)雜性肛瘺

1低位切開、高位鉗夾將直腸環(huán)以下瘺管(包括支管)全部切開,直腸環(huán)及以上部分用血管鉗夾緊放置3d,鉗夾部分壞死分離后,創(chuàng)面敞開。2低切高掛、支管曠置引流①低位切開高位掛線,支管截斷潛行剝離切除,隧道引流。②低位切開高位掛線,支管引入脫腐藥線,既可脫管也可引流,管壁脫盡后,去除藥線,支管用棉墊加壓閉合第15頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二3切除縫合沿外口作橢圓形切口,牽拉此處剝離切除全部瘺管及支管,剝離過程中注意分離保留肛門括約肌,剝至內(nèi)口處時連同內(nèi)口及周圍瘢痕組織一并切除。4低位切開、高位擴創(chuàng)、對口引流將肛瘺低位切開,支管外口擴大曠置,管道搔刮對口引流,對波及外括約肌深層和恥骨直腸肌以上的管道及齒線上方的肌間管道則用中彎鉗鈍性分離擴創(chuàng)、搔刮。第16頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二其他1、冷凍治療：先用刮匙從外口適當搔刮瘺管，再用探針探入，確定瘺管的方向和走行，拔出探頭，選擇相似形狀的冷凍探頭作接觸法冷凍，持續(xù)冷凍3分鐘，使整個管道成白色冰棒，待自然復(fù)溫后拔出探頭，外涂消炎止痛軟膏，術(shù)后坐浴、換藥。2、電療儀治療：運用肛瘺電療儀的高溫物理技術(shù)治療，利用電弧放電產(chǎn)生高溫，對局部組織進行燒灼，以切開肛瘺，暴露創(chuàng)面，外敷燙傷膏達到治療目的。適用于低位肛瘺的治療。第17頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二3、HCPT(高頻電容場痔瘡治療)利用直腸纖維鏡進入到肛門里面，通過監(jiān)視器，直接對內(nèi)口進行微創(chuàng)電凝，使肛瘺的內(nèi)口干結(jié)閉合，然后洗干凈瘺管里面的膿液。

精確度高：采用數(shù)字化視覺精確定位肛瘺病灶，輔助手術(shù)順利進行；恢復(fù)更快：住院時間短，術(shù)后傷口恢復(fù)快不影響肛門正常功能；痛苦更?。菏中g(shù)過程中對病灶局部或完全麻醉，患者痛苦??；并發(fā)癥低：已使千例患者成功恢復(fù)健康，通過觀察及隨訪過程中發(fā)現(xiàn)病灶并發(fā)癥的概率極低；微創(chuàng)安全：手術(shù)整個過程在電腦精密控制，術(shù)中、術(shù)后微創(chuàng)、安全、可靠；

第18頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二護理——術(shù)前護理1.術(shù)前檢查詳細了解病史,詢問與本病有關(guān)的其他疾患,配合醫(yī)生做好檢查,明確診斷和手術(shù)指征,并對患者的手術(shù)耐受進行評估。對危重疑難患者,應(yīng)進行術(shù)前討論,制訂治療方案。2.心理護理患者有手術(shù)治療的愿望,但對術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)效果心存疑慮、緊張。向患者介紹肛瘺的有關(guān)知識和手術(shù)治療的必要性和重要性,簡要講解手術(shù)的基本方法和過程,使患者從心理上對手術(shù)有充分的認識和準備,從而消除焦慮心理,增強治療信心。第19頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二3.術(shù)前飲食入院時要求患者飲食宜清淡，忌食辣椒、酒、蒜等刺激性食品,多食新鮮水果及蔬菜,多喝溫開水,保持大便通暢。飲食調(diào)理：(1)黃鱔1條、瘦豬肉100克、黃芪25克炒熟，加鹽、糖、黃酒適量，去黃芪后食用。適用于虛型肛瘺病人。(2)大米、小米各100克，洗凈，放入鍋內(nèi)添入適量水煮開，待粥煮至半熟，加入豆?jié){500克攪勻煮熟，便可食用。適用于虛損患者，老幼皆宜。(3)菊花6克、白糖6克、綠茶葉3克，放入茶杯開水沖沏，略悶片刻，淡香清雅，可清熱解毒，利血脈，除濕痹，減輕肛瘺腫痛。第20頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二術(shù)中護理1.清洗肛周皮膚,備皮;手術(shù)晨飲食清淡,術(shù)前排盡小便,大便秘結(jié)者灌腸,便后用溫開水坐盆,洗凈肛門及會陰。2.術(shù)中護理手術(shù)中護理的重點是使患者處于最佳手術(shù)體位和盡力減輕患者不適,要做到如下幾點:(1)患者入手術(shù)室后,協(xié)助患者擺好手術(shù)體位,一般取側(cè)臥位，患側(cè)在下,并告知患者,術(shù)中保持正確體位的重要性,便于醫(yī)生操作。(2)手術(shù)中,護士要隨時幫助患者保持正確的手術(shù)體位,囑患者不得翹臀、抬腿和移動身體。(3)當患者訴局部有痛覺時要告訴患者屬于正?，F(xiàn)象。(4)當患者肛門部有墜脹感時應(yīng)及時解釋是術(shù)時牽拉反應(yīng)所致,尤其是掛線時,肛門墜脹感明顯,此時要鼓勵患者做深呼吸,以減輕不適。第21頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二術(shù)后護理1.病情觀察嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓變化,創(chuàng)面有無出血滲血、疼痛及排尿情況。肛瘺掛線術(shù)后要每日檢查結(jié)扎橡皮筋(線)是否松弛。2.休息安排應(yīng)根據(jù)患者的身體情況、手術(shù)大小和麻醉種類而讓其適當臥床休息,從而減少肛門刺激疼痛出血和避免直立性虛脫。3.疼痛護理由于肛門、肛管周圍神經(jīng)豐富,痛覺敏感,尤其是復(fù)雜性肛瘺手術(shù)時創(chuàng)面過大,掛線太緊,創(chuàng)面敷料填塞過多過緊,所以肛瘺術(shù)后疼痛較多見。因此,術(shù)后要注重舒適護理,減輕疼痛。(1)熱情安慰患者,多與患者交流;(2)采取分散患者注意力的方法;(3)協(xié)助患者取合理舒適臥位,勿擠壓傷口;第22頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二(4)盡可能減少不必要的止痛劑應(yīng)用,告知患者,術(shù)后過多應(yīng)用止痛藥可能抑制排尿反射,引起尿潴留,并影響切口愈合;(5)對疼痛劇烈者,可遵醫(yī)囑肌注強痛定100mg或杜冷丁50mg。中醫(yī)方面：（1）應(yīng)用耳穴（取穴肺、大腸、肛門、神門、皮質(zhì)下、直腸下段）貼壓鎮(zhèn)痛療法，疼痛較甚者，可配合針灸(長強穴、三陰交、太沖、陰陵泉等)療法，效果良好。（2）局部紅腫疼痛時,可用苦參湯加減,煎水稍涼熏洗,并可外敷如意金黃散或黃連膏。（3）對濕熱阻滯型肛門疼痛者,常采用針刺足三里、三陰交、長強、太沖等穴位。（4）對熱毒結(jié)聚型,可將生附片置瘺口上,用艾條灸之,以局部微熱為度,不可太燙,更不要產(chǎn)生疼痛,第23頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二術(shù)后護理4.飲食護理局麻或骶麻患者術(shù)后即可進食，硬膜外麻醉術(shù)后病人6h后開始進食，局麻病人術(shù)后可按時進餐，當日以清淡易消化食物為宜。第二天起正常進食，鼓勵患者進食高蛋白富含維生素及粗纖維食物，如雞蛋、瘦肉、蔬采、水果、粗糧等，以利傷口愈合及排便。每日攝入足夠水分，避免辛辣刺激之品。飲食調(diào)養(yǎng)

①綠豆糯米粥：綠豆50克，糯米100克，加適量水文火煮成粥后即可食用。②鰻魚藥膳：鰻魚2條，除去內(nèi)臟，用酒2杯，水1碗煮熟，加鹽、醋吃。③雞蛋香瓜子湯：雞蛋2枚，去殼，香瓜子30克，加水2碗，以砂糖調(diào)服。④菠菜拌豆芽：菠菜100克，粉絲100克，豆芽50克，韭菜10克，涼拌即可。第24頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二5.排尿護理肛瘺術(shù)后常并發(fā)癥,主要是麻醉術(shù)后及肛門疼痛引起膀胱括約肌痙攣等因素的影響,因此,首先要告知患者術(shù)后半小時待麻藥消退后再飲水,當患者有排尿困難時,可采取下列措施:(1)先給予膀胱區(qū)熱敷、按摩;(2)聽流水聲以誘導(dǎo)排尿;(3)適當松解過緊敷料,減輕壓迫;(4)針灸可淸熱利濕，通利三焦，有效解除尿道括約肌痙攣，增強膀胱平滑肌收縮以利排尿。可針刺中極、關(guān)元、氣海、三陰交等穴。也可針灸耳穴，選穴膀胱、腎、尿道、三焦等?；蛴冒臍夂?、關(guān)元、中級等穴;(5)在上述處理無效的情況下,可遵醫(yī)囑肌注新斯的明0.5~1.0mg。若仍未解除尿潴留,則遵醫(yī)囑給予導(dǎo)尿處理。第25頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二6.排便護理對術(shù)后患者,應(yīng)觀察肛門功能,有無大便失禁現(xiàn)象。肛瘺術(shù)后24h內(nèi)控制排便，以后每日一次，保持大便通暢，與患者講解術(shù)后按時排便的重要性,督促患者按時排便,每日1次。但由于患者擔心術(shù)后排便時