肝癌介入治療郝明志

肝癌介入治療郝明志第1頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二Whoisme?安徽蕭縣人，中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)碩士，介入科主治醫(yī)師，中華醫(yī)學(xué)會福建腫瘤學(xué)分會會員，中國抗癌福建省衛(wèi)生系統(tǒng)第四批學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人后備人選(第三層次)。長期致力于肝癌的介入綜合治療方面的研究，在肝癌介入治療方面有豐富的臨床經(jīng)驗。在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)專業(yè)期刊發(fā)表肝癌相關(guān)研究論文10余篇，其中英文3篇，其中1篇為SCI收錄。目前承擔(dān)多項科研課題及臨床研究課題。第2頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二肝細(xì)胞癌的發(fā)病特點多中心發(fā)病

癌灶多中心發(fā)生，散在分布在不同肝葉內(nèi)有些病灶隱匿，不被超聲、CT、MRI等影像檢查發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)不能完全切除隱匿病灶，且術(shù)后機體免疫力下降使殘存病灶快速發(fā)展與肝硬化的關(guān)系密切

超過90%的中國肝癌病人同時合并肝硬化，肝功能代償能力差，部分患者不能接受手術(shù)切除第3頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二正常肝組織血供：25%~30%來自肝動脈70%~75%來自門靜脈

肝細(xì)胞癌血供：95%~99%來自肝動脈肝臟與肝癌血供特點第4頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二常用的肝癌介入治療方法TACETAI射頻消融微波消融冷凍消融酒精消融醋酸等血管內(nèi)介入物理性消融化學(xué)性消融非血管介入第5頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二肝癌惡性程度很高，就診時多為中、晚期,90%已無外科手術(shù)指征

TACE被公認(rèn)為肝癌非手術(shù)治療的首選方法

第6頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二TACE原理1.通過導(dǎo)管注入栓塞劑造成腫瘤血管栓塞和血供中斷，導(dǎo)致腫瘤缺血壞死2.提高腫瘤組織中化療藥物濃度，同時減少化療藥物對人體正常器官的毒副作用seldinger第7頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二TACE適應(yīng)癥肝癌手術(shù)切除前（腫瘤縮小，明確有無子灶）不能手術(shù)切除的中、晚期肝癌（無黃疸、無門脈完全阻塞，腫瘤大小占肝臟＜70%）小肝癌（近大血管、肝硬化嚴(yán)重、年齡大、不愿手術(shù)）手術(shù)切除后復(fù)發(fā)第8頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二TACE的禁忌癥嚴(yán)重黃疸中等量以上腹水肝功嚴(yán)重受損（轉(zhuǎn)氨酶高，白蛋白低）門脈高壓伴逆肝血流，門脈主干完全阻塞腫瘤占全肝70%以上（相對禁忌）感染，肝膿腫第9頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二TACE超選擇性化療栓塞新三明治化療栓塞選擇性化療栓塞第10頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二超選擇化療栓塞超選擇插管嵌入腫瘤或肝段動脈注入足量的碘油化療乳劑，使腫瘤完全充填并逆行充填瘤周門脈小分支，稱水門汀療法。在此基礎(chǔ)上再注入細(xì)小顆粒性栓塞劑行細(xì)小動脈水平栓塞，使局部肝段壞死，稱肝節(jié)段性化療栓塞。

塊狀型和小肝癌的主要治療方法。第11頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二超選擇化療栓塞優(yōu)點：不僅對主腫瘤，而且對門靜脈供血為主的子灶和包膜門外浸潤等都有極強的區(qū)域栓塞化療作用對非癌肝實質(zhì)損傷小，副作用輕第12頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二

第13頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二TACE2月后第14頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二TACE后6月隨訪檢查第15頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二新三明治化療栓塞

對于巨塊型肝癌，若行超選擇化療栓塞存在“血管門”現(xiàn)象。本法先注入預(yù)計碘油化療乳劑用量的2/3左右，然后注入PVA或明膠海綿顆粒，至血流明顯減慢，再注入剩余的乳劑。最后再用栓塞劑栓塞至腫瘤供血動脈主干的血流停滯。5-20分鐘后再造影復(fù)查，仍有血流則追加栓塞。第16頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二第17頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二選擇性化療栓塞用于不能完成超選擇性插管或多發(fā)小結(jié)節(jié)型和彌漫型肝癌第18頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二1.肝局部組織藥物濃度可高達(dá)全身濃度的100-400倍2.瘤區(qū)藥物濃度高于正常肝組織的5~20倍動脈內(nèi)灌注化療TAI第19頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二肝動脈化療（TAI）適應(yīng)癥失去手術(shù)切除機會肝功能較差或未能超選擇插管彌漫性病變無法作栓塞治療肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)或術(shù)后作預(yù)防性TAI

第20頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二經(jīng)泵肝動脈內(nèi)TAI----目前已少用可經(jīng)鎖骨下A或股A穿刺插管行肝動脈造影，證實已失去栓塞治療機會置化療泵經(jīng)泵行連續(xù)性肝動脈TAI

第21頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二第22頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二第23頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二肝癌消融治療物理消融化學(xué)消融

射頻、微波、冷凍、激光、高頻熱消融無水酒精、醋酸、高溫蒸餾水或鹽水、化療藥物第24頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二肝癌射頻消融術(shù)

(RadiofrequencyAblation,RFA)第25頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二RFA的作用機制腫瘤組織一般血供較豐富，其耐熱能力比正常組織差。腫瘤組織局部加溫至39~40℃可致癌細(xì)胞停止分裂，41~42℃后可引起DNA損傷而殺死癌細(xì)胞。將射頻針穿刺到達(dá)瘤體，射頻針發(fā)出460kHz頻率的高頻電流，激發(fā)被燒灼組織細(xì)胞進行離子振蕩，離子循著交流電方向的改變運動。離子間相互撞擊摩擦發(fā)熱，局部達(dá)到80~100℃的高溫。能快速有效地使局部組織脫水，癌組織凝固壞死，同時可使腫瘤組織與周圍正常組織間形成凝固帶，切斷腫瘤血供并防止腫瘤轉(zhuǎn)移。第26頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二RFA電極的改進單極電極：普通的單極電極一次可毀損最大直徑約1.6cm的范圍，產(chǎn)生的毀損區(qū)多為圓柱狀。多極電極：多電極射頻治療針(LeVeen針)，在腫瘤組織內(nèi)傘狀彈開后,一次可毀損直徑約5-7cm的病灶，對于瘤體直徑大于5cm的病灶，采用多方向、多點射頻治療，仍可達(dá)到最佳治療效果。冷循環(huán)電極：射頻針的針尖內(nèi)有循環(huán)冷卻系統(tǒng)，使針尖溫度保持在16~20℃，避免針尖周圍組織炭化，擴大了熱毀損范圍。冷循環(huán)集束電極將3根電極集合在一起，可以獲得直徑約7cm的損毀區(qū)域。第27頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二TheLeVeenRFelectrode。12個放射狀電極，4cm直徑。Valleylabcool-tipRFelectrodesRITAStarburstRFelectrode。8個放射狀和1個直電極，4.5cm直徑。第28頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二第29頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二大病灶需要多點多處組合，才能完整破壞第30頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二適應(yīng)癥：腫瘤直徑＜5cm腫瘤有包膜者好離大血管>2cm位于臟器包膜下>1cm禁忌證：●病灶超過4個●病灶位于肝門區(qū)●彌漫性肝癌●一般情況差,不能耐受治療者第31頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二微波消融

(PercutaneousMirowaveCoagulationTherapy，PMCT)

是在影象引導(dǎo)下，把微波天線植入腫瘤瘤體部位，組織內(nèi)的極性分子在微波場的作用下高速運動摩擦產(chǎn)生熱量，當(dāng)溫度升高到50℃以上時，腫瘤細(xì)胞的蛋白質(zhì)變性凝固，導(dǎo)致其不可逆壞死而達(dá)到治療效果。第32頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二PMCT作用機理微波是一種高頻電磁波，頻率為2450MH，當(dāng)微波進入物質(zhì)分子時，以每秒億萬次的速度使微波折射，產(chǎn)生極性分子的循環(huán)運動、相互摩擦而產(chǎn)熱。微波輻射可使含水量豐富，微血管交換能力差的肝癌組織在極短時間內(nèi)產(chǎn)生高達(dá)65~100度的高溫，使腫瘤組織凝固壞死，達(dá)到原位滅活或局部根治的目的。近年來研究發(fā)現(xiàn)，微波具有抑制細(xì)胞生長、降低細(xì)胞存活率和提高機體免疫細(xì)胞活性的功能。第33頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二

冷凍滅活（cryoablation）第34頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二對腫瘤細(xì)胞的殺傷機制當(dāng)溫度降低接近0度，腫瘤細(xì)胞膜的離子通道功能發(fā)生障礙，通透性明顯增強。當(dāng)?shù)陀?0.56度時,細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)形成冰晶，當(dāng)溫度降至-10~-15度，冰晶開始在細(xì)胞內(nèi)形成。引起細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)和滲透壓的改變導(dǎo)致細(xì)胞脫水，細(xì)胞膜的損傷，低溫及細(xì)胞內(nèi)外離子成分的變化引起一系列生理病理的改變，如Ca2+超載、Ca2+~ATP酶活性下降、脂質(zhì)過氧化反應(yīng)增強、細(xì)胞器腫脹或消失、細(xì)胞核腫脹或溶解，最終導(dǎo)致細(xì)胞的變性、壞死。第35頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二對腫瘤血管的損傷機制當(dāng)溫度降至-40~-100度時，微動脈和微靜脈內(nèi)冰晶形成，血管內(nèi)膜及基底膜腫脹斷裂，進一步加重組織缺氧，促進組織壞死。氦氣加熱時，靶區(qū)形成的冰球溫度在60s內(nèi)迅速從-160度升高至30度，冰球迅速膨脹、崩解，導(dǎo)致細(xì)胞崩解和微血管的斷裂。第36頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二第37頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二第38頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二無水酒精消融術(shù)

(PercutaneousEthanolInjection,PEI)機理：血管痙攣、內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血栓栓塞、血管閉塞，腫瘤缺血壞死蛋白質(zhì)變性和凝固性壞死，繼而纖維化第39頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二PEI適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證特別適合小于3cm的腫瘤有其他嚴(yán)重疾病不適合做其他治療不適合做介入栓塞和手術(shù)切除或術(shù)后復(fù)發(fā)禁忌證大量腹水肝功能衰竭，出血傾向彌漫或巨大腫瘤，全身多處轉(zhuǎn)移酒精過敏第40頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二注射針、連接管和無水乙醇。多針同時注射，減少治療次數(shù)。第41頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二放射性粒子組織間種植r射線直接作用于增殖周期內(nèi)腫瘤細(xì)胞DNA分子鏈，使DNA分子單鏈或雙鏈斷裂，腫瘤細(xì)胞失去增殖能力。靜止期的腫瘤細(xì)胞對r射線相對不敏感。放射學(xué)粒子近距離治療的持續(xù)時間長、治療的劑