肝創(chuàng)傷的分類與管理指南

肝創(chuàng)傷的分類與管理指南第1頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二

肝創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分級(jí)目前普遍采用美國創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)(AmericanAssociationfortheSurgeryofTrauma,AAST)分級(jí)量表第2頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二ＡＡＳＴ肝臟創(chuàng)傷分級(jí)（１９９４年修訂）注：對(duì)多部位損傷增加一級(jí)直至Ⅲ級(jí)第3頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二大多數(shù)肝創(chuàng)傷患者屬于Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ級(jí)，可通過非手術(shù)治(nonoperativemanagement,NOM)獲得成功。大約2/3的Ⅳ或Ⅴ級(jí)肝創(chuàng)傷患者需要開腹手術(shù)，即手術(shù)治療(operativemanagement,OM)

。第4頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二肝創(chuàng)傷的管理最終是基于損傷的解剖學(xué)和患者的生理機(jī)能。第5頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二世界急診外科學(xué)會(huì)

(theWorldSocietyofEmergencySurgery,WSES)

肝創(chuàng)傷的分類和管理指南第6頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二第7頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二輕度(Ⅰ、Ⅱ級(jí))、中度（Ⅲ級(jí)）和重度（Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ級(jí)）。通常低級(jí)別病變（如Ⅰ～Ⅲ級(jí)）被認(rèn)為是輕度或中度并采用ＮＯＭ處理。一些高級(jí)別病變（如Ⅳ～Ⅴ級(jí)撕裂傷伴肝實(shí)質(zhì)破裂累及肝葉＞７５％或在一葉內(nèi)累及３個(gè)以上肝段）可能血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，也可通過ＮＯＭ處理獲得成功?！拜p度”病變伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定通常必須采用ＯＭ。第8頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二第9頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二高級(jí)創(chuàng)傷生命支持定義患者的

“不穩(wěn)定性”血壓＜90mmHg和心率＞120bpm，伴有皮膚血管收縮的證據(jù)（冰冷、濕冷、毛細(xì)血管再灌注減少），意識(shí)水平的改變和（或）呼吸短促。第10頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二

NOM鈍挫性肝創(chuàng)傷的推薦意見鈍挫性肝創(chuàng)傷血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者且無其他需要手術(shù)處理的內(nèi)傷，無論肝損傷等級(jí)如何，推薦首先嘗試ＮＯＭ（ＧｏＲ２Ａ）。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的鈍挫性肝創(chuàng)傷患者，在無其他需手術(shù)處理的合并傷時(shí)，ＮＯＭ是標(biāo)準(zhǔn)治療措施。一旦出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或腹膜炎則為ＮＯＭ的禁忌。第11頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二NOM鈍挫性肝創(chuàng)傷的推薦意見2.NOM的禁忌證是存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或腹膜炎（ＧｏＲ２Ａ）。第12頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二NOM鈍挫性肝創(chuàng)傷的推薦意見中度或重度肝損傷ＮＯＭ僅推薦那些具備重癥監(jiān)護(hù)、血管造影、緊急手術(shù)室、緊急輸血及血制品條件的患者（ＧｏＲ２Ａ）。

中重度肝損傷患者若嘗試采取NOM，必須有能力確診肝損傷嚴(yán)重程度以及提供重癥管理的資源（持續(xù)性臨床監(jiān)護(hù)、連續(xù)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、可晝夜不停地行ＣＴ掃描、血管造影術(shù)、或隨時(shí)可供使用的血液和血制品）。目前尚無證據(jù)表明最佳的監(jiān)護(hù)類型和時(shí)間。第13頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二NOM鈍挫性肝創(chuàng)傷的推薦意見4.考慮ＮＯＭ的患者，應(yīng)進(jìn)行增強(qiáng)ＣＴ掃描以明確肝損傷的解剖位置和識(shí)別合并傷（ＧｏＲ２Ａ）。第14頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二NOM鈍挫性肝創(chuàng)傷的推薦意見血管造影并栓塞可能作為經(jīng)ＣＴ掃描發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈出血且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者的一線治療措施（ＧｏＲ２Ｂ）。對(duì)需要連續(xù)性復(fù)蘇的患者，血管栓塞可作為復(fù)蘇的“備選”，必要時(shí)反復(fù)進(jìn)行是安全的。第15頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二ＮＯＭ穿透性肝創(chuàng)傷的推薦意見對(duì)于穿透性肝創(chuàng)傷，ＮＯＭ只用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無以下表現(xiàn)者：腹膜炎、明顯游離氣體、腸壁局限性增厚、內(nèi)臟摘除和穿刺術(shù)（ＧｏＲ２Ａ）。近期發(fā)表的大部分試驗(yàn)提示刺穿傷ＮＯＭ的成功率高，在前側(cè)腹部為５０％，后側(cè)腹部大約為８５％。這一概念同樣也適用于槍擊傷。

在決定行ＯＭ或ＮＯＭ時(shí)應(yīng)當(dāng)將低能量與高能量穿透?jìng)麉^(qū)分開來。

在低能量穿透?jìng)幕颊咧?，無論是刺穿傷還是槍擊傷，ＮＯＭ均是安全的措施。

對(duì)高能量的槍擊傷和其他彈道傷ＮＯＭ就很少有效，由于高能量的轉(zhuǎn)移，９０％的患者需要ＯＭ。第16頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二ＮＯＭ穿透性肝創(chuàng)傷的推薦意見2.僅在有能力為患者能提供重癥監(jiān)護(hù)、血管造影術(shù)、緊急可使用的手術(shù)室以及緊急輸血和血制品的情況下，推薦穿透性肝創(chuàng)傷行ＮＯＭ（ＧｏＲ２Ａ）。

第17頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二ＮＯＭ穿透性肝創(chuàng)傷的推薦意見3.增強(qiáng)ＣＴ掃描通常應(yīng)用于確定穿透性肝損傷是否適合ＮＯＭ（ＧｏＲ２Ａ）。ＣＴ掃描中發(fā)現(xiàn)以下表現(xiàn)是ＮＯＭ的禁忌證：腹膜內(nèi)或腹膜后的游離氣體、腹膜內(nèi)出現(xiàn)液體而無實(shí)質(zhì)器官損傷、腸壁局限性增厚、子彈軌道靠近包圍血腫的空腔臟器及高能量的穿透?jìng)?。ＮＯＭ的患者需要?yán)格評(píng)估臨床表現(xiàn)及血紅蛋白（１次／４～６ｈ，至少評(píng)估４８ｈ），一旦穩(wěn)定方可轉(zhuǎn)入病房。第18頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二4.必須進(jìn)行連續(xù)性臨床評(píng)估（體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查）以觀察ＮＯＭ期間患者臨床狀態(tài)的變化（ＧｏＲ２Ａ）。ＮＯＭ穿透性肝創(chuàng)傷的推薦意見第19頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二5.對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無ＯＭ指征的動(dòng)脈出血患者可考慮血管栓塞（ＧｏＲ２Ａ）。ＮＯＭ穿透性肝創(chuàng)傷的推薦意見第20頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二嚴(yán)重頭部和脊髓損傷患者是ＯＭ的相對(duì)適應(yīng)證，這是考慮到不能可靠地評(píng)估其臨床狀態(tài)（ＧｏＲ２Ａ）。肝損傷合并嚴(yán)重頭部損傷的最佳治療措施仍備受爭(zhēng)議。這類患者血壓過低可能有害，OM可能是安全的。近期，Navsaria等發(fā)表了一項(xiàng)納入1106例采取NOM的低能量槍擊傷患者的隊(duì)列研究，認(rèn)為肝損傷合并嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷是NOM的主要排除標(biāo)準(zhǔn)。ＮＯＭ穿透性肝創(chuàng)傷的推薦意見Ｎａｖｓａｒｉａ等報(bào)道，腹部槍擊傷患者ＮＯＭ失敗的其他預(yù)測(cè)指標(biāo)包括：合并頭顱或脊柱損傷（妨礙常規(guī)臨床評(píng)估）和血紅蛋白明顯下降以致２４ｈ內(nèi)需輸血超過２～４個(gè)單位。第21頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二對(duì)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、伴隨其他需要手術(shù)處理的內(nèi)臟器官損傷、器官摘除、穿刺術(shù)的肝創(chuàng)傷（鈍挫性和穿透性）患者推薦行ＯＭ（ＧｏＲ２Ａ）。

出血是導(dǎo)致肝損傷死亡的主要原因。對(duì)于開腹手術(shù)無大出血的患者，可通過單純的壓迫或聯(lián)合電凝、雙極器件、氬電極凝血、局部止血?jiǎng)┗虼缶W(wǎng)膜包裹填塞術(shù)控制出血。對(duì)于大出血患者，采取較為侵入性的方式可能是必要的。這些方法最重要的還是肝臟手法壓迫和肝周填塞，以及損傷血管的結(jié)扎、肝臟清創(chuàng)術(shù)、氣囊填塞、分流手術(shù)或肝血管分離。ＯＭ鈍挫性和穿透性肝創(chuàng)傷的推薦意見第22頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二ＯＭ鈍挫性和穿透性肝創(chuàng)傷的推薦意見盡快地控制出血、控制膽汁滲漏和開始積極復(fù)蘇是外科手術(shù)的首要目的（ＧｏＲ２Ｂ）。如果基本的止血方法（肝周填塞和肝門鉗夾法）不能控制出血，且可找到損傷的肝動(dòng)脈，則可嘗試修復(fù)血管控制出血。若無法修復(fù)，選擇性肝動(dòng)脈結(jié)扎。術(shù)后行血管栓塞術(shù)不僅可以控制血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且可減少并發(fā)癥。第23頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二3.在最初的處理中應(yīng)避免行大部分肝臟切除術(shù)，僅作為發(fā)生大面積肝組織衰亡的患者并在有專業(yè)能力的醫(yī)療中心才考慮的后續(xù)措施（延遲模式）（ＧｏＲ３Ｂ）。對(duì)于嚴(yán)重的毀滅性肝損傷或全肝擠壓傷，緊急情況下行全肝切除及行肝移植術(shù)已有報(bào)道。ＯＭ鈍挫性和穿透性肝創(chuàng)傷的推薦意見第24頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二血管栓塞術(shù)是持續(xù)動(dòng)脈出血患者的有效治療手段（ＧｏＲ２Ａ）。對(duì)于