牙髓及根尖周組織生理學特點溫醫(yī)牙體牙髓病學

牙髓及根尖周組織生理學特點溫醫(yī)牙體牙髓病學第1頁/共69頁一．形態(tài)學特點①成牙本質細胞層:

主要由成牙本質細胞體構成,細胞間含有毛細血管和神經纖維②無細胞層主要由無髓鞘的神經纖維、毛細血管和成纖維細胞的胞漿突構成第2頁/共69頁③多細胞層主要由大量的成纖維細胞和儲備細胞(未分化的間質細胞)構成④中央區(qū)含有較粗大的神經纖維和血管,以及成纖維細胞第3頁/共69頁第4頁/共69頁第5頁/共69頁二．結構特點牙髓的結構

成分基本上與機體其他疏松結締組織一樣。由細胞、細胞間質和細胞間液組成第6頁/共69頁細胞

牙髓的細胞成分

1、成牙本質細胞

2、成纖維細胞

3、防御細胞

4、儲備細胞第7頁/共69頁1.成牙本質細胞

一種特殊的牙髓結締組織細胞,具有形成牙本質的作用

一般認為,成牙本質細胞突僅局限于牙本質內側1/3~1/2,但近來的研究表明,它可貫穿整個牙本質層,到達釉質牙本質界或牙本質牙骨界未被細胞突占據的牙本質小管空間,將由牙本質液所充盈。

第8頁/共69頁2.成纖維細胞是牙髓中的主體細胞,又稱為牙髓細胞。

成纖維細胞可產生明膠狀基質和膠原纖維,未成熟的成纖維細胞可分化為成牙本質細胞。第9頁/共69頁3.防御細胞①巨噬細胞吞噬細菌、異物或壞死細胞同時具有抗原提呈作用,參與免疫反應。②其他細胞:樹突細胞、淋巴細胞、肥大細胞與牙髓的免疫監(jiān)視作用有關第10頁/共69頁4.儲備細胞

分化成不同類型的細胞分化為成纖維細胞、成牙本質細胞在炎癥中,它們也可分化成巨噬細胞、破牙本質細胞。第11頁/共69頁(二)細胞間成分

牙髓細胞間成分包括膠原纖維不定形基質細胞間組織液維持牙髓結構的完整性和牙髓的生理功能方面具有重要意義。第12頁/共69頁1.膠原纖維牙髓中的膠原纖維

由成牙本質細胞和成纖維細胞合成和分泌,膠原類型主要為I型和Ш型。

膠原纖維一旦成熟,就很難被破壞和從牙髓中清除,最后導致牙髓纖維化。第13頁/共69頁2.基質及組織液主要化學成分是蛋白多糖蛋白多糖中的多糖成分種類較多,總稱為糖胺多糖主要有兩種類型的糖胺多糖:

透明質酸硫酸軟骨素透明質酸是基質中的主要成分,它們使基質具有粘性且呈膠狀第14頁/共69頁基質功能

基質包繞和支持著牙髓中的各種有形成分,并且是血管與細胞之間傳遞營養(yǎng)物質和廢料的重要介質膠狀基質也是抵抗細菌和毒性產物在牙髓組織中擴散的一道屏障。第15頁/共69頁組織液組織液來源于毛細血管,其成分與血漿相似有利于可溶性物質來往于基質中。第16頁/共69頁第二節(jié)牙髓的功能

牙髓基本功能:①成牙本質細胞形成牙本質②血管系統(tǒng)向牙髓牙本質復合體提供營養(yǎng)成分③感覺神經纖維傳導痛覺④成牙本質細胞及結締組織成分對外界刺激的保護性反應第17頁/共69頁一、形成功能牙髓在牙的整個生命過程中有不斷形成牙本質的功能,但形成牙本質的速度和形式有所不同

初期形成的牙本質即原發(fā)性牙本質第18頁/共69頁繼發(fā)性牙本質。繼發(fā)性牙本質是在牙行使功能性咬合之后所形成的牙本質,因此,它又稱為功能性牙本質。

修復性牙本質外界刺激可誘發(fā)牙髓形成修復性牙本質,也稱為刺激性牙本質

第19頁/共69頁成牙本質細胞由儲備細胞或年輕成纖維細胞分化而來的成牙本質細胞代替這些變質的細胞在受損區(qū)形成牙本質,這是一種防御機制,其目的是保護牙髓免遭不良剌激。第20頁/共69頁修復性牙本質形成的速度較快,牙本質小管形態(tài)不規(guī)則,數(shù)目較少甚至缺乏,且不含成牙本質細胞突,因此,它們對外界刺激的敏感性較低。若修復性牙本質的形成速度過快,基質中就會含有細胞或組織,形成類似骨組織樣外觀,因此又被稱為骨樣牙本質。第21頁/共69頁二、營養(yǎng)功能牙髓通過向成牙本質細胞和細胞突提供氧、營養(yǎng)物質以及牙本質液來保持牙本質的活力牙髓豐富的周邊毛細血管網是牙髓行使營養(yǎng)功能的基礎第22頁/共69頁多根牙在髓室內有豐富的血管吻合,但由于來源于副根管的交通血管不足或缺乏,牙髓無有效的側支循環(huán)牙髓淋巴管其毛細淋巴管以盲端狀起源于牙髓周邊,收集淋巴液匯入較大的淋巴管、相應的淋巴結。第23頁/共69頁牙本質液來源于組織液,其組成與血漿成分相似。牙本質液維持牙本質的生理功能具有重要意義第24頁/共69頁三、感覺功能由于牙髓內僅有傷害感受器或稱疼痛感受器,當它們受到各種外界剌激如機械、溫度或化學剌激時,其沖動傳遞到中樞都是痛覺因此,牙髓的感覺功能是產生痛覺。第25頁/共69頁（一）神經分布牙髓的神經主要來源：

三叉神經的上頜支和下頜支

其感覺神經纖維束伴隨著血管自根尖孔進入髓腔。第26頁/共69頁在鄰近多細胞層,廣泛的神經分支形成了神經壁層(parietallayerofnerver),也稱為Raschkow叢(plexusofRaschkow)該神經叢包括有髓鞘的Aδ纖維和無髓鞘的C纖維。

第27頁/共69頁A纖維為有髓鞘神經纖維

分布在牙髓牙本質交界區(qū),刺激閾值較低,疼痛特征為尖銳刺痛,認為與牙本質敏感有關。C纖維是無髓鞘神經纖維

遍布整個牙髓,刺激闊值較高,疼痛特征為燒灼樣劇痛,與牙髓炎疼痛相關

C纖維對缺氧環(huán)境有較強的抵抗力,當牙髓組織因缺氧發(fā)生壞死時,C纖維還有活性。第28頁/共69頁第29頁/共69頁(二)炎癥性疼痛的機制

牙髓炎疼痛的原因組織壓升高的壓迫作用炎癥介質直接作用于神經末梢特別是C纖維的興奮與炎癥性疼痛關系密切。

第30頁/共69頁1.組織壓升高炎癥反應,可導致局部組織水腫和組織壓的升高

C纖維對壓力非常敏感,組織壓升高的壓迫作用可使C纖維的末梢興奮,沖動傳至中樞,最后導致疼痛。第31頁/共69頁大量白細胞所釋放的各種酶

1、導致組織壞死

2、導致膿腫的形成局部組織張力更高,從而引發(fā)劇烈的疼痛第32頁/共69頁2.炎癥介質炎癥中的組織細胞、血漿成分和白細胞可釋放各種炎癥介質

1、升高組織壓引發(fā)疼痛

2、部分炎癥介質還可直接作用于神經末梢。一般認為,炎癥介質可使疼痛感受器的痛閾下降,使它們對環(huán)境變化的剌激更為敏感。第33頁/共69頁5－羥色胺組胺和緩激肽白三烯B4

牙髓C纖維含有多種神經多肽如P物質、降鈣素基因相關肽和神經激肽A,參與了牙髓炎疼痛的發(fā)生。第34頁/共69頁(三)閘門控制學說關于外周神經沖動能否傳入高級神經中樞引起疼痛有多種學說,其中引用較多的是閘門控制學說(gatecontroltheory)。根據該學說,在脊髓灰質區(qū)的膠質中有閘門裝置,它控制著傳人沖動向中樞傳遞。第35頁/共69頁(1)外周粗纖維

(Aa、Aβ和Ar纖維,主要傳遞觸覺和壓覺等)進入脊髓后,主支直達中樞傳遞細胞（T細胞),側支中一支終止于膠質細胞(SG細胞),另一支上行至高級中樞。(2)外周細纖維

(Aδ和C纖維,主要傳遞痛覺)進入脊髓后,其主支也抵達T細胞,亦有側支終于SG細胞。第36頁/共69頁第37頁/共69頁

閘門控制學說可解釋一些臨床現(xiàn)象和鎮(zhèn)痛機制

鎮(zhèn)痛安眠劑按摩或加壓患處可減輕疼痛針刺鎮(zhèn)痛自發(fā)性痛和陣發(fā)性痛第38頁/共69頁

兩種纖維興奮的程度決定了閘門的狀態(tài)如果細纖維的剌激總和大于Aβ纖維時,產生痛覺;如果Aβ纖維的興奮過強時,痛覺就會終止缺乏足國夠的解剖學依據,故對閘門控制學說仍有爭論第39頁/共69頁四、防御功能

牙髓的防御功能包括疼痛修復性牙本質形成炎癥反應。第40頁/共69頁(一)修復性牙本質形成修復性牙本質礦化程度較高牙本質小管數(shù)目較少甚至缺乏因此,它對外界剌激的敏感性較正常牙本質低第41頁/共69頁過度形成的修復性牙本質內無神經支配,這也使其對外界剌激的反應性低。與牙本質破壞的量和范圍有關損傷因素如齲病發(fā)展的速度有關。第42頁/共69頁(二)炎癥反應炎癥是活體組織對損傷因子所發(fā)生的防御性反應。炎癥的病理表現(xiàn)為：變質、滲出和增生炎癥介質可引起毛細血管的通透性增加及血流的變化,血管內的液體和中性位細胞隨之進入受損區(qū),這些是急性炎癥的特征第43頁/共69頁目的：是降解及中和受損區(qū)的剌激物

若剌激物的毒力較強,導致膿腫形成,甚至整個牙髓壞死損傷因子的持續(xù)存在且有組織損傷時,表現(xiàn)為慢性炎癥過程、形成炎性肉芽腫第44頁/共69頁

炎性肉芽腫有修復組織缺損和降解剌激物的雙重作用缺乏有效的側支循環(huán)和處在無讓性的環(huán)境中,牙髓一旦出現(xiàn)明顯炎癥,就難以恢復。第45頁/共69頁第三節(jié)牙髓增齡性變化

牙髓增齡性變化是指隨著年齡的增加,牙髓在體積、結構和功能上所發(fā)生的一些生理性變化第46頁/共69頁一、體積變化髓室由大變小，髓角變低或消失,根管由粗變細,根管走向復雜化,根尖孔變窄

嚴重的磨損或齲病可使髓腔變小,甚至閉塞。在臨床治療過程中,要特別注意牙髓這種"早老"性變化。第47頁/共69頁第48頁/共69頁二、結構變化牙髓內成纖維細胞的大小和數(shù)目逐漸減少牙髓基質因逐漸失去水分而變得更稠。膠原纖維在牙髓內的堆積可使牙髓出現(xiàn)纖維變性第49頁/共69頁導致牙髓營養(yǎng)不良性鈣化

牙創(chuàng)傷和蓋髓術?？烧T發(fā)和加速牙髓組織的鈣化,使年輕恒牙的髓腔也會出現(xiàn)鈣化性閉塞,增加其根管治療的難度第50頁/共69頁第51頁/共69頁三、功能變化

牙髓中的細胞因缺乏足夠的營養(yǎng)物質和氧一旦牙髓受損,因其修復能力降低,所以痊愈是不可能實現(xiàn)的牙髓對外界剌激的敏感性降低第52頁/共69頁第四節(jié)、根尖周組織生理學特點

根尖周組織是指根尖部的牙周組織,包括牙骨質、牙周膜和牙槽骨其組織生理學特點與牙髓有著明顯的不同第53頁/共69頁一、牙骨質

牙根冠方2/3的牙骨質為薄的板層狀結構根尖1/3的牙骨質為較厚的不規(guī)則的板層狀,多為細胞性牙骨質基本功能是將牙周膜的主纖維附著于根面上第54頁/共69頁

在正常情況下,根尖1/3不斷有細胞性牙骨質的沉積,以補償牙冠的磨耗。這種不斷沉積的特點使牙根不斷增長和使根尖孔逐漸縮小影響血流進入牙髓,誘發(fā)牙髓的退行性或增齡性變化第55頁/共69頁牙根的長度在不斷增加,根管工作長度卻在不斷減少牙本質牙骨質界是根管最狹窄處,是牙髓與牙周組織的分界,又被稱為組織學根尖孔

第56頁/共69頁第57頁/共69頁牙骨質因炎癥導致的牙根病理性吸收,

因牙移位導致的牙根生理性吸收

在根尖誘導形成術后,牙骨質在根端硬組織中形成屏障。第58頁/共69頁二、牙周膜根尖周牙周膜由成束的膠原纖維和其間的疏松結締組織構成,它位于牙骨質與牙槽骨的間隙中,通過根尖孔與牙髓相接具有懸吊和支持牙的作用。第59頁/共69頁

牙周膜內分布有觸覺(壓覺)感受器和疼痛感受器前者可傳導壓力和輕微接觸牙體的外部剌激,發(fā)揮本體感受功能后者可傳導痛覺,參與防御反應第60頁/共69頁

牙周膜的側支血液循環(huán)較為豐富

①牙槽動脈在進入根尖孔前