深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞癥精選文檔

深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞癥精選文檔第1頁/共120頁推薦類別

I類:已證實(shí)和(或)一致認(rèn)為某診療措施有益、有用和有效。II類:關(guān)于某診療措施有用性和有效性的證據(jù)尚不一致或存在不同觀點(diǎn)。其中

IIa類:傾向于有用和(或)有效;IIb類:尚不能充分說明有用和有效。III類:已證實(shí)或一致認(rèn)為某診療措施無用和無效，在有些病例中可能有害，不推薦使用。第2頁/共120頁證據(jù)水平的分級(jí)A級(jí)為證據(jù)來自多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或薈萃分析；B級(jí)為證據(jù)來自單項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究；C級(jí)為證據(jù)來自小型研究和(或)專家共識(shí)第3頁/共120頁我們先了解幾個(gè)基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺動(dòng)脈血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見于肺小動(dòng)脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。第4頁/共120頁基本概念深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。靜脈血栓栓塞癥（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病過程中兩個(gè)不同階段，統(tǒng)稱為VTE.第5頁/共120頁要樹立VTE觀念為什么要有VTE觀？PTE＋DVT=VTEDVT與PTE為同一種疾病在不同部位、不同階段的兩種表現(xiàn)形式，共屬于靜脈血栓栓塞癥（Venousthromboembolism，VTE）引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT），下肢的深靜脈較粗大，形成大的血栓，當(dāng)DVT的血栓脫落沿著靜脈走行進(jìn)入右心，由右心室射出到肺動(dòng)脈，血栓與相吻合的肺血管相嵌形成了PTE.

DVT是因，PTE是果。在臨床中，腦中有“弦”，要想到DVT，識(shí)別PTE.第6頁/共120頁DVT-PTE的病理演變

大約80%的PTE患者由DVT引起，主要由無癥狀的DVT引起。

50%的DVT最終形成PTE

第7頁/共120頁血液瘀滯血液的高凝狀態(tài)靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素肺栓塞PE血栓PTE99%靜脈血栓DVT90%下肢DVT75-90%第8頁/共120頁強(qiáng)易患因素（OD>10）中等易患因素（OD2-9）弱易患因素（OD<2）骨折（髖或腿部）關(guān)節(jié)置換術(shù)外科大手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷脊柱損傷膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病化療慢性心肺功能不全激素替代治療惡性腫瘤口服避孕藥中風(fēng)癱瘓懷孕/產(chǎn)后既往血栓栓塞病史易栓傾向臥床>3天長期坐位姿勢(shì)（如長時(shí)間乘車或飛機(jī)旅行）高齡腹腔鏡手術(shù)肥胖懷孕/產(chǎn)前靜脈曲張DatafromCirculation,2003靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素第9頁/共120頁VTE相關(guān)的易栓傾向——原發(fā)性

遺傳性

factorVleiden導(dǎo)致蛋白C活化抵抗凝血酶原20210基因突變抗凝血酶III缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏獲得性抗磷脂抗體綜合征高同型半胱氨酸血癥小于40歲，原因不明反復(fù)發(fā)作，有陽性家族史

第10頁/共120頁表2.

VTE常見獲得性危險(xiǎn)因素高齡動(dòng)脈疾病包括頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈病變肥胖吸煙慢性阻塞性肺疾病VTE病史或家族史近期手術(shù)史、創(chuàng)傷或活動(dòng)受限如中風(fēng)急性感染長時(shí)間旅行腫瘤妊娠、口服避孕藥或激素替代治療第11頁/共120頁介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科腫瘤科骨科內(nèi)分泌神經(jīng)科腎科兒科婦產(chǎn)科ＶＴＥ外科和內(nèi)科心臟科如此多的危險(xiǎn)因素，致使ＶＴＥ

——“漫山遍野”神經(jīng)外科血液科泌尿外科創(chuàng)傷外科心胸外科第12頁/共120頁住院患者肺栓塞發(fā)生率的危險(xiǎn)性分組組別 DVT（％）致命PTE（％）普通內(nèi)科 15 1普外和婦科手術(shù) 15－20 1神經(jīng)外科 15－20 1泌尿外科 15－20 5全膝置換 40－70 5髖關(guān)節(jié)置換 40－70 1－2髖部骨折 40－70 1－5Chest1989,95:38s第13頁/共120頁病理栓塞部位多部位，雙側(cè)右側(cè)，下肺葉栓子形態(tài)肺梗死慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓第14頁/共120頁病理栓塞部位多部位，雙側(cè)右側(cè)，下肺葉栓子形態(tài)肺梗塞第15頁/共120頁深靜脈血栓致死性肺栓塞第16頁/共120頁血栓發(fā)生部位下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈第17頁/共120頁肺栓塞病理血栓來源下腔靜脈徑路：最多見上腔靜脈徑路：有增多（由于現(xiàn)在治療穿刺、置管的增多）右心腔為什么？多發(fā)多于單發(fā),雙側(cè)多于單側(cè)下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)第18頁/共120頁肺栓塞病理深靜脈可能是一處也可能是多處血栓脫落，即使是一處，那么試想長長的血栓在運(yùn)行過程中會(huì)被打碎，經(jīng)過心臟很容易打碎，所以多發(fā)多于單發(fā),雙側(cè)多于單側(cè)。因?yàn)橹亓ψ饔?，下肺多于上肺右肺開口低，所以右肺多于左肺有時(shí)候近心端血栓脫落，遠(yuǎn)心端漸次脫落，所以，肺栓塞有時(shí)會(huì)反復(fù)發(fā)生第19頁/共120頁肺梗死很少出現(xiàn)肺泡內(nèi)氣體彌散肺動(dòng)脈支氣管動(dòng)脈第20頁/共120頁呼吸功能改變血液動(dòng)力學(xué)改變神經(jīng)體液介質(zhì)變化病理生理第21頁/共120頁呼吸功能改變通氣/血流比失調(diào)生物活性因子血流重分布肺泡表面活性物質(zhì)↓低氧血癥支氣管痙攣肺不張

累及胸膜胸腔積液肺泡內(nèi)滲出↑毛細(xì)血管通透性↑第22頁/共120頁血液動(dòng)力學(xué)改變機(jī)械阻塞肺動(dòng)脈收縮肺動(dòng)脈高壓室間隔左移左心排量↓右心室急劇擴(kuò)大低血壓急性肺源性心臟病右心衰竭休克心絞痛冠脈灌注↓第23頁/共120頁病理生理肺血流受損25%～30%時(shí)平均肺動(dòng)脈壓輕度升高肺血流受損30%～40%時(shí)平均肺動(dòng)脈壓可達(dá)30mmHg以上，右室平均壓可升高；肺血流受損40%～50%時(shí)平均肺動(dòng)脈壓可達(dá)40mmHg，右室充盈壓升高，心指數(shù)下降；肺血流受損50%～70%可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓；肺血流受損＞85%可導(dǎo)致猝死。第24頁/共120頁病理生理右室超負(fù)荷可導(dǎo)致腦鈉肽、腦鈉肽前體及肌鈣蛋白等血清標(biāo)記物升高，預(yù)示患者預(yù)后較差。大塊肺栓塞引起右室壁張力增加導(dǎo)致右冠狀動(dòng)脈供血減少，右室心肌氧耗增多，可導(dǎo)致心肌缺血和心源性休克甚至死亡。第25頁/共120頁肺栓塞的自然病程PE多發(fā)于深靜脈血栓形成后3－7天；10％患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)。5－10％PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50％患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；90％死亡病例是未治療過的，只有10％死亡病例是被治療的0.5－5％的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50％在三個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)第26頁/共120頁臨床表現(xiàn)學(xué)習(xí)了VTE的危險(xiǎn)因素和病理生理，現(xiàn)在我們進(jìn)入臨床部分我們先看一下流行病學(xué)特點(diǎn)第27頁/共120頁

死亡率高對(duì)51645例住院患者的研究表明PE發(fā)生率為1%；1對(duì)1971-1995年12項(xiàng)住院死亡者常規(guī)尸解的研究、10-37%的死亡與肺栓塞（PE）有關(guān)2/3死亡于發(fā)病1-2小時(shí)內(nèi)

發(fā)病隱匿80%PE患者起病時(shí)無臨床癥狀3

；尸解證實(shí)的PE中70%為臨床醫(yī)生漏診；PE發(fā)生后存活>1小時(shí)者中僅29%得到診斷得到診斷/治療者中92%可存活，8%死亡。VTE是沉寂的“殺手”?。?！The7thACCPGuideline,Chest2004;126:338s第28頁/共120頁P(yáng)TE的特點(diǎn)高發(fā)病率高病死率高致殘率多發(fā)而少見——根源：高漏診率、高誤診率——所以及時(shí)準(zhǔn)確的診斷，規(guī)范化治療至關(guān)重要第29頁/共120頁DVT和PE常常是臨床靜寂的

從上面的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以看出：識(shí)別不識(shí)別，診斷不診斷，干預(yù)不干預(yù)，結(jié)果是截然不同的。為什么多發(fā)而少見？為什么漏診率高？誤診率高？因?yàn)闊o臨床特異性我們?cè)趺醋R(shí)別？該有怎樣的臨床思維？又回到了VTE觀對(duì)高危人群出現(xiàn)可疑征象，一定要給予重視，進(jìn)入肺栓塞診斷程序。就是說：在重要的、比較多發(fā)的、但臨床癥狀并不突出的疾病，必然要采取這種診斷策略。在高危人群中識(shí)別可疑征象至關(guān)重要第30頁/共120頁

冰山一角

如何，

我們能感知冰山的存在？

如何，

我們能規(guī)避冰山的撞擊？

那就是提前做好功課，

了解ＶＴＥ的危險(xiǎn)因素

加強(qiáng)預(yù)防和識(shí)別

ＤＶＴ和ＰＴＥ的意識(shí)約80%DVT病例無臨床表現(xiàn)

2,3第31頁/共120頁癥狀

——非特異性，務(wù)需提高警惕呼吸困難/氣促/勞力性氣促胸痛咯血暈厥休克----肘靜脈壓監(jiān)測(cè)的重要性煩躁不安、驚恐其他，深靜脈血栓表現(xiàn)等第32頁/共120頁體征一般體征：呼吸系統(tǒng)：循環(huán)系統(tǒng)：下肢DVT的癥狀和體征發(fā)熱（多低熱），呼吸變快，心率增加，血壓變化、紫紺等哮鳴音和（或）濕羅音，肺不張胸腔積液頸靜脈充盈、搏動(dòng)P2亢進(jìn)及其它病理性雜音第33頁/共120頁下肢DVT的癥狀和體征主要表現(xiàn)：患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重約半數(shù)或以上下肢靜脈血栓的患者無自覺臨床癥狀和明顯體征第34頁/共120頁臨床表現(xiàn)肺栓塞及梗塞癥候群肺動(dòng)脈高壓及右心功能不全癥候群低心排癥候群深靜脈血栓癥候群第35頁/共120頁影響臨床過程與結(jié)果的因素：

栓子的大小和數(shù)量無癥狀多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔導(dǎo)致臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)心肺儲(chǔ)備功能個(gè)體反應(yīng)的差異猝死血栓溶解快慢第36頁/共120頁肺栓塞的癥狀、體征均不具有特異性

要善于結(jié)合高危因素從臨床征候群中發(fā)現(xiàn)問題

——腦中有“弦”

需及時(shí)行輔助檢查確診第37頁/共120頁臨床可能性評(píng)分系統(tǒng)

任何相關(guān)的臨床癥狀、體征和常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查都不能排除和診斷PE，但應(yīng)高度懷疑急性肺栓塞對(duì)于被懷疑急性肺栓塞的患者，都要根據(jù)其病史、癥狀和體征，進(jìn)行臨床可能性評(píng)分，以利于進(jìn)一步的檢查。第38頁/共120頁加拿大wells評(píng)分因素分值易患因素既往DVT或PE病史最近接受過手術(shù)或有臥床病史腫瘤+1.5+1.5+1癥狀咯血+1體征心率>100次/分有DVT的體征+1.5+3PE可能性評(píng)估（3levels）低中等高總分0-12-6≥7PE可能性評(píng)估（2levels）

PE可能性小

PE可能性大總分0-4>4第39頁/共120頁

Geneva評(píng)分

因素分值易患因素年齡>65歲既往DVT或PE病史

1個(gè)月內(nèi)有過外科手術(shù)或骨折病史惡性腫瘤+1+3+2+2癥狀單側(cè)下肢疼痛咯血+3+2體征心率75-94次/分≥95次/分下肢單側(cè)水腫或有觸痛+3+5+4PE可能性評(píng)估低中等高總分0-34-10≥11第40頁/共120頁臨床表現(xiàn)+初步檢查確診檢查危險(xiǎn)因素+癥狀體征初步檢查有無DVT尋找誘發(fā)因素疑診確診求因診斷策略——三步法第41頁/共120頁ST-T改變,SⅠQⅢTⅢ征,電軸右偏，肺性P波診斷初步檢查1.血漿D-二聚體：2.動(dòng)脈血?dú)夥治觯?.心電圖：4.X線胸片：5.超聲心動(dòng)圖：6.下肢深靜脈超聲：排除價(jià)值低氧，低碳酸血癥；部分正常肺動(dòng)脈阻塞征：區(qū)域性肺血管紋理改變肺動(dòng)脈高壓征及右心臟擴(kuò)大征：肺組織繼發(fā)改變：尖端指向肺門，底部朝向胸膜的楔形影。重癥可見第42頁/共120頁確診檢查1.螺旋CT：2.放射性核素肺通氣/血流灌注掃描：3.磁共振顯像：4.肺動(dòng)脈造影：CTPA最常用MRPA有創(chuàng)檢查用于碘造影劑過敏者直接征象：半月型、環(huán)型充盈缺損（附壁），完全梗阻及軌道征間接征象：肺野楔形密度影，盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張第43頁/共120頁明確有無DVT

下肢深靜脈檢查：

1、血管超聲多普勒檢查

2、放射性核素或X線靜脈造影求因?qū)ふ艺T發(fā)因素原發(fā)性及繼發(fā)性危險(xiǎn)因素第44頁/共120頁肺栓塞診斷方法心電圖超聲心動(dòng)圖D－二聚體靜脈加壓超聲（CUS）檢查通氣-血流灌注顯像(V/Qscan)CT肺動(dòng)脈造影SⅠQⅢTⅢ征;II、III、AVF及V1-4T波改變和ST段異常;肺型P波;完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯對(duì)可疑非高危PE的診斷意義不大，敏感性只有60~70%，而且陰性結(jié)果也不能排除PE；直接征象有：右心血栓；間接征象有：右室擴(kuò)張，右肺動(dòng)脈內(nèi)徑增加，肺動(dòng)脈壓增高敏感性95％，特異性40％腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動(dòng)脈夾層均可引起D-二聚體升高，因此陽性預(yù)測(cè)值不高對(duì)于臨床低中可能性的PE患者，D－二聚體陰性（<500ng/L）可排除診斷，不需進(jìn)一步影像學(xué)檢查對(duì)于臨床高可能性的PE患者，D－二聚體正常也不能排除診斷對(duì)診斷DVT的敏感性達(dá)90％，特異性達(dá)95%單層螺旋CT陰性或?qū)υ煊皠┻^敏或腎功能不全的可疑PE患者，建議行下肢CUS，進(jìn)一步排除診斷具有重要的PE診斷或排除診斷意義，其特異性高，檢測(cè)結(jié)果正常或接近正常時(shí)可基本排除PE；V/Q掃描高度可能時(shí)PE可能性也高，但應(yīng)進(jìn)一步檢查明確診斷?？勺鞒龆我陨戏嗡ㄈ\斷。單層螺旋CT(SDCT）特異性達(dá)90%，但敏感性只有70%，因此SDCT陰性者，必須行下肢靜脈加壓超聲排除診斷多層螺旋CT（MDCT）特異性96%，敏感性達(dá)83%，可作為PE的一線確診手段是診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)，但因是有創(chuàng)性檢查，可能造成致命性并發(fā)癥，目前多被CTPA取代第45頁/共120頁ECG示SIQIIITIIIRBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)

第46頁/共120頁ECG示V1－V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V4第47頁/共120頁第48頁/共120頁主肺動(dòng)脈內(nèi)騎跨血栓第49頁/共120頁

左肺動(dòng)脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸第50頁/共120頁可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）

是否具備立即進(jìn)行肺動(dòng)脈增強(qiáng)MDCT檢否 是

超聲心動(dòng)圖右心負(fù)荷增強(qiáng)CT檢查

不增加增加陽性陰性

具備增強(qiáng)CT檢查條件且病情穩(wěn)定按肺栓塞治療尋找其他病因?qū)ふ移渌∫蛉狈ζ渌麢z查考慮溶栓或血栓切除或病情不穩(wěn)定

診斷策略1可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程第51頁/共120頁可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）

評(píng)估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評(píng)分規(guī)則）

低度或中度可能高度可能D－二聚體增強(qiáng)MDCT陰性陽性無肺栓塞有肺栓塞不治療增強(qiáng)MDCT不治療治療或進(jìn)一步尋找其他原因

無肺栓塞有肺栓塞

不治療治療診斷策略2

可疑非高危急性肺栓塞診斷流程第52頁/共120頁診斷措施的具體推薦意見根據(jù)危險(xiǎn)分層和臨床可能性，選擇適當(dāng)?shù)脑\斷方法，針對(duì)不同的檢測(cè)結(jié)果做出診斷?？梢傻母呶E推薦急診CT或床邊心臟彩超進(jìn)行診斷（1C）可疑的非高危PE應(yīng)根據(jù)臨床可能性選擇診斷策略（1A）推薦在急診科采用高敏的方法急查D-D二聚體；盡量減少影像學(xué)和放射線檢查（1A）可以考慮行下肢靜脈加壓超聲尋找DVT，如果結(jié)果是陽性，可避免進(jìn)一步的影像學(xué)檢查（IIb-B）不推薦行心臟超聲進(jìn)行診斷（IIIC）當(dāng)臨床評(píng)價(jià)和非創(chuàng)影像學(xué)檢查結(jié)果有差異時(shí)，應(yīng)考慮行肺動(dòng)脈造影（IIa-C）臨床可能性不同診斷標(biāo)準(zhǔn)不同（1B）第53頁/共120頁降主動(dòng)脈瘤破裂夾層動(dòng)脈瘤食道破裂縱膈氣腫第54頁/共120頁2000年ESC急性肺栓塞臨床分型大面積肺栓塞（massivePTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降幅度>40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。非大面積肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。次大面積肺栓塞（submassivePTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。第55頁/共120頁

2008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)

臨床特征 休克

低血壓a右心室功能不全

超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大 運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn) 螺旋CT示右心擴(kuò)大

BNP或NT-proBNP升高

右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物

心臟肌鈣蛋白T或I陽性

a：低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。

第56頁/共120頁2008年新版指南取消臨床分型，代之以危險(xiǎn)分層。原因：急性肺栓塞嚴(yán)重程度與肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的形態(tài)、大小，分布和血栓量的多少不呈平行關(guān)系。急性肺栓塞的嚴(yán)重程度與急性肺栓塞早期（住院或發(fā)病后30天）死亡危險(xiǎn)程度密切相關(guān)。第57頁/共120頁2008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層早期死亡風(fēng)險(xiǎn) 危險(xiǎn)分層指標(biāo) 推薦治療臨床表現(xiàn)右心室功能不全心肌損傷 （休克或低血壓）高危 + a a 溶栓或栓子切除術(shù)(>15%)中危－ + +

(3％-15％)－ + －住院治療

－ － +

低危(<1%) － － － 早期出院或院外治療

非高危a:當(dāng)出現(xiàn)低血壓后休克時(shí)就不需要評(píng)估右心功能和心肌損傷情況。第58頁/共120頁急性肺栓塞可分為三類綜合征

有助于估計(jì)預(yù)后和指導(dǎo)治療方案的制定

分類臨床表現(xiàn)治療大塊肺栓塞收縮壓≤90mmHg或組織灌注差或多器官功能衰竭＋左或右或雙側(cè)肺動(dòng)脈栓子溶栓治療或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)或腔靜脈濾器植入＋抗凝治療次大塊肺栓塞血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但合并中－重度右室功能不全或擴(kuò)張抗凝治療＋溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)或腔靜脈濾器植入（有爭(zhēng)議）輕－中度肺栓塞血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定右室大小和功能正?？鼓委煹?9頁/共120頁P(yáng)E治療一般處理呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療抗凝治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和抽吸血栓靜脈濾器僅用于有溶栓絕對(duì)禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者第60頁/共120頁P(yáng)E治療：一般處理重癥監(jiān)護(hù)，檢測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓乐顾ㄗ釉俅蚊撀?，絕對(duì)臥床，保持大便通暢，避免用力適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀胸痛者予以止痛第61頁/共120頁呼吸支持經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧嚴(yán)重呼衰者，可經(jīng)面罩無創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣注：呼吸末正壓會(huì)降低靜脈回心血量，加重右心衰避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血PE治療：呼吸循環(huán)支持治療第62頁/共120頁循環(huán)支持右心功能不全，心排血量降低血壓正常者，可予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺(IIa-B）血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素（1C)；擴(kuò)容治療會(huì)加重右室擴(kuò)大，減低心排出量，不建議使用，液體負(fù)荷量控制在500ml內(nèi)。（IIIB)PE治療：呼吸循環(huán)支持治療第63頁/共120頁P(yáng)E治療：溶栓治療2008年溶栓建議心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對(duì)禁忌證，溶栓治療是一線治療。(1A)高危患者存在溶栓禁忌時(shí)可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。(IIb-C)導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對(duì)非高危(中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。(IIb-B)

對(duì)于一些中危患者全面權(quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療。低危患者不推薦溶栓治療。(IIIB)第64頁/共120頁溶栓治療時(shí)間窗溶栓時(shí)間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。第65頁/共120頁

溶栓藥物及溶栓方案鏈激酶：25萬IU靜脈負(fù)荷，給藥時(shí)間30分鐘，繼以10萬IU/h維持12-24小時(shí)

快速給藥：150萬IU靜點(diǎn)2小時(shí)尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時(shí)

快速給藥：300萬IU靜點(diǎn)2小時(shí)rt-PA

：100mg靜點(diǎn)2小時(shí)

或0.6mg/Kg靜點(diǎn)15分鐘（最大劑量50mg）經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢(shì)。因此這種給藥方式應(yīng)盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風(fēng)險(xiǎn)第66頁/共120頁急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對(duì)禁忌證任何時(shí)間出血性或不明原因的腦卒中

6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤

3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷近一月內(nèi)胃腸道出血已知的活動(dòng)性出血相對(duì)禁忌證

6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作口服抗凝藥妊娠或分娩1周內(nèi)不能壓迫的血管穿刺創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇難治性高血壓(收縮壓>180mmHg)

晚期肝病感染性心內(nèi)膜炎活動(dòng)性消化性潰瘍第67頁/共120頁初始抗凝治療急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。長期抗凝治療急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。PE治療：抗凝治療第68頁/共120頁懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。(1C)高危患者溶栓后序貫抗凝治療。（1A）中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧＃?A）PE抗凝治療第69頁/共120頁VitaminK拮抗劑(INR2.0-3.0)≥3月LMWHorUFH或磺達(dá)肝癸至少5天(untilINR>2)初始治療（懷疑PE開始）長期治療急性PE推薦在第一天即啟用VKA+PE抗凝治療方案第70頁/共120頁常用的抗凝藥物常用的抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝素口服抗凝藥：華法林注：阿司匹林和氯比格雷不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。第71頁/共120頁普通肝素抗凝治療普通肝素應(yīng)用指征腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。對(duì)其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。第72頁/共120頁普通肝素抗凝治療方法

常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為80U/kg（一般3000－5000U)，繼之700～1000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測(cè)激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）,APTT至少要大于對(duì)照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。第73頁/共120頁

根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素用量的方案APTT肝素劑量的調(diào)節(jié)秒控制倍數(shù)首劑負(fù)荷量80IU/kg靜脈推入,

隨后18IU/(kg.h)維持

<35<1.280IU/kg

再次靜脈推入,然后增加4IU/(kg.h)[22IU/kg.h]36451.21.540IU/kg

再次靜脈推入,然后增加2IU/(kg.h)46701.52.3維持原劑量71902.33.0將維持量減少2IU/(kg.h)>90>3.0停藥1h,隨后減量3IU/(kg.h)繼續(xù)給藥第74頁/共120頁與普通肝素比，磺達(dá)肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果,且無需監(jiān)測(cè)APTT。低分子肝素抗凝治療第75頁/共120頁低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉給藥方案藥物 劑量 間隔時(shí)間Enoxaparin 1.0mg/kg 每12h一次（依諾肝素）or1.5mg/kg 每天一次Tinzaparin 175U/kg 每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux 5mg(體重50kg) 每天一次（磺達(dá)肝素） 7.5mg(體重50–100kg) 10mg(體重100kg)第76頁/共120頁口服抗凝藥抗凝治療

最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用，直到INR達(dá)標(biāo)（2.0－3.0）2天后再停用肝素。對(duì)于年輕（小于60歲）患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為10mg；而對(duì)于老年及住院患者，起始劑量通常為5mg，以后根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整劑量,長期服用者INR宜維持在2.0～3.0之間第77頁/共120頁抗凝治療時(shí)程急性肺栓塞的抗凝時(shí)間長短應(yīng)個(gè)體化，一般至少需要3個(gè)月。如果急性肺栓塞（0.5％－5％患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)長期抗凝治療。如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右心壓力負(fù)荷，影像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時(shí)程。第78頁/共120頁抗凝治療時(shí)程由暫時(shí)或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、臨時(shí)制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù)）導(dǎo)致的肺栓塞患者推薦抗凝時(shí)程為3個(gè)月。（1A）對(duì)于無明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少3個(gè)月，3個(gè)月后評(píng)估出血和獲益風(fēng)險(xiǎn)再?zèng)Q定是否長期抗凝治療，對(duì)于無出血風(fēng)險(xiǎn)且方便進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)的患者建議長期抗凝治療。（1A）對(duì)于再次發(fā)生的無誘發(fā)因素的肺栓塞患者建議長期抗凝。（1A）對(duì)于靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素長期存在的患者應(yīng)長期抗凝治療，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。（1C）第79頁/共120頁可疑患者體征、心電圖、超聲心動(dòng)圖、D-二聚體、血?dú)夥治?、心肌酶高度可疑即可抗凝治療肺?dòng)脈增強(qiáng)CT或核素肺灌注危險(xiǎn)分層（血壓、右心負(fù)荷、心肌酶）高危 中危 低危 溶栓抗凝院外抗凝急性肺栓塞診治流程第80頁/共120頁下腔靜脈濾器植入適應(yīng)證肺栓塞合并抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者高危患者的預(yù)防：①廣泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成；②行導(dǎo)管介入治療或肺動(dòng)脈血栓剝脫術(shù)者；③嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺心病者。

因?yàn)V器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療DVT，因此安裝濾器后如無抗凝禁忌仍需抗凝，防止進(jìn)一步血栓形成。第81頁/共120頁肺栓塞特例孕婦肺栓塞的診治在妊娠過程中，血漿D-二聚體水平是升高的，D-二聚體陽性預(yù)測(cè)值在妊娠時(shí)更低所有用于檢測(cè)PE的檢查方法包括CT，對(duì)胎兒的影響較小，均可用于妊娠患者推薦使用低分子肝素抗凝，而不建議用VKA抗凝，但妊娠結(jié)束后可使用VKA抗凝治療需持續(xù)至妊娠結(jié)束后3個(gè)月第82頁/共120頁腫瘤患者肺栓塞治療腫瘤是VTE的主要誘發(fā)因素，但對(duì)無明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者不推薦常規(guī)進(jìn)行腫瘤篩查低分子肝素治療至少3-6個(gè)月，并應(yīng)長期抗凝治療肺栓塞特例第83頁/共120頁肺栓塞合并右心血栓診治右心血栓是PE復(fù)發(fā)的高危因素，如果不治療，死亡率高達(dá)80-100%心臟超聲可確診右心血栓存在治療方法有溶栓治療和手術(shù)血栓清除術(shù)，二者效果比較缺乏試驗(yàn)證據(jù)單獨(dú)抗凝治療效果差肺栓塞特例第84頁/共120頁急性肺栓塞并休克的處理首選溶栓治療溶栓藥物推薦rt-PA抗凝務(wù)求充分存在溶栓禁忌介入取栓碎栓手術(shù)治療充分抗凝，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)第85頁/共120頁矛盾性栓塞發(fā)生原因——卵圓孔重新開放處理出現(xiàn)腦栓塞——介入、抗凝。防混合卒中臟器栓塞——抗凝、對(duì)癥，溶栓？肢體栓塞——溶栓？注意降肺動(dòng)脈壓治療第86頁/共120頁肺栓塞合并心腔內(nèi)血栓心腔內(nèi)附壁血栓——抗凝心腔內(nèi)漂浮血栓——溶栓第87頁/共120頁肺栓塞合并內(nèi)臟出血適度抗凝，同時(shí)積極內(nèi)臟止血權(quán)衡治療的風(fēng)險(xiǎn)效益比，謹(jǐn)慎進(jìn)行相應(yīng)治療第88頁/共120頁術(shù)后肺栓塞威脅生命——溶栓非高?！鼓?9頁/共120頁高齡患者的肺栓塞抗凝為主溶栓謹(jǐn)慎第90頁/共120頁靜脈內(nèi)皮損傷血液成分異常血流狀態(tài)改變VTE以骨科手術(shù)為例，我們?nèi)绾稳ニ伎?？如何去發(fā)現(xiàn)？

冰山——VTE

的蛛絲馬跡，都有哪些高危因素？如何處理？

第91頁/共120頁靜脈內(nèi)皮損傷手術(shù)操作與體位致靜脈折曲、扭轉(zhuǎn)、牽張復(fù)位與骨折端損傷止血帶壓迫或再灌注損傷電凝骨水泥聚合熱其它原因第92頁/共120頁靜脈內(nèi)皮損傷

術(shù)中控制性低血壓血管內(nèi)皮細(xì)胞缺氧？

……其它原因第93頁/共120頁血流狀態(tài)改變血流速度減慢制動(dòng)腫脹壓迫血液濃縮、粘稠……渦流第94頁/共120頁原發(fā)性

繼發(fā)性

抗凝血酶Ⅱ缺乏 創(chuàng)傷C蛋白缺乏 手術(shù)（骨科、婦科）S蛋白缺乏 制動(dòng)抗APCC被激活的C蛋白 高齡 惡性腫瘤，癌癥 慢性靜脈功能不全 充血性心功能衰竭 妊娠 口服避孕藥 腎病綜合癥 狼瘡抗凝劑血液成分異常第95頁/共120頁創(chuàng)傷和手術(shù)導(dǎo)致高凝狀態(tài)血管方面交感神經(jīng)興奮，血管收縮血液方面促進(jìn)血小板活化和聚集胰島素增多，阻斷纖溶系統(tǒng)激活……第96頁/共120頁手術(shù)方法DVT總發(fā)生率下肢近端DVT發(fā)生率PTE總發(fā)生率致命性PTE發(fā)生率THRTKRHFS42～5741～8546～6018～365～2223～300.9～28.01.5～10.03.0～11.00.1～2.00.1～1.72.5～7.5注：THR，全髖關(guān)節(jié)置換；TKR，全膝關(guān)節(jié)置換；

HFS，髖部骨折手術(shù)表1

骨科大手術(shù)后VTE的發(fā)生率（%）第97頁/共120頁

骨科手術(shù)患者VTE的危險(xiǎn)分度

危險(xiǎn)度判斷指標(biāo)低度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間＜30min，＜40歲，無其他危險(xiǎn)因素＊；中度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間＜30min，40～60歲，無危險(xiǎn)因素＊；手術(shù)時(shí)間＜30min，有危險(xiǎn)因素＊；手術(shù)時(shí)間＞30min，＜40歲，無危險(xiǎn)因素＊高度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間＜30min，＞60歲，有危險(xiǎn)因素＊；手術(shù)時(shí)間＞30min，40～60歲，有危險(xiǎn)因素＊；極高度危險(xiǎn)骨科大手術(shù)、重度創(chuàng)傷，脊髓損傷；手術(shù)時(shí)間＞30min，＞40歲，有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素＊；＊指既往VTE病史、腫瘤、肥胖等第98頁/共120頁對(duì)發(fā)生VTE高危的骨科大手術(shù)患者

需常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓預(yù)防（一）基本預(yù)防措施：（1）手術(shù)操作輕巧、精細(xì)，避免損傷靜脈內(nèi)膜（2）規(guī)范使用止血帶；（3）術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；（4）對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓知識(shí)教育，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)以及做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；（5）術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水而增加血液黏度（6）建議患者改善生活方式，如戒煙、控制血糖、控制血脂；（7）建議患者多飲水/飲料，并戒酒。

第99頁/共120頁對(duì)發(fā)生VTE高危的骨科大手術(shù)患者

需常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓預(yù)防（二）物理預(yù)防措施：足底靜脈泵（VFP）、間歇充氣加壓裝置（IPC）及梯度壓力彈力襪（GCS），均利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速，避免血液滯留，降低術(shù)后下肢DVT發(fā)病率，與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用療效更佳。單獨(dú)使用物理預(yù)防適用于合并凝血異常疾病、有高危出血因素的患者。對(duì)于患側(cè)肢無法或不宜采取物理預(yù)防的患者，可在對(duì)側(cè)肢實(shí)施預(yù)防。建議應(yīng)用前篩查禁忌。第100頁/共120頁以下情況禁用物理預(yù)防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴(yán)重水腫；（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞；（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于腿部局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴(yán)重畸形。第101頁/共120頁藥物預(yù)防措施

1.普通肝素普通肝素可以降低VTE的發(fā)生率，但應(yīng)高度重視以下問題：（1）監(jiān)測(cè)活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT），以調(diào)整劑量；（2）監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，肝素可能造成血小板減少癥（HIT）；（3）長期應(yīng)用肝素可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。2．低分子肝素（LMWH）低分子肝素的特點(diǎn)包括：（1）較少與血漿蛋白結(jié)合，生物利用度接近90%，結(jié)果預(yù)測(cè)性更好；（2）嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全；（3）無須常規(guī)監(jiān)測(cè)。3．Xa因子抑制劑a.間接Xa因子抑制劑，如磺達(dá)肝癸鈉，是高度選擇性Xa因子間接抑制劑，較依諾肝素更顯著降低骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似。b.直接Xa因子抑制劑，如利伐沙班，是口服抗凝劑，直接抑制活化凝血因子Xa。與低分子量肝素相比，利伐沙班可顯著減少靜脈血栓的發(fā)生，且不增加出血發(fā)生率。與華法林相比,它具有無需調(diào)整劑量、無需血液常規(guī)監(jiān)測(cè)的方便性。4．維生素K拮抗劑用于DVT的長期預(yù)防。其主要缺點(diǎn)包括：（1）需要常規(guī)監(jiān)測(cè)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio，INR）值，控制INR在2.0~3.0；INR＞3.0會(huì)增加出血并發(fā)癥危險(xiǎn)；（2）易受許多藥物及富含維生素K食物的影響。第102頁/共120頁藥物預(yù)防注意事項(xiàng)

(1)由于作用機(jī)制、分子量、單位、劑量以及抗Xa和抗IIa活動(dòng)等存在差異，因此低分子肝素和/或磺達(dá)肝癸鈉不能與肝素或其他低分子肝素互換使用。每種藥物都有各自使用說明、注意事項(xiàng)和副作用等。(2)對(duì)于腎功能損害的患者，應(yīng)注意其使用劑量。磺達(dá)肝癸鈉不適于嚴(yán)重腎損害的患者。(3)椎管內(nèi)血腫雖然少見，但后果甚為嚴(yán)重。因此，在行椎管內(nèi)操作（如手術(shù)、穿刺等）后的短時(shí)間內(nèi)，應(yīng)注意小心使用或避免使用抗凝藥物。(4)對(duì)于區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛（腰叢等），應(yīng)注意用藥、停藥以及拔管時(shí)間。神經(jīng)阻滯前7天停用氯吡格雷（clopidogrel）；應(yīng)用預(yù)防量LMWH后18小時(shí)拔管；應(yīng)用肝素8-12小時(shí)后拔管；拔管后2小時(shí)后給予下次預(yù)防；如果應(yīng)用華發(fā)林，建議避免硬膜外麻醉，或48小時(shí)后拔管；由于磺達(dá)肝癸鈉半衰期較長，建議在硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛時(shí)不使用磺達(dá)肝癸鈉。第103頁/共120頁藥物預(yù)防禁忌證

(1)絕對(duì)禁忌證：①近期活動(dòng)后出血及凝血障礙②骨筋膜室綜合征；③肝素誘發(fā)血小板減少癥（heparin-inducedthrombocytopenia，HIT）；④孕婦禁用華法林；⑤嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；⑥血小板低于20，000/uL。(2)相對(duì)禁忌證：①既往顱內(nèi)出血；②既往胃腸道出血；③急性顱內(nèi)損害/腫物；④血小板減少（thrombocytopenia）20,000-100,000/uL；⑤類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血。

第104頁/共120頁骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

1．手術(shù)前12h給予一次或術(shù)后12～24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6h給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。2．磺達(dá)肝癸鈉：2.5mg，術(shù)后6～24h開始應(yīng)用。3．術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑（華法林），用藥劑量需要作監(jiān)測(cè)，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2.0～2.5，勿超過3.0。聯(lián)合用藥會(huì)增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理預(yù)防，也不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器。對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)的全髖/膝關(guān)節(jié)置換的患者，建議采取VFP或IPC物理預(yù)防，當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降，建議采用藥物預(yù)防或聯(lián)合預(yù)防第105頁/共120頁髖部骨折手術(shù)

12h內(nèi)手術(shù)（1）術(shù)后12～24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6h給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。（2）磺達(dá)肝癸鈉2.5mg，術(shù)后6～24h開始應(yīng)用。（3）術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑（華法林），用藥劑量需要進(jìn)行監(jiān)測(cè)，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）應(yīng)維持在2.0～2.5，勿超過3.0。聯(lián)合用藥會(huì)增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。第106