阿片類藥物的麻醉應(yīng)用演示文稿

阿片類藥物的麻醉應(yīng)用演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期一優(yōu)選阿片類藥物的麻醉應(yīng)用ppt現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期一目錄阿片類藥物在臨床麻醉的最新進(jìn)展阿片類藥物的麻醉應(yīng)用阿片類藥物分類阿片類受體阿片類藥物概述現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期一概述阿片類藥(opiates)是專指天然的阿片生物堿及其半合成的衍生物；而將能與阿片受體結(jié)合并產(chǎn)生不同程度激動(dòng)效應(yīng)的天然的或合成的物質(zhì)則統(tǒng)稱為阿片樣物質(zhì)(opioids)。實(shí)際工作中往往將阿片類藥和阿片樣物質(zhì)這兩個(gè)名詞混用。

現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期一歷史1803年由Serturner首次從阿片中分離出嗎啡

現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期一歷史

1925年由Gulland和Robinson確定其化學(xué)結(jié)構(gòu)。Eisleb和Schauman于1939年合成的哌替啶是第一個(gè)合成的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。1942年合成的烯丙嗎啡，首次發(fā)現(xiàn)有拮抗嗎啡的作用?，F(xiàn)在是6頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期一目錄阿片類藥物在臨床麻醉的最新進(jìn)展阿片類藥物的麻醉應(yīng)用阿片類藥物分類阿片類受體阿片類藥物概述現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期一阿片類受體的發(fā)現(xiàn)自1973年以來(lái)，國(guó)外學(xué)者相繼發(fā)現(xiàn)在腦內(nèi)和脊髓內(nèi)存在著阿片受體(opioidreceptors)。分布在痛覺(jué)傳導(dǎo)區(qū)以及與情緒行為相關(guān)的區(qū)域，集中分布在導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、內(nèi)側(cè)丘腦、杏仁核和脊髓羅氏膠質(zhì)區(qū)(substantiagelatinosa)等1975年以來(lái)又先后發(fā)現(xiàn)體內(nèi)有幾種內(nèi)源性阿片樣肽(β-內(nèi)啡肽、腦啡肽、強(qiáng)啡肽)是這些受體的內(nèi)源性配基。

現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期一阿片類受體的分布現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期一阿片類受體的分類型別效應(yīng)內(nèi)源性配基激動(dòng)藥代表μ脊髓以上鎮(zhèn)痛、呼吸抑制、心率減慢、依賴性β內(nèi)啡肽嗎啡、哌替啶κ脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、縮瞳、輕度的呼吸抑制（？）強(qiáng)腓肽噴他佐辛、布托諾菲δ調(diào)控μ受體活性腦腓肽？阿片受體按其激動(dòng)后產(chǎn)生的效應(yīng)分為四型，即μ、к、δ和σ-受體，其中σ-受體是否為阿片受體尚無(wú)定論，因?yàn)槲凑业狡鋬?nèi)源性配基。現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期一目錄阿片類藥物在臨床麻醉的最新進(jìn)展阿片類藥物的麻醉應(yīng)用阿片類藥物分類阿片類受體阿片類藥物概述現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期一阿片類藥物的分類阿片受體激動(dòng)藥(opioidagonists)主要激動(dòng)μ-受體，如嗎啡、芬太尼族等。現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期一阿片類藥物的分類阿片受體激動(dòng)-拮抗藥(opioidagonist-antagonits)又稱部分激動(dòng)藥，主要激動(dòng)κ和σ受體，對(duì)μ受體有不同程度的拮抗作用，如地佐辛?，F(xiàn)在是13頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期一阿片類藥物的分類阿片受體拮抗藥(opioidantagonists)主要拮抗μ-受體，對(duì)κ和δ受體也有一定的拮抗作用，如納洛酮?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期一目錄阿片類藥物在臨床麻醉的最新進(jìn)展阿片類藥物的麻醉應(yīng)用阿片類藥物分類阿片類受體阿片類藥物概述現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期一麻醉應(yīng)用阿片類藥物術(shù)后應(yīng)用術(shù)中應(yīng)用術(shù)前用藥全麻誘導(dǎo)現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期一術(shù)前用藥術(shù)前一般用于有疼痛病人（如燒傷，骨折等）應(yīng)用。臨床常用哌替啶1-2mg/kg術(shù)前30-60min肌注。現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期一哌替啶鎮(zhèn)靜提高痛閾血管擴(kuò)張抗組胺循環(huán)穩(wěn)定哌替啶術(shù)前30min肌注現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期一全麻誘導(dǎo)阿片類藥物目前是插管全麻誘導(dǎo)時(shí)必不可少的一類藥品，不僅可以減少插管引起的氣道反應(yīng)，包括嗆咳、喉痙攣、支氣管痙攣等，還可穩(wěn)定循環(huán)，在一定程度上抑制一系列應(yīng)激激素的釋放?，F(xiàn)在是19頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期一全麻誘導(dǎo)麻醉常用的誘導(dǎo)藥物有芬太尼及舒芬太尼，芬太尼常規(guī)誘導(dǎo)劑量2-4ug/kg。而舒芬太尼為芬太尼效能的5-10倍，且有良好的血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，不良發(fā)應(yīng)更小，臨床上有逐漸取代芬太尼的趨勢(shì)。常規(guī)誘導(dǎo)劑量?，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期一全麻誘導(dǎo)現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期一術(shù)中維持用藥神經(jīng)阻滯非全麻鎮(zhèn)靜靜脈全麻全身麻醉椎管內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期一全身麻醉術(shù)中應(yīng)用全身麻醉時(shí)應(yīng)用阿片類藥物，不僅可以減少傷害性刺激所引起的不必要的應(yīng)激發(fā)應(yīng)，還可以加深麻醉，減少麻醉藥的用量。全麻誘導(dǎo)后，每隔30-60min追加芬太尼1-2ug/kg或者舒芬太尼。但臨床術(shù)中維持用藥更多的是瑞芬太尼，因?yàn)槿鸱姨岣侠硐氲男g(shù)中鎮(zhèn)痛藥物。臨床麻醉鎮(zhèn)痛需求瑞芬太尼的特點(diǎn)起效快在人體內(nèi)1min左右迅速達(dá)到血腦平衡作用消失快5～10min作用消失無(wú)蓄積作用長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用較高劑量而不影響蘇醒靜脈輸注容易控制可根據(jù)麻醉深度和手術(shù)需要快速而精確地調(diào)整術(shù)后恢復(fù)迅速術(shù)后5～10分鐘蘇醒對(duì)肝腎功能影響小肝腎功能病人無(wú)需調(diào)整劑量現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期一瑞芬太尼臨床常規(guī)維持用量為0.1-1ug/(kg·min)?，F(xiàn)在是24頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期一瑞芬太尼手術(shù)過(guò)程中的是刺激程度并不恒定，術(shù)中應(yīng)根據(jù)刺激強(qiáng)度的變化調(diào)整瑞芬太尼的輸注速率。即使瑞芬太尼的分布半衰期很短，其達(dá)到穩(wěn)態(tài)仍需要4-5個(gè)分布半衰期，這樣就無(wú)法對(duì)術(shù)中應(yīng)激做出快速反應(yīng)。靶控輸注（TCI）是一種新型的輸注技術(shù)，其利用微機(jī)控制輸注設(shè)備，快速達(dá)到預(yù)先設(shè)定的藥物目標(biāo)濃度，建立所需的穩(wěn)定血藥濃度，并可根據(jù)臨床需要隨時(shí)調(diào)整。瑞芬太尼藥代動(dòng)力學(xué)更符合三室模型，使得瑞芬太尼TCI得以實(shí)現(xiàn)。臨床麻醉推薦目標(biāo)濃度4-8ng/ml?，F(xiàn)在是25頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期一靜脈全麻隨著無(wú)痛人流類的門診短小手術(shù)及內(nèi)窺鏡檢查的逐漸增加，通過(guò)靜脈注射丙泊酚進(jìn)行無(wú)痛手術(shù)和檢查也越來(lái)受到人們的歡迎，單一靜注丙泊酚一般需要?jiǎng)┝枯^大，而且術(shù)后疼痛發(fā)生率大。丙泊酚+阿片類藥物的靜脈全麻模式不僅不會(huì)影響到患者的蘇醒，而且減少了丙泊酚的用量，降低術(shù)后疼痛的發(fā)生率。常用的藥物有芬太尼、舒芬太尼、地佐辛、羥考酮等?，F(xiàn)在是26頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期一非全身麻醉應(yīng)用非全身麻醉時(shí)，患者常因恐懼和焦慮造成交感興奮和血液中兒茶酚胺分泌增加，導(dǎo)致心率增快，血壓升高，痛閾降低，而術(shù)中知曉更加重了病人的心理負(fù)擔(dān)及恐懼，故而非全麻術(shù)中給與病人適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜十分必要，咪達(dá)唑侖0.03-0.05mg/kg+芬太尼1ug/kg，不僅可以獲得良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，且具有順行性遺忘效果?，F(xiàn)在是27頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期一神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯因起操作簡(jiǎn)便安全，并發(fā)癥少，對(duì)病人生理影響小等特點(diǎn)廣泛應(yīng)用于四肢手術(shù)，近年來(lái)隨著神經(jīng)刺激儀和超聲的應(yīng)用，神經(jīng)阻滯應(yīng)用范圍大大增加，如椎旁神經(jīng)阻滯，腰叢神經(jīng)阻滯等，但往往因阻滯不全而影響手術(shù)，進(jìn)而影響神經(jīng)阻滯的推廣。采用小劑量瑞芬太尼的泵注加強(qiáng)鎮(zhèn)痛強(qiáng)度可以彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)?，F(xiàn)在是28頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期一椎管內(nèi)應(yīng)用隨著脊髓膠質(zhì)區(qū)阿片類受體的發(fā)現(xiàn)，小劑量阿片類藥物注入硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔，可產(chǎn)生顯著的鎮(zhèn)痛效應(yīng)?，F(xiàn)目前主要應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛。分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)多選用腰部硬膜外鎮(zhèn)痛，持續(xù)輸注復(fù)合脂溶性阿片類藥物的低濃度局麻藥可減少局麻藥的需要量，產(chǎn)生可靠的鎮(zhèn)痛作用。常用方法：使用0.1-0.0625%的布比卡因或羅哌卡因，局麻藥中加入芬太尼2ug/ml，硬膜外持續(xù)泵注，8-12ml/h。另外，瑞芬太尼PCIA用于分娩鎮(zhèn)痛也在研究中?，F(xiàn)在是29頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期一分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期一術(shù)后用藥納洛酮是臨床應(yīng)用最廣的阿片受體拮抗劑，麻醉方面主要用于糾正術(shù)中阿片類藥物的殘余作用，通常小劑量即有效。劑量應(yīng)根據(jù)患者的反應(yīng)來(lái)確定。首次糾正呼吸抑制時(shí)，應(yīng)每隔2-3min，靜注，直至產(chǎn)生理想效果，即有通暢的呼吸和一定的清醒度，無(wú)明顯的疼痛和不適?，F(xiàn)在是31頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期一術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛是臨床的一部分，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能使病人早期活動(dòng)，減少下肢血栓形成，及肺栓塞的發(fā)生，也可促進(jìn)胃腸功能的早期恢復(fù)，從而減少手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率。臨床上最多應(yīng)用的鎮(zhèn)痛藥物是阿片類藥物。在阿片類藥物中，舒芬太尼的應(yīng)用最為廣泛。臨床患者的鎮(zhèn)痛方案多以舒芬太尼為基礎(chǔ)，配伍一些新型的阿片類藥物或者非甾體類抗炎藥，以達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果?，F(xiàn)在是32頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期一地佐辛地佐辛是人工合成的混合阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，對(duì)κ受體完全激動(dòng)，而對(duì)μ受體部分激動(dòng)，部分拮抗作用。不產(chǎn)生藥物依賴，且降低惡心嘔吐的發(fā)生率。多個(gè)研究表明地佐辛聯(lián)合舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛效果佳、不良反應(yīng)少。其常規(guī)配方為地佐辛+0.15-0.2ug/kg+止吐藥?，F(xiàn)在是33頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期一羥考酮羥考酮是純?chǔ)适荏w和μ受體激動(dòng)劑，用于治療中重度疼痛。當(dāng)下認(rèn)為κ受體興奮可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用和減輕內(nèi)臟痛，但不引起精神欣快、胃腸蠕動(dòng)抑制和呼吸抑制，其與舒芬合用，不良反應(yīng)減少，對(duì)內(nèi)臟痛、癌痛和神經(jīng)病理性疼痛可能有優(yōu)勢(shì)。其常規(guī)配方為10-20mg羥考酮舒芬太尼+止吐藥?，F(xiàn)在是34頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期一阿片類藥物不良反應(yīng)呼吸抑制呼吸暫停低血壓心動(dòng)過(guò)緩肌肉僵直胸壁僵硬依懶性耐受性惡心嘔吐現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期一呼吸抑制、呼吸暫停所有作用于μ受體的阿片類藥物通過(guò)對(duì)腦干呼吸中樞的直接作用，產(chǎn)生劑量依賴型呼吸抑制，老人、嬰兒、應(yīng)用中樞系統(tǒng)抑制劑、腎功能不全、低碳酸血癥、呼吸性酸中毒、疼痛都是影響阿片類藥物所致呼吸抑制的重要因素大多數(shù)阿片類藥物均有延遲性或再發(fā)性呼吸抑制，其機(jī)制可能包括在復(fù)溫、寒顫、運(yùn)動(dòng)或其他增加肌肉灌注的情況下，阿片類藥物從骨骼肌釋放進(jìn)入體循環(huán)。術(shù)后常規(guī)監(jiān)護(hù)可以預(yù)防和糾正呼吸抑制的發(fā)生?，F(xiàn)在是36頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期一呼吸抑制、呼吸暫?，F(xiàn)在是37頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期一肌肉強(qiáng)直、胸壁僵硬主要于阿片類的藥物劑量、輸注速度、是否同時(shí)應(yīng)用氧化亞氮、是否同時(shí)應(yīng)用肌松劑及年齡相關(guān)。預(yù)先應(yīng)用肌松藥可減少其發(fā)生率?，F(xiàn)在是38頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期一低血壓、心動(dòng)過(guò)緩腦干中整合心血管反應(yīng)和維持血管穩(wěn)態(tài)的關(guān)鍵區(qū)域是孤束核、背側(cè)迷走核、疑核以及臂旁核。其中孤束核和臂旁核在血管緊張素分泌、血流動(dòng)力學(xué)方面起重要作用，含腦啡肽神經(jīng)元和阿片受體就分布在這些區(qū)域。另外大多數(shù)阿片類藥物降低交感張力，增強(qiáng)迷走和副交感張力。術(shù)中應(yīng)多觀察并予以及時(shí)處理?，F(xiàn)在是39頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期一惡心、嘔吐術(shù)中應(yīng)用阿片類藥物是術(shù)后惡心嘔吐的一個(gè)危險(xiǎn)因素，其可能是通過(guò)δ受體刺激位于極后區(qū)的化學(xué)感受帶，導(dǎo)致惡心嘔吐的發(fā)生。一般術(shù)前給于5-羥色胺拮抗劑、丁酰苯類可降低惡心嘔吐的發(fā)生率?，F(xiàn)在是40頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期一耐受性和依賴性一般耐受性和依賴性只發(fā)生于長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)，然而近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)急性應(yīng)用阿片類藥物后也可產(chǎn)生快速耐受?，F(xiàn)在是41頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期一目錄阿片類藥物在臨床麻醉的最新進(jìn)展阿片類藥物的麻醉應(yīng)用阿片類藥物分類阿片類受體阿片類藥物概述現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期一臨床應(yīng)用進(jìn)展新進(jìn)展腫瘤預(yù)后心腦保護(hù)痛覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期一腫瘤預(yù)后近年來(lái)，越來(lái)越多的研究證據(jù)支持阿片類藥物，尤