《上海市養(yǎng)老服務(wù)合同示范文本(2022機(jī)構(gòu)版)》

——#—編號(hào)：上海市養(yǎng)老服務(wù)合同示范文本（2022機(jī)構(gòu)版）上海市市場(chǎng)監(jiān)督管理局上海市民政局制定上海市養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)協(xié)會(huì)使用說(shuō)明一、本合同為示范文本，供養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、入住老年人和擔(dān)保人之間簽訂養(yǎng)老服務(wù)合同使用。當(dāng)事人可以使用本合同，也可以參照本合同自行制定合同文本。二、當(dāng)事人可使用本示范文本電子版進(jìn)行簽約。三、本示范文本所稱養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)合法登記并向民政局備案，為老年人提供集中居住和照料護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)。四、當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)結(jié)合具體情況選定本示范文本的選擇性條款，劃線處應(yīng)當(dāng)以文字形式填寫完整。五、當(dāng)事人可以書面形式對(duì)本示范文本內(nèi)容進(jìn)行變更或者補(bǔ)充，但變更或者補(bǔ)充的內(nèi)容不得減輕或者免除應(yīng)當(dāng)由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)承擔(dān)的責(zé)任。六、本合同相關(guān)條款遇法律法規(guī)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等調(diào)整的，按調(diào)整后的法律法規(guī)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等執(zhí)行。七、本示范文本由上海市市場(chǎng)監(jiān)督管理局、上海市民政局、上海市養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)協(xié)會(huì)共同制定。合同編號(hào)：上海市養(yǎng)老服務(wù)合同

（2022機(jī)構(gòu)版）甲方（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）： 乙方（入住老年人）： 丙方（擔(dān)保人）： 根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》《上海市老年人權(quán)益保障條例》《上海市養(yǎng)老服務(wù)條例》及有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，甲方、乙方、丙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)守信的原則，經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本合同。第一條服務(wù)內(nèi)容甲方按照上海市民政局統(tǒng)一制訂的上海市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)分級(jí)相關(guān)要求，對(duì)乙方身心狀況進(jìn)行入院評(píng)估，確定乙方照護(hù)等級(jí)為 。根據(jù)照護(hù)等級(jí)，甲方向乙方提供相應(yīng)基本服務(wù)，包括飲用水供應(yīng)和用餐服務(wù)、睡眠照護(hù)服務(wù)、洗漱、修飾和洗浴服務(wù)等日常照護(hù)服務(wù)，用藥管理、導(dǎo)管護(hù)理、常用醫(yī)療護(hù)理等預(yù)防保健服務(wù)，清潔衛(wèi)生、社交娛樂(lè)、心理/精神支持等服務(wù)。經(jīng)協(xié)商一致，甲方可向乙方提供個(gè)性化服務(wù)、代辦服務(wù)和其他服務(wù)，具體約定服務(wù)如下：.個(gè)性化服務(wù)內(nèi)容： ,.代辦服務(wù)內(nèi)容： ,.其他服務(wù)內(nèi)容： 。第二條服務(wù)期限本合同服務(wù)期限為年，自年月 日起至年月 日止。其中，試住期為 日，自年月日起至年月日止（原則上不超過(guò)30日）。第三條費(fèi)用1．甲方向乙方收?。海?）基本服務(wù)費(fèi)用： 元/月，包括床位費(fèi)： 元/月，照料護(hù)理費(fèi)： 元/月，按 支付，支付時(shí)間 ；（2）膳食費(fèi)： 元/月，按支付，支付時(shí)間；（3）個(gè)性化服務(wù)費(fèi)： ，按支付，支付時(shí)間；（4）代辦服務(wù)性收費(fèi)： ，按支付，支付時(shí)(5)其它費(fèi)用：費(fèi)，，按—支付，支付時(shí)間 。2.試住期按以上標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)實(shí)際入住天數(shù)結(jié)算費(fèi)用。第四條入住保證金.自本合同簽訂之日起日內(nèi),乙方向甲方支付入住保證金金額為 無(wú)原則上不超過(guò)月基本服務(wù)費(fèi)用的四倍),甲方應(yīng)當(dāng)出具保證金收據(jù)。本合同終止后，甲方根據(jù)實(shí)際使用情況于日內(nèi)，向乙方無(wú)息返還入住保證金。.入住保證金的用途為補(bǔ)足月費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)、違約金、賠償金及其它經(jīng)乙方同意的甲方為乙方墊付的費(fèi)用。.乙方未按規(guī)定期限支付本合同第三條約定的費(fèi)用超過(guò)日的，經(jīng)甲方書面催告仍不支付的，甲方有權(quán)將入住保證金的部分或全部直接抵付相應(yīng)費(fèi)用。入住保證金抵付后，乙方應(yīng)在收到甲方付款通知后日內(nèi)，補(bǔ)足入住保證金。第五條甲方權(quán)利義務(wù)1．乙方出現(xiàn)機(jī)能進(jìn)行性衰退、認(rèn)知能力下降、精神異常導(dǎo)致行為不能自主，危及自身或他人安全的，經(jīng)丙方同意（緊急情況除外），甲方有權(quán)采取必要的安全保護(hù)措施。2．甲方向乙方提供符合有關(guān)國(guó)家、行業(yè)、地方標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求以及本合同約定的服務(wù)。3．甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和調(diào)整應(yīng)遵守本市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)管理的相關(guān)規(guī)定。4．甲方定期組織所在地的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為乙方開展體檢，建立包含乙方的入住登記表、體檢報(bào)告、日常費(fèi)用開支情況等信息在內(nèi)的個(gè)人檔案資料。5．乙方需外出就醫(yī)的，甲方應(yīng)及時(shí)告知丙方并由丙方攜乙方就診。緊急情況下，甲方可送急診處置，由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用由乙方承擔(dān)。6．自乙方委托甲方管理其外出就診所配藥品并辦理藥品移交手續(xù)之日起，甲方應(yīng)按衛(wèi)生行政部門的規(guī)定及相關(guān)醫(yī)囑，提供相應(yīng)的服務(wù)與管理。7．如出現(xiàn)傳染病相關(guān)疫情，甲方應(yīng)根據(jù)疫情防控相關(guān)規(guī)定，做好院內(nèi)疫情防控工作。8．乙方入住期間罹患傳染病，或傳染病疫情期間外出返院，甲方有權(quán)根據(jù)有關(guān)規(guī)定對(duì)乙方實(shí)施院內(nèi)或院外隔離。9.甲方在入住保證金之外,一次性收取個(gè)月基本服務(wù)費(fèi)用作為預(yù)付款的，應(yīng)向乙方出具風(fēng)險(xiǎn)提示函，書面告知可能存在的風(fēng)險(xiǎn)（原則上不超過(guò)6個(gè)月）。10．甲方暫?；蚪K止經(jīng)營(yíng)，但合同尚未期滿終止的，甲方應(yīng)與乙方或丙方協(xié)商，對(duì)乙方進(jìn)行安置。第六條乙方權(quán)利義務(wù)1．乙方有權(quán)查閱、復(fù)印甲方為其建立的個(gè)人檔案資料，對(duì)自身的健康狀況、費(fèi)用支出等享有知情權(quán)。2．乙方享有人身、財(cái)產(chǎn)安全依法受保護(hù)的權(quán)利，乙方人格尊嚴(yán)應(yīng)當(dāng)受到尊重。3．乙方有優(yōu)先續(xù)約權(quán)，可以在合同期滿30日前提出續(xù)約。4．乙方應(yīng)當(dāng)向甲方如實(shí)告知健康狀況、用藥情況及過(guò)往病史，并填寫《首次入住健康狀況說(shuō)明》（附件1）。5．如出現(xiàn)傳染病相關(guān)疫情，乙方應(yīng)配合甲方根據(jù)疫情防控相關(guān)規(guī)定采取的疫情防控措施。6．乙方入住期間罹患傳染病，或傳染病疫情期間外出返院，應(yīng)配合甲方根據(jù)有關(guān)規(guī)定實(shí)施的院內(nèi)或院外隔離。7．乙方應(yīng)當(dāng)配合甲方的正常服務(wù)和管理，遵守甲方制定的規(guī)章制度。8．乙方應(yīng)當(dāng)按照本合同約定的費(fèi)用、支付時(shí)間和支付方式向甲方支付費(fèi)用。第七條丙方權(quán)利義務(wù)1．丙方有權(quán)探視乙方，有權(quán)對(duì)甲方的照護(hù)工作提出意見建議，但不得影響甲方的正常服務(wù)和管理。2．乙方不能履行告知義務(wù)的，丙方應(yīng)當(dāng)向甲方如實(shí)告知乙方的健康狀況、用藥情況以及過(guò)往病史，并填寫《首次入住健康狀況說(shuō)明》（附件1）。3．乙方支付本合同約定的費(fèi)用，丙方承擔(dān)連帶責(zé)任。4．乙方違反本合同約定或甲方制定的規(guī)章制度，造成甲方損失或第三人人身、財(cái)產(chǎn)損害的，乙方向甲方或第三人承擔(dān)賠償責(zé)任，丙方承擔(dān)連帶責(zé)任。5．乙方需外出就醫(yī)的，丙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)攜乙方到醫(yī)院就診，并向甲方如實(shí)告知乙方的就醫(yī)情況。6．乙方入住期間罹患傳染病，或傳染病疫情期間返院，丙方應(yīng)配合甲方根據(jù)有關(guān)規(guī)定對(duì)乙方實(shí)施的院內(nèi)或院外隔離，同時(shí)具有知情權(quán)。7．對(duì)甲方反映的乙方事宜，丙方應(yīng)當(dāng)配合甲方共同處理。第八條合同的變更1．甲方在乙方入住期間對(duì)其身體狀況進(jìn)行持續(xù)評(píng)估。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，需要調(diào)整乙方相應(yīng)的照護(hù)等級(jí)、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)費(fèi)用的，經(jīng)乙方確認(rèn)，變更合同的有關(guān)內(nèi)容，見《變更事項(xiàng)確認(rèn)表》（1—3）（附件2）。2．乙方對(duì)評(píng)估結(jié)果有異議的，可自行向第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)評(píng)，根據(jù)復(fù)評(píng)結(jié)果，仍需要調(diào)整乙方相應(yīng)的照護(hù)等級(jí)、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)費(fèi)用的，經(jīng)乙方確認(rèn)，變更合同的有關(guān)內(nèi)容，見《變更事項(xiàng)確認(rèn)表》（1—3）（附件2）。第九條合同的解除1．有下列情形之一的，甲方可以書面通知乙方、丙方解除本合同：（1）乙方逾期未補(bǔ)足入住保證金 日以上，經(jīng)甲方書面催告，仍不補(bǔ)足的；（2）乙方出現(xiàn)精神障礙或患有必須隔離治療的傳染病，危及自身或他人人身、財(cái)產(chǎn)安全的；（3）乙方連續(xù)請(qǐng)假外出超過(guò) 日（30日以上）；（4）乙方違反本合同第六條第4款、第7款或者丙方違反本合同第七條第2款之一的；（5）當(dāng)事人不能就本合同第五條第1款或者當(dāng)事人不能就本合同第八條第2款達(dá)成一致的；（6）乙方無(wú)法適應(yīng)集體生活或出現(xiàn)其它乙方不適宜繼續(xù)入住的情況。2．有下列情形之一的，乙方、丙方可以書面通知甲方解除本合同：（1）甲方未按合同約定提供相應(yīng)服務(wù)的；（2）當(dāng)事人不能就本合同第五條第1款或者當(dāng)事人不能就本合同第八條第2款達(dá)成一致的；（3）乙方提前辦理出院或死亡的；（4）乙方對(duì)甲方的服務(wù)不滿意或出現(xiàn)其它乙方認(rèn)為不適宜繼續(xù)入住的情況。第十條違約責(zé)任1．甲方未按合同約定提供相應(yīng)服務(wù)，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)當(dāng)予以賠償。2．乙方逾期支付入住保證金的，每逾期一日應(yīng)按逾期未付金額的 ％。向甲方支付違約金。3.乙方或丙方未將乙方健康狀況、用藥情況及過(guò)往病史如實(shí)告知甲方，造成甲方在提供服務(wù)過(guò)程中護(hù)理失當(dāng)?shù)?，由乙方或丙方承?dān)相應(yīng)的后果。4．乙方需外出就醫(yī)的，丙方拒絕及時(shí)攜乙方到醫(yī)院就診而造成的后果，由丙方承擔(dān)。5．合同終止后，甲方逾期不返還入住保證金的，依法承擔(dān)違約責(zé)任。6.其他違約責(zé)任： 。第十一條其他約定.外出約定： ；TOC\o"1-5"\h\z.委托發(fā)放外配藥品約定： ；.緊急聯(lián)系人約定： ；.其它約定： 。第十二條爭(zhēng)議解決方式本合同在履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，當(dāng)事人可以協(xié)商解決。協(xié)商不成的，當(dāng)事人可以選擇下列第 種方式：.向 仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁。2.向人民法院提起訴訟。第十三條附則1．本合同未盡事宜，可以另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議。本合同補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。2．本合同附件是本合同的組成部分，與合同正文具有同等法律效力。3．本合同自甲方蓋章，乙方、丙方簽名、蓋章或按指印之日起生效。本合同一式三份，甲方、乙方、丙方各執(zhí)一份。本合同附件：1．《首次入住健康狀況說(shuō)明》2．《變更事項(xiàng)確認(rèn)表》（1—3）甲方（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）：名稱：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:住所（址）：郵編：法定代表人: 聯(lián)系電話:蓋章：乙方（入住老年人）：姓名： 性別： 出生年月：身份^證號(hào) 一住所（址）：戶籍所在地： 郵編:簽名/蓋^/按指印丙方（擔(dān)保人）：姓名： 性別：出生年月：與乙方關(guān)系： 聯(lián)系電話：身份證號(hào)：住所（址）:戶籍所在地: 郵編簽名/蓋^/按指印簽約日期： 年月日附件1首次入住健康狀況說(shuō)明乙方姓名性別出生年月入住部門床號(hào)照護(hù)等級(jí)評(píng)估日期丙方姓名與老人關(guān)系

既往疾病說(shuō)明□慢性支氣管炎□肺氣腫□肺源性心臟病□支氣管哮喘、擴(kuò)張口氣胸□慢性心衰□心聿失常□高血壓口冠/心病口心臟瓣膜病□心肌病□脈管炎□肺結(jié)核口消化道出血口胃潰瘍□結(jié)腸炎□膽囊炎□膽結(jié)石□肝炎□肝^硬化□腎功能不全□腎炎□泌尿系統(tǒng)結(jié)石□前列腺炎□甲狀腺?。卓?、甲減、甲狀腺炎、結(jié)節(jié)）□糖^病□骨質(zhì)疏松□痛風(fēng)□關(guān)節(jié)炎□紅斑狼瘡□貧血□腦出血□腦梗塞□帕金森氏綜合癥口重癥肌無(wú)力□癲癇□美尼爾氏綜合癥□認(rèn)知障礙□抑郁癥□焦慮癥□腫瘤□白內(nèi)障□青光眼□皮膚疾患以上共項(xiàng)其它疾病現(xiàn)有疾病說(shuō)明□慢性支氣管炎□肺氣腫□肺源性心臟病□支氣管哮喘、擴(kuò)張口氣胸□慢性心衰□心律失?！醺哐獕嚎诠?心病口心臟瓣膜病□心肌病□脈管炎□肺結(jié)核口消化道出血口胃潰瘍□結(jié)腸炎□膽囊炎□膽結(jié)石□肝炎□肝^硬化□腎功能不全□腎炎□泌尿系統(tǒng)結(jié)石□前列腺炎□甲狀腺?。卓?、甲減、甲狀腺炎、結(jié)節(jié)）□糖^病□骨質(zhì)疏松□痛風(fēng)□關(guān)節(jié)炎□紅斑狼瘡□貧血□腦出血□腦梗塞□帕金森氏綜合癥□重癥肌無(wú)力□癲癇□美尼爾氏綜合癥□認(rèn)知障礙□抑郁癥□焦慮癥□腫瘤□白內(nèi)障□青光眼□皮膚疾患以上共項(xiàng)其它疾病現(xiàn)服藥情況注：1.乙方申請(qǐng)入住時(shí)，由乙方或丙方填寫，說(shuō)明乙方所患疾病情況。2.在“口”內(nèi)用卬”表示確認(rèn)乙方患有的疾病。附件2

變更事項(xiàng)確認(rèn)表（1）姓名性別出生年月入住區(qū)域床號(hào)照護(hù)等級(jí)（首次評(píng)估）評(píng)估日期照護(hù)等級(jí)（當(dāng)前）評(píng)估日期變更事項(xiàng)變更后的狀況變更后簽章照護(hù)等級(jí)甲方代表簽章：乙/丙方簽章： 年_月_日基本服務(wù)費(fèi)用付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)：人民幣 兀/月照料護(hù)理費(fèi)：人民幣 兀/月注：后續(xù)變更可另附表格。

變更事項(xiàng)確認(rèn)表（2）姓名性別出生年月入住區(qū)域床號(hào)照護(hù)等級(jí)（首次評(píng)估）評(píng)估日期照護(hù)等級(jí)（當(dāng)前）評(píng)估日期變更事項(xiàng)變更后的狀況變更后簽章各類其他服務(wù)個(gè)性化服務(wù)內(nèi)容： 個(gè)性化服務(wù)收費(fèi)： 代辦服務(wù)內(nèi)容： 代辦服務(wù)收費(fèi)： 其他服務(wù)內(nèi)容： 甲方代表簽章：乙/丙方簽章： 年_月_日其他服務(wù)收費(fèi)： 注：后續(xù)變更可另附表格。

變更事項(xiàng)確認(rèn)表（3）姓名性別出生年月入住區(qū)域床號(hào)照護(hù)等級(jí)（首次評(píng)估）評(píng)估日期照護(hù)等級(jí)（當(dāng)