洛汀新與冠心病的優(yōu)化治療

洛汀新與冠心病的優(yōu)化治療第1頁/共35頁內(nèi)容提要1.流行病學(xué)病理生理學(xué)ACEI治療的冠心病的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACEI組織親和力的重要性5. 冠心病治療指南的現(xiàn)在與未來第2頁/共35頁46%的男性、53%的女性的死亡原因在60%死亡中是主要或伴隨原因心血管疾病死亡人數(shù)是第2-8位死亡原因所造成死亡的總和出生時，將來死于心血管疾病的可能性即為47%如果消滅所有主要的心血管疾病，壽命將延長7年AHA.2002HeartandStrokeStatisticalUpdate.心血管疾?。好绹谝粴⑹值?頁/共35頁基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的冠心病優(yōu)化治療可挽救更多生命藥物實(shí)際應(yīng)用理想應(yīng)用RRR額外挽救生命/年ACEI50%80%17%+30600他汀類50%70%23%+27600抗血小板藥75%90%15%+13500β-阻滯劑75%85%21%+12600RRR-相對危險度降低第4頁/共35頁內(nèi)容提要1.流行病學(xué)病理生理學(xué)ACEI治療的冠心病的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACEI組織親和力的重要性5. 冠心病治療指南的現(xiàn)在與未來第5頁/共35頁4035302520151050E內(nèi)皮功能預(yù)測心血管事件:

心絞痛患者5年隨訪P=0.0037%37%0%11%20%15%P=0.009E正常FMD(n=27)減弱FMD(n=46)NS*患者（％）*因患者例數(shù)太少(n=12)

FMD=血流介導(dǎo)的血管擴(kuò)張NeunteuflT,etal.Circulation.1999;100(suppl1):1-48.Abstract.血管成形術(shù)CABGMI第6頁/共35頁AⅡ血管活性氧生成血管炎癥內(nèi)皮功能障礙（NO利用)致炎癥基因表達(dá)（VCAM-1,MCP-1)LDL氧化臨床事件粥樣硬化發(fā)展第7頁/共35頁ACEIAngII減少緩激肽增加Ang-(1-7)增加NO增加高親和力ACEI改善內(nèi)皮功能及抗動脈粥樣硬化作用

VSMC收縮

VSMC生長

VSMC移動血小板聚集

PAI-1

基質(zhì)合成t-PA炎癥單核細(xì)胞粘附VSMC=血管平滑肌細(xì)胞

Adaptedfrom,DzauVJ.etal.Drugs.1994;47(suppt4):1-13第8頁/共35頁ACEI同時干預(yù)RAS和KKS系統(tǒng)，

發(fā)揮雙系統(tǒng)保護(hù)作用PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體AT1受體血管緊張素原腎素AngIAngIIAT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？血管舒張一氧化氮前列腺素EDHF無活性肽激肽原緩激肽激肽釋放酶BKB2受體ACEACE洛汀新

?

抑制抑制第9頁/共35頁Ang-(1-7)和緩激肽：

協(xié)同拮抗AngⅡ的不良作用

緩激肽Ang-(1-7)血管舒張抗增殖纖溶增強(qiáng)抗氧化應(yīng)激AngII血管收縮增殖纖溶減弱氧化應(yīng)激升高PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.第10頁/共35頁左室功能正常冠心病患者應(yīng)用

高親和力ACEI試驗(yàn)：指導(dǎo)臨床實(shí)踐改善內(nèi)皮功能是產(chǎn)生良好療效的

作用機(jī)制高親和力ACEI減少心血管危險第11頁/共35頁內(nèi)容提要1.流行病學(xué)病理生理學(xué)ACEI治療的冠心病的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACEI組織親和力的重要性5. 冠心病治療指南的現(xiàn)在與未來第12頁/共35頁HOPE(HeartOutcomesPreventionEvaluation)（心臟預(yù)后預(yù)防評估）第13頁/共35頁對廣泛高?；颊撸ㄗ笫夜δ芰己茫┰诂F(xiàn)行治療基礎(chǔ)上使用ACEI能否降低心血管發(fā)病率和死亡率？HOPE–研究目的HOPEStudyInvestigatorsNewEnglJMed2000;342:145-153.第14頁/共35頁HOPE–入選標(biāo)準(zhǔn)男性和女性年齡355歲

CVD病史(CAD,中風(fēng),PVD)或

糖尿病合并至少一種其他心血管疾病危險因素: -高血壓 -總膽固醇>5.2mmol/L -HDL膽固醇￡0.9mmol/L -微量白蛋白尿 -抽煙者HOPEStudyInvestigatorsNewEnglJMed2000;342:145-153.第15頁/共35頁0.200.150.100.050.00050010001500減低22%P<0.001050010000應(yīng)用ACEI使主要不良事件顯著下降22％到達(dá)主要終點(diǎn)患者百分比TheHOPEStudyInvestigators.NEnglJMed.2000;342:145-153.隨訪天數(shù)安慰劑ACEIHOPE:主要終點(diǎn)(MI,中風(fēng),心源性死亡)第16頁/共35頁0-5-10-15-20-25-30-35高親和力ACEI降低各種預(yù)先設(shè)定終點(diǎn)的危險性CVD死亡非致死MI中風(fēng)CABG/PTCA新發(fā)糖尿病%*p<.001?p=.00225%*20%*31%*16%*32%*

HOPEStudyInvestigators.NEnglJMed.2000;342:145-153.第17頁/共35頁高親和力ACEI顯著降低新發(fā)糖尿病YusufSAHA72ndSession,Atlanta,USA,November1999.新發(fā)糖尿病患者(%)隨訪時間（年）ACEI安慰劑12340123456第18頁/共35頁HOPE–結(jié)論無可逾越的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明：ACEI對減少主要心血管事件(死亡,MI,中風(fēng),血運(yùn)重建和心衰)發(fā)生及減少新發(fā)糖尿病有顯著益處ACEI對大量未發(fā)現(xiàn)射血分?jǐn)?shù)降低和心衰的高?；颊哂幸鍭CEI對極為廣泛的心血管疾病高危患者有顯著益處，而且其降低死亡率/發(fā)病率的作用獨(dú)立于降壓作用之外。第19頁/共35頁ACEI降低穩(wěn)定性冠心病患者心血管事件的歐洲試驗(yàn)EUROPAInvestigators.Lancet.2003;362(9386):782-8.

第20頁/共35頁理論基礎(chǔ)HOPE已經(jīng)證明對冠心病高?；虬樽笮氖夜δ懿蝗幕颊撸珹CEI可顯著降低發(fā)病率和死亡率

ACEI獨(dú)有的雙系統(tǒng)保護(hù)作用可抑制動脈粥樣硬化的進(jìn)程，提示ACEI應(yīng)用于所有的冠心病患者第21頁/共35頁EUROPA入選標(biāo)準(zhǔn)所有入選患者均為低危冠心病患者男性或女性，>18歲確診冠心病不準(zhǔn)備行血運(yùn)重建術(shù)無心衰臨床表現(xiàn)既往心梗病史距入選時已>3個月PCI/CABG術(shù)后>6個月血管造影有冠心病證據(jù)(至少有一支冠狀動脈狹窄70%)具有心絞痛的男性冠心病患者：運(yùn)動或負(fù)荷試驗(yàn)陽性者第22頁/共35頁ACEI顯著降低主要心血管事件達(dá)20％一級終點(diǎn)：心血管死亡,心?；蛐奶E停高親和力ACEI安慰劑P=0.0003RRR:20%年02468101214012345n=12218%EUROPAInvestigators.Lancet.2003;362(9386):782-8.

第23頁/共35頁結(jié) 論

ACEI的療效是在推薦治療(抗血小板藥,降脂藥,

β受體阻滯劑)的基礎(chǔ)上取得的，并且各預(yù)先設(shè)定的亞組結(jié)果相一致ACEI應(yīng)被考慮為所有冠心病患者的治療用藥EUROPAInvestigators.Lancet.2003;362(9386):782-8.

第24頁/共35頁內(nèi)容提要1.流行病學(xué)病理生理學(xué)ACEI治療的冠心病的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACEI組織親和力的重要性5. 冠心病治療指南的現(xiàn)在與未來第25頁/共35頁2.82.42.01.61.20.80.40.0-0.4-0.8-1.2高組織親和力ACEI更好改善血管內(nèi)皮功能

平均血流介導(dǎo)舒張(%)喹那普利(20mg)依那普利(10mg)氨氯地平(5mg)*p<0.02AndersonTJ,etal.JAmCollCardiol.1998;31(supplA):327A.1147-54.Abstract.*BANFF實(shí)驗(yàn):血流介導(dǎo)血管擴(kuò)張的絕對變化第26頁/共35頁BANFF試驗(yàn)：結(jié)論冠心病患者的FMD嚴(yán)重受損高組織親和力ACEI顯著改善FMD，優(yōu)于低親和力ACEI和氨氯地平高親和力ACEI能更有效的改善內(nèi)皮功能AndersonTJ,etal.JAmCollCardiol.1998;31(supplA):327A.1147-54.Abstract第27頁/共35頁ACEI在血漿和組織中的相對親和力血漿貝那普利拉雷米普利拉培哚普利拉賴諾普利依那普利拉福辛普利拉卡托普利組織貝那普利拉雷米普利拉培哚普利拉賴諾普利依那普利拉福辛普利拉卡托普利高低DzauVJ,

etal.AmJCardiol2001;88(suppl):1L-20L第28頁/共35頁內(nèi)容提要1.流行病學(xué)病理生理學(xué)ACEI治療的冠心病的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACEI組織親和力的重要性5. 冠心病治療指南的現(xiàn)在與未來第29頁/共35頁2001AHA/ACC冠心病二級預(yù)防指南：藥物治療藥物建議抗血小板制劑/抗凝藥 阿司匹林75－325mg/d

如不能使用阿司匹林，可慮應(yīng)用氯吡格 雷或華法令A(yù)CEI 所有心梗后患者 所有冠心病或外周血管疾病患者可考慮 使用受體阻滯劑 所有心梗后患者或有急性心肌缺血癥狀 的患者 用于其他患者控制心絞痛，心律和血壓SmithSV,etal.Circulation.2001;104:1577-1579第30頁/共35頁ACC/AHA2002慢性穩(wěn)定性心絞痛最新治療指南ACEII類ACEI用于所有的冠心病患者(同時伴糖尿病和/或左室功能不全)(證據(jù)水平:A)IIa類對冠心病或其他血管疾病患者使用ACEI(證據(jù)水平:B)ClassI=證據(jù)表明或公認(rèn)該措施或治療實(shí)用和有效ClassIIa=對該措施或治療的實(shí)用性或有效性，證據(jù)有矛盾或意見有分歧RibbonsRJ,etal.JAmCollCardiol.2003;41:159-`68.第31頁/共35頁內(nèi)容提要1.流行病學(xué)病