泌尿系統(tǒng)與腎上腺

泌尿系統(tǒng)與腎上腺第1頁/共112頁教學(xué)目的與要求熟悉與了解：泌尿生殖系統(tǒng)和腎上腺的多種檢查方法。掌握：臨床適應(yīng)癥，針對(duì)不同疾病能夠選擇最適宜、最恰當(dāng)?shù)臋z查方法；掌握：泌尿生殖系統(tǒng)和腎上腺的正常影像表現(xiàn)與常見疾病的影像特點(diǎn)。學(xué)會(huì)：能對(duì)一些常見病作出診斷。

第2頁/共112頁重點(diǎn)熟悉KUB、IVP、RP、CT、MRI、MRU的檢查方法，掌握適應(yīng)癥。掌握泌尿系統(tǒng)和腎上腺的正常影像特點(diǎn)和主要檢查方法；泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腎癌與腎盂癌、腎囊腫與多囊腎、錯(cuò)構(gòu)瘤、腎與輸尿管先天異常的診斷與鑒別；腎上腺增生與腺瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷與鑒別。掌握男、女生殖系統(tǒng)正常影像特點(diǎn)；卵巢囊性病變、子宮肌瘤、子宮癌、前列腺增生與前列腺癌的診斷與鑒別。第3頁/共112頁難點(diǎn)1.腎癌與腎盂癌、錯(cuò)構(gòu)瘤的CT和MR診斷與鑒別診斷；2.腎上腺增生與腺瘤的CT和MR診斷與鑒別；3.子宮肌瘤、子宮癌、卵巢囊腺瘤與轉(zhuǎn)移瘤的CT、MR診斷和鑒別。4.前列腺增生與癌的CT和MR診斷與鑒別診斷。

第4頁/共112頁2023/3/27第一節(jié)腎與輸尿管

一.檢查技術(shù)(一)X線檢查1.腹部平片（KUB）:常規(guī)攝仰臥前后位片2.尿路造影:(1)排泄性尿路造影(IVP)

造影劑:泛影葡胺、優(yōu)維顯了解臟器內(nèi)腔和兩腎排泄功能檢查前準(zhǔn)備:碘過敏試驗(yàn),清潔灌腸檢查方法第5頁/共112頁2023/3/27(2)逆行性尿路造影(RP)：

適用于排泄性尿路造影顯影不佳患者(3)腹主動(dòng)脈造影與選擇性腎動(dòng)脈造影(二)USG檢查(三)CT檢查:1.平掃檢查

2.增強(qiáng)檢查(四)MRI檢查1.平掃檢查

2.增強(qiáng)檢查

MRU和MRA仿真內(nèi)窺鏡第6頁/共112頁2023/3/27二影像觀察與分析（1－3班4月22日）1.X線檢查:（1）腹部平片重點(diǎn)了解正常腎影形態(tài)（2）尿路造影主要觀察腎盞、腎盂和輸尿管

注意時(shí)間腎盂分型：常見型---喇叭狀，3個(gè)腎大盞分支型---腎盂被腎大盞所代替壺腹型---無腎大盞P265輸尿管的三個(gè)生理狹窄區(qū)第7頁/共112頁第8頁/共112頁

逆行性尿路造影:腎盂的四種反流（3）腎動(dòng)脈造影：動(dòng)脈期，實(shí)質(zhì)期，靜脈期3.CT檢查：平掃增強(qiáng)（皮質(zhì)期，實(shí)質(zhì)期，腎盂期）

P266圖15－2第9頁/共112頁第10頁/共112頁第11頁/共112頁第12頁/共112頁常見型腎盂（喇叭型）

男21歲第13頁/共112頁左

分

支型

腎

盂第14頁/共112頁壺腹型腎盂（雙）

女54歲第15頁/共112頁逆行腎盂造影（右側(cè)）1、腎竇回流2、靜脈周圍回流

3、腎小管回流4、淋巴管回流第16頁/共112頁第17頁/共112頁2023/3/27第18頁/共112頁P(yáng)266圖第19頁/共112頁4.MRI檢查：SET1WI腎皮質(zhì)信號(hào)略高于髓質(zhì)

T2WI皮髓質(zhì)均呈高信號(hào)，髓質(zhì)高于皮質(zhì)MRA:需注射對(duì)比劑，顯示腎、動(dòng)靜脈，無創(chuàng)性MRU:不需要注射對(duì)比劑，顯示尿路第20頁/共112頁第21頁/共112頁第22頁/共112頁第23頁/共112頁（二）基本病變表現(xiàn)異常表現(xiàn):(1)腎盂和腎盞受壓.變形.移位

(2)破壞

(3)充盈缺損

(4)擴(kuò)張積水第24頁/共112頁2023/3/27CT、MRI檢查異常表現(xiàn)－P266－7(1)腎實(shí)質(zhì)異常主要表現(xiàn)于密度（信號(hào)）不同的腎實(shí)質(zhì)腫塊。(2)腎盂腎盞:高密度（低信號(hào)）的結(jié)石.腎盂腎盞擴(kuò)大的腎盂積水,和腫瘤所致的軟組織密度（信號(hào)）腫塊。(3)輸尿管異常主要表現(xiàn)為擴(kuò)張積水,不規(guī)則狹窄與擴(kuò)張見于結(jié)核。第25頁/共112頁比較影像學(xué)Ivp仍是較常用的方法，具有一定的價(jià)值；腎臟、輸尿管最常用的檢查方法是超聲、CT；MRI、MRU作為輔助檢查方法，

MRU有獨(dú)特之處。第26頁/共112頁三疾病診斷

(一)腎與輸尿管結(jié)石【臨床與病理】常見病，放射痛、血尿草酸鈣、磷酸鈣－密度高尿酸鹽、胱氨酸鹽－密度低【影像學(xué)特點(diǎn)】X線平片為高密度（陽性結(jié)石）約90%，X線平片不顯示（陰性結(jié)石），一部分可為CT、USG發(fā)現(xiàn)。問題：首選檢查？因此陽性、陰性結(jié)石僅對(duì)X線平片而言。第27頁/共112頁

X線平片（KUB）為首選檢查方法X線：平片顯示高密度影，尿路造影可顯示陰性結(jié)石。CT：高密度?？砂l(fā)現(xiàn)一部分陰性結(jié)石。MRI：不敏感，T1WI低信號(hào)、T2WI低信號(hào)。

MRU可顯示結(jié)石梗阻所致的輸尿管擴(kuò)張、積水，結(jié)石則表現(xiàn)為梗阻端杯口狀的低信號(hào)影。

第28頁/共112頁

(1)腎結(jié)石的位置(腎盂或腎盞內(nèi))、形態(tài)（桑椹、鹿角狀、分層）。鑒別…(2)輸尿管結(jié)石

a.腎結(jié)石下移而來，碎石后。

b.多停留生理狹窄區(qū)。

c.長(zhǎng)軸與輸尿管方向一致。其上方輸尿管擴(kuò)張，腎盂、腎盞積水。

第29頁/共112頁第30頁/共112頁右腎鹿角形結(jié)石…片？第31頁/共112頁右腎盂內(nèi)陰性結(jié)石（可透性結(jié)石）與腎盂癌鑒別…第32頁/共112頁第33頁/共112頁右輸尿結(jié)石伴積水第34頁/共112頁腎結(jié)石與膽囊結(jié)石、淋巴結(jié)鈣化等鑒別1.膽囊結(jié)石常多個(gè)堆積，圓形、多邊形、菱形，如葡萄串或一堆石榴子。側(cè)位片在脊柱前方。

側(cè)位片腎結(jié)石高密度影與脊柱影重疊。2.淋巴結(jié)鈣化常呈成團(tuán)或散在的斑點(diǎn)狀影，移動(dòng)度大。3.腸內(nèi)容物的形狀和結(jié)構(gòu)無定形，清腸后再攝片消失。第35頁/共112頁右腎結(jié)石第36頁/共112頁第37頁/共112頁第38頁/共112頁第39頁/共112頁第40頁/共112頁第41頁/共112頁輸尿管結(jié)石，膽囊結(jié)石第42頁/共112頁第43頁/共112頁第44頁/共112頁(二)腎癌

【臨床與病理】最常見的腎惡性腫瘤，無痛性血尿。腺癌，起源于腎小管上皮細(xì)胞，可有假包膜，常有壞死、囊變、出血，少鈣化，富血供。注意有無靜脈瘤栓。【影像表現(xiàn)】CT是腎癌的主要檢查方法，MRI

作為重要的補(bǔ)充，有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。X線作用不大。第45頁/共112頁

CT：向外突的實(shí)質(zhì)腫塊，密度低、等、略高于腎實(shí)質(zhì)，內(nèi)可有液化壞死、出血、鈣化。C+早期強(qiáng)化明顯，后期相對(duì)低密度。MRI：T1WI信號(hào)低于腎皮質(zhì)，T2WI混雜高信號(hào)，假包膜低信號(hào)。對(duì)腎靜脈和下腔靜脈瘤栓顯示明確。第46頁/共112頁左腎實(shí)質(zhì)腫瘤（下部）男40歲第47頁/共112頁第48頁/共112頁第49頁/共112頁腎癌腎靜脈、腔靜脈瘤栓第50頁/共112頁第51頁/共112頁T1WI、T2WI，增強(qiáng)第52頁/共112頁（三）腎盂癌【臨床與病理】無痛性血尿，起源于尿路上皮細(xì)胞，多為移行細(xì)胞癌，可順行種植。瘤內(nèi)少有壞死、囊變、出血，血供較腎癌不豐富。【影像表現(xiàn)】ivp顯示腎盂內(nèi)固定的充盈缺損。

CT：軟組織腫塊，輕度強(qiáng)化。

MRI：T1WI高于尿液、T2WI低于尿液信號(hào)。當(dāng)腎盂癌侵犯腎實(shí)質(zhì)和腎癌侵犯腎盂時(shí)難鑒別。第53頁/共112頁第54頁/共112頁第55頁/共112頁第56頁/共112頁腎盂腫瘤—充盈缺損男67歲第57頁/共112頁(四)腎囊腫與多囊腎【影像表現(xiàn)】類圓形，邊清晰光整，無強(qiáng)化。

CT：水樣密度；

MRI：水樣的T1WI低、T2WI高信號(hào)。囊腫內(nèi)可有出血，呈高密度囊腫或T1WI高信號(hào)。第58頁/共112頁

囊腫可多發(fā)－多發(fā)性腎囊腫多囊腎－為常染色體顯性遺傳，成人型多見，常合并多囊肝。兩腎形態(tài)失常，布滿大小不等的囊腫，殘存腎實(shí)質(zhì)菲薄或難辨認(rèn)。第59頁/共112頁第60頁/共112頁第61頁/共112頁左腎囊腫（單個(gè))第62頁/共112頁雙腎多囊腎（良性）

女57歲第63頁/共112頁第64頁/共112頁第65頁/共112頁(五)腎血管平滑肌脂肪瘤(錯(cuò)構(gòu)瘤)【臨床與病理】腎臟最常見的良性腫瘤，可繼發(fā)出血。【影像學(xué)表現(xiàn)】:CT-有脂肪密度、軟組織密度的腫塊。MRI-有脂肪與軟組織信號(hào)的腫塊，T1WI高低信號(hào)，T2WI不均勻高信號(hào)。不典型錯(cuò)構(gòu)瘤（脂肪極少）與腎癌難鑒別第66頁/共112頁第67頁/共112頁第68頁/共112頁脂肪被抑制第69頁/共112頁第70頁/共112頁第71頁/共112頁（六）腎與輸尿管先天異常1.腎盂、輸尿管重復(fù)畸形（雙腎盂雙輸尿管）ivp、MRU2.馬蹄腎第72頁/共112頁第73頁/共112頁第74頁/共112頁右腎雙腎雙輸尿管畸形第75頁/共112頁雙腎盂雙輸尿管畸形并異位開口于生殖腔女8月第76頁/共112頁馬蹄腎（先天異常）女20歲第77頁/共112頁第78頁/共112頁第79頁/共112頁(七)腎與輸尿管結(jié)核【病理】:TB菌血行播散-腎皮質(zhì)-髓質(zhì)(干酪化壞死)-腎乳頭(潰瘍)-腎盞腎盂破壞、空洞形成-輸尿管--膀胱?！居跋癖憩F(xiàn)】腎結(jié)核早期：ivp示腎小盞邊緣蟲蝕狀破壞；繼而空洞形成，ivp示腎小盞外側(cè)一團(tuán)對(duì)比劑與之相連；甚至不顯影。腎自截－－當(dāng)腎結(jié)核發(fā)生纖維增生、鈣化，終致全腎鈣化、腎功能完全喪失。第80頁/共112頁2.輸尿管TB：炎癥潰瘍、增生-－管腔狹窄，ivp示輸尿管呈串珠狀、僵硬。（銹鐵絲、筆桿狀）3膀胱TB：炎癥潰瘍、增生-－膀胱攣縮，ivp示膀胱邊緣呈鋸齒狀、小膀胱。CT可見腎實(shí)質(zhì)內(nèi)不規(guī)則低密度灶，對(duì)比劑可進(jìn)入，有鈣化灶。MRU可清楚顯示腎盂、腎盞、輸尿管破壞空洞以ivp和CT檢查為主。第81頁/共112頁腎盞不規(guī)則，破壞空洞形成（結(jié)核）

男15歲第82頁/共112頁左腎結(jié)核（腎下極）伴腸系膜

鈣化

男27歲第83頁/共112頁左腎“自截”鈣化,對(duì)側(cè)積水，小膀胱（結(jié)核）

女23歲第84頁/共112頁左側(cè)輸尿管不規(guī)則僵硬；左腎自截右腎盂旁囊腫第85頁/共112頁第86頁/共112頁右腎結(jié)核第87頁/共112頁

第二節(jié)膀胱一、檢查技術(shù)（一）X線（二）CT是主要檢查方法，平掃與增強(qiáng)。（三）MRI

第88頁/共112頁二、影像觀察與分析（一）正常表現(xiàn)：膀胱容量350－500ml，膀胱壁光整，厚度均一，軟組織密度（信號(hào)）。（二）基本病變膀胱壁彌漫性增厚----膀胱炎。膀胱壁局限性增厚----膀胱腫瘤。（三）比較影像學(xué)：CT和MRI主要在于觀察膀胱周圍結(jié)構(gòu)情況，為臨床提供更多信息。第89頁/共112頁三、疾病診斷（一）膀胱結(jié)石：典型表現(xiàn)為年輪狀的致密影隨體位而改變位置。（二）膀胱癌：主要為移行細(xì)胞癌

X光造影：向腔內(nèi)突起的結(jié)節(jié)狀、菜花狀充盈缺損；

CT、MRI：自膀胱壁生長(zhǎng)的腫塊，軟組織密度、信號(hào)，有強(qiáng)化。重點(diǎn)觀察周圍結(jié)構(gòu)侵犯情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。第90頁/共112頁膀胱結(jié)石形如年輪第91頁/共112頁第92頁/共112頁膀胱癌（充盈缺損征）男67歲第93頁/共112頁前列腺肥大（推壓征）伴膀胱憩室男64歲第94頁/共112頁平掃，增強(qiáng)第95頁/共112頁第96頁/共112頁

第三節(jié)腎上腺一、檢查技術(shù)

CT是腎上腺的主要檢查方法，MRI作為補(bǔ)充，但MRI有其獨(dú)特之處。二、影像觀察與分析（一）正常表現(xiàn)：呈軟組織密度，不能分辨皮髓質(zhì)，側(cè)肢厚度小于10mm，面積小于150mm2，均一強(qiáng)化。右側(cè)多為斜線狀，左側(cè)多為倒Y形。第97頁/共112頁（二）基本病變1.腎上腺增生：常為雙側(cè)性，彌漫性增大2.腫瘤：多為單側(cè)性良性腫瘤較小，多在3cm以下；惡性腫瘤較大，多在5cm以上。雙側(cè)性腫塊—多見于轉(zhuǎn)移瘤，其次為嗜鉻細(xì)胞瘤、腺瘤、結(jié)核。第98頁/共112頁

三、疾病診斷（一）腎上腺增生多發(fā)生在皮質(zhì)【臨床與病理】1.庫欣綜合癥，70％－85％。

2.原發(fā)醛固酮增多癥。

3.先天性腎上腺皮質(zhì)增生。【影像表現(xiàn)】雙側(cè)性彌漫增大，側(cè)肢大于10mm和

/或面積大于150mm2，或見結(jié)節(jié)，密度與信號(hào)維持正常。影像學(xué)檢查顯示“正?！保?/p>