ESC血脂指南2-不同人群的降脂治療PPT課件2

ESC/EAS血脂控制指南

--不同人群的降脂治療裘毅剛2023/4/151一、家族性高脂血癥1、家族性混合性高脂血癥2、家族性高膽固醇血癥3、家族性高β脂蛋白血癥4、家族性脂蛋白脂酶缺乏癥5、其它類型的脂蛋白代謝的異常2023/4/1521、家族性混合性高脂血癥（FCH）發(fā)病率約為1/100早發(fā)CAD的重要因素表現(xiàn)為LDL-C和/或TG的升高多基因和環(huán)境因素共同作用的結果2023/4/1531、家族性混合性高脂血癥（FCH）診斷FCH：

combinationofapoB>120mg/dL+TG>1.5mmol/L(133mg/dL)withafamilyhistoryofprematureCVD他汀治療有助于降低FCH的CV風險2023/4/1542、家族性高膽固醇血癥是一種常染色體顯性遺傳性疾病。臨床表現(xiàn)：高膽固醇血癥，特征性黃色瘤，如肌腱黃色瘤、皮膚黃色瘤；角膜弓；早發(fā)冠心病和陽性家族史等。LDL-R和ApoB的基因突變，導致功能障礙或異常，血漿TC升高。分為純合子型和雜合子型：2023/4/155

純合子型FH患者癥狀明顯，而且極其罕見，發(fā)病率為百萬分之一?；颊邘缀鯖]有正常的LDL-R，血清TC水平很高，一般在18.l～31.1mmol／L之間。純合子FH多在10歲左右就出現(xiàn)冠心病的癥狀和體征，降主動脈、腹主動脈、胸主動脈和肺動脈主干易發(fā)生嚴重的動脈粥樣硬化，心瓣膜和心內(nèi)膜表面也可形成黃色瘤斑塊，多在30歲以前死于心血管疾病。2023/4/156雜合子型FH患者癥狀則較輕，在人群中并不少見，發(fā)病率為1/500。這類患者LDL-R數(shù)目僅為正常數(shù)目的一半左右，故其TC水平較正常人明顯升高，大部分患者TC水平為6.8～15.8mmol／L?；颊叱３＿^早發(fā)生冠心病。2023/4/157HeFH診斷標準2023/4/158治療措施生活方式干預：飲食控制：生長中的小孩每日卡路里脂肪盡量小于30％。含水解纖維素飲食，水果、蔬菜有益降低血中膽固醇。遠離煙草藥物治療：他汀，或與膽固醇吸收抑制劑、膽汁酸螯合劑連用早期發(fā)現(xiàn)并干預atherothromboticdisease2023/4/1592023/4/15103、家族性高β脂蛋白血癥發(fā)病率較低，常染色體隱性遺傳，多數(shù)為ApoE2的純合子（CM和IDL代謝）。家族性高β脂蛋白血癥并不完全是由純合子ApoE2所致，常伴有其它的脂代謝紊亂，如：HTG,diabetesmellitus,obesity,orhypothyroidismTC和TG均明顯升高，CAD風險極高，動脈粥樣硬化速度高于一般人群。2023/4/1511AsimplescreeningtestforfamilialdysbetalipoproteinaemiaistomeasuretheratioofapoBtoTC.Ifthisis<0.15(usingg/LforapoBandmmol/LforTC)familialdysbetalipoproteinaemiaishighlylikely.治療：fibrateandstatin。2023/4/15124、家族性脂蛋白酯酶缺乏癥脂蛋白酯酶基因突變，純合子或復雜雜合子致LPL缺陷。LPL缺陷使CM和VLDL代謝障礙，TGlevels>15mmol/L(1330mg/dL)TG代謝障礙同樣可見于apoC2，apoCIIIandapoA5的基因缺陷。FamilialLPLdeficiencyisararecauseofsevereHTGwhichmaycauseseveredisordersofthepancreas.2023/4/15135、其它類型的脂蛋白的基因異常Abetalipoproteinaemia：steatorrhoea,neurologicalandothercomplicationsanalphalipoproteinaemia：absentlevelsofHDL-Clecithincholesterolacyltransferase(LCAT)deficiency：verylowlevelsofHDL-C2023/4/15142023/4/1515二、兒童1、高脂肪、高熱卡食物、過多飲用含糖飲料和運動過少是造成兒童肥胖的兩大主要原因。2、肥胖是兒童發(fā)生高血脂、高血壓、糖尿病以及代謝綜合征等疾病的重要病理基礎3、兒童高脂血癥最重要的治療是飲食控制4、僅在家族性高脂血癥時需要降脂藥物治療5、盡管他汀是HeFH治療的有效的藥物，但僅在10-18歲的HeFH患兒中謹慎使用。2023/4/1516三、女性目前許多關于降脂治療在心血管疾病的臨床研究，但僅有少數(shù)的研究包括女性或包括的女性比率偏少，也沒有單獨報道女性獲益的結果。CTT薈萃分析結果顯示男性和女性的降脂治療的獲益相似。2023/4/1517（一）一級預防在無冠心病的高CV風險人群中，男性降脂治療的獲益是顯著的，而在女性人群缺乏直接的循證醫(yī)學證據(jù)。最近一項Meta研究顯示：在無冠心病的高風險女性人群，他汀治療降低總死亡率12%，而且女性與男性無顯著性差異。他汀適用于高CV風險的女性的一級預防。2023/4/1518（二）二級預防已經(jīng)有較多的RCTs研究證實了降脂治療在女性冠心病患者的益處。Walshetal的Meta分析共入選了8272例女性CAD患者，他汀治療使CV死亡率下降26%，MI下降29%，總CAD事件降低20%CTTMeta分析也顯示無論男性或女性，降脂治療的獲益是相似的。2023/4/15192023/4/1520慢性腎?。–KD）患者2023/4/15212.霍勇,何華.北京大學學報;2007,39(6):624-6291.ShepherdJetal.JAmCollCardiol.2008;51:1448-1454.

重度CKD使ACS院內(nèi)死亡增加16.5倍院內(nèi)出血事件增加2.7倍2CKD影響CVD患者的預后：31%的穩(wěn)定型CHD患者合并CKD162.6%的ACS-PCI患者合并CKD2CVD患者的CKD風險更高：“心”與“腎”：高度相關的兩個臟器

CVD與CKD相互影響2023/4/1522

0 1 2 3 4 5 6

時間(年)50發(fā)生主要心血管事件的患者比例*0.15CKD患者(n=3,107)eGFR正常患者(n=6,549)*冠心病死亡、非手術相關性非致死性心梗心臟驟停復蘇、致死或非致死性卒中Dataonfile.PfizerInc,NewYork,NY.

TNT-亞組分析：CHD合并CKD患者

發(fā)生首次主要心血管事件的風險升高35%P<.00012023/4/1523腎功能不全增加

ACS患者院內(nèi)死亡和院內(nèi)出血事件院內(nèi)死亡率院內(nèi)出血事件發(fā)生率P=0.0013P=0.0509院內(nèi)死亡率(%)院內(nèi)出血率(%)來自“關愛于心，關注于行”項目調(diào)研結果2023/4/1524MercadoN,etal.AmJCardiol2008;102:1151–1155

EXCITE研究入選5,835名PCI術后患者，使用尿蛋白試紙評估尿蛋白與死亡和心血管事件的相關性，共隨訪210天/7個月。蛋白尿無蛋白尿死亡風險增加183%(P<0.001)隨訪天數(shù)死亡風險3%2%1%0%03060901201501801.1%2.9%蛋白尿也與CVD患者的預后密切相關2102023/4/15252010大規(guī)模薈萃分析

eGFR和蛋白尿與全因死亡及心血管死亡密切相關入選14項尿蛋白/肌酐(ACR)測量研究(n=105,872)；7項eGFR測量研究(n=1,128,310)Lancet2010;375:2073–81顯著相關線性相關顯著相關線性相關所有原因死亡，eGFR所有原因死亡，ACR心血管死亡，eGFR心血管死亡，ACReGFR（ml/min/1.73m2）ACR（ml/g[mg/mmol]）HR（95%CI）HR（95%CI）eGFR和蛋白尿與全因死亡及心血管死亡密切相關2023/4/1526常用的腎功能監(jiān)測手段血清肌酐(SCr)24小時肌酐清除率核素(DTPA)GFR基于SCr的公式法估算eGRFCockcraft-Gault公式

(140-age)x體重x0.85(女性)/72xSCr(mg/dl)MDRD公式

1.86xScr-1.164x年齡-0.203x0.74(女性)Circulation2006;114:1083-1087;2023/4/1527估算GFR(ml/min)估算GFR血清肌酐

血清肌酐(mmol/L)年齡KampmannJetal.ActaMedScand1974;196:517-20許多CKD患者未被正確檢出

eGFR是更敏感的腎功能評估指標2023/4/1528及早發(fā)現(xiàn)CKD，臨床中需早期通過估算

腎小球濾過率(eGFR)評估腎功能霍勇,何華.北京大學學報;2007,39(6):624-629腎功能不全（通過測定血清肌酐）62.6%腎功能不全（通過eGRF）4.01%臨床中常通過測定血清肌酐評估腎功能，這使腎功能不全的臨床檢出率極低。2023/4/1529美國心臟協(xié)會(AHA)和美國腎臟基金會(NKF)共同推薦

對成人心血管病患者，應使用MDRD公式計算eGFR作為評估CKD的指標。若eGFR<60ml/min/1.73m2，則視為異常。(LevelofEvidence:IB)Circulation2006;114:1083-1087;2023/4/1530

對CHD合并CKD的患者，不恰當?shù)呐R床干預會增加心血管并發(fā)癥，同時加速CKD進展1避免使用有潛在腎損害的藥物，造成二次打擊；盡量選擇有腎臟保護作用的藥物；。。。1.Circulation2006;114:1083-1087;盡早發(fā)現(xiàn)CKD

優(yōu)化臨床干預保護腎功能2023/4/1531VGAthyros,etal.JClinPathol.2004;57:728-734.GREACE研究中有完整腎功能數(shù)據(jù)的穩(wěn)定性冠心病患者(n=1,586)，隨訪4年立普妥?(平均24mg)vs.常規(guī)治療(可能使用其他他汀)。未使用他?。╪=704）其他他?。╪=97）立普妥?（n=783）-5.2%12%P<0.0001vs.基線P<0.0001vs.基線P=0.003vs.基線肌酐清除率變化百分比(％）4.9%129063-3-6GREACE-腎功能亞組證實：

立普妥治療能顯著延緩腎功能減退2023/4/1532 MDRD評估法(mL/min/1.73m2) Cockcroft-Gault公式評估(mL/min) P<0.0001(5.6%)(8.3%)P<0.0001(1.4%)(

3.3%)02468與基線相比的變化阿托伐他汀10mg(n=3,977)阿托伐他汀80mg(n=3,988)10eGFRShepherdJ,etal.ClinJAmSocNephrol.2007;2:1131-1139.TNT-腎功能亞組：

阿托伐他汀顯著改善腎功能，強化治療作用更顯著2023/4/1533加阿托伐他汀不加阿托伐他汀Bianchietal.AmJournalKidDis.2003;41(3):565-570.尿蛋白排泄率(UPE)改變肌酐清除率(CrCl)改變在RAAS作用基礎上，

阿托伐他汀顯著減少蛋白尿，延緩腎病進展2023/4/1534

抑制腎小球系膜細胞增殖LindaF.FriedKidneyInternational2008;74,571–576

抑制TGF-β生成，并減少細胞外基質(zhì)

抑制MCP-1生成(減少巨噬細胞浸潤)

減少炎癥反應和氧化應激

改善足細胞損傷

對內(nèi)皮功能和血管舒張功能的血流動力學作用

改善腎臟血管疾病他汀具有腎臟保護作用的可能機制2023/4/1535EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818推薦意見證據(jù)等級CKD是冠心病等危癥，降LDL-C是主要目標Ⅰ/A降低LDL-C可降低CKD患者的CVD風險，因此應當被推薦Ⅱa/B他汀被推薦用于適度延緩腎功能減退，預防發(fā)展到需透析治療的終末期腎?、騛/C鑒于他汀對病理性蛋白尿(>300mg/d)的有益作用，對2-4期CKD患者應考慮使用他?、騛/B對中重度CKD患者，他汀單獨使用或與其他藥物聯(lián)合治療應使LDL-C<1.8mmol/L(70mg/dL)Ⅱa/C新指南將中重度CKD單列，提出積極的治療建議，指出他汀同時具有心腎獲益，這在既往指南中沒有指南對中重度CKD患者的治療推薦

(2-4級，GFR15-89mL/min/1.73m2)2023/4/1536糖尿病患者2023/4/1537DM：冠心病等危癥

DM是最常見的代謝性疾病,其中90%以上為2DM.DM對健康的危害主要是心血管疾病.死于糖尿病患者80％有動脈粥樣硬化－75％為冠狀動脈粥樣硬化－25％為腦動脈或周圍血管?。?5％住院的糖尿病患者并發(fā)有動脈粥樣硬化＞50％新診斷的2型糖尿病者有冠心病2023/4/1538DM：冠心病等危癥糖尿病者發(fā)生首次AMI后的早期和晚期死亡率都明顯高于非糖尿病者（2倍）。合并糖尿病的冠心病患者PCI和CABG術后療效明顯差于非糖尿病者。女性糖尿病者在絕經(jīng)期前患冠心病的危險性相對增加。2023/4/1539DM：冠心病等危癥10年內(nèi)CVD危險20%患CHD后死亡率高 心肌梗死急性期死亡率高 心肌梗死后死亡率高2023/4/1540HaffnerSM,LehtoS,R?nnemetal.NEnglJMed.1998;339:229-234.無心梗病史的糖尿病患者和無糖尿病的心?；颊哂型瑯痈叩男墓ＮｋU01020304050607年致死性或非致死性心梗發(fā)病率

糖尿病患者，心梗病史（n=169）無糖尿病，有心梗病史（n=69）糖尿病患者，無心梗病史（n=890）無糖尿病，無心梗病史（n=1304）2023/4/1541冠心病+糖尿?。?/p>

動脈粥樣硬化更嚴重、更彌漫冠狀動脈狹窄程度重病變部位更彌漫動脈粥樣硬化進展趨勢更快病變更趨復雜化與單純冠心病患者相比，冠心病合并糖尿病患者有如下特點：2023/4/1542為什么糖尿病患者心血管死亡風險更高？

糖尿病血脂異常特點TG

LDL-C小而密的LDL-C

HDL-C以上這些異常都有致動脈粥樣硬化的作用，并共同構成一組相關的危險因素，其中小而密LDL-C-C最危險。TaskinenM-R.Drugs1999;58(Suppl1):47-512023/4/1543

冠心病危險增加的百分比(%)

LDL-C1mmol/L 57HDL-C0.1mmol/L -15

收縮壓10mmHg 15HbA1c

水平1% 11AdaptedfromTurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.這些數(shù)據(jù)支持在糖尿病患者中可通過降低LDL-C來減少CHD危險。UKPDS

LDL-C是糖尿病患者最強的冠心病危險預測因子2023/4/1544DM降脂治療的必要性

目前證據(jù)提示:減少DM心血管病的發(fā)病率和死亡率不能僅靠降糖治療,而要綜合地進行抗AS治療,其中調(diào)節(jié)血脂亦是重要治療措施之一.

僅僅血糖控制未能完全地消除糖尿病患者過

高的冠心病危險性

血脂治療對降低糖尿病及非糖尿病患者的心

血管危險性同樣有效2023/4/1545GREACE-DM亞組：立普妥?平均24mg/日顯著

降低冠心病+糖尿病患者心血管事件和死亡率冠脈死亡主要冠脈事件所有死亡卒中所有事件或死亡事件降低%VasiliosG,etal.Angiology.2003:54;679-690.313名糖尿病合并冠心病患者，隨機接受立普妥?10-80mg或常規(guī)治療，隨訪3年P=0.049P=0.042P=0.002P=0.046P=0.0001-52-62-59-68-59-80-70-60-50-40-30-20-1002023/4/1546CARDS：入選無CVD病史的糖尿病患者，

他汀顯著降低心血管事件風險ColhounHM,BetteridgeDJ,DurringtonPN,etal.Lancet.2004;364:685-696.主要終點：首次發(fā)生主要冠脈事件的時間，包括急性冠心病死亡、非致死性心梗、不穩(wěn)定性心絞痛、CABG或其它冠脈血管成形術、心臟驟停復蘇、腦卒中主要終點事件37%P=0.001迄今唯一專門針對糖尿病患者的他汀研究年齡40-75歲之間2型糖尿病無CVD病史LDL-C3.1mmol/L(119mg/dL)合并至少一項下列情況：高血壓、微量蛋白尿、大量蛋白尿、視網(wǎng)膜病變患者基線特征：立普妥治療2023/4/1547Lancet2010;376(9753):1670–1681即使基線LDL-C<2mmol/L，也能從他汀治療中獲益積極vs.常規(guī)他汀vs.對照所有研究最新CTT(2010)匯總分析：

他汀的心血管獲益與基線LDL-C水平無關2023/4/15482011ADA指南推薦：

需使用他汀治療的糖尿病人群DM+CVDDM無CVD，>40歲+CVD危險因素DM無CVD，<40歲DIABETESCARE,2010;33(S1):S11-S61無論基線LDL-C水平無論基線LDL-C水平LDL-C≥100mg/dl或合并多個危險因素危險因素包括：高血壓、低HDL-C、吸煙、CHD家族史2023/4/1549ESC指南對糖尿病患者的治療推薦EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818推薦意見證據(jù)等級所有T1DM合并微量白蛋白尿和腎臟疾病的患者，無論基線水平如何，均推薦他汀降LDL-C(至少30%)作為一線治療(直至藥物聯(lián)合治療)Ⅰ/AT2DM合并CVD或CKD患者，或無CVD但年齡超過40歲存在一個或多個其他CVD危險因素或有靶器官損害證據(jù)的患者，推薦的LDL-C目標水平為<1.8mmol/L(70mg/dL)；非HDL-C水平為<2.6mmol/L(100mg/dL)，apoB<80mg/dL作為次要目標Ⅰ/B所有T2DM患者均推薦將LDL-C<2.5mmol/L(100mg/dL)作為首要目標。非HDL-C水平為<3.3mmol/L(130mg/dL)，apoB<100mg/dL作為次要目標Ⅰ/B2023/4/1550ACS和PCI患者2023/4/1551ACS患者近期死亡風險高ACS患者30-天死亡率10.06.04.02.00.0051015202530進入CCU后的天數(shù)累積死亡率(%)8.0男性(n=1198)女性(n=546)AdaptedfromPerersEetal.IntJCardiol.2005;103:120-127.CCU=coronarycareunit.2023/4/1552PCTA術后：心血管事件危險性仍很高1008060402001032547698111012術后年數(shù)MACE：主要不良心血管事件RoygrokPNetal.JAmCollCardiol.1996;27:1669-1667無MACE的受試者（％）死亡死亡/心梗死亡/心梗/CABG死亡/心梗/CABG/再次PTCA2023/4/1553ACS患者綜合管理1、急性期/圍手術期用藥的規(guī)范管理他汀類藥物抗血小板藥物血管擴張藥物2、長期二級預防A抗凝、抗血小板、ACEI、抗心絞痛B血壓、β-blockerC降脂、戒煙D降糖、飲食控制E患者教育、體育鍛煉2023/4/1554ACS/PCI患者他汀干預策略1,盡早強化他汀治療，顯著改善近期預后MIRACL：早期（入院1-4天）強化他汀與常規(guī)治療相比治療在16周即顯著減少心血管事件NAPLESI：早期（術前3天）他汀治療顯著降低圍手期心肌梗死2023/4/1555MIRACL：

他?。⑵胀祝娀抵瑑H16周即顯著減少心血管事件P=0.048阿托伐他汀80mg安慰劑0510150481216從雙盲研究開始到發(fā)生事件的時間(周)16％累積事件發(fā)生率（％）主要終點事件發(fā)生率曲線在1個月就分離SchwartzGG,ETAL.JAMA.2001Apr4;285(13):1711-8.2023/4/15562,PCI術前負荷量他汀，顯著改善近期預后NAPLESIIARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE2023/4/1557阿托伐他汀安慰劑P=0.01PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.ARMYDA-ACS：

PCI術前給予阿托伐他汀，顯著增加無心臟事件存活率1237142130PCI術后時間（天）020406080100無主要心臟不良事件的存活率（％）PCI:percutaneouscoronaryintervention95%83%2023/4/15581.3（0.36-4.8）3.6（1.1-10.4）4.2（2.1-12.2）0.75（0.44-2.8）0.88（0.59-3.9）0.12（0.05-0.50）023415NSTEMILVEF≤40%Ⅱb-Ⅲa受體拮抗劑Β受體阻滯劑ACEI阿托伐他汀30天內(nèi)發(fā)生主要心臟不良事件比值比（OR）ARMYDA-ACS多因素分析顯示：PCI術前阿托伐他汀治療使術后主要心臟事件降低88%（PCI術后30天）PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.2023/4/15593長期強化他汀治療，顯著改善遠期預后PROVE-ITIDEAL-ACS2023/4/1560IDEAL-ACS：他汀強化治療5年，顯著降低ACS患者死亡和主要心血管事件立普妥辛伐他汀隨機分組后時間（年）01234510203040506018%

RRRP=0.040死亡和主要心血管事件（％）2023/4/1561PCI術前他汀預治療

顯著降低圍術期心梗和心肌損傷ARMYDAARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESINAPLESII72%P=0.025圍術期心梗74%P=0.001圍術期心梗+心肌損傷46%P=0.025圍術期心梗+心肌損傷49%P=0.012圍術期心梗40%P=0.014圍術期心梗PasceriV,etal.Circulation.2004;110:674-678.PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.SciascioGD,etal.J.Am.Coll.Cardiol.publishedonlineJul1,2009.BriguoriC,etal.EuropeanHeartJournal(2004)25,1822–1828.BriguoriC,etal.J.Am.Coll.Cardiol.publishedonlineAug5,20092023/4/1562ESC指南推薦：ACS患者鑒于臨床研究和薈萃分析均支持常規(guī)早期啟動強化他汀治療，故而推薦ACS入院后1-4天內(nèi)即啟動大劑量他汀治療，LDL-C治療目標值<1.8mmol/L(70mg/dl)。EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182023/4/1563ESC指南推薦：PCI人群在既往未接受他汀治療的穩(wěn)定性心絞痛和ACS患者中，PCI術前短期阿托伐他汀治療能降低MI程度。根據(jù)ARMYDA研究結果顯示，接受PCI術的患者，即使術前長期服用他汀管理穩(wěn)定性心絞痛或ACS風險，術前大劑量阿托伐他汀負荷治療也能降低圍術期MI發(fā)生故而推薦即使對已接受他汀治療的患者，也應建立PCI術前常規(guī)給予負荷劑量他汀治療的策略。EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182023/4/1564老年人2023/4/1565在明確的老年CVD患者，與年齡較小的患者一樣推薦他汀治療。老年人常合并多種疾病及使用多種藥物，開始降脂治療時宜從小劑量開始，逐漸加量直至達標在沒有CVD的老年人，除年齡外有一項以上的心血管危險因素推薦使用他汀治療2023/4/1566心衰和瓣膜疾病在心衰患者（NYHAⅡ-Ⅳ級）的最佳治療方案中加入n-3不飽和脂肪酸他汀降膽固醇治療不是中重度心衰患者（NYHAⅢ-Ⅳ級）的治療指征他汀降膽固醇治療不是無冠心病得心臟瓣膜病患者的治療指征2023/4/1567自身免疫性疾病HIV患者在僅有自身免疫病的條件下，不推薦使用降脂治療在HIV患者合并脂代謝紊亂的人群使用他汀降脂治療2023/4/1568器官移植患者在器官移植患者應該優(yōu)先考慮整體心血管風險的管理。他汀作為首選的降脂藥物，在使用環(huán)孢素的患者從低劑量開始，逐漸加量并注意藥物相互作用不能耐受他汀或大劑量他汀的患者，考慮依折麥布、貝特、煙酸等藥物治療2023/4/1569外周血管疾病外周血管病是CHD的高危因素，推薦行降脂治療（尤其是他?。┩扑]他汀治療延緩頸動脈粥樣斑塊的進展。推薦他汀用于阻止主動脈瘤的擴張。2023/4/1570卒中患者2023/4/1571膽固醇與卒中是否相關?LDL-C卒中？2023/4/1572動脈粥樣硬化

是缺血性卒中的一個重要發(fā)病機制動脈粥樣硬化斑塊血栓形成栓子脫落堵塞遠端原位血栓栓塞2023/4/1573動脈粥樣硬化引起卒中的核心機制：

不穩(wěn)定斑塊形成及破裂不穩(wěn)定斑塊薄纖維帽，大脂質(zhì)核容易破裂形成血栓斑塊破裂形成血栓，卒中發(fā)生或再發(fā)2023/4/1574

血脂異常是缺血性腦卒中/TIA的重要危險因素之一，其中LDL-C升高，缺血性卒中/TIA風險增加。

膽固醇與卒中的關系2023/4/157500.51.01.52.02.53.0<160(4.1)160-199(4.1-5.2)200-239(5.2-6.2)240-279(6.2-7.2)≥280(7.2)血清膽固醇mg/dL(mmol/L)缺血性卒中死亡相對危險350977,M,F/U6y,對多種混雜因素校正后IsoH,etal.NEnglJMed.1989;320:904-910.

膽固醇水平與缺血性卒中相關2023/4/1576降低膽固醇可以減少卒中/TIA風險嗎?LDL-C卒中？2023/4/1577AmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.危險性比率LDL-C降低幅度(%)0.70.8-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55SmallTrialsGREACEMIRACLCARE4SASCOTT-LLAHPSLIPIDALLHAT-LLTGISSIPost-CABGPROSPERWOSCOPSAFCAPS/TexCAPSLDL-C每降低10%，

卒中的危險性降低15.6%他汀試驗薈萃：降低LDL-C水平，卒中風險降低2023/4/1578穩(wěn)定/逆轉斑塊巨噬細胞平滑肌細胞免疫反應脂質(zhì)核心氧化LDL改善內(nèi)皮細胞功能減少血流應激減少血小板聚集抗栓增強纖溶降低LDL-C獲益35-80%降壓減少心梗減少左室附壁血栓他汀他汀類藥物預防卒中的機制2023/4/1579他汀在缺血性卒中/TIA一級預防有證據(jù)嗎?2023/4/1580ASCOT-LLAALLHAT-LLTPROSPERHPSGREACEMIRACLGISSILIPIDAFCAPS/TexCAPSPost-CABGCAREWOSCOPS4SSMALLTRIALS匯總分析(95%CI)0.79(0.73-0.85)試驗1.0他汀更好對照更好0.40.2AmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.26項實驗，包括90,000病人的薈萃分析他汀能夠減少21%卒中危險性他汀試驗腦卒中一級預防薈萃分析2023/4/1581他汀在缺血性卒中/TIA二級預防中有證據(jù)嗎?2023/4/1582試驗患者數(shù)(N)有卒中/TIA病史(n)有卒中/TIA病史(%)TNT10,0015185.2IDEAL8,8887298.2*ASCOT-LLA10,3051,0019.7PPP?19,768553?2.8HPS20,536328015.7*有腦血管病史的患者?來自CARE、LIPID和WOSCOPS的總數(shù)據(jù)?由百分比計算得出TIA：短暫腦缺血發(fā)作；PPP：普伐他汀研究綜合分析TNT：LaRosaJCetal.NEnglJMed.2005;352:1425-1435.;IDEAL:PedersenTRetal.JAMA.2005;294:2437-2445;ASCOT-LLA:SeverPSetal.Lancet.2003;361:1149-1158;PPP:ByingtonRPetal.Circulation.2001;103:387-392;HPS:HertProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2004;363:757-767.既往他汀研究入選患者有腦卒中史者極少2023/4/15831Somepatientswithpriorstroke2MixedprimaryandsecondaryCVDpatientpopulations無卒中病史有卒中