胸肺部體格檢查

胸肺部體格檢查諸暨市人民醫(yī)院呼吸科陳培鋒主任胸部胸部是指頸部以下和腹部以上的區(qū)域。胸廓組成一般是傳統(tǒng)的物理方法，按視、觸、叩、聽診訓序進行。先檢查前胸，再檢查后胸，后檢查背部。體表標志四角四窩三區(qū)腹上角脊柱棘突四窩三區(qū)一、視診健康人呼吸運動穩(wěn)定而有節(jié)律－－中樞神經(jīng)和神經(jīng)反射的調(diào)節(jié)來實現(xiàn)。高碳酸血癥低氧血癥代酸肺牽張反射意識等可使呼吸運動變化。（一）呼吸運動呼吸運動是藉膈和肋間肌的收縮和松弛來完成的。腹式呼吸：男性和兒童以膈運動為主胸式呼吸：女性以肋間肌運動為主正常的呼吸運動異常的呼吸運動腹式呼吸減弱：腹膜炎、大量腹水、腹腔巨大腫瘤及妊娠晚期。胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強：肺和胸膜病變兩側(cè)胸式呼吸減弱：肺氣腫一側(cè)胸式呼吸減弱：氣胸胸液呼吸困難的類型吸氣性呼吸困難：三凹征。呼氣性呼吸困難：支哮、肺氣腫。混合性呼吸困難：廣泛性肺部病變。呼吸困難的體位正常：12~20次/分呼吸過速：R＞24次/分發(fā)熱、疼痛、貧血、甲亢、心衰正常人運動、勞動、緊張、激動后呼吸過緩：R＜12次/分麻醉后、鎮(zhèn)靜劑過量、肺腦、顱高壓等。呼吸深度的變化

（二）呼吸頻率呼吸頻率的改變呼吸深度的變化呼吸淺快：呼吸肌麻痹、嚴重鼓腸、腹水、肥胖。肺部疾病如肺炎、胸膜積液、氣胸等。呼吸深快：劇烈運動、激動、緊張、癔病等。呼吸深慢：酮癥、尿毒癥（Kussmaul呼吸）（1）生理：劇烈運動，情緒緊張（2）病理：嚴重代酸，如DKA、尿毒癥庫斯莫爾（Kussmaul）呼吸

正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸的節(jié)律基本上是均勻而整齊的。呼>吸，呼/吸2：1常見的呼吸節(jié)律改變?nèi)缦拢ㄈ┖粑?jié)律（rhythm）（三）呼吸節(jié)律：均勻而整齊潮式呼吸（Cheyne-Stokes）間停呼吸（Biots）抑制性呼吸嘆息樣呼吸特點：呼吸運動呈波浪狀增大或減小，并與呼吸暫停交替出現(xiàn)淺慢→深快→淺慢→停機制：呼吸中樞興奮性降低常見：中樞系統(tǒng)疾病,某些中毒潮式呼吸：陳-施呼吸（Cheyne-stokes）間停呼吸：Biots呼吸特點：呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)，比較有規(guī)則，呼吸每次深度相等機制：呼吸中樞興奮性降低常見：腦膜炎、顱內(nèi)高壓、中毒、尿毒癥、臨終前正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸見于：神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑制，多為功能性嘆氣樣呼吸胸部發(fā)生劇烈疼痛所致的吸氣相突然中斷，呼吸運動短暫地突然受到抑制，患者表情痛苦，呼吸較正常淺而快。常見：急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折及胸部嚴重外傷等。

抑制性呼吸常見異常呼吸類型的病因和特點類型特點病因呼吸停止呼吸消失心臟停博biot's呼吸規(guī)則呼吸后出現(xiàn)長周期呼吸停止又開始呼吸顱內(nèi)壓增高，藥物引起的呼吸抑制大腦損害（通常于延髓水平）cheyne-stokes呼吸不規(guī)則呼吸呈周期性，呼吸頻率和深度逐漸增加和逐漸減少以致呼吸暫停相交替出現(xiàn)藥物引起的呼吸抑制，充血性心力衰竭，大腦損傷（通常于腦皮質(zhì)水平）kussmaul呼吸呼吸深快代謝性酸中毒二、觸診胸廓前下部前胸廓擴張度：檢查者兩手置于胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在正中線兩側(cè)對稱部位手掌和伸側(cè)手指置于前側(cè)胸壁。（一）胸廓的擴張度thoracicexpansion兩手置背部約第十肋水平拇指與中線平行后胸廓擴張度(1)一側(cè)胸廓動度受限

肺部疾?。悍窝?、肺不張、肺結(jié)核等。胸膜病變：胸腔積液、胸膜增厚粘連肋骨病變：骨折、炎癥、結(jié)核、腫瘤胸壁軟組織病變：炎癥膈肌病變：麻痹。臨床意義(2)一側(cè)擴張度增強：見于對側(cè)擴張受限。(3)兩側(cè)胸廓擴張度均減弱：見于老年人和雙肺彌漫性病變肺氣腫、肺纖維化、呼吸肌無力等。

(4)兩側(cè)胸廓擴張度增強：見于膈肌運動障礙，腹式呼吸減弱，胸式呼吸代償增強。臨床意義檢查者發(fā)出“yi”時，聲波由喉部，沿氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁所引起共鳴的振動，可由檢查者的手可觸及。又稱觸覺震顫。語顫的強弱取決于：氣管、支氣管是否通暢胸壁傳導是否良好（二）語音震顫肺泡內(nèi)含氣量過多，如肺氣腫支氣管阻塞，如阻塞性肺不張大量胸腔積液或氣胸胸膜高度增厚粘連胸壁皮下氣腫語音震顫減弱或消失肺泡內(nèi)有炎癥浸潤，因肺組織實變使語顫傳導良好：大葉性肺炎實變期、大片肺梗死接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，聲波在空洞內(nèi)產(chǎn)生共鳴，尤其是當空洞周圍有炎性浸潤并與胸壁粘連時，則更有利于聲波傳導，使語音震顫增強，如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等語音震顫增強（三）胸膜摩擦感pleuralfrictionfremitus

指當急性胸膜炎時，因纖維蛋白沉著于兩層胸膜相互摩擦，可由手感覺到，稱為胸膜摩擦感。如皮革相互摩擦的感覺。三、叩診方法扳指叩診錘錯誤叩診方法清音：良好的持久性，呈中低音調(diào)。過清音：音調(diào)較低，較深的回響。常見于肺氣腫。鼓音：音調(diào)較高，強度中等而響亮，常見于氣胸。濁音：叩診音較短，高調(diào)而不響亮，見于炎癥實變時，如肺炎。實音：叩診時缺乏共鳴。見于大量胸腔積液叩診音的分類正常叩診音1正常胸部叩診音：清音前胸上部較下部稍濁右肺上葉較左肺上葉稍濁左第3、4肋間較右側(cè)稍濁背部叩診音較前胸部稍濁右腋下部稍濁左腋前線下方呈鼓音（Traube鼓音區(qū)）肺界的叩診（1）肺上界：肺尖的寬度正常為5~6cm（Kronig峽）肺上界變狹或叩診濁音：肺尖結(jié)核浸潤、纖維性變及萎縮。肺上界變寬叩診過清音：肺氣腫（2）肺前界：相當于心臟濁音界肺前界擴大：心臟擴大、心包積液肺前界縮?。悍螝饽[鎖骨中線第6肋間隙腋中線第8肋間隙肩胛線第10肋間隙肺下界降低：肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂。肺下界上升：肺不張、腹內(nèi)壓升高如鼓腸、腹水、氣腹、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及膈麻痹。（3）肺下界：3肺下界的移動范圍正常人肺下界的移動范圍：6～8cm移動度減弱：肺組織彈性消失、肺組織萎縮（肺不張、肺纖維化、肺組織炎癥和水腫）胸腔大量積液、積氣及廣泛胸膜增厚粘連時，其移動度不能叩出。胸腔大量積液、積氣及廣泛胸膜增厚粘連時，其移動度不能叩出。肺下界的移動范圍正常肺臟的清音區(qū)范圍內(nèi)，如出現(xiàn)濁音、實音、過清音或鼓音時則為異常叩診音，提示肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改變存在。異常叩診音類型：取決于病變的性質(zhì)、范圍的大小及部位的深淺而定。一般距胸部表面4cm以上的深部病灶、直徑小于3cm的小范圍病灶或少量胸腔積液時，常不能發(fā)現(xiàn)叩診音的改變。（五）胸部異常叩診音肺組織含氣減少：肺不張、肺炎、結(jié)核、梗塞肺內(nèi)不含氣病變：肺腫瘤、肺包囊病、膿腫未穿破胸腔病變：積液、胸膜肥厚胸壁病變：水腫、胸腺瘤1.

濁音或?qū)嵰?.過清音意義：肺氣腫機理：肺泡含氣量多，肺泡張力小4.空甕音意義：見于表淺腔壁光滑的大空洞或張力性氣胸機理：鼓音+金屬性回聲5.濁鼓音意義：肺不張，肺炎充血期或消散期、肺水腫機理：肺泡壁弛緩，肺泡含氣量減少

胸腔積液時，積液區(qū)叩診為濁音，積液區(qū)的下部尤為明顯，多呈實音。Damoiseau曲線三角濁鼓音區(qū)Garland三角濁音區(qū)Grocco四、聽診聽診方法：直接/間接聽診法聽診的順序上下、左右對稱的部位進行對比聽診（一）正常呼吸音1氣管呼吸音空氣進出氣管所發(fā)出的聲音粗糙、響亮、高調(diào)吸氣相＝呼氣相一般不予評價空氣CO2ISP/EXP2支氣管呼吸音吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音。性質(zhì)：“ha”特點：音響強、音調(diào)高、呼氣時相>吸氣時相。機理：吸氣：聲門增寬，進氣較快；呼氣：聲門較窄，出氣較慢分布：喉部、胸骨上窩、背部C6、C7、T1、T2附近

（一）正常呼吸音空氣ISP/EXP兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的混合性呼吸音。特點：吸氣音同肺泡呼吸音，音調(diào)較響亮呼氣音類同支氣管呼吸音，音調(diào)稍低時相：大致相同分布：胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙；肩胛間區(qū)、T3、T4水平；肺尖前后部其他部位聽及支氣管肺泡呼吸音，均屬異常3支氣管肺泡呼吸音ISP/EXP4肺泡呼吸音：空氣在細支氣管和肺泡內(nèi)進出移動的結(jié)果性質(zhì)：肺泡彈性的變化和氣流的振動“fu-fu”分布：肺野特點：音響、音調(diào)、時相機理：吸氣為主動運動呼氣為被動運動空氣ISP/EXP

支氣管呼吸音：氣管處

支氣管肺泡呼吸音：

主支氣管處

肺泡呼吸音：

小支氣管﹑細支氣管及肺葉處正常呼吸音的分布：前胸

支氣管呼吸音：氣管處

支氣管肺泡呼吸音：

主支氣管處肺泡呼吸音：

小支氣管﹑細支氣管及肺葉處正常呼吸音的分布：后部abnormalbreathsound1異常肺泡呼吸音2異常支氣管呼吸音（管樣呼吸音）3異常支氣管肺泡呼吸音以上三種異常呼吸音均發(fā)生在正常肺泡呼吸音區(qū)域（二）異常呼吸音（1）肺泡呼吸音減弱或消失：（2）肺泡呼吸音增強（3）呼氣音延長：（4）斷續(xù)性呼吸音（齒輪呼吸音）（5）粗糙性呼吸音：1異常肺泡呼吸音機理：與空氣流量減少、空氣流速減慢和呼吸音傳導障礙有關(guān)。原因：胸廓活動受限呼吸肌疾病支氣管阻塞壓迫性肺膨脹不全腹部疾?。?）肺泡呼吸音減弱或消失：雙肺呼吸音增強，呼吸運動及通氣功能增強，使空氣流量增多、空氣流速加快有關(guān)原因：機體需氧量增加，如運動、發(fā)熱或代謝亢進。缺氧興奮呼吸中樞，如貧血。血液酸度增高，刺激呼吸中樞，使呼吸深長，如酸中毒。一側(cè)呼吸音增強：患側(cè)減弱，健側(cè)增強（2）肺泡呼吸音增強（3）呼氣音延長：因下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄，導致呼氣的阻力增強肺組織彈性減退，使呼氣的驅(qū)動力減弱（4）斷續(xù)性呼吸音（齒輪呼吸音）：肺內(nèi)局部性炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻地進入肺泡，可引起斷續(xù)性呼吸音，當寒冷、疼痛和精神緊張時，亦可聽及斷續(xù)性肌肉收縮的附加音，但與呼吸運動無關(guān)（5）粗糙性呼吸音：支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤造成不光滑或狹窄

2異常支氣管呼吸音（管樣呼吸音）肺組織實變：肺炎實變期肺內(nèi)大空腔：肺膿腫或空洞型肺結(jié)核壓迫性肺不張：胸腔積液上方在正常肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)聽到的支氣管肺泡呼吸音。機制：肺部實變區(qū)域較小且與正常含氣肺組織混合存在，或肺實變部位較深并被正常肺組織所覆蓋支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期、胸腔積液上方。3異常支氣管肺泡呼吸音是呼吸音以外的附加音（adventitioussound）該音正常情況下并不存在，故非呼吸音的改變分類濕啰音干啰音啰音（crackles，rales）機理：吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物如滲出液、痰液、血液、粘液和膿液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，又稱水泡音（bubblesound）由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當吸氣時突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音1濕啰音：（moistcrackles）為呼吸音外的附加音，斷續(xù)而短暫，常連續(xù)多個出現(xiàn)吸氣時或吸氣終末較為明顯部位較恒定，性質(zhì)不易變中、小水泡音可同時存在咳嗽后可減輕或消失濕啰音的特點：按啰音的音響強度分為：響亮性濕啰音：周圍具有良好的傳導介質(zhì)肺炎、肺膿腫或空洞型肺結(jié)核非響亮性濕啰音：病變周圍有較多的正常肺泡組織濕啰音的分類：按呼吸道腔徑和滲出物的多寡分類粗濕啰音（大水泡音）：支擴、肺水腫及結(jié)核空洞。（痰鳴音）中濕啰音（中水泡音）：支氣管炎、支氣管肺炎。細濕啰音（小水泡音）：細支氣管炎、肺淤血和肺梗塞。捻發(fā)音：極細而均勻一致的濕啰音。細支氣管和肺泡炎或肺淤血等。局限性濕啰音肺炎、肺結(jié)核或支擴兩肺底濕啰音心衰所致的肺淤血和支氣管肺炎兩肺野滿布濕啰音急性肺水腫、嚴重支氣管肺炎濕啰音的臨床意義2干啰音（wheezes，rhonchi）

發(fā)生機理：系由于氣管、支氣管或細支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時發(fā)生湍流病理基礎(chǔ)有炎癥引起的黏膜充血水腫和分泌物增加；支氣管平滑肌痙攣；管