體溫單填寫規(guī)范

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體溫單填寫規(guī)范

體溫單由護(hù)士填寫，內(nèi)容包括：病人姓名、年齡、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、時(shí)間、體溫、脈博、呼吸、血壓、入量、出量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。

一、用藍(lán)黑墨水筆填寫以下各項(xiàng)：1、部分眉欄項(xiàng)目的書寫：

（1）科別：必需寫全稱。例如：精神科一。轉(zhuǎn)科應(yīng)標(biāo)明去向，須在科室上方填寫新的科室名稱，用箭頭連接。例如：精神科一

科別：精神科二

（2）床號(hào)：須寫明病室和床號(hào)。例：原102—3。轉(zhuǎn)床位應(yīng)標(biāo)明去向，須在床號(hào)上方填寫新的病室及床號(hào)（202-4），用箭頭連接。例如：202—4

床號(hào)：102—3

（3）入院日期:年份必需寫4位數(shù)，格式為年—月—日。例如2023—08—19

（4）日期：入院第一天日期填寫格式為年—月—日。例如2023—08—19；每頁第一日填寫格式為年—月—日，例如：2023

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—08—26；其余6天只填寫日；如遇到新的月份，應(yīng)填寫月—日，例如：09—01；遇到新的年度，填寫年—月—日，例如：2023—01—01

2、住院日數(shù)：從入院當(dāng)天起寫“1〞，連續(xù)寫至出院當(dāng)日。3、手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。

4、底欄：

在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)包括血壓、入量、出量、大便次數(shù)、體重、身高等。項(xiàng)目欄已經(jīng)注明劑量單位名稱的，只須填寫數(shù)字，不必記錄單位。

（1）血壓：按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄，入院當(dāng)天應(yīng)記錄，以后每周至少記錄1次，記錄在《常規(guī)檢查記錄單》上。如需每日記錄一次，將測(cè)量數(shù)據(jù)以分式記錄在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，如為下肢血壓應(yīng)標(biāo)注，記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。單位：毫米汞柱（mmHg）

（2）入量應(yīng)按醫(yī)囑記錄，應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。單位：毫升（ml）。

（3）出量應(yīng)按醫(yī)囑記錄，應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。單位：毫升（ml）。

（4）大便：大便次數(shù)均于下午測(cè)溫時(shí)詢問，結(jié)果記入當(dāng)天的大便欄內(nèi)，每24小時(shí)記錄一次?；颊邿o大便，以“0〞表示；灌腸后大便以“E〞表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；

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0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※〞表示大便失禁，“☆〞表示人工肛門。單位：次/日。

（5）新入院及出院患者不足24小時(shí)的不記錄二便。（6）體重：新入院病人的體重常規(guī)記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，長期住院患者或改為二、三級(jí)護(hù)理后，每周均需要測(cè)量體重，記錄在《常規(guī)檢查記錄單》上；如因病情重或特別原因不能測(cè)量者，以“臥床〞表示。單位：公斤（kg）。

（7）身高：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量身高并記錄。單位：厘米（cm）。

（8）空格欄:可作為需觀測(cè)增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如藥物過敏試驗(yàn)等。（9）藥敏試驗(yàn)：填寫藥物名稱及試敏結(jié)果。試敏結(jié)果記錄在相應(yīng)的空格欄內(nèi)，用藍(lán)黑墨水筆寫“（陰性）〞，如陽性括號(hào)內(nèi)用紅色墨水筆填寫“（陽性）〞，不用“（+）〞“（—）〞表示。同一天做兩種或兩種以上藥敏試驗(yàn)時(shí)，結(jié)果填寫在相應(yīng)空格欄內(nèi)，依次上下排列。

二、用紅色筆填寫以下各項(xiàng)：

1、40℃－42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余時(shí)間記錄均按24小時(shí)制，破折號(hào)占兩小格，確切到分鐘。死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分〞的方式表述。

2、轉(zhuǎn)入由接收科室填寫（接收科室接收時(shí)用紅筆填寫“轉(zhuǎn)入〞）。三、體溫曲線的繪制：

（1）用藍(lán)黑碳素筆繪制：口溫“?〞，腋溫“×〞，肛溫“?〞，相鄰兩次體溫用藍(lán)直線連接。體溫單中曲線用相應(yīng)顏色筆標(biāo)識(shí)和連線。

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（2）每小格為0.2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。

（3）體溫不升時(shí)，可將“不升〞二字寫在35℃線以下。（4）物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“○〞表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。

四、脈搏曲線的繪制：

（1）脈搏以紅色“?〞表示，相鄰的脈搏用紅線相連。（2）如脈搏與體溫重疊，在藍(lán)叉外畫紅圈表示。

注：體溫的藍(lán)色“×〞和脈搏紅色“?〞的繪制標(biāo)準(zhǔn)是2毫米。五、呼吸：

（1）呼吸應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑記錄（包括新入院患者及靜脈輸液患者），用藍(lán)黑墨水筆在相應(yīng)欄內(nèi)填寫，相鄰兩次呼吸上下錯(cuò)開，先上后下。

六、體溫單繪制規(guī)定：

1、新入院病人體溫單繪制規(guī)定：新入院病人每天測(cè)體溫、脈搏2次（6：00、14：00）連續(xù)3天，無異常者改為每日14：00測(cè)體溫、脈搏1次。測(cè)至改級(jí)為止，按醫(yī)囑所改護(hù)理級(jí)別執(zhí)行，如改為一級(jí)護(hù)理按第六項(xiàng)第2條執(zhí)行，如改為二、三級(jí)護(hù)理按第六項(xiàng)第3條執(zhí)行。

2、一級(jí)護(hù)理病人體溫單繪制規(guī)定：每日測(cè)一次，測(cè)至改級(jí)為止，第一天在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)繪制、填寫，以后每天在14：00時(shí)測(cè)量并繪制。

3、二、三級(jí)護(hù)理病人體溫單繪制規(guī)定：精神科一級(jí)護(hù)理病人，改為二級(jí)或三級(jí)護(hù)理后，每天下午15：00測(cè)量一次體溫、呼吸、脈

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搏，記錄在《常規(guī)檢查記錄單》上，并簽護(hù)士全名。

4、靜脈輸液病人體溫單繪制規(guī)定：醫(yī)囑有靜脈輸液的病人，體溫、脈搏、每日測(cè)2次（6：00、14：00），（如輸液病人的體溫達(dá)到37.5℃及以上者，按第六項(xiàng)第5點(diǎn)執(zhí)行），測(cè)至醫(yī)囑中止為止，第一次遵照醫(yī)囑在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)繪制，其余每日早在6：00，下午14：00時(shí)內(nèi)繪制填寫。

5、體溫37.5℃及以上者體溫單繪制規(guī)定：體溫達(dá)到37.5℃及以上者，每日測(cè)體溫、脈搏4次（6：00、10：00、14：00、18：00）并繪制在體溫單上，至體溫恢復(fù)正常3天后改為記錄在《常規(guī)檢查記錄單》上。

6、轉(zhuǎn)科病人體溫單繪制規(guī)定：轉(zhuǎn)入由接收科室填寫、繪制，轉(zhuǎn)科病人的體溫單應(yīng)當(dāng)另起新頁記錄，頁碼順排。轉(zhuǎn)科病人，每日測(cè)體溫、脈搏2次，連續(xù)測(cè)量三天，第一天遵照醫(yī)囑在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)繪制，其余兩天，每日早在6：00，下午14：00時(shí)內(nèi)繪制填寫，3天后按相應(yīng)護(hù)理級(jí)別要求執(zhí)行，如有靜脈輸液的病人按第4條執(zhí)行。體溫達(dá)到37.5℃時(shí)按第5條執(zhí)行。

7、體溫單在不繪制的時(shí)候，其體溫單上的住院日數(shù)計(jì)算方式為：以病人第一天住院開始算起，計(jì)算病人實(shí)際住院日數(shù)，記錄在相應(yīng)的欄目內(nèi)，如有出院、死亡、返院，體溫在37.5℃以上，有靜脈輸液等狀況，需要繪制體溫單時(shí)，應(yīng)重起一頁體溫單繪制。

8、丟失的病人，找回后按第六項(xiàng)第1條的規(guī)定繪制。

9、出量、入量記錄：按醫(yī)囑及病情需要如實(shí)填寫24小時(shí)總量。

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10、呼吸遵醫(yī)囑測(cè)量并記錄。

11、二級(jí)護(hù)理病人出院時(shí)應(yīng)在體溫單上另起一頁，在相應(yīng)出院時(shí)間上標(biāo)記出院，不用記錄體溫