病生pbl病案分析報(bào)告

病案回顧casereview患者王X，男，49歲主訴：咳嗽、咳痰7天，嘔血1+天現(xiàn)病史：7天前患者因感冒出現(xiàn)咳嗽、咳痰，初為白色粘液痰，后轉(zhuǎn)為黃膿痰，自服“感冒藥（具體不詳，期間停用“降糖藥”）”后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，伴有全身乏力、腹脹、思睡、口干，呼氣困難，呼出氣體有爛蘋(píng)果味，未訴腹痛、惡心、嘔吐等不適；1天前患者患者感上訴癥狀明顯加重，晚餐進(jìn)食過(guò)期罐頭后感惡心，伴劇烈嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)物，量約500g;后半夜感惡心、胸悶、大汗淋漓，隨即嘔血，顏色鮮紅，量約1000ml，患者訴視物模糊，眩暈，由120急送入院?；颊咂鸩∫詠?lái)，夜尿增多，4-5次/晚，大便正常，精神、食欲尚可，睡眠尚可，體重?zé)o明顯下降?，F(xiàn)在是1頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期日既往史：pasthistory1.”糖尿病”10+年（具體藥物不詳）2.COPD（慢阻塞肺）5+年；3.“肝炎性肝硬化”（具體不詳）4+年；4.飲酒30+年，約0.2斤/天；5.吸煙25+年，30支/天；6.否認(rèn)“高血壓”等病史；否認(rèn)“結(jié)核”等傳染病史；有“青霉素”過(guò)敏史；疫苗接種史不詳?，F(xiàn)在是2頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期日查體的陽(yáng)性結(jié)果T：38.9℃；P：116次/分；R：25次/分；BP：70/50mmHg脈搏細(xì)速，雙肺呼吸音粗，可聞及明顯干濕、啰音，心律齊，心音低鈍，心界明顯擴(kuò)大肝右肋緣下約3cm，質(zhì)實(shí)；脾臟肋緣下約2cm；腸鳴音約15次/min;現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期日Logicalline1.患者多種基礎(chǔ)病2.本次發(fā)病誘因3.發(fā)病后的繼發(fā)功能紊亂及死因現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期日患者主要的基礎(chǔ)病糖尿病

糖尿病腎病、糖尿病酮癥酸中毒COPD

慢性肺源性心臟病肝硬化慢性腎衰竭現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期日

輔助檢查的陽(yáng)性結(jié)果-1現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期日

輔助檢查的陽(yáng)性結(jié)果-2現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期日

輔助檢查的陽(yáng)性結(jié)果-3現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期日肝硬化Cirrhosis病毒性肝炎：目前在中國(guó)，病毒性肝炎尤其是慢性乙型肝炎，是引起門(mén)靜脈性肝硬化的主要因素。酒精中毒：長(zhǎng)期大量酗酒，是引起肝硬化的因素之一。目前認(rèn)為酒精對(duì)肝臟似有直接毒性作用，它能使肝細(xì)胞線粒體腫脹，線粒體嵴排列不整，甚至出現(xiàn)乙醇透明小體，是肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷及壞死的表現(xiàn)。Typicalregenerativenodulesandbridgingfibrosis.引起肝硬化的病因很多，其中主要是病毒性肝炎所致，如乙肝、丙肝等。同時(shí)還有酒精肝、脂肪肝、膽汁淤積、藥物、營(yíng)養(yǎng)等方面的因素長(zhǎng)期損害所致。現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期日糖尿病diabetesmellitus

主要特點(diǎn)：高血糖、糖尿。臨床表現(xiàn)：多飲、多食、多尿和體重減少(即“三多一少”)，可使一些組織或器官發(fā)生形態(tài)結(jié)構(gòu)改變和功能障礙，并發(fā)酮癥酸中毒、肢體壞疽、多發(fā)性神經(jīng)炎、失明和腎功能衰竭等?，F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期日糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是糖尿病最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥，高血糖、高酮血癥、代謝性酸中毒、脫水、電解質(zhì)紊亂臨床表現(xiàn)：極度煩渴、尿多，明顯脫水、極度乏力、惡心、嘔吐；嗜睡、昏迷；嚴(yán)重酸中毒時(shí)出現(xiàn)深大呼吸，呼氣有爛蘋(píng)果味。脫水程度不一；脈快，血壓低或偏低?，F(xiàn)在是11頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期日

輔助檢查的陽(yáng)性結(jié)果-3現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期日慢性腎衰竭（腎功能衰竭期）夜尿增多常見(jiàn)于慢性腎小管間質(zhì)性疾病、慢性腎小球腎炎伴有嚴(yán)重的間質(zhì)病變、高血壓腎損害及慢性腎功能不全。其原因均是由于腎小管間質(zhì)受到明顯損傷導(dǎo)致腎臟的濃縮功能減退。血尿素氮、血肌酐升高（氮質(zhì)血癥）

CRF時(shí)，由于腎小球?yàn)V過(guò)下降導(dǎo)致含氮的代謝終產(chǎn)物，如尿素、肌酐、尿酸等在體內(nèi)蓄積，因而血中非蛋白氮（NPN）含量升高。

腎功能水平降至50%以下，

血肌酐（Scr）水平上升至177μmol/L（2mg/dl）以上，血尿素氮（BuN）水平升高>7.0mmol/L（20mg/dl），病人有乏力，食欲不振，夜尿多，輕度貧血等癥狀。

現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期日輔助檢查的陽(yáng)性結(jié)果-4現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期日COPD慢性阻塞性肺?。╟hronicobstructivepulmonarydisease,COPD）:Obstructionofairflowresultinginairtrappinginthelungs吸氣>呼氣桶狀胸現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期日癥狀：（1）慢性咳嗽：多為首發(fā)（2）咳痰：通常少量黏液性痰，合并感染

時(shí)痰量增多，常有膿性痰。

（3）氣短或呼氣困難：COPD標(biāo)志（4）喘息和胸悶（5）全身性癥狀：合并感染時(shí)可咳血痰或咯血

COPD致病因素：現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期日COPD-----肺源性心臟病COPD后期出現(xiàn)低氧血癥和（或）高碳酸血癥，可并發(fā)慢性肺源性心臟病（肺心?。┖陀倚乃ソ摺７涡牟。河陕苑渭膊　⒎窝芗膊〖靶乩\(yùn)動(dòng)障礙性疾病引起肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈壓力增高、右心室肥厚、擴(kuò)展為特征的心臟病。表現(xiàn)為氣促、呼吸困難、心悸、發(fā)紺、肝大（正常可在肋弓下觸及肝下緣，但一般在1cm以?xún)?nèi)）、下肢水腫等呼吸性酸中毒：

COPD因二氧化碳潴留，一般合并呼酸。（AB>SB）現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期日此次血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)WBC升高提示：細(xì)菌感染！現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期日患者死亡的直接誘因--肉毒毒素botulinumtoxin現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期日補(bǔ)充：流行病學(xué)傳染源家畜、家禽及魚(yú)類(lèi)（主要是食草動(dòng)物）腸道排出，污染土壤和水源傳播途徑食物(主要)：罐頭食品、發(fā)酵饅頭、家制臭豆腐和瓣醬等其他：傷口（肉毒毒素注射法去皺美容），戰(zhàn)爭(zhēng)（作為武器）易感性普遍易感，高度致病現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期日肉毒毒素（botulinumtoxin）由肉毒梭菌（clostridiumbotulinum）產(chǎn)生一種細(xì)菌外毒素/神經(jīng)毒素適宜條件：10℃，無(wú)氧有A-G共7個(gè)抗原型其中A型毒力最強(qiáng)口服致死量8~10μg現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期日肉毒毒素的作用機(jī)制正常神經(jīng)遞質(zhì)釋放過(guò)程神經(jīng)肌肉接頭神經(jīng)末梢肌肉細(xì)胞肌肉細(xì)胞肌肉纖維收縮突觸間隙乙酰膽堿乙酰膽堿受體神經(jīng)終點(diǎn)SNARE蛋白突觸囊泡蛋白

突觸融合蛋白

突觸相關(guān)蛋白

突觸囊泡SNARE蛋白形成復(fù)合體突觸融合復(fù)合體囊泡和終板膜融合神經(jīng)遞質(zhì)釋放現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期日肉毒毒素的作用機(jī)制當(dāng)有神經(jīng)肉毒素時(shí)肌肉細(xì)胞肌肉纖維癱瘓肉毒素輕鏈水解特異SNARE蛋白輕鏈SNARE復(fù)合體不能形成膜沒(méi)有融合神經(jīng)遞質(zhì)不能釋放肉毒素以胞飲方式進(jìn)入重鏈B,D,F,G型A,C,E型C型現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期日臨床表現(xiàn)-1潛伏期一般為1～2天，長(zhǎng)者達(dá)8～10天，潛伏期越短，病情越重。發(fā)病急，與胃腸型食物中毒不同，以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主。早期癥狀有惡心、嘔吐及腹瀉等，繼之出現(xiàn)頭痛、頭昏、眩暈、軟弱無(wú)力?，F(xiàn)在是24頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期日臨床表現(xiàn)-2視力紊亂（眼內(nèi)外肌麻痹）：復(fù)視、斜視、瞳孔散大、視力模糊，同時(shí)伴有眼球震顫。吞咽、咀嚼、語(yǔ)言、呼吸等困難，排痰及抬頭困難，共濟(jì)失調(diào)。進(jìn)行性呼吸困難，全身肌肉松弛性麻痹，脈搏加快，血壓下降，短時(shí)間抽搐，意識(shí)喪失，最終因呼吸衰竭、心力衰竭或繼發(fā)肺炎等而死亡。現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期日診療方案肉毒抗毒素對(duì)本病有特效，必須盡早給予。根據(jù)病情輕重，靜脈或肌肉注射1～2萬(wàn)單位，必要時(shí)可重復(fù)注射?，F(xiàn)在是26頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期日診療方案盡早進(jìn)行催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸，以排出尚未吸收的毒劑。及時(shí)肌肉或皮下注射新斯的明、乙酰膽堿、毛果云香堿及鈣制劑等，可顯著減輕中毒癥狀。現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期日診療方案呼吸困難者，給氧及人工呼吸，必要時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)?，F(xiàn)在是28頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期日縱觀此次診治經(jīng)過(guò)①患者18：00入院②19：00血壓70/50mmHg，神志不清③19：30神志恢復(fù)，體溫38℃，血壓96/56mmHg，先輸濃縮紅細(xì)胞2單位④22：00輸血結(jié)束，抑菌治療

⑤22：00排尿100ml⑥22:30寒戰(zhàn)，體溫38.4℃，后未排尿，5％GNS1000ml擴(kuò)容⑦00：00體溫39.4℃，BP116/58mmHg，復(fù)方氨基比林”退熱2：00排尿200ml，T37.5℃，BP120/63mmHg3：00開(kāi)始輸血漿200ml

3：20患者訴肝區(qū)劇烈疼痛，BP90/51mmHg，“強(qiáng)痛定”止痛未見(jiàn)明顯緩解3：45突發(fā)呼吸、心跳微弱，迅速出現(xiàn)呼吸、心跳停止，搶救無(wú)效死亡。現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期日嚴(yán)重感染繼發(fā)：DIC、休克、MODS、IRI現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期日DIC的出血機(jī)制（患者的嘔血）1.凝血物質(zhì)大量消耗

消耗過(guò)多、代償不足2.繼發(fā)纖溶增強(qiáng)

凝血活化時(shí)產(chǎn)生的凝血酶、凝血因子以及激肽釋放酶活化纖溶系統(tǒng)3.纖維蛋白（原）降解物的形成

PDF/PgDF中X、Y片段具有很強(qiáng)的抗凝作用4.血管損傷~另有患者因嚴(yán)重的肝硬化導(dǎo)致門(mén)脈高壓，感染繼發(fā)的消化道血管破裂一說(shuō)。現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期日DIC（dissenminatedintravascularcoagulation）Concept：

是一種繼發(fā)于某些基礎(chǔ)疾病或病理過(guò)程的，以凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)相繼激活、并導(dǎo)致廣泛微血栓形成及止血凝血功能障礙為病理性特征的臨床綜合癥。（基礎(chǔ)?。焊斡不?、腎衰等；誘發(fā)因素：感染）臨床診斷指標(biāo)：血小板明顯減少、Fbg含量明顯降低、PT時(shí)間明顯延長(zhǎng)（若只有兩項(xiàng)符合，需加入一項(xiàng)纖溶指標(biāo)：eg.3Ptest+）現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期日DIC的治療原則：1.早期診斷（提高急性DIC救治率）2.去除原發(fā)病3.抗凝治療、抗纖溶治療4.臟器功能保護(hù)和維護(hù)（防止MODS）現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期日休克Concept：

休克是機(jī)體在多種強(qiáng)烈損傷性因素的作用下，有效循環(huán)血量降低，使組織微循環(huán)血液灌注量急劇減少，由此導(dǎo)致細(xì)胞損傷，重要器官功能衰竭，代謝紊亂和結(jié)構(gòu)破壞的急性全身性病理過(guò)程。休克肺：肺呼吸功能出現(xiàn)障礙，發(fā)生急性呼吸衰竭、進(jìn)行性低氧血癥休克腎：少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥和代謝性酸中毒現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期日MODS（multipleorgandysfusionsyndrome）Concept:

是指機(jī)體受到休克、創(chuàng)傷、燒傷、感染等嚴(yán)重打擊后，短時(shí)間內(nèi)同時(shí)或相繼發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上器官或系統(tǒng)功能障礙或衰竭，不能維持自身的生理功能，從而影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征?，F(xiàn)在是35頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期日休克治療原則：1.病因?qū)W防治：控制感染、治療原發(fā)病2.改善微循環(huán)（1）

擴(kuò)充血容量（不等于超量補(bǔ)液，量虛而入）（2）調(diào)整血管舒縮（根據(jù)實(shí)際情況交錯(cuò)使用）（3）糾正酸中毒（在使用血管活性物質(zhì)之前首先糾正酸中毒）3.改善細(xì)胞代謝，減輕細(xì)胞損傷4.阻斷炎癥