協(xié)和骨科講義

本文格式為Word版，下載可任意編輯——協(xié)和骨科講義第三十一單元骨折概論

三十一、骨折1．骨折的臨床表現(xiàn)及X線（1）全身表現(xiàn)概論檢查（2）局部表現(xiàn)（3）X線檢查2．骨折的并發(fā)癥（1）早期并發(fā)癥（2）晚期并發(fā)癥3．骨折的急救及治療（1）急救目的及急救固定的目的（2）治療原則（3）常用的復(fù)位方法及固定方法（4）復(fù)位標準4．骨折的愈合（1）愈合過程（2）影響骨折愈合的因素在我們講骨科之前，我們簡要復(fù)習(xí)一下有關(guān)的解剖知識以及運動系統(tǒng)檢查法。一、骨及骨連結(jié)概述

（一）骨總論1．骨的形態(tài)分類

骨按形態(tài)可分為：長骨、短骨、扁骨和不規(guī)則骨。2．骨的部位分類

成人骨共206塊，按在體內(nèi)所處部位不同可分為：顱骨、軀干骨和四肢骨。顱骨分腦顱骨和面顱骨，共23塊，軀干骨共51塊，四肢骨共126塊，另有3對聽小骨位于顳骨內(nèi)。

各部骨數(shù)目

各骨數(shù)目分開記記住位置就簡單腦面顱骨二十三軀干總共五十一四肢一百二十六全身骨頭基本齊還有六塊體積小藏在中耳鼓室里

3．骨的構(gòu)造

骨主要由骨質(zhì)、骨髓、骨膜構(gòu)成。

(1)骨質(zhì)：即骨組織，又分骨密質(zhì)和骨松質(zhì)。①骨密質(zhì)，主要分布于長骨干和其它骨的表面。②骨松質(zhì)，由骨小梁構(gòu)成，位于骨的內(nèi)部。

(2)骨髓：充填于骨髓腔和松質(zhì)腔隙內(nèi)。又分黃骨髓和紅骨髓，紅骨髓能造血。成人髂骨、胸骨、椎骨內(nèi)終生保存紅骨髓。

(3)骨膜：由致密結(jié)締組織構(gòu)成，位于骨的最外邊，含有豐富的血管、神經(jīng)和成骨細胞。在骨的生長、發(fā)生、修復(fù)和改建中起重要作用。

二、運動系統(tǒng)檢查法

1、檢查原則：視觸動量，先健側(cè)后患側(cè)，先遠處后患處，先主動后被動；充分暴露，兩側(cè)對比

2、內(nèi)容：視觸動量、神經(jīng)系統(tǒng)檢查（肌力、感覺、反射等）、各部位活動度，某些特別體征（杜加征、米爾征、Eaton征、Spurling征、4字試驗、麥氏征等）。

協(xié)和習(xí)題.頸6骨折脫位伴截癱患者，檢查時，股四頭肌稍有收縮，但不引起膝關(guān)節(jié)活動，此時的肌力應(yīng)當(dāng)是A1級B2級C3級D4級E5級答案：A

一、骨折的定義與成因

1．定義：骨折是骨的完整性或連續(xù)性的中斷。

協(xié)和習(xí)題．骨骺分開，是屬于A先天性發(fā)育不良B骨折

C關(guān)節(jié)脫位D骨腫瘤

E骨髓炎的一種類型答案；B

2．成因

（1）直接暴力：骨折發(fā)生在暴力直接作用的部位，常伴有不同程度的軟組織損傷。

（2）間接暴力：暴力通過傳導(dǎo)、杠桿或旋轉(zhuǎn)作用使遠處發(fā)生骨折。

（3）積累性勞損：長期、反復(fù)、微弱的直接或間接傷力可集中在骨骼的某一點上發(fā)生骨折，骨折無移位，但愈合慢。好發(fā)部位：第2、3跖骨和腓骨中下1/3處。

（4）骨骼疾病(也稱病理性骨折)：有病骨骼(例如骨髓炎、骨腫瘤等)遭遇微弱外力即發(fā)生斷裂。

3．分類

（1）根據(jù)骨折與外界是否相通，骨折處皮膚與粘膜是否完整可分為：閉合性與開放性骨折。

（2）根據(jù)骨折形態(tài)和程度分為

①不完全骨折：骨的完整性或連續(xù)性部分中斷，按其形態(tài)分為：裂縫骨折：多見于肩胛骨、顱骨。青枝骨折：見于兒童。

②完全骨折：骨的完整性或連續(xù)性完全中斷。按其骨折線方向和形態(tài)可分為：橫形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插性骨折、壓縮性骨折、凹陷性骨折和骨骺分開。（3）根據(jù)骨折穩(wěn)定性分為

①穩(wěn)定性骨折：復(fù)位后經(jīng)適當(dāng)外固定不易發(fā)生再移位者，如青枝骨折、裂縫骨折、嵌插性骨折、橫形骨折。

②不穩(wěn)定性骨折：復(fù)位后易于發(fā)生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。

（4）骨折端的移位：大多數(shù)骨折均有移位，其發(fā)生因素有：①暴力的大小、作用、方向及性質(zhì)；②肢體遠側(cè)端的重量；③肌牽拉力；④搬運與治療不當(dāng)。

移位方向主要有：①成角移位；②側(cè)方移位；③短縮移位；④分開移位；⑤旋轉(zhuǎn)移位。臨床上幾種移位常合并存在。

1.屬于不穩(wěn)定性骨折的是A.嵌插骨折B.青枝骨折C.橫骨折

D.裂縫骨折E.斜骨折答案：E

2.屬于穩(wěn)定性骨折是A.斜形骨折B.螺旋形骨折C.多段骨折

D.橫行骨折E.粉碎骨折答案：D

協(xié)和習(xí)題．以下哪項骨折，為穩(wěn)定性骨折A單一橈骨干的斜骨折B股骨干的橫骨折

C伸直型肱骨髁上骨折

D尺．橈骨雙骨的青枝骨折E股骨頸骨折內(nèi)收型答案；D

協(xié)和習(xí)題．最簡單引起骨折不連接的移位，是A成角移位B側(cè)方移位C分開移位D旋轉(zhuǎn)移位E嵌插移位答案：C

二、骨折的臨床表現(xiàn)及X線檢查1．全身表現(xiàn)

（1）休克：多見于多發(fā)性骨折、股骨骨折、骨盆骨折、脊柱骨折和嚴重的開放性骨折。病人常因廣泛的軟組織損傷、大量出血、猛烈疼痛或并發(fā)內(nèi)臟損傷等而引起休克。

（2）體溫：一般骨折后體溫正常。出血量較大的骨折，體溫略有升高，但尋常不超過38℃。開放性骨折如有體溫升高時，應(yīng)考慮有感染的可能。14屬于骨折全身表現(xiàn)的是A.休克B.腫脹C.疼痛D.畸形E.淤斑答案：A

17.開放性骨折體溫升高時應(yīng)考慮有(2023)

A．疼痛刺激B．感染C．休克D．失血

E．組織液丟失答案：B(2023)

協(xié)和習(xí)題．股骨閉合性骨折后，體溫可能出現(xiàn)的狀況A上午正常，下午高熱B尋常不超過38℃C時高時低不規(guī)則D常在38．5℃以上E一般低于正常答案；B

2．局部表現(xiàn)

（1）畸形：骨折段移位所致。

（2）反?；顒樱簾o關(guān)節(jié)的部位出現(xiàn)活動。

（3）骨擦音或骨擦感：骨折端相互摩擦造成。（4）疼痛與壓痛。

（5）局部腫脹與淤斑。（6）功能障礙。

前3項為骨折的專有體征，后3項為骨折的一般局部表現(xiàn):紅、腫、熱、疼、功能障礙。

如有專有體征其中之一，即可確診骨折。但未見專有體征時，也可能有骨折，如嵌插骨折、裂縫骨折等。

1．骨折的專有體征是(2023)A．骨摩擦音

B．疼痛與壓痛C．局部腫脹D．功能障礙E．血運不良答案：A(2023)

2．骨折的專有體征是A．疼痛B．淤斑

C．功能障礙D．腫脹

E．反常活動答案：E

3．X線檢查

X線檢查對骨折的診斷有重要意義。凡是疑有骨折者均應(yīng)X線攝片檢查，可以發(fā)現(xiàn)臨床上難以發(fā)現(xiàn)的無異?；顒印⒐遣烈舻墓钦?。X線檢查不僅能幫助診斷骨折、了解骨折的類型，而且還能指導(dǎo)治療及判定骨折的愈合狀況。

1.X線檢查對骨折的重要意義是A.了解受傷機制B.明確診斷C.判斷骨折預(yù)后D了解傷情E.了解骨質(zhì)密度答案：B

2.男，16歲，右肘部摔傷2天。右肘關(guān)節(jié)腫脹，壓痛明顯，活動受限，內(nèi)上髁處有骨擦感。對診斷有意義的首選檢查是A.核素骨掃描B.X線攝片C.B型超聲D.CTE.MRI答案：B

試題點評：根據(jù)臨床表現(xiàn)考慮存在骨折，因此首選檢查為B。

三、骨折的并發(fā)癥1．骨折的早期并發(fā)癥（1）休克

（2）內(nèi)臟損傷：肺損傷，肝、脾破碎，膀胱、尿道、直腸損傷等。

（3）重要動脈損傷：伸直型肱骨髁上骨折的近折端可能傷及肱動脈;股骨髁上骨折的遠折端可能傷及腘動脈；脛骨上段骨折可能傷及脛前或脛后動脈。（4）脊髓損傷：是脊柱骨折、脫位常見的嚴重并發(fā)癥。如頸段和胸、腰段骨折脫位，出現(xiàn)損傷平面以下的截癱。

（5）周邊神經(jīng)損傷：如上肢骨折可能損傷橈神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)。腓骨頸骨折時，經(jīng)常同時造成腓總神經(jīng)損傷。

（6）脂肪栓塞（綜合癥）：在成人，由于骨折處髓腔內(nèi)血腫張力過大，骨髓被破壞，脂肪滴進入破碎的靜脈竇內(nèi)，可以引起肺、腦脂肪栓塞等。也有人認為由于創(chuàng)傷的應(yīng)激作用，使正常血液中乳糜微粒失去乳化穩(wěn)定性，結(jié)成直徑達10～20μm的脂肪球而成為栓子，阻塞肺毛細血管。

（7）骨筋膜室綜合征：即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥候群。最多見于前臂掌側(cè)和小腿，常由于骨折的血腫和組織水腫，使其室內(nèi)內(nèi)容物體積增加或包扎過緊，局部壓迫使筋膜室容積過小，導(dǎo)師致骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致。由于缺血時間、程度不同，而表現(xiàn)為：

①瀕臨缺血性肌攣縮─缺血早期：及時處理恢復(fù)血供，可不留后果；②缺血性肌攣縮─較短時間而程度較重的不完全缺血：即使恢復(fù)血供，也要嚴重影響肢體功能；

③壞疽─廣泛長時間完全缺血：大量肌肉壞死，常需截肢。如有大量毒素進入血循環(huán)，可導(dǎo)致休克和急性腎衰竭等。

1.骨折休克的主要原因是A.精神刺激B.疼痛刺激C.骨折出血

D.不正確的搬運E.不正確的固定答案：C

2．屬于骨折早期并發(fā)癥的是(2023)A．創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎B．缺血性骨壞死C．關(guān)節(jié)僵硬

D．骨筋膜室綜合征E．墜積性肺炎答案：D

3.屬于骨折早期并發(fā)癥的是A.急性骨萎縮B.血管神經(jīng)損傷C.缺血性骨壞死

D創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎E.關(guān)節(jié)僵硬答案：B

4.關(guān)節(jié)內(nèi)骨折最常見的并發(fā)癥是A.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎B.缺血性骨壞死C.骨化性肌炎D.骨生成異常E.骨折不愈合答案：A

5．骨折引起脂肪栓塞是由于(2023)A．病人肥胖B．脂肪肝

C．骨筋膜室壓力過高D．創(chuàng)傷的應(yīng)激作用E．靜脈壓力增高答案：C(2023)

6.男性，40歲，因外傷性股骨干骨折而入院。入院次日突然出現(xiàn)呼吸困難，繼發(fā)昏迷，皮下出血，血壓10.7／8.0kPa(80／60mmHg)，其診斷最可能是

A.繼發(fā)感染

B.大血管破碎C.脂肪栓塞

D骨筋膜室綜合征E.骨折斷端嚴重再移位答案：C

試題點評：據(jù)骨折后突然出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)想到肺梗死，因此最可能的診斷是脂肪栓塞。

7.中年男性，騎摩托車摔倒，左小腿砸傷10小時后來院。檢查見右小腿中段高度腫脹，堅硬并有異常活動，足部皮溫較對側(cè)低，感覺明顯減退，足背動脈觸不到。X線證明左脛腓骨中段骨折。其可能的并發(fā)癥是(2023)A．脛前動脈損傷B．腓總神經(jīng)損傷C．脂肪栓塞D．感染

E．骨筋膜室綜合征答案：E

解析：據(jù)左小腿骨折后高度腫脹，堅硬，足部皮溫較對側(cè)低，感覺明顯減退，足背動脈觸不到，說明肢體血運受損，因此選擇E。

8.45歲男性，車禍3小時入院，診斷為骨盆骨折，左股骨干骨折及左脛骨開放性骨折，首先應(yīng)密切觀測哪種并發(fā)癥A休克

B泌尿系感染C創(chuàng)口感染D疼痛

E墜積性肺炎

答案：A；骨盆骨折，左股骨干骨折均會發(fā)生大出血，故首先應(yīng)注意的是出血性休克。

2．骨折的晚期并發(fā)癥

（1）墜積性肺炎：長期臥床可發(fā)生，老年病人多見。(2023-4-001)

（2）褥瘡：截癱和嚴重外傷的病人，長期臥床，局部長期受壓造成軟組織血液供應(yīng)障礙，易形成褥瘡。

（3）損傷性骨化（骨化性肌炎）：關(guān)節(jié)扭傷、脫位及關(guān)節(jié)附近的骨折，在關(guān)節(jié)附近軟組織內(nèi)可有廣泛骨化。

（4）感染：開放性骨折有發(fā)生化膿性感染和厭氧性感染的可能。

（5）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折未確鑿復(fù)位，畸形愈合后，造成關(guān)節(jié)面不平整，可引起疼痛、腫脹等病癥體征。

（6）關(guān)節(jié)僵硬：是骨折和關(guān)節(jié)損傷最為常見的并發(fā)癥。

（7）缺血性骨壞死：常見的有股骨頸骨折后股骨頭缺血性壞死。

（8）缺血性肌攣縮：是骨折的嚴重并發(fā)癥，是骨筋膜室綜合征處理不當(dāng)?shù)膰乐睾蠊?/p>

1.骨折的晚期并發(fā)癥是

A.脂肪栓塞B.休克C.出血

D.內(nèi)臟損傷E.骨化性肌炎答案：E

2.骨折病人長期臥床可發(fā)生A．脂肪栓塞

B．創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎C．損傷性骨化D．缺血性骨壞死E．墜積性肺炎答案；E

協(xié)和習(xí)題．骨折后最易發(fā)生骨缺血性壞死的部位，是A股骨頭B肱骨頭C橈骨遠端D鎖骨遠端E脛骨內(nèi)踝答案；A

協(xié)和習(xí)題．右前臂尺橈骨開放性骨折，清刨后復(fù)位，石膏外固定后36小時，患者高熱，脈快，白細胞計數(shù)明顯增高。傷口劇痛。有大量惡臭滲出液。x線片顯示皮下有氣體，觸診有握雪感，應(yīng)首先考慮A血腫吸收B組織壞死

C傷口嚴重化膿感染D氣性壞疽

E骨筋膜室綜合征答案；D

四、骨折的急救及治療

1．急救的目的及急救固定的目的

（1）骨折急救的目的：是用最簡單而有效的方法搶救生命，保護患肢，迅速轉(zhuǎn)送，以使盡快得到合理處理和救治。具體包括：

①一般處理：凡有骨折可疑的病人，均應(yīng)按骨折處理。首先搶救生命；如病人處于休克狀態(tài)中，應(yīng)以抗休克為首要任務(wù)；注意保溫，有條件時應(yīng)輸血、輸液。對處于昏迷的病人，應(yīng)注意保證呼吸道通暢。閉合性骨折有穿破皮膚，損傷血管、神經(jīng)的危險時，應(yīng)盡量消除顯著的移位，然后用夾板固定。

②創(chuàng)口包扎：絕大多數(shù)的創(chuàng)口出血，用繃帶壓迫包扎后即可。在大血管出血時，可用止血帶，記錄開始用止血帶的時間。若骨折端已穿出創(chuàng)口并污染，但未壓迫血管神經(jīng)時，不應(yīng)馬上復(fù)位，以免將污染物帶進創(chuàng)口深處?？纱鍎?chuàng)后將骨折端清理，再行復(fù)位。

③合理固定：是骨折急救的重要措施，急救固定的目的為：避免在搬運時骨折端移動而加重軟組織、血管、神經(jīng)或內(nèi)臟損傷；骨折固定后即可止痛，有利于防止休克；便于運輸，若備有特制的夾板，最為合理。④迅速運輸：病人經(jīng)合理固定后，應(yīng)迅速運往醫(yī)院救治。

（2）急救固定的目的：①避免骨折在搬運過程中造成周邊軟組織及血管、神經(jīng)等損傷；②減少骨折端的活動，減輕病人痛楚；③便于運輸。

1．50歲女性，汽車撞傷左小腿，局部腫痛畸形，反常活動，有片狀皮膚擦傷出血，現(xiàn)場緊急處理時最重要的是A．創(chuàng)口消毒B．創(chuàng)口包扎C．創(chuàng)口縫合D．夾板固定

E．迅速運輸醫(yī)院，由醫(yī)院處理答案：D

試題點評：骨折急救時應(yīng)合理固定。

2．骨折的急救不包括(2023)A．一般處理B．創(chuàng)口包扎C．合理固定D．迅速運輸

E．開放骨折復(fù)位答案：E(2023)

3．四肢出血，使用止血帶最長不能連續(xù)超過(2023)A．20分鐘B．30分鐘C．1小時D．1.5小時E．2小時

答案：C(2023)

4.男性，30歲，由高處跌下，引起骨盆骨折及股骨開放性骨折，傷口大量出血，現(xiàn)場急救治療首先應(yīng)進行A.抗休克B.右下肢臨時固定C.清創(chuàng)縫合

D加壓包扎止血E.骨折復(fù)位答案：A

試題點評：骨折病人現(xiàn)場急救應(yīng)首先搶救休克。

2．治療原則：復(fù)位、固定、功能鍛煉

骨盆上口男性心形女性圓形骨盆下口較狹窄較寬大骨盆腔漏斗形圓桶形恥骨下角70o~75o80o~100o骨盆構(gòu)成、分界及男女骨盆比較骶骨尾骨兩髖骨構(gòu)成骨盆起保護界限以下小骨盆男窄女寬很明白男腔漏斗女腔桶男小女大看角度

（一）、脊柱骨折1．概述

（1）脊柱骨折和脫位比較常見，約占全身骨折的5%～6%。

（2）解剖概要，損傷最常發(fā)生在脊柱穩(wěn)定部分和活動部分交界處，如胸腰段（胸11,12～腰1,2）最多見。

（3）絕大多數(shù)由間接暴力引起。少數(shù)是直接暴力所致。2．臨床表現(xiàn)

（1）有嚴重外傷史，如從高空落下，重物打擊頭、頸、肩或背部，跳水受傷，塌方事故時被泥土、礦石掩埋等。

（2）胸腰椎損傷后，病人有局部疼痛，腰背部肌痙攣，常有后突畸形，不能起立，翻身困難，感覺腰部柔弱無力。由于腹膜后血腫對腹腔神經(jīng)節(jié)的刺激，腸蠕動減慢，常出現(xiàn)腹脹、腹痛、大便秘結(jié)等病癥。頸椎損傷時，有頭、頸痛，不能活動，傷員常用兩手扶住頭部。檢查時腫脹和后突畸形并不明顯，但有明顯壓痛。檢查脊柱時要注意位于中線的局部腫脹和明顯的局部壓痛；同時注意檢查有無脊髓或馬尾神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。2．影像學(xué)檢查

X線攝片是首選檢查，對于明確診斷，確定損傷部位、類型和移位狀況，以及指導(dǎo)治療，有重要意義。CT檢查可顯示骨折狀況，有否骨折碎片進入椎管內(nèi)。MRI可顯示脊髓損傷狀況。

3．脊髓損傷程度的分類

（1）脊髓震蕩：脊髓遭遇猛烈震蕩后，可有暫時性功能抑制，發(fā)生傳導(dǎo)障礙。傷后馬上發(fā)生弛緩性癱瘓，損傷平面以下的感覺、運動、反射及括約肌功能喪失。幾分鐘或數(shù)小時可完全恢復(fù)。

協(xié)和習(xí)題．脊髓震蕩是指A脊髓受壓B脊髓挫傷C脊髓裂傷

D脊髓血運障礙

E脊髓暫時性功能抑制答案；E

（2）脊髓挫傷與出血：外觀雖然完整，但脊髓內(nèi)部有出血、水腫、神經(jīng)細胞破壞和神經(jīng)傳導(dǎo)纖維束的中斷。

（3）脊髓斷裂：脊髓連續(xù)性中斷，可分完全性和不完全性。

（4）脊髓受壓：骨折脫位、小骨折片、損傷的椎間盤、向內(nèi)擠入的黃韌帶及硬膜外血腫等壓迫脊髓。

（5）馬尾損傷：第2腰椎以下骨折脫位可引起馬尾損傷。表現(xiàn)為弛緩性癱瘓。

1．某建筑工人，從高處墜落，腰背挫傷，雙下肢弛緩癱瘓，來院急診。檢查見腰部不能活動，雙側(cè)腹股溝以下感覺、運動及反射消失。X線顯示胸12椎體壓縮性骨折。入院后2小時其雙下肢功能逐漸恢復(fù)。該患者的脊髓傷可能是(2023,2023)A．脊髓震蕩B．脊髓出血C．脊髓水腫D．脊髓受壓E．馬尾損傷答案：A

解析：脊髓震蕩是脊髓遭遇猛烈震蕩后馬上發(fā)生弛緩性癱瘓，操作平面以下感覺、運動、反射及括約肌功能全部喪失，因在組織形態(tài)學(xué)上并無病理變化發(fā)生，只是暫時性功能抑制，在數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)即可完全恢復(fù)。

協(xié)和習(xí)題．判斷脊柱骨折脫位是否并發(fā)脊髓損傷。以下哪項檢查最重要Ax線攝片BCTCMRI

D神經(jīng)系統(tǒng)檢查

E腰穿作奎肯試驗及腦脊液生化檢查答案；D

4．急救搬運

（1）用擔(dān)架或木板搬運。

（2）先使傷員兩下肢伸直，兩上肢也伸直放身旁。擔(dān)架或木板放在傷員一側(cè)，兩至三人將傷員軀干成一整體滾動，移至擔(dān)架或木板上（滾動法）。不要使軀干扭轉(zhuǎn)?；蛉擞檬滞瑫r平托將傷員移至擔(dān)架或木板上（這叫平托法）。禁用摟抱或一人抬頭，一人抬足的方法，因這些方法將增加脊柱的彎曲，加重脊柱和脊髓的損傷。

（3）對頸椎損傷的傷員，要有專人托扶頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸隨軀干一同移動。

協(xié)和習(xí)題．脊柱骨折病人在搬運過程中，最正確的體位是A側(cè)臥位B仰臥屈曲位C仰臥過伸位D俯臥過伸位E半坐臥位

．男，25歲，高空墜地，現(xiàn)場見：患者清醒，胸10-11壓痛，劍突以下感覺運動障礙，最恰當(dāng)?shù)募本劝徇\是A．一人摟抱

B．一人抬頭，一人抬足C．一人背運

D．二人扶架而走E．病人平臥木板搬運答案：E

5．治療原則及手術(shù)指征

（1）有嚴重復(fù)合傷者，應(yīng)積極治療，搶救生命。

（2）有骨折脫位的應(yīng)盡快復(fù)位固定，以恢復(fù)脊椎的原狀。

（3）有脊髓壓迫者，應(yīng)及早手術(shù)解除壓迫，把保證脊髓功能恢復(fù)做為首要問題。其手術(shù)指征為：①頸、胸、腰椎骨折脫位有關(guān)節(jié)突絞鎖；②X線片顯示有骨折碎片進入椎管內(nèi)壓迫脊髓；③截癱平面不斷上升；④手法復(fù)位不滿意，腰穿顯示腦脊液有梗阻。（4）積極防治并發(fā)癥。

(1～2題共用題干)

某礦工，男，40歲，因塌方事故時被泥土、礦石壓埋致傷。當(dāng)時不能站立，腰部疼痛無力。雙下肢不能自主活動，雙腹股溝以下感覺消失，急送醫(yī)院1．正確的搬運方法是A．摟抱B．一人背

C．一人抬頭，一人抬足

D．三人用手平直托起，保持軀體平直E．兩人抬上肢，兩人抬下肢答案：D

解析：患者臨床表現(xiàn)考慮為脊柱損傷，因此正確的搬運方法為D。

2．假設(shè)X線片顯示椎體單純壓縮性骨折，壓縮不到1／3，其首選治療方法是

A．仰臥于木板床上B．兩桌法過牽復(fù)位C．手術(shù)脊椎融合D．手術(shù)內(nèi)固定

E．石膏背心外固定答案：B

(7~9題共用題干)(2023)

男，35歲，從高處跳下時，雙下肢即刻感到無力7.急救運輸?shù)姆椒ㄊ茿.雙人扶著讓病人走B.一人背著運輸C.一人抱著運輸

D.一人抬頭，一人抬腳運輸E.躺在木板床上運輸答案：E(2023)

解析：患者高處跳下，雙下肢無力考慮脊髓損傷所致截癱，因此應(yīng)選E。8.在急診室骨科首先做的影像學(xué)檢查是A.MRIB.CT

C.核素骨掃描D.X線

E.B型超聲

答案：D(2023)

解析：骨科首選的影像學(xué)檢查是X線。

.假使檢查顯示胸12壓縮性骨折超過1/5，并有骨塊進入椎管，應(yīng)采取的治療方法是A.牽引

B.仰臥硬板床，背部墊高C.雙桌法過伸復(fù)位D.早期背伸鍛煉

E.及早手術(shù)解除脊髓壓迫答案：E

解析：胸椎單純性壓縮性骨折超過1/5可用雙桌法過伸復(fù)位，但有骨塊進入椎管，不宜復(fù)位，應(yīng)手術(shù)治療。

共用題干(22—23題)

建筑工人不慎墜樓，腰劇痛，雙下肢感覺運動障礙，二便功能障礙

協(xié)和習(xí)題22．經(jīng)x線平片檢查，診斷為胸腰段屈曲型壓縮骨折合并脊髓損傷。為進一步明確骨折片向椎管內(nèi)的移位狀況，以下哪項檢查是最有價值的AMRIBCTCECT

D脊髓造影

Ex線斷層攝影答案；B

協(xié)和習(xí)題23．除手術(shù)外，傷后早期最重要的治療措施。是A抗生素B止痛劑

C甘露醇與大劑量糖皮質(zhì)激素D防止褥瘡E留置尿管答案；C

（二）、骨盆骨折1．解剖

骨盆環(huán)有兩個承重主弓：在直立位，重力線經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)至兩側(cè)髖關(guān)節(jié)為髂股弓；坐位時，重力線經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)至兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)為骶坐弓。另外有兩個聯(lián)結(jié)副弓起加強主弓的作用。骨盆遭遇暴力時，副弓大多同時有骨折。2．臨床表現(xiàn)

除骨盆邊緣撕脫骨折和骶尾骨骨折外，都有強大外傷史，如車禍、高空墜落等。因有嚴重多發(fā)傷，常見有血壓低、休克等。其主要體征：（1）骨盆分開和擠壓試驗陽性；(2023-2-106．)（2）雙下肢不等長、不對稱；

（3）會陰部淤斑多為恥、坐骨骨折的體征；

（4）腹痛、腹脹、腹肌緊張，多為內(nèi)臟損傷體征。3．診斷

（1）有強大暴力外傷史。（2）血壓低或休克。（3）有典型體征。

（4）X線、CT的檢查，可以明確診斷。（5）血尿考慮有尿道、膀胱或腎的損傷。

（6）腹腔穿刺吸出不凝血液可考慮有內(nèi)臟損傷。

1.疑為骨盆骨折的患者來院急診，最首要的檢查應(yīng)是A.X線片B.MRI

C.核素骨掃描D.肛門指診E.CT答案：A

E．肱骨上端干骺端處答案：B

2．女，80歲，摔傷致右肱骨外髁頸粉碎骨折，伴有高血壓、肺心病。其最正確治療方法是A．三角巾懸吊

B．肩關(guān)節(jié)融合手術(shù)

C．切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)D．切開復(fù)位髓內(nèi)針固定術(shù)E．手法復(fù)位外固定術(shù)答案；A

3．男性，28歲。右上肢外展位跌倒；手掌著地，當(dāng)即左肩腫痛。查體：左肩部飽滿，局部稍下方凹陷有明顯壓痛，患肩活動障礙，最可能的診斷

A右肩關(guān)節(jié)前脫位B右肩關(guān)節(jié)后脫位C右肩軟組織損D肱骨外科頸骨折

E肱骨外科頸骨折合并關(guān)節(jié)脫位答案；D

3.肱骨干骨折

1．肱骨干骨折的表現(xiàn)及診斷

可有局部腫脹、壓痛、畸形、反常活動及骨擦感等病癥。合并橈神經(jīng)損傷時，有垂腕、各手指掌指關(guān)節(jié)不能伸直，拇指不能背伸以及手背橈側(cè)皮膚有大小不等的感覺麻木區(qū)。2．治療

（1）手法復(fù)位、外固定：在充分牽引下，按骨折移位的反向，矯正成角及側(cè)方移位。

（2）切開復(fù)位、內(nèi)固定：其指征：①反復(fù)手法復(fù)位失敗者；②骨折端有分開移位或有軟組織嵌入者；③合并神經(jīng)血管損傷者；④陳舊骨折不愈合者；⑤影響功能的畸形愈合；⑥同一肢體有多發(fā)骨折者；⑦8-12小時以內(nèi)的污染不嚴重的開放性骨折。內(nèi)固定可根據(jù)狀況采用鋼板、螺釘、鋼線或髓內(nèi)針等。

協(xié)和習(xí)題．肱骨中段骨折，為粉碎性骨折，選擇哪種治療方法為好A骨牽引治療B髓內(nèi)針固定C加壓鋼板固定D普通鋼板固定

E手法復(fù)位，夾板固定

4.肱骨髁上骨折1．好發(fā)年齡

以10歲以下兒童為多，伸直型肱骨髁上骨折較常見，有時可有血管、神經(jīng)損傷的嚴重并發(fā)癥。

1．伸直型肱骨髁上骨折多見于(2023)A．老年女性B．老年男性C．兒童D．中年女性E．中年男性答案：C

協(xié)和習(xí)題．伸宣型肱骨髁上骨折，常見的并發(fā)癥是A肱骨下端缺血性壞死B血管神經(jīng)損傷C骨折局部感染D脂肪栓塞E損傷性休克答案；B

2．分類及其表現(xiàn)：伸直型和屈曲型

（1）伸直型：骨折線從前下方斜向后上方。其臨床表現(xiàn)為傷后肘部疼痛、腫脹、皮下淤斑，肘部向后突出，并處于半屈位。局部壓痛，有骨擦音及異常活動，肘后三角關(guān)系正常。

應(yīng)注意：

血管損傷：血管損傷大多系挫傷和壓迫后發(fā)生血管痙攣。早期病癥為猛烈疼痛，動脈搏動消失，手部皮膚蒼白、發(fā)涼、麻木，若不及時處理可發(fā)生前臂肌缺血性壞死，纖維化以后形成缺血性肌攣縮，導(dǎo)致爪形手畸形，造成嚴重殘疾。

1.符合伸直型肱骨髁上骨折特點的描述是A．肘后三角異常改變

B．骨折線由前上斜向后下C．骨折線由前下斜向后上D．常伴有正中神經(jīng)損傷E．患肘向前突出呈后伸位答案:C

2．男孩，左肘摔傷急診就醫(yī)，小夾板外固定后，前臂高度腫脹，手部青白發(fā)涼，麻木無力，經(jīng)拍X線片，診斷為左肱骨髁上骨折，若不及時處理，其最可能的后果是(2023)

A．感染

B．缺血性骨壞死C．骨化性肌炎D．關(guān)節(jié)僵硬

E．缺血性肌攣縮答案：E

協(xié)和習(xí)題．伸直型肱骨髁上骨折的斷端最常見的移位方向是A遠折端向后移位B近側(cè)端向后移位C遠折端向前多位D近折端向橈側(cè)移位E近折端向尺側(cè)移位答案；A

神經(jīng)損傷：包括遲早中原鬧炊煙（即尺爪中猿橈垂腕）。

①橈神經(jīng)損傷：肌支主要支配臂和前臂后群肌及前群的肱橈肌。皮支主要布于手背橈側(cè)兩個半指及相應(yīng)手背皮膚。損傷后表現(xiàn)為“垂腕〞、各手指掌指關(guān)節(jié)不能伸直，拇指不能背伸以及手背橈側(cè)皮膚有大小不等的感覺麻木區(qū)。

協(xié)和習(xí)題．膿骨中下1，3骨折，最易發(fā)生的并發(fā)癥是A肱動脈損傷B正中神經(jīng)損傷C尺神經(jīng)損傷D橈神經(jīng)損傷

E肱二頭肌斷裂傷答案；D

②尺神經(jīng)損傷：肌支主要支配前臂尺側(cè)一個半屈肌（尺側(cè)腕屈肌和指深肌尺側(cè)半,簡稱一尺半深）和大多數(shù)手肌。皮支主要分布手掌尺側(cè)一個半指、手背尺側(cè)二個半指及相應(yīng)手掌、手背皮膚。肱骨髁上骨折最易損傷尺神經(jīng)，尺神經(jīng)受傷后，除手部尺側(cè)皮膚感覺消失外，環(huán)、小指掌指關(guān)節(jié)過伸，指間關(guān)節(jié)屈曲呈爪形，表現(xiàn)為“爪形手〞：拇指不能內(nèi)收，其他四指不能外展及內(nèi)收。

③正中神經(jīng)損傷：肌支主要支配前臂大部屈肌，皮支主要分布于手掌橈側(cè)三個半指及相應(yīng)手掌皮膚。肱骨髁上骨折偶可引起正中神經(jīng)擠壓性損傷，骨折復(fù)位后往往能自行恢復(fù)。損傷后表現(xiàn)為“猿手〞：可出現(xiàn)拇、示、中指不能屈曲，拇指不能外展和對掌，手掌橈側(cè)三個半手指感覺障礙。

1．6歲男孩，摔倒時左手撐地。即出現(xiàn)左肘部疼痛、腫脹，橈動脈搏動減弱。最可能的診斷是A．橈骨頭半脫位B．橈骨頭骨折

C．肱骨髁上骨折D．肱骨干骨折E．尺骨鷹嘴骨折答案：C

解析：兒童有手著地受傷史，肘部出現(xiàn)疼痛、腫脹，橈動脈搏動減弱可診斷為肱骨髁上骨折。

2．神經(jīng)損傷與畸形的關(guān)系中，以下哪項是錯誤的A垂腕垂指畸形——橈神經(jīng)損傷B拇指內(nèi)收畸形——正中神經(jīng)損傷C爪形手畸形——尺神經(jīng)損傷D猿手畸形——橈神經(jīng)損傷

E骨間肌萎縮畸形——尺神經(jīng)損傷

答案：D；猿手畸形是正中神經(jīng)損傷病癥。

答案：A

23易發(fā)生缺血壞死的是答案：B

第三十三單元下肢骨折三十三、下肢1．股骨頸骨折（1）成人股骨頭的血供骨折（2）分類（3）臨床表現(xiàn)（4）治療2．股骨干骨折（1）診斷（2）治療3．脛腓骨骨折（1）解剖概要（2）臨床表現(xiàn)與注意點附：下肢骨每側(cè)31塊，包括髖骨1、股骨1、髕骨1、脛骨1、腓骨1、跗骨7、跖骨5、趾骨14。

(1)髖骨：

(2)股骨：是人體最粗大的長骨。主要結(jié)構(gòu)有股骨頭、股骨頸、股骨體、大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子、內(nèi)側(cè)髁、外側(cè)髁等。

(3)髕骨：略呈三角形。位于股骨下端前方。

(4)小腿骨：包括內(nèi)側(cè)的脛骨和外側(cè)的腓骨，習(xí)慣稱為內(nèi)脛外腓。1)脛骨：較粗大，主要結(jié)構(gòu)有內(nèi)側(cè)髁、外側(cè)髁、脛骨粗隆、內(nèi)踝等。2)腓骨：較細小，主要結(jié)構(gòu)有腓骨頭、外踝等。(5)足骨：包括跗骨、跖骨、趾骨。

1)跗骨：共七塊。最上方的是距骨，距骨下為跟骨，距骨前有足舟骨。跟骨前接骰（音tou）骨，足舟骨前接內(nèi)、中、外側(cè)三塊楔（音xie）骨。

跗骨名稱

距下有跟前接舟舟前三楔跟前骰

2)跖骨：由內(nèi)向外依次為1、2、3、4、5跖骨。3)趾骨：趾2塊，其余各趾均三塊。一、股骨頸骨折1．解剖概要

（1）股骨頸骨折是一種常見于老年人的損傷，但也見于中年或兒童。老年病人的骨質(zhì)疏松，很小的扭轉(zhuǎn)暴力就可引起骨折；而中青年病人，則需較大的暴力才會引起骨折，所以骨折不愈合和合并股骨頭壞死的機遇較多。

（2）股骨頸的軸心線與股骨干的縱軸線形成頸干角，正常范圍是110°～140°，平均為127°，大于引角稱為髖外翻，小于引角為髖內(nèi)翻。在矢狀面上，股骨頸的長軸與股骨干的額狀面又形成一個角度，稱為前傾角。成人約為12°～15°

（3）關(guān)節(jié)囊與髂股韌帶包裹髖關(guān)節(jié)的前、上方。一般頭下、經(jīng)頸和基底的股骨頸骨折屬囊內(nèi)骨折，而轉(zhuǎn)子骨折則屬囊外骨折。

（4）成人股骨頭的血供有3個來源：①股骨頭圓韌帶內(nèi)的小凹動脈：它只供應(yīng)股骨頭少量血液，局限于股骨頭的凹窩部。②股骨干滋養(yǎng)動脈升支：對股骨頸血液供應(yīng)很少。③旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支：是股骨頸的主要血液供應(yīng)來源。

1．股骨頸骨折引起股骨頭壞死的主要原因是A．骨質(zhì)疏松

B．骨折畸形愈合C．病人年齡大

D．股骨頭血供受損E．長期臥床答案：D

2.股骨頭的主要血液供應(yīng)來源是A.旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支B.股圓韌帶內(nèi)的小凹動脈C.股骨干的滋養(yǎng)動脈升支D.閉孔動脈

E.陰部內(nèi)、外動脈答案：A

2．分類

（1）按骨折線的部位分類：①股骨頭下骨折：骨折線位于股骨頭下，使旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的營養(yǎng)支損傷。股骨頭嚴重缺血，壞死率高。②經(jīng)股骨頸骨折：骨折線位于股骨頸中部，常呈斜形，可使股骨干滋養(yǎng)動脈升支損傷，易發(fā)生股骨頭壞死或骨折不愈合。③股骨頸基底骨折：骨折線位于股骨大、小轉(zhuǎn)子連線處。因骨折部位對股骨頭血供干擾較小，簡單愈合，股骨頭壞死率低。

（2）按X線表現(xiàn)分類：①內(nèi)收骨折：內(nèi)收骨折是指Pauwels角（遠端骨折線與兩髂嵴連線所成的角度）大于50°的骨折，屬于不穩(wěn)定骨折，簡單移位。②外展骨折：外展骨折是指Pauwels角小于30°的骨折，屬于穩(wěn)定骨折，但假使處理不當(dāng)或繼續(xù)扭轉(zhuǎn)，也會移位，變?yōu)椴环€(wěn)定骨折。

（3）按移位程度，根據(jù)Garden分類：①不完全骨折：骨的完整性存在，僅有裂紋。②完全骨折：骨折線貫穿股骨頸，完整性受到破壞，又可分為無移位的完全骨折、部分移位的完全骨折和完全移位的完全骨折。1．股骨頸頭下型骨折最易并發(fā)(2023)A．缺血性骨壞死B．創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎C．創(chuàng)傷性骨化

D．坐骨神經(jīng)損傷E．關(guān)節(jié)僵硬答案:A

2．男，65歲，3年前右股骨頸骨折，三翼釘內(nèi)固定，1年前右髖關(guān)節(jié)疼痛，近來加重，X線片可見右股骨頭明顯變形，診斷為A．創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎B．股骨頭缺血性壞死C．繼發(fā)髖關(guān)節(jié)結(jié)核D．骨折畸形愈合E．髖關(guān)節(jié)退行性變答案：B

3．穩(wěn)定型股骨頸骨折是(2023)A．頭下骨折B．經(jīng)頸骨折C．基底骨折D．內(nèi)收骨折E．外展骨折答案：E(2023)

4．下述骨折中，哪種易出現(xiàn)骨折不愈合、骨壞死A椎體壓縮骨折B跟骨骨折

C干骺端嵌插骨折D股骨頸頭下型骨折EColles骨折答案：D

5.股骨頸骨折內(nèi)收型其Pauwel角度是A.大于50°B.小于50°C.小于4°D.小于30°E.等于30°答案：A

3．臨床表現(xiàn)：外傷后患髖疼痛，多數(shù)不能站立行走。（1）傷側(cè)足呈45°～60°的外旋畸形，患肢縮短。（2）患髖有壓痛，下肢軸向叩痛。

（3）Bryant三角底邊短縮，股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線之上，大轉(zhuǎn)子明顯突出。

（4）“嵌插〞型骨折的病人有時仍能行走，疼痛很輕，但必有一定的外旋畸形。

1．股骨頸骨折的體征不包括A．患肢常有外旋畸形B．患肢短縮C．大轉(zhuǎn)子突出D．患髖軸向叩痛

E．Bryant三角底邊延長答案：E

2．老年女性，不慎摔倒，左髖部著地，當(dāng)即左髖劇痛，不能站立，急診來院，檢查見左下肢縮短，外旋畸形。其最可能的診斷是(2023)A．左髖關(guān)節(jié)前脫位B．左髖關(guān)節(jié)后脫位C．左髖關(guān)節(jié)中心脫位D．左股骨頸骨折E．左股骨干骨折答案：D(2023)

解析：據(jù)受傷部位及局部表現(xiàn)可診斷。

協(xié)和習(xí)題．為證明診斷首先需要的檢查，是A普通X線片BCI'檢查CMPd檢查D核素骨掃描E關(guān)節(jié)造影答案；A

協(xié)和習(xí)題．該患最易發(fā)生的并發(fā)癥，是A脂肪栓塞

B坐骨神經(jīng)損傷C髖內(nèi)翻畸形

D股骨頭缺血性壞死E髖關(guān)節(jié)周邊創(chuàng)傷性骨化答案；D

3.女性，60歲，不慎路滑跌倒，右臀部著地，扶起不能行走，右髖部明顯壓痛，經(jīng)X線片診斷為右股骨頸骨折，其右下肢畸形的位置應(yīng)是A.屈曲內(nèi)旋

B.屈曲外旋C.屈曲內(nèi)收

D.延長內(nèi)旋E.短縮外旋答案：E

試題點評：此題考點為股骨頸骨折的臨床表現(xiàn)。

協(xié)和習(xí)題．24歲男性，因車禍致開放性脛腓骨骨折，4小時后人院。急診手術(shù)，手術(shù)的重點在于

A脛腓骨折的復(fù)位和內(nèi)固定B脛骨骨折的復(fù)位和內(nèi)固定C腓骨骨折的復(fù)位和內(nèi)固定D完全清創(chuàng)，確保傷口一期愈uE骨牽引，待傷口二期愈合答案；D

協(xié)和習(xí)題．脛腓骨骨折，行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，手術(shù)終止時，因腫脹重，張力大，閉合創(chuàng)口困難，此時，閉合創(chuàng)口的最正確方法是A盡力直接縫合

B暫不縫合，做延期縫合C開放換藥。直到愈合

D兩側(cè)做減張切口，縫合原創(chuàng)口

E兩側(cè)做減張切口，縫合原創(chuàng)口，減張切口處，游離植皮覆蓋

（147~150題共用題干）

65歲男性,2小時前被汽車撞傷右髖部,疼痛,右下肢不能負重。入院后查體:右大轉(zhuǎn)子上移20cm,右下肢真實長度與左下肢一致,右下肢相對長度較左下肢短縮20cm。右下肢活動受限,畸形。147題.該病人不能出現(xiàn)的病情是A髖臼骨折

B髖關(guān)節(jié)后脫位C股骨頸頭下型骨折D股骨頸基底部骨折E股骨上段骨折答案：E

148題.該病人明確診斷的常用檢查方法是A右髖斷層X線B右髖CTC右髖MRID骨掃描E骨盆正位像答案：E

149題.如經(jīng)輔助檢查診斷為頭下型Pawle′s角40°的完全骨折,行牽引治療后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有A褥瘡

B墜積性肺炎C骨折不愈合

D股骨頭缺血壞死E以上都對答案：E

150題.6個月后X線檢查骨折吸收硬化,骨小梁稀疏,股骨頭下有囊性變化,應(yīng)選擇的最正確治療方法是A扶拐部分負重行走B繼續(xù)牽引C手術(shù)內(nèi)固定

D人工股骨頭置換E轉(zhuǎn)子間截骨術(shù)答案：D

第三十四單元脊柱和骨盆骨折三十四、脊柱1．脊柱骨折（1）臨床表現(xiàn)和骨盆骨折（2）X線表現(xiàn)（3）脊髓損傷程度分類（