特重型顱腦外傷個案查房

主要內(nèi)容

1病例介紹2主要護理問題4顱腦損傷相關(guān)知識3護理措施現(xiàn)在是1頁\一共有39頁\編輯于星期一

病例介紹現(xiàn)在是2頁\一共有39頁\編輯于星期一入院查體現(xiàn)在是3頁\一共有39頁\編輯于星期一輔助檢查CT檢查：廣泛腦挫裂，顱內(nèi)多發(fā)血腫現(xiàn)在是4頁\一共有39頁\編輯于星期一入院診斷

特重型顱腦外傷1、原發(fā)性腦干損傷2、彌漫性軸索損傷3、廣泛腦挫裂傷4、多發(fā)硬膜外、硬膜下血腫5、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血6、顱底骨折7、左顳骨骨折現(xiàn)在是5頁\一共有39頁\編輯于星期一搶救經(jīng)過急救措施治療檢查安全轉(zhuǎn)運監(jiān)護暢通氣道吸氧靜脈通路20%甘露醇乳酸鈉林格血標本頭顱CT用物準備途中監(jiān)護ICU交接T36.4℃；P91次/分R18次/分BP212/114mmHgSp0296%P88次/分R19次/分BP192/118mmHgSp0298%現(xiàn)在是6頁\一共有39頁\編輯于星期一病人預后及轉(zhuǎn)歸病人經(jīng)過積極搶救治療入住ICU入住ICU后1小時，患者呼吸心跳逐漸停止，經(jīng)搶救后，于17:25宣布患者死亡

現(xiàn)在是7頁\一共有39頁\編輯于星期一主要內(nèi)容1病情介紹2主要護理問題4顱腦損傷相關(guān)知識3護理措施現(xiàn)在是8頁\一共有39頁\編輯于星期一主要護理問題1.腦疝形成（調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降）2.意識障礙3.清理呼吸道無效4.生命體征不穩(wěn)定5.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)感染6.潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍7.其他：排尿模式改變、有窒息、誤吸危險現(xiàn)在是9頁\一共有39頁\編輯于星期一主要內(nèi)容1病情介紹2主要護理問題4顱腦損傷相關(guān)知識

3護理措施現(xiàn)在是10頁\一共有39頁\編輯于星期一腦疝形成護理措施：1、體位

給予床頭抬高15～30度頭偏向一側(cè)（左側(cè)）（有利于靜脈回流減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，增加肺部通氣量，并可減少胃內(nèi)容物反流呼吸道）2、對頭部進行冰敷，維持頭部穩(wěn)定3、可遵醫(yī)囑予以20%甘露醇250mL靜滴，控制滴注時間在20~30min內(nèi)4、密切關(guān)注患者生命體征、瞳孔變化及顱內(nèi)壓增高癥狀5、限制液體入量現(xiàn)在是11頁\一共有39頁\編輯于星期一意識障礙護理措施：1、嚴密觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化2、定時進行GCS評分，判斷昏迷程度3、遵醫(yī)囑使用脫水劑，并且觀察用藥后的反應(yīng)4、抬起床擋，備好約束帶現(xiàn)在是12頁\一共有39頁\編輯于星期一清理呼吸道無效護理措施：1、松解患者衣領(lǐng)，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢2、及時清除呼吸道分泌物、嘔吐物3、高流量氧氣吸入，嚴密觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，備好口咽管及氣管插管用物4、吸痰時做好監(jiān)測和評估，避免長時間連續(xù)吸痰（連續(xù)吸痰會引起患者MICP、MAP、CPP持續(xù)增加；吸痰10分鐘后患者血流動力學和神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)方能恢復到基線水平）5、吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時間<10-15秒，防止腦缺氧現(xiàn)在是13頁\一共有39頁\編輯于星期一生命體征不穩(wěn)定護理措施：1、搶救過程中嚴密觀察生命體征變化情況2、迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥3、檢查及轉(zhuǎn)運途中持續(xù)監(jiān)護，尤其是血壓和脈氧情況4、避免不必要的搬動現(xiàn)在是14頁\一共有39頁\編輯于星期一潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)感染護理措施：1、床頭抬高，頭偏向左側(cè)，防止外耳道血液逆流2、吸痰時動作輕柔，避免經(jīng)鼻吸痰現(xiàn)在是15頁\一共有39頁\編輯于星期一潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍護理措施：1、觀察患者嘔吐物的顏色等情況2、及時匯報醫(yī)生，備好止血藥物現(xiàn)在是16頁\一共有39頁\編輯于星期一主要內(nèi)容1病情介紹2主要護理問題4顱腦損傷相關(guān)知識3護理措施現(xiàn)在是17頁\一共有39頁\編輯于星期一相關(guān)知識定義顱腦損傷（headinjury）指暴力作用于頭顱引起的損傷。包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷現(xiàn)在是18頁\一共有39頁\編輯于星期一損傷機制①強力移動與旋轉(zhuǎn)時的剪力變形

②運動著的頭顱突然受阻而靜止，或當顱骨變形時，腦自著力點顱骨內(nèi)面猛然移開所產(chǎn)生的負壓吸引作用

③顱腔受擊變形，使暴力作用的方向的直徑被壓縮變短，腦受對面顱骨內(nèi)面反沖

④顱骨受擊，局部變形，暴力作用于腦，傳遞波通過腦組織，使之產(chǎn)生直線加速運動，而沖撞于對側(cè)硬膜隔或顱骨內(nèi)面現(xiàn)在是19頁\一共有39頁\編輯于星期一顱腦損傷的分類急性顱腦損傷顱傷腦傷開放性閉合性開放性閉合性頭皮損傷顱骨損傷頭皮血腫顱骨骨折顱骨與腦損傷顱底骨折原發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷非火器傷火器傷非火器性顱腦穿通傷火器性顱腦穿通傷前窩骨折中窩骨折后窩骨折原發(fā)性腦受壓腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷腦水腫腫脹顱內(nèi)血腫單發(fā)血腫多發(fā)血腫遲發(fā)性血腫顱腦損傷約占全身損傷的15%現(xiàn)在是20頁\一共有39頁\編輯于星期一顱腦損傷分型現(xiàn)在是21頁\一共有39頁\編輯于星期一GCS（GlasgowComaScale）

特重3-5分，重6-8分，中9-12分，輕13-15分，昏迷<8分

eye Scal verbalscale movescal正常 4回答正確 5 遵囑活動 6呼之睜眼 3回答錯亂 4 定位動作 5刺痛睜眼 2言語不清 3 肢體回縮 4無反應(yīng) 1只能發(fā)音 2 肢體屈曲 3無反應(yīng) 1無反應(yīng)1肢體過伸2無反應(yīng)1

現(xiàn)在是22頁\一共有39頁\編輯于星期一入院診斷

特重型顱腦外傷1、原發(fā)性腦干損傷2、彌漫性軸索損傷3、廣泛腦挫裂傷4、多發(fā)硬膜外、硬膜下血腫

5、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血6、顱底骨折7、左顳骨骨折現(xiàn)在是23頁\一共有39頁\編輯于星期一原發(fā)性腦干損傷原發(fā)性腦干損傷是指外力直接損失腦干（中腦、腦橋、延髓部分），損傷后立即發(fā)生；致傷暴力較大，病理變化顯著，臨床癥狀復雜，癥狀遷延數(shù)周甚至數(shù)月，死亡率高達60％～70％現(xiàn)在是24頁\一共有39頁\編輯于星期一彌漫性軸索損傷彌散性軸索損傷(diffuseaxonalinjury,DAI)，指頭部受鈍力作用后所引起的以腦白質(zhì)軸索彌散性損傷為主要特征的一種腦組織損傷（軸索即軸突腦白質(zhì)，是大腦內(nèi)部而神經(jīng)纖維聚集的地方，由于其區(qū)域比細胞體聚集的大腦表層顏色淺。髓鞘是包裹在髓鞘細胞軸突外面的一層膜，即髓鞘由髓鞘細胞的細胞膜組成）現(xiàn)在是25頁\一共有39頁\編輯于星期一臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為頭部外傷后即發(fā)生意識障礙，常為昏迷，其持續(xù)時間依DAI損傷程度不同而異但沒有腦挫（裂）傷時常見的局灶性損害癥狀和體征如有腦干損傷，則可出現(xiàn)生命體征方面的變化，其后有顱內(nèi)高壓表現(xiàn)程度輕者，短暫神智障礙消退后，可有逆行性健忘、頭昏、頭痛等自主神經(jīng)紊亂癥狀，如腦震蕩時程度重者可呈持續(xù)性植物狀態(tài)，甚至持續(xù)昏迷直至死亡現(xiàn)在是26頁\一共有39頁\編輯于星期一診斷同時滿足以下四點時才能明確地臨床診斷1、受傷時頭部處于運動狀態(tài)，外力作用能使腦組織產(chǎn)生剪切力2、傷后立即發(fā)生昏迷或躁動不安，持續(xù)時間長，恢復緩慢，少數(shù)傷者可能有中間清醒期3、無明確的神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害的定位體征4、CT掃描具有DAI的特征表現(xiàn)：①彌散性雙側(cè)腦白質(zhì)水腫、腦腫脹、灰白質(zhì)界線不清②腦室、腦池、腦溝及蛛網(wǎng)膜下腔變窄或消失，無中線移位③腦彌散性腫脹伴白質(zhì)內(nèi)彌散性點、片狀出血，但未形成血腫，無占位性效應(yīng)④可伴有硬腦膜下薄層出血現(xiàn)在是27頁\一共有39頁\編輯于星期一腦挫裂傷定義主要指暴力作用于頭部，引起大腦皮質(zhì)的可見性器質(zhì)性損害，包括腦挫傷和腦裂傷現(xiàn)在是28頁\一共有39頁\編輯于星期一三種顱內(nèi)血腫示意圖現(xiàn)在是29頁\一共有39頁\編輯于星期一顱內(nèi)壓現(xiàn)在是30頁\一共有39頁\編輯于星期一顱內(nèi)壓正常值及顱高壓分級現(xiàn)在是31頁\一共有39頁\編輯于星期一顱高壓臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是32頁\一共有39頁\編輯于星期一重癥顱腦損傷救治指南相關(guān)知識點現(xiàn)在是33頁\一共有39頁\編輯于星期一

重型顱腦損傷患者血壓及呼吸復蘇

應(yīng)盡一切可能避免低血壓(收縮壓＜90mmHg)，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)呼吸暫停、發(fā)紺(PaO2＜60mmHg)，應(yīng)立即行氣管內(nèi)插管輔助呼吸予以糾正。治療過程中，平均動脈壓保持在90mmHg以上，同時腦灌注壓在70mmHg以上重型顱腦損傷病例中，低血壓與低血氧發(fā)生率占l／3以上。顱腦損傷并有低血壓者比血壓正常的病人死亡率高1倍。循環(huán)復蘇可使血壓改善，復蘇效果好，提示升血壓治療可改善預后現(xiàn)在是34頁\一共有39頁\編輯于星期一顱內(nèi)高壓治療方法的選擇ICP增高早期治療中一線治療，可同時使用多種一致性措施，包括控制體溫、防治抽搐、抬高頭位，避免顱內(nèi)靜脈回流受阻、鎮(zhèn)靜、維持正常動脈血氧分壓(Pa02)、補充血容量維持CPP＞70mmHgICP監(jiān)護，并作腦室CSF引流應(yīng)用甘露醇排除外傷性顱內(nèi)占位病變二線治療：如一線治療不能控制ICP增高，可選二線治療巴比妥療法、亞低溫療法、過度通氣(PaCO2＜30mmHg)、開顱減壓性手術(shù)和提高血壓的療法現(xiàn)在是35頁\一共有39頁\編輯于星期一原則上凡顱腦創(chuàng)傷發(fā)生腦內(nèi)血腫或開放性損傷、顱骨凹陷性骨折引起急性腦受壓或腦疝者均需緊急手術(shù)，而合并傷發(fā)生內(nèi)臟出血、開放性骨折和休克者應(yīng)同時緊急處理除此以外，所有外科占位病變，包括經(jīng)復蘇后GCS3分但至少一個瞳孔有光反應(yīng)的患者，也應(yīng)急診手術(shù)如果患者一般情況極差、估計無法耐受手術(shù)時，盡管CT證實適于外科手術(shù)的病變存在，也有理由選擇非手術(shù)治療。包括GCS3分，經(jīng)復蘇后仍無生理反應(yīng)、雙側(cè)瞳孔散大以及無自主呼吸已達數(shù)小時以上者對于GCS≤5分、年齡>75歲的老年患者，由于無論手術(shù)與否預后均不良，一般也選擇非手術(shù)治療為宜顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)指征

現(xiàn)在是36頁\一共有39頁\編輯于星期一甘露醇在重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用

甘露醇對控制ICP增高有效，有效劑量為／kg，間斷給藥，可配合應(yīng)用速尿應(yīng)補充適量液體，維持正常血容量，留置導尿管甘露醇在給藥15—30分鐘后發(fā)生滲透脫水作用，