第三節(jié)消化性潰瘍病人的護理

第三節(jié)消化性潰瘍病人的護理第1頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一【掌握】1．消化性潰瘍的定義、病因及發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及常見并發(fā)癥；2．消化性潰瘍的護理評估、護理措施及健康教育。【熟悉】

消化性潰瘍的治療要點。【了解】消化性潰瘍的實驗室檢查。教學目標第2頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一學習重點消化性潰瘍病人的臨床表現(xiàn)；并發(fā)癥的觀察要點；常用治療藥物及用藥護理；病人飲食護理及健康指導。學習難點消化性潰瘍的發(fā)病機制。學習方法注重胃潰瘍與十二指腸潰瘍的區(qū)別，在比較中理解消化性潰瘍身體狀況、并發(fā)癥和護理措施，提高觀察、分析、歸納和總結(jié)能力。學習重點與難點第3頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一概述1護理評估2護理診斷及合作性問題3護理目標4主要內(nèi)容護理措施5護理評價6第4頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一概述1概念流行病學資料臨床特點

發(fā)病機制第5頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一概念

消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸黏膜的慢性潰瘍，因潰瘍形成與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關，故稱消化性潰瘍。

正常胃及十二指腸潰瘍發(fā)生于胃和十二指腸，又稱為胃潰瘍（GU）和十二腸潰瘍(DU)第6頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一消化性潰瘍示意圖消化性潰瘍內(nèi)鏡下潰瘍灶第7頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一臨床特點慢性過程、周期性發(fā)作、節(jié)律性上腹部疼痛。第8頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一

消化性潰瘍是全球常見疾病，約10%的人患過此病，可發(fā)生于任何年齡，十二指腸潰瘍多見于青壯年，胃潰瘍多見于中老年，后者的發(fā)病年齡比前者約遲10年。臨床上十二指腸潰瘍比胃潰瘍多見。發(fā)作有季節(jié)性，秋冬和冬春之交常見流行病學資料第9頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一

消化性潰瘍是多因素疾病，不同患者致病因素不完全相同。1.胃酸及胃蛋白酶分泌增多2.幽門螺桿菌(HP)的感染3.服用非菑體類抗炎藥4.精神因素5.環(huán)境因素6.遺傳病因和發(fā)病機制第10頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一是因黏膜自身防御/修復因素與黏膜侵襲因素之間失去平衡的結(jié)果。

侵襲性因素黏膜防御因素

發(fā)病機制第11頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一

防御/修復因素胃屏障胃粘膜屏障胃粘液／碳酸氫鹽屏障胃腸粘膜壁豐富的血液供應細胞更新前列腺素表皮生長因子第12頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一黏膜侵襲因素◆幽門螺桿菌(Hp)感染－最主要◆胃酸－胃蛋白酶的自身消化作用◆非甾體類抗炎藥(NSAID)--另一重要原因◆吸煙◆遺傳因素◆精神緊張、情緒應激◆膽汁反流、不良飲食行為第13頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一發(fā)病機制胃潰瘍形成主要機制十二指腸潰瘍形成主要機制第14頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一病因一．幽門螺桿菌感染（Hp）自1983年國外學者Warran和Marshall從慢性胃炎患者胃粘膜中培養(yǎng)出幽門螺桿菌(Hp)以來,大量研究充分證明,Hp感染是消化性潰瘍的主要病因.

第15頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一一．幽門螺桿菌感染（Hp）

第16頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一一．幽門螺桿菌感染（Hp）

Hp感染改變了粘膜侵襲因素和防御因素之間的平衡.1.Hp借其毒力因子的作用,在胃粘膜定植,誘發(fā)局部炎癥和免疫反應,損害局部粘膜的防御/修復機制.2.Hp感染增加胃液素和胃酸的分泌,增強了侵襲因素.第17頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一病因二.胃酸和胃蛋白酶的消化作用抑制胃酸分泌的藥物促進潰瘍愈合胃酸的存在是潰瘍發(fā)生的決定因素胃腺三種細胞組成：1.壁細胞--鹽酸--激活胃蛋白酶原--胃蛋白酶--參與蛋白質(zhì)消化2.主細胞--激活胃蛋白酶原3.黏液細胞---分泌堿性黏液---中和胃酸，保護胃粘膜第18頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一病因三、遺傳因素

消化性潰瘍有家庭群集現(xiàn)象.

O型血者十二指腸潰瘍(DU)的發(fā)病率明顯高于其他血型者.第19頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一病因四、非甾體類抗炎藥

藥物對胃十二指腸粘膜的損傷作用,以非甾體類抗炎藥(NSAID)最顯著.

◆長期攝入NSAID可誘發(fā)消化性潰瘍、妨礙潰瘍愈合、增加潰瘍復發(fā)率和出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率。第20頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一四、非甾體類抗炎藥分類藥物水楊酸類乙酰水楊酸(阿司匹林)苯胺類對乙酰氨基酚及非那西汀(撲熱息痛、必理通、百服寧、泰諾）吡唑酮類保泰松及羥基保泰松其它吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬（芬必得）等.第21頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一四、非甾體類抗炎藥

NSAID抑制前列腺素的合成削弱胃十二指腸粘膜的保護作用直接損傷胃十二指腸粘膜主要第22頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一病因五、不良的飲食行為習慣吸煙、飲食不規(guī)律、暴飲暴食或過多食用粗糙、過酸、過冷、辛辣等刺激性食物胃腸粘膜損害潰瘍發(fā)生第23頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一病因六、精神緊張、情緒應激長期精神緊張情緒壓力重大精神創(chuàng)傷競爭型性格傾向促發(fā)誘發(fā)消化性潰瘍第24頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一【病理】DU多發(fā)生在球部，前壁比較常見GU多在胃角竇小彎潰瘍可單發(fā)也可多發(fā)胃或十二指腸發(fā)生兩處或以上的潰瘍稱多發(fā)性潰瘍胃和十二指腸均發(fā)生潰瘍稱為復合性潰瘍第25頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一【臨床表現(xiàn)】本病臨床表現(xiàn)不一典型表現(xiàn)為：慢性過程；周期性；節(jié)律性上腹痛少數(shù)可無癥狀；部分以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)。第26頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一慢性過程：腹痛長期反復發(fā)作，病程長，平均6-7年，長者可達數(shù)十年，甚至更長。周期性發(fā)作：發(fā)作與緩解期相交替，發(fā)作期可為數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月，繼以較長時間的緩解，以后又復發(fā)。發(fā)作常有季節(jié)性，多在秋冬或冬春之交發(fā)病。節(jié)律性疼痛：多數(shù)病人上腹痛具有節(jié)律性，節(jié)律性的消失提示可能發(fā)生并發(fā)癥。腹痛特點第27頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一胃潰瘍和十二指腸潰瘍上腹痛特點的比較

胃潰瘍（GU）十二指腸潰瘍(DU)疼痛部位劍突下正中或偏左 上腹正中或稍偏右疼痛性質(zhì) 燒灼、痙攣感饑餓感、燒灼感疼痛時間 進食后30-60分鐘，進食后3-4小時,至下次進餐前消失,至下餐后緩解， 午夜常痛醒一般規(guī)律 進食－疼痛－緩解 進食－緩解－疼痛(餐后痛)(空腹痛/饑餓痛／夜間痛）第28頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一2．體征活動期上腹部可有局限性輕壓痛。緩解期無明顯體征。臨床表現(xiàn)第29頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一3．并發(fā)癥（1）出血：

消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，也是上消化道出血最常見的病因。出血引起的臨床表現(xiàn)取決于出血的速度和量，輕者僅表現(xiàn)為黑糞、嘔血，重者可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，甚至低血容量性休克。臨床表現(xiàn)第30頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一黑糞嘔血第31頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一3．并發(fā)癥（2）穿孔：

急性穿孔是消化性潰瘍最嚴重的并發(fā)癥。常位于十二指腸前壁或胃前壁，發(fā)生穿孔后胃腸道的內(nèi)容物滲入腹腔而引起急性彌漫性腹膜炎，主要表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈腹痛，多自上腹開始迅速蔓延至全腹，腹肌強直，有明顯壓痛和反跳痛，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失，部分病人出現(xiàn)休克。臨床表現(xiàn)第32頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一第33頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一3．并發(fā)癥（3）幽門梗阻

主要由十二指腸潰瘍或幽門管潰瘍引起。分暫時性幽門梗阻和持久性幽門梗阻。表現(xiàn)：上腹飽脹不適，餐后加重，反復大量嘔吐，嘔吐物含酸酵性宿食，大量嘔吐后癥狀可以緩解。嚴重頻繁嘔吐可致脫水和低鉀低氯性堿中毒，常繼發(fā)營養(yǎng)不良。上腹部空腹振水音、胃蠕動波以及空腹抽出胃液量超過200ml是幽門梗阻的特征性表現(xiàn)。

臨床表現(xiàn)第34頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一第35頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一3．并發(fā)癥（4）癌變

少數(shù)胃潰瘍可癌變。對長期慢性胃潰瘍病史，年齡在45歲以上，潰瘍頑固不愈，糞便隱血試驗持續(xù)陽性者，應警惕癌變。臨床表現(xiàn)第36頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一癌變第37頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一

消化性潰瘍有周期性發(fā)作和節(jié)律性疼痛的特點，易使病人產(chǎn)生焦慮、急躁情緒；當合并上消化道出血等并發(fā)癥時，病人可表現(xiàn)為緊張、恐懼等心理；慢性經(jīng)過，反復發(fā)作及擔心潰瘍癌變，易使病人產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等心理。心理-社會狀況第38頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一1．胃鏡檢查及胃黏膜活組織檢查

確診首選的方法，胃鏡檢查可直接觀察潰瘍的部位、病變大小、性質(zhì)，并可在直視下取活組織作組織病理學檢查和幽門螺桿菌檢測。2．X線鋇餐檢查胃鏡檢查

潰瘍的X線直接征象是龕影（潰瘍周圍形成的環(huán)形透亮區(qū)），對潰瘍有確診價值。潰瘍合并穿孔或活動性出血時禁忌X線鋇餐檢查。輔助檢查第39頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一胃鏡檢查第40頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一3．幽門螺桿菌檢測

應列為消化性潰瘍診斷的常規(guī)檢測項目。其結(jié)果可作為選擇根除幽門螺桿菌治療方案的依據(jù)。非侵入性的方法:不需胃鏡,包括血清免疫學檢測，13C、14C呼吸試驗、15N尿素排泄試驗等。侵入性診斷方法:需通過內(nèi)鏡采取胃粘膜組織來檢測HP,必須在胃鏡下取材.包括:尿素酶試驗、細菌培養(yǎng)、活檢標本切片染片和直接涂染色等.輔助檢查第41頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一13C、14C呼吸試驗(1)原理:Hp在體內(nèi)產(chǎn)生大量的尿素酶,因此若給感染Hp的患者口服同位素標記的碳的尿素溶液,則尿素被分解后產(chǎn)生的同位素標記13CO2或14CO2從肺呼出.可收集呼氣樣本,用液體閃爍計數(shù)器或用氣體同位素質(zhì)譜議檢測同位素標記CO2的量.第42頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一4．糞便隱血試驗

隱血試驗陽性提示潰瘍有活動性，如胃潰瘍病人持續(xù)陽性，提示有癌變可能。第43頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一

治療要點治療原則：消除病因、緩解癥狀、愈合潰瘍、防止復發(fā)和防治并發(fā)癥。藥物治療：可分為抑制胃酸分泌的藥物和保護胃黏膜藥物兩大類，抑制胃酸分泌的藥物有H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑，常用的胃黏膜保護劑包括硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀和前列腺素類藥物。表4-2根除幽門螺桿菌治療-------三聯(lián)治療方案手術治療：對于大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無效、急性穿孔、瘢痕性幽門梗阻、胃潰瘍疑有癌變及正規(guī)內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍可選擇。第44頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一護理診斷及合作性問題3

慢性疼痛：腹痛

與胃酸刺激潰瘍面引起化學炎癥反應有關

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

與食物攝入減少及胃腸道消化吸收障礙有關。

焦慮與潰瘍反復，遷延不愈或出現(xiàn)并發(fā)癥有關

知識缺乏

缺乏相關自我護理的知識

上消化道出血、穿孔、幽門梗阻

潛在并發(fā)癥第45頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一能運用緩解疼痛方法和技巧，腹痛減輕或消失。能建立合理飲食習慣和結(jié)構(gòu)。睡眠良好,情緒穩(wěn)定。能說出導致疾病復發(fā)和加重的主要因素及應對措施。護理目標4第46頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一護理措施5一般護理并發(fā)癥護理病情觀察用藥護理

心理護理

健康指導

第47頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一一般護理1．休息與活動

潰瘍活動期，癥狀較重或有并發(fā)癥者，應臥床休息，以緩解疼痛等癥狀。潰瘍緩解期，鼓勵病人適當活動，勞逸結(jié)合，以不感到勞累和誘發(fā)疼痛為原則，避免餐后劇烈活動。第48頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一一般護理2．飲食護理

（1）進餐方式：

①規(guī)律進食，定時定量，以維持正常消化活動的節(jié)律，避免餐間零食和睡前進食，使胃酸分泌有規(guī)律。②少食多餐，避免過飽，少食可避免胃竇部過度擴張引起的促胃液素分泌增加，以減少胃酸對病灶的刺激，多餐可使胃中經(jīng)常保持適量的食物以中和胃酸，利于潰瘍面的愈合。③細嚼慢咽，以減少對消化道過強的機械刺激，同時咀嚼可增加唾液分泌，后者具有稀釋和中和胃酸的作用。第49頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一2．飲食護理-------（2）食物選擇：

①選擇營養(yǎng)豐富，易于消化的食物，如牛奶、雞蛋及魚等。②在潰瘍活動期，主食應以面食為主，不習慣面食者以軟米飯或米粥替代。③脫脂牛奶具有中和胃酸作用，可適量攝取，宜安排在兩餐之間飲用，但不宜多飲。④脂肪攝取也應適量。⑤避免食用對胃黏膜有較強刺激的生、冷、硬食物及粗纖維多的蔬菜、水果，如洋蔥、芹菜及韭菜等。⑥忌用強刺激胃酸分泌的食品和調(diào)味品如油炸食物以及濃咖啡、濃茶、酸醋及辣椒等。

第50頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一病情觀察觀察疼痛的規(guī)律和特點。監(jiān)測生命體征及腹部體征的變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。對突發(fā)性腹部劇痛，應注意有無穿孔的發(fā)生。第51頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一對癥護理

腹痛除按常規(guī)給予護理外，還應注意：①幫助病人認識和去除病因，對服用非甾體類抗炎藥者，若病情允許，應立即停藥；避免暴飲暴食和進食刺激性食物；對嗜煙酒者，制定戒煙酒計劃。②指導病人緩解疼痛的方法，如十二指腸潰瘍表現(xiàn)為空腹痛或夜間痛時，應指導病人進食堿性食物，或遵醫(yī)囑服用制酸劑；也可采用局部熱敷或針灸止痛等方法。第52頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一用藥護理藥物種類常用藥物不良反應注意事項堿性抗酸劑氫氧化鋁鋁碳酸鎂骨質(zhì)疏松、食欲不振、軟弱無力、便秘餐后1h和睡前服用，避免與奶制品同服。不宜與酸性食物及飲料同服Ｈ２受體拮抗劑西咪替丁雷尼替丁法莫替丁尼扎替丁偶有精神異常、性功能紊亂一過性肝損害、頭痛腹瀉、皮疹等餐中或餐后即刻服用，或?qū)⒁蝗談┝吭谒胺?，與抑酸藥聯(lián)用時，兩藥間隔１h以上。靜脈給藥應控制速度，避免低血壓和心律失常質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑頭暈蕁麻疹、皮疹、瘙癢及頭痛等避免從事高度集中注意力的工作較為嚴重不良反應時應及時停藥1．抑制胃酸藥物第53頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一用藥護理藥物種類常用藥物不良反應注意事項硫糖鋁硫糖鋁便秘、口干、皮疹、眩暈、嗜睡宜在進餐前1h服用、不能與多酶片同服，以免降低兩者的效價前列腺素類藥物米索前列醇腹瀉、子宮收縮孕婦忌用膠體鉍枸櫞酸鉍鉀舌苔發(fā)黑、便秘、糞便呈黑色、神經(jīng)毒性餐前半小時口服，吸管直接吸入，不宜長期使用2．保護胃黏膜藥物第54頁，共60頁，2023年，2月20日，星期一3．根治幽門螺旋桿菌的治療

質(zhì)子泵抑制劑或膠體鉍為基礎加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑和呋喃唑酮等抗生素中的兩種，組成三聯(lián)治療方案。

阿莫西林服用前應詢問病人有無青霉素過敏史，服用過程中注意有無遲發(fā)性過敏反應的出現(xiàn)，如皮疹。

甲硝唑可引起惡心、嘔吐等胃腸道反應，應在餐后半小時服用，可遵醫(yī)囑用甲氧氯普胺等拮抗胃腸道反應。

呋喃唑酮可引起周圍神經(jīng)炎和溶血性貧血等不良反應，應密切觀察。初次治療失敗者，可用質(zhì)子泵抑制劑、膠體鉍合用兩種抗生素的四聯(lián)療法。第55頁，共