腦血管疾病06-071課件

腦血管疾病

(CerebrovascularDiseases)

概述

腦血管疾病(CVD)是由各種血管源性腦病導致的腦功能障礙的一組疾病的總稱。按起病時間分為:TIA和腦卒中按病理性質(zhì)分為:缺血性和出血性兩大類缺血性：腦血栓形成，腦栓塞出血性：腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血按病情嚴重程度分為:小卒中大卒中靜息卒中

病因發(fā)病機制

尚不完全清楚，與動脈粥樣硬化、動脈狹窄、心臟病、血液成分改變及血流動力學變化等多因素有關

可能機制：1．微栓塞2．腦血管痙攣3．血液成分、血流動力學改變4．其他

需重視TIA的診治TIA發(fā)生卒中的機率明顯高于一般人群一次TIA后1個月內(nèi)發(fā)生卒中約4%～8%1年內(nèi)約12%～13%，較一般人群高13～16倍5年內(nèi)則達24%～29%

，高達7倍之多臨床表現(xiàn)

好發(fā)于50—70歲，男性多于女性突然出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能或視網(wǎng)膜功能障礙，多于5分鐘左右達到高峰，持續(xù)時間短，恢復快，不留后遺癥狀反復發(fā)作，每次發(fā)作的癥狀相對較恒定，通常不表現(xiàn)為癥狀僅持續(xù)數(shù)秒鐘即消失的閃擊樣發(fā)作常有高血壓、糖尿病、心臟病和高脂血癥病史

頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn)：（1）常見癥狀：對側偏癱，可伴面部輕癱（2）特征性癥狀：①眼動脈交叉癱和Honer征交叉癱②可出現(xiàn)失語癥（3）可能出現(xiàn)的癥狀：①對側單肢或半身感覺異常，如偏身麻木或感覺減遲②對側同向性偏盲，較少見TIA輔助檢查臨床上沒有TIA的常規(guī)、標準化評估順序和固定的輔助診斷檢查項目，常需個體化頭顱CT和MRICT有助于排除與TIA類似表現(xiàn)的顱內(nèi)病變MRI的陽性率更高，但是臨床并不主張常規(guī)應用MRI進行篩查超聲檢查腦血管造影TCD微栓子監(jiān)測適合發(fā)作頻繁的TIA病人鑒別診斷：

(1)部分性癲癇；EEG(2)梅尼埃病(3)心臟疾?。喊ⅰ咕C合征CEG(4)其他：顱內(nèi)腫瘤、膿腫、慢性硬膜下血腫、腦內(nèi)寄生蟲等,發(fā)作性意識障礙，應注意排除抗血小板聚集藥物已證實對有卒中危險因素的患者行抗血小板治療能有效預防中風。對TIA尤其是反復發(fā)生TIA的患者應首先考慮選用抗血小板藥物治療建議大多數(shù)TIA患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為50～150mg/d有條件時，也可選用ASA25mg和DPA緩釋劑200mg的復合制劑，2次/d，或氯吡格雷75mg/d如使用噻氯匹定，在治療過程中應注意檢測血常規(guī)頻繁發(fā)作TIA時，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物抗凝藥物現(xiàn)狀目前尚無有力的臨床試驗證據(jù)來支持抗凝治療作為TIA的常規(guī)治療但臨床上對房顫、頻繁發(fā)作TIA或椎-基底動脈TIA患者可考慮選用抗凝治療治療建議抗凝治療不作為常規(guī)治療對于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者，推薦使用抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎除外）TIA患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮選用抗凝治療降纖藥物的治療建議TIA患者有時存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療腦梗死(CerebralInfarction)

腦梗死是指腦部血液供應障礙，缺血、缺氧引起腦組織壞死（包括神經(jīng)細胞、膠細胞質(zhì)和血管）。是腦血管病中常見者，約占75％．臨床上常見的有腦血栓形成、腦栓塞、及腦腔隙性梗死腦血栓形成(cerebralthrombosis,CT)

(一)、概述腦血栓形成是由于供應腦的動脈系統(tǒng)中動脈粥樣硬化等自身病變使管腔狹窄、閉塞，或在狹窄的基礎上形成血栓，造成腦部急性供血不足所引起的局部腦組織壞死，臨床上常表現(xiàn)為偏癱、失語等突然發(fā)生的局灶性神經(jīng)功能缺失。是缺血性腦血管病中常見的類型

(二)、病因

1．最常見的病因為動脈粥樣硬化，且常伴有高血壓2．少見的原因有動脈壁的炎癥（如結核性、梅毒性、化膿性、鉤端螺旋體感染、結締組織病、變態(tài)反應性動脈炎等）3．還可見于先天性血管畸形、真性紅血細胞增多癥、血高凝狀態(tài)等(三)、病理

1．壞死期：腦動脈閉塞6—48小時缺血最重的中心部位發(fā)生軟化2．軟化期：動脈閉塞2--3天后，特別是7—14天，水腫明顯，神經(jīng)細胞消失，吞噬細胞大量出現(xiàn)，星形細胞增生3．恢復期：3—4周后壞死組織被吞噬，膠質(zhì)細胞、膠質(zhì)纖維及毛細血管增生，小病灶形成膠質(zhì)瘢痕，大病灶形成中風囊，可持續(xù)數(shù)月至l一2年

臨床類型

(1)完全性卒中(2)進展性卒中(3)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失(RIND)(四)、臨床表現(xiàn)（1）多見于50--60歲以上患有動脈硬化者，常伴有高血壓、冠心病或糖尿病

（2）靜態(tài)發(fā)病，約25％患者病前有TIA（3）多數(shù)癥狀經(jīng)數(shù)小時或1—2天達高峰（4）通常意識清楚，生命體征平穩(wěn)。（但當大腦大面積梗死或基底動脈閉塞病情嚴重時，意識可不清，甚至出現(xiàn)腦疝，引起死亡）TACIPACIPOCILACI(六)、診斷

1．發(fā)年齡多較高，多有動脈硬化、高血壓及糖尿病等2．發(fā)病前可有TIA3．安靜休息時發(fā)病較多，常在睡醒后出現(xiàn)癥狀4．癥狀多在幾小時或更長時間內(nèi)逐漸加重；多數(shù)病人意識清楚，而偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征明顯5．腦脊液多正常6．CT檢查早期多正常，24～48小時后出現(xiàn)低密度灶(3)溶栓治療適用于超早期患者及進展型卒中卒中（確保無溶栓禁忌征）。尿激酶、組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）等(4)抗凝治療主要為防小血栓繼續(xù)進展．適用于進展型卒中，對穩(wěn)定型和出血性腦梗死或高血壓者均禁用抗凝治療(5)血液稀釋療法目的是降低血液粘度，改善血流速度。常用低分子右旋糖酐500ml靜滴，每日1次，共7一10天。顱內(nèi)壓增高及心腎功能不全者慎用或禁用(6)血管擴張劑尚有爭議。（1）腦梗死急性期，腦水腫出現(xiàn)之前可用。（2）發(fā)病后3周以上，腦水腫完全消退之后，如臨床癥狀好轉程度不明顯時可用

(7)防治腦水腫用于梗塞面積大病情嚴重時。常用20%甘露醇125~250ml靜滴，每日2—4次，連用7—10天。心、腎功能不良者應慎用。關于腎上腺皮質(zhì)類固醇的使用仍有爭議，對重癥癥腦梗死患者可早期短程使用，地塞米松每日l0~20mg加入甘露醇中靜滴，3一5天，最長7天。甘露醇和地塞米松還有清除自由基的作用(8)抗血小板聚集劑如腸溶阿斯匹林75mg—100mg,每日一次，口服(9)腦代謝活化劑可用三磷酸腺苷、細胞色素c、胞二磷膽堿、輔酶A等(10)中醫(yī)藥治療采取活血化瘀、通經(jīng)活絡治則(11)手術治療大面積梗死內(nèi)科治療困難時，為了防治腦疝，可行大骨瓣減壓；對急性小腦梗死產(chǎn)生明顯腫脹及腦積水患者，可行腦室引流術

2．恢復期治療早期對癱瘓肢體進行康復要求訓練，避免出現(xiàn)關節(jié)攣縮肌肉萎縮和骨質(zhì)疏松，對失語患者需加強言語康復訓練，以促進神經(jīng)功能恢復．同時用針灸、理療、服用促神經(jīng)代謝藥物如ATP、腦復康、腦復新等，服用血管擴張劑、鈣離子拮抗劑．抗血小扳聚集劑以防復發(fā)概念

腦出血（Cerebralhemorrhage）

指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，又稱自發(fā)性腦出血病因病因

腦血管病：動脈硬化

動脈瘤，動靜脈畸形血流動力：高血壓血液?。喊籽∑渌耗[瘤

腦血管造影圖發(fā)病機制發(fā)病機制

持續(xù)的高血壓腦內(nèi)小

玻璃

微動

動脈硬化樣變脈瘤腦動脈外膜不發(fā)達出無外彈力層血中層肌細胞少,管壁較薄A皮質(zhì)動脈的穿通支---腦葉出血B外側紋狀體動脈----殼核出血C丘腦穿通動脈----丘腦出血

D旁正中動脈-----腦橋出血

E小腦上動脈的分支---小腦出血(齒狀核)

殼核出血（putamenhemorrhage）

丘腦出血

（thalamichemorrhage）腦血腫占位效應

→組織破壞：中心出血，周邊是缺血區(qū)，半暗帶形成腦水腫，顱內(nèi)壓升高急性期后瘢痕形成

病理腦出血患者CT片

臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)特征：

有高血壓病史，血壓明顯增高活動狀態(tài)下急性發(fā)病,迅速進展全腦損害局部病灶

內(nèi)臟障礙

各部位腦出血特點：

1．基底節(jié)區(qū)出血

殼核出血：三偏征、優(yōu)勢半球可有失語

丘腦出血：感覺障礙重、雙側瞳孔不等大、中樞性高熱

2．腦葉出血

約占腦出血的15%

腦葉出血以頂葉最多見依次為顳、枕、額葉

根據(jù)累及腦葉的不同，出現(xiàn)相應的

局灶性定位癥狀

3．腦橋出血小量出血(輕型):交叉癱，雙眼向病灶對側凝視大量出血(＞5m1,重型)：昏迷早且重,四肢癱瘓,雙側瞳孔呈針尖樣,呼吸不規(guī)則

4．小腦出血

眩暈明顯，頻繁嘔吐病變側共濟失調(diào)頸項強直枕大孔疝死亡

5、腦室出血：分為原發(fā)性和繼發(fā)性

原發(fā)性腦室出血：輕型：酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血

重型：深度昏迷，瞳孔呈針尖樣，四肢弛緩性癱，可有去大腦強直

腦室出血（cerebroventricularhaemorrhage）“鑄型樣”

輔助檢查頭部CT：發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影腰穿：慎重進行血管造影：尋找出血原因

常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功等

診斷及鑒別診斷診斷：

臨床：突發(fā)，進展迅速，典型的全腦及局部損害影像：部位、范圍、腦水腫及腦室情況鑒別診斷鑒別診斷：①小量出血與腦梗塞相似，CT掃描前者為高密度影，而后者為低密度影。②突然發(fā)病，昏迷，應與引起昏迷的全身性疾病鑒別。

治療急性期治療原則:

維持基本生命系統(tǒng)的穩(wěn)定及早處理腦損害的主要病理環(huán)節(jié)如血腫、水腫、缺血等。恢復期治療：促進神經(jīng)機能恢復

急性期治療：

1.就地治療,安靜臥床。2.脫水治療：常用的脫水劑有20%甘露醇

3.防治并發(fā)癥，注意離子，酸堿平衡度。

4.維持生命體征平穩(wěn)，但血壓不宜降得過低，過快。收縮壓150-180mmHg，舒張壓在90-95mmHg。

5.手術治療：年齡不大，生命體征平穩(wěn)、心腎功能正常

適應癥：①小腦出血血腫超過10ml；②殼核出血血腫超過50ml，或向發(fā)展有腦疝跡象的；③腦葉出血超過40ml；④阻塞性腦積水

預后及預防預后：決定于出血部位、出血量及是否有合并癥。輕型腦出血經(jīng)治療后可明顯好轉重癥者死亡率高，昏迷一周以上者常死于并發(fā)癥預防：防治高血壓蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)

是指顱內(nèi)腦外的血管非外傷性破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血占腦卒中的10%

【臨床表現(xiàn)】1.年齡及性別2.誘因及先兆癥狀發(fā)病前多有明顯誘因：如劇烈運動、過勞、激動、排便、咳嗽、飲酒等；少數(shù)可在安靜狀態(tài)下發(fā)?。?2%-34%）。20%-50%確診為SAH前nd-nw有明顯的或非尋常的嚴重頭痛-預警性頭痛3.SAH的典型