氙氣麻醉的學(xué)習(xí)教案

氙氣麻醉的學(xué)習(xí)教案第1頁/共36頁氙氣的歷史發(fā)展1898年,Ramsay和Travers發(fā)現(xiàn)了氙氣1946年Lawrence等明確指出氙氣有鎮(zhèn)痛作用1950年,Cullen和Gross首次將氙氣麻醉用于外科手術(shù)第2頁/共36頁氙氣的理化性質(zhì)氙氣和笑氣的理化性質(zhì)比較氙氣笑氣分子量44.0131.1熔點(℃)-111.9-90.0沸點(℃)-108.2-88.5密度(g/L)5.41.8血氣分配系數(shù)0.140.47油氣分配系數(shù)1.91.4MAC值(人類)0.711.05第3頁/共36頁氙氣的作用機制氙氣主要通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)NMDA(天門冬氨酸)受體和乙酰膽堿受體而產(chǎn)生作用的對GABAa(γ-氨基丁酸a型)受體或非NMDA受體影響很少第4頁/共36頁氙氣的作用機制氙能與細胞膜蛋白質(zhì)和細胞膜結(jié)構(gòu)相互作用氙能抑制質(zhì)膜上的Ca2+泵，作用類似于揮發(fā)性麻醉藥，導(dǎo)致神經(jīng)元Ca2+濃度增高并改變其興奮性氙能抑制脊髓背角神經(jīng)元的傷害性刺激反應(yīng)，該效應(yīng)可能是抑制NMDA受體所介導(dǎo)第5頁/共36頁全麻機制全麻作用的產(chǎn)生是因中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸傳遞的抑制或中樞興奮性降低所致,,其分子機制可能與神經(jīng)細胞膜上離子通道的活性變化有關(guān),其中γ-氨基丁酸A型受體*及其門控的CL-通道復(fù)合物是近年全麻機制研究的焦點*GABA是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中最重要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)第6頁/共36頁氙氣、氯氨酮NMDA受體苯二氮類、異丙酚、依托咪酯、苯巴比妥吸入麻藥GABAa谷氨酸受體甘氨酸受體全麻機制第7頁/共36頁氙氣的臨床特點藥理特性氙氣笑氣異氟烷七氟烷地氟烷血氣分配系數(shù)0.140.471.400.650.42MAC(%)711051.161.716誘導(dǎo)時間(秒)71(21)147(59)拔管時間（分）3.6是氙氣的2~3倍*蘇醒的MAC0.460.610.350.35*GotoT,etal.Anesthesiology,2000;93:1188-93第8頁/共36頁氙氣對心血管系統(tǒng)的影響對心血管系統(tǒng)的影響極微動物實驗:其血流動力學(xué)變化不大,心率稍有下降

*Stowe等對豚鼠心肌細胞的膜片鉗電生理實驗顯示,80%的氙氣對心肌細胞鈉電流、內(nèi)向整合的鉀電流以及L型鈣電流沒有影響；氙氣對心率、房室傳導(dǎo)速度、冠脈血流、心肌耗氧量、氧攝取等都沒有顯著影響*XenondoesnotaltercardiacfunctionormajorcationcurrentsinisolatedguineapigheartsormyocytesAnesthesiology,2000,92:516-522第9頁/共36頁心血管系統(tǒng)血流動力學(xué)穩(wěn)定

Lachmann實驗：N2O麻醉圍術(shù)期血漿皮質(zhì)醇及腎上腺素增加，而氙氣麻醉過程中腎上腺素水平穩(wěn)定Dingley等直接比較以丙泊酚或氙氣鎮(zhèn)靜，在術(shù)后心臟病人的心血管影響在氙氣麻醉過程中，經(jīng)食道超聲心動圖評價心室功能，未見有影響第10頁/共36頁氙氣對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響神經(jīng)保護作用在大多數(shù)臨床可接受的氙氣濃度,對神經(jīng)已有保護作用2.氙氣可增加腦血流,但仍能維持對CO2的反應(yīng)第11頁/共36頁中樞神經(jīng)系統(tǒng)麻醉作用較笑氣強吸入0.3MAC的氙氣即能提高健康人的疼痛閾值,延長對聽覺刺激的反應(yīng)時間,其鎮(zhèn)痛效果不能被納洛酮拮抗氙氣對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有興奮和抑制雙重作用與同濃度笑氣相比,氙氣抑制中樞反應(yīng)能力更強第12頁/共36頁對顱內(nèi)壓（ICP）、腦血流（CBF）和腦代謝的影響Darby研究結(jié)果示Xe并不增加芬太尼麻醉猴腦損傷后的ICP和CBF，且可抑制應(yīng)激狀態(tài)下MAP的升高有學(xué)者實驗研究顯示33%Xe使清醒猴的CBF降低12%，腦代謝降15%;而對芬太尼麻醉猴的ICP及CBF無影響第13頁/共36頁35%的病人需要芬太尼輔助氙氣的鎮(zhèn)痛作用氙氣的鎮(zhèn)痛作用比笑氣強95%的病人需要芬太尼輔助<0.05mg0.24mg氙氣笑氣第14頁/共36頁氙氣的鎮(zhèn)痛作用志愿者觀察其對熱刺激反應(yīng),

氙氣笑氣但以電刺激時,氙氣的鎮(zhèn)痛功效是

笑氣的1.5倍氙氣與七氟烷比較在相同MAC濃度下,觀察手術(shù)切口時的心血管反應(yīng),結(jié)果氙氣的鎮(zhèn)痛功效是七氟烷的3倍*Peterson-FelixS,etal.BrJanaesth,1998;81:742-7鎮(zhèn)痛效應(yīng)第15頁/共36頁氙氣對呼吸系統(tǒng)的影響對呼吸中樞的影響肺機械力學(xué)氣道阻力:氣體流速、密度、粘滯度氙氣密度及粘滯度高于笑氣約分別為3倍和1.5倍用70%的氙氣麻醉豬能夠?qū)е職獾缐毫蜌獾雷枇χ卸仍黾樱@種影響與氙氣的高密度和高粘滯性有關(guān)*

*FujiiY.Respiratoryeffectsofxenon.IntAnesthesiaClin,2001,39:95-103第16頁/共36頁彌散性缺氧（Fink效應(yīng)）吸入富含N2O混合氣體的病人突然轉(zhuǎn)而吸空氣，可見動脈氧分壓下降，被稱為彌散性缺氧或Fink效應(yīng)Xe的血/氣分配系數(shù)遠低于N2O，故Xe彌散入肺泡的速度較N2O為慢第17頁/共36頁氙對神經(jīng)內(nèi)分泌的影響N2O麻醉Xe麻醉去甲腎上腺素（NE）↑↑催乳素（P）↑↑腎上腺素（E）↑不變皮質(zhì)醇（Co）↑不變生長素不變↓多巴胺（DA）不變不變術(shù)后血漿NE、E、CO和P兩組均升高，N2O組DA升高，兩組血漿Na+、K+的變化相似第18頁/共36頁氙氣對肝腎功能的影響氙氣性質(zhì)穩(wěn)定,幾乎不在體內(nèi)生物代謝,估計對肝、腎無明顯影響，尚未發(fā)現(xiàn)這方面的報道第19頁/共36頁毒性研究血液學(xué)（四組懷孕小鼠）腦積水、腹裂畸形骨骼異常O21~3%未發(fā)現(xiàn)N2+O2X2+O2N2O+O215%37%N2O致畸作用可能因其代謝產(chǎn)物經(jīng)血流作用于子宮，并對VitB12生物合成有影響第20頁/共36頁惡性高熱X2不觸發(fā)惡性高熱有學(xué)者取16例惡性高熱易感病人的肌肉標本置于氟烷、咖啡因中，發(fā)現(xiàn)這些標本對此類藥物呈現(xiàn)典型的收縮閾值降低。而暴露于X2未發(fā)現(xiàn)X2對其有類似影響第21頁/共36頁氙氣的代謝/排除氙作為麻醉劑幾乎不參與任何生化反應(yīng)，

X2主要經(jīng)肺排出

時間洗出的X25-10分鐘1L15-20分鐘2L30分鐘3L4小時4.4LLuttropp以豬作實驗，70%X2吸入2小時麻醉后呼氣中測定的結(jié)果第22頁/共36頁臨床應(yīng)用1951年Cullen對一18歲睪丸切除病人應(yīng)用X2麻醉10Min吸O2

吸入80%X23Min意識消失麻醉后10min手術(shù)開始麻醉結(jié)束2min病人意識恢復(fù)病人完全清醒5min內(nèi)第23頁/共36頁X2

的4個麻醉時期

(70%X2+30%O2)第一期感覺異常，痛覺減輕伴全身“針刺樣”感覺第二期欣快感，病人精神活動明顯增強，竭力想去掉面罩，能完整回憶，對指令拒不執(zhí)行第三期為無痛和部分記憶缺失，發(fā)生在吸入后第第3、4分鐘第四期即外科麻醉期肌肉松弛膈肌呼吸明顯所有病人停止吸入均在2分鐘內(nèi)蘇醒，4分鐘內(nèi)意識完全恢復(fù)第24頁/共36頁麻醉劑蘇醒平均時間（Min）60%X2

6（1.6）60%N2O+0.5%ISO14.3（1.6）60%N2O+0.7%Sevo10.5（2.5）三種不同麻醉劑2小時麻醉后的蘇醒時間對比不論麻醉持續(xù)時間多久，X2麻醉消退最快，這與他的血氣分配系數(shù)低有關(guān)第25頁/共36頁對環(huán)境的影響大部分吸入麻藥（氟烷、安氟醚、異氟醚麻醉）是排出的氣體能破壞大氣臭氧層已經(jīng)成為世界問題N2O在大氣中是最穩(wěn)定的，壽命為150年。N2O產(chǎn)生的溫室效應(yīng)比CO2強230倍，熱能反應(yīng)到地表可以引起全球變暖現(xiàn)象X2無破壞臭氧層和溫室效應(yīng)X2本源于大氣，麻醉中釋放的X2返回大氣中第26頁/共36頁X2

的非麻醉作用

X2

可用來測定和標明腦各血管區(qū)血流量X2應(yīng)用的兩種模式：作為一穩(wěn)定的放射性致密分子以增強斷層照相（

X2/G）

作為放射性同位素X2

以檢查其顱外清除率（估算X2

清除率是根據(jù)彌散氣體攝取與清除量和組織血流量成比例這一基礎(chǔ)）第27頁/共36頁X2

的非麻醉作用X2也可作為核磁共振(MRI)(X2

經(jīng)激光照射可被“超極化”而提供更強的MRI信號X2用于神經(jīng)放射學(xué),已成為研究阻塞性腦血管疾患、癡呆、精神病病人、局部腦血液變化的一項重要工具X2也可用以監(jiān)測嚴重顱腦損傷病人的腦血流變化與研究麻醉過程中腦灌注情況第28頁/共36頁X2用于鎮(zhèn)痛方面氙光儀和頸神經(jīng)阻滯綜合治療根型頸椎病氙光治療儀治療肩周炎氙光治療儀治療頑固性頭痛氙光照射治療腰椎間盤突出癥第29頁/共36頁麻醉成本價格昂貴是氙氣的最大缺點50年代時，X2的價格是60-80美元/L90年代時，X2的價格是17美元/L*現(xiàn)今，X2的價格是在美國為10美元/L，在英國為10英鎊/L*在日本2小時60%氙氣吸入需花費170美元，而相同時間內(nèi)使用N2O+異氟醚或N2O+七氟醚，分別花費57美元和60美元當時1升N2O的費用約30日元，而1升氙高達1800日元第30頁/共36頁麻醉成本氙在大氣中的含量極低（不大于0.086ppm），在空氣濃度約0.0000086%,在大氣中氙氣的總量僅1014立升90年代世界年產(chǎn)量約為6×106L，到現(xiàn)今為止年產(chǎn)量可達9.5×106L**只有每天分離空氣能產(chǎn)氧超過1000噸的工廠才可能獲得足夠的X2，而每天也只能產(chǎn)X24L

第31頁/共36頁怎樣降低麻醉成本全緊閉系統(tǒng)的應(yīng)用(緊閉循環(huán)式麻醉)氙的再利用:從氙麻醉患者呼出氣中分離氙的裝置含有X2的廢氣濾過系統(tǒng)冷凝管、活性炭分子O2、N2、X2經(jīng)60個大氣壓壓縮降溫至16℃只有X2液化再利用第32頁/共36頁X2麻醉劑的新方法針對X2肺沉積的問題，德國烏爾姆大學(xué)的吉傲季夫教授研制了新方法，將X2溶于脂溶劑，再進行靜脈注射這種新的