氨氯地平與RAS抑制劑的復(fù)方制劑強(qiáng)化優(yōu)化簡化高血壓治療

氨氯地平與RAS抑制劑的復(fù)方制劑強(qiáng)化優(yōu)化簡化高血壓治療第1頁/共37頁氨氯地平與RAS抑制劑的復(fù)方制劑

強(qiáng)化、優(yōu)化、簡化高血壓治療

—近期臨床試驗(yàn)帶來的啟示第2頁/共37頁循證醫(yī)學(xué)帶來了高血壓治療的新觀念強(qiáng)化：降壓達(dá)標(biāo)優(yōu)化：減少事件簡化：增加依從性降壓治療的主要益處在于血壓下降本身降壓治療的主要目標(biāo)為最大程度地降低長期心血管疾病發(fā)病率及死亡率的總體風(fēng)險簡單的治療有助于提高患者依從性2007第3頁/共37頁事件發(fā)生率降低(%)降壓達(dá)標(biāo)是減少心腦血管事件的基礎(chǔ)腦卒中心肌梗死心衰下降35-40%下降20-25%下降>50%JNC-7第4頁/共37頁平均的降壓藥物數(shù)量1234血壓達(dá)標(biāo)：多數(shù)患者需要2種以上的降壓藥物Trial(SBPachieved)ReproducedfromAmJMed116(5A),Bakrisetal.pp.30S–8.

Copyright?

2004,withpermissionfromElsevier;Dahl?fetal.Lancet2005;366:895–906ASCOT-BPLA(136.9mmHg)ALLHAT(138mmHg)IDNT(138mmHg)RENAAL(141mmHg)UKPDS(144mmHg)ABCD(132mmHg)MDRD(132mmHg)HOT(138mmHg)AASK(128mmHg)第5頁/共37頁強(qiáng)調(diào)首選藥物的降壓觀念已經(jīng)過時，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者都需要2種或更多的藥物使血壓達(dá)標(biāo)需要聯(lián)合用藥方案聯(lián)合用藥是提高達(dá)標(biāo)率的關(guān)鍵JournalofHypertension2007,25:1105–1187.2007第6頁/共37頁BHS2006推薦的聯(lián)合方案

兩藥聯(lián)合：

A+C或A+D三藥聯(lián)合：

A+C+D第7頁/共37頁噻嗪類利尿劑ARBACEIα-阻滯劑β-阻滯劑CCBJournalofHypertension2007,25:1105–1187.實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥;方框表示經(jīng)對照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益2007ESC/ESH高血壓指南第8頁/共37頁固定劑量的復(fù)方制劑的臨床優(yōu)勢聯(lián)合用藥降壓效果強(qiáng)于單藥治療優(yōu)化的聯(lián)合方案使得單藥的優(yōu)勢互補(bǔ)，不良反應(yīng)不增加甚至相互抵消固定復(fù)方制劑可以簡化治療方案，提高治療的依從性ESC/ESH2007“固定復(fù)方制劑常常在更低的組方劑量下能更好的控制血壓，導(dǎo)致的副作用也更少”“固定復(fù)方制劑會更加方便和簡化治療方案，也會比單獨(dú)處方不同的藥物花費(fèi)少”

JNC7第9頁/共37頁氨氯地平+RAS抑制劑的復(fù)方制劑

能否成為強(qiáng)化降壓的基礎(chǔ)方案？第10頁/共37頁EXFORGE:氨氯地平+纈沙坦Destroetal.EX-EFFeCTSStudy.JASH.2008.1第11頁/共37頁EX-FAST:氨氯地平+纈沙坦EX-FAST:JClinHypentens,2008,3第12頁/共37頁EX-FAST:氨氯地平+纈沙坦治療16周后,小、大劑量組患者血壓達(dá)標(biāo)（<140/90mmHg，糖尿病患者<130/80mmHg)的比例分別為72.7%

(95%CI：68.6–76.9%)

及74.8%

(95%CI：70.8–78.9)第13頁/共37頁AvoidingCardiovascularEventsthrough

COMbinationTherapyinPatients

LIvingwithSystolicHypertensionKennethJamerson1,GeorgeL.Bakris2,BjornDahlof3,BertramPitt1,EricJ.Velazquez4,andMichaelA.Weber5

fortheACCOMPLISHInvestigatorsUniversityofMichiganHealthSystem,AnnArbor,MI1;UniversityofChicago-PritzkerSchoolofMedicine,Chicago,IL2;SahlgrenskaUniversityHospital,Gothenburg,Sweden3;DukeUniversitySchoolofMedicine,Durham,NC4;SUNYDownstateMedicalCollege,Brooklyn,NY5

第14頁/共37頁ACCOMPLISH:研究設(shè)計JamersonKAetal.AmJHypertens.2003;16(part2)193A*Betablockers;alphablockers;clonidine;(loopdiuretics).14DaysDay1Month1Month2Year5ScreeningAmlodipine5mg+

benazepril20mgRandomizationBenazepril40mg+HCTZ12.5mgBenazepril40mg+HCTZ25mgFreeadd-onantihypertensiveagents*Month3Freeadd-onantihypertensiveagents*Amlodipine5mg+

benazepril40mgAmlodipine10mg+

benazepril40mgBenazepril20mg+HCTZ12.5mgTitratedtoachieveBP<140/90mmHg;<130/80mmHginpatientswithdiabetesorrenalinsufficiencyN=11446第15頁/共37頁基線特征及治療情況

97%患者曾采用抗高血壓治療74%患者采用>2抗高血壓藥物78%服用ACEIorARB僅

37.5%

患者控制在140/90mmHg以下第16頁/共37頁基線控制率37.237.9ACCOMPLISH:

起始為聯(lián)合治療的控制率ACEI/HCTZN=5733控制率(%)CCB/ACEIN=571310203040506070809078.581.7P<0.001隨訪30月時對照組為<140/90mmHg第17頁/共37頁氨氯地平+RAS抑制劑的復(fù)方制劑

強(qiáng)化降壓的基礎(chǔ)方案降壓達(dá)標(biāo)，減少事件的基礎(chǔ)以固定劑量的復(fù)方制劑為基礎(chǔ)治療，70%以上的患者血壓得以控制第18頁/共37頁“強(qiáng)化”降壓

是否已經(jīng)足夠？？第19頁/共37頁降壓治療的主要目標(biāo)為最大程度地降低長期心血管疾病發(fā)病率及死亡率的總體風(fēng)險2007ESC/ESH高血壓指南JournalofHypertension2007,25:1105–1187.第20頁/共37頁ONTARGET/TRANSCENDInvestigators.AmHeartJ.2004;148:52-61.ONTARGET:研究設(shè)計主要心血管聯(lián)合終點(diǎn):心血管死亡非致死性心梗非致死性卒中心衰住院*ScreeningFollow-upat6weeksFollow-upevery6months

for5.5yearsRandomization(n=23,400)*n=7800Telmisartan

80mg/day

+placebon=7800Telmisartan

80mg/day

+ramipril

10mg/dayn=7800Ramipril

10mg/day

+

placebo*Planned.Actual=25,620第21頁/共37頁血壓的變化(mmHg)雷米普利替米沙坦聯(lián)合收縮壓-6.0-6.9-8.4舒張壓-4.6-5.2-6.0第22頁/共37頁ONTARGET：首要終點(diǎn)事件比較第23頁/共37頁終止使用研究藥物的原因RamN=8576Ram+TelN=8502Ram+Telvs.RamRRP低血壓1494062.75<0.0001暈厥15291.950.032咳嗽3603921.100.1885腹瀉12393.280.0001血管性水腫25180.730.30腎功能損傷60941.580.0050任何原因終止209924951.20<0.0001第24頁/共37頁優(yōu)化的聯(lián)合方案是降低事件的關(guān)鍵ACEI+ARB的組合并未進(jìn)一步減少事件，相反還會增加不良反應(yīng)的發(fā)生A+C或A+D是否優(yōu)化的聯(lián)合降壓策略？第25頁/共37頁A+C與A+D

孰優(yōu)孰劣？BHS2006第26頁/共37頁mmHg貝那普利/HCTZ(N=5733)氨氯地平/貝那普利(N=5713)129.3mmHg130mmHg氨氯地平＋貝那普利降壓效果更為顯著JamersonK,etal.Presentedat,57thAnnualScientificSession,ACC2008,March31,Chicago.治療30個月時，差值=0.7mmHg，p<0.05隨訪時間(月)ACCOMPLISH第27頁/共37頁ACCOMPLISH:首要及次要終點(diǎn)復(fù)合CV死亡率/發(fā)病率首要事件伴/無冠脈重建術(shù)嚴(yán)重CV終點(diǎn)事件

(CV死亡,非致死性MI,非致死性卒中)全因死亡(Intent-to-treatpopulation)RiskRatio

(95%)0.80(0.72–0.90)0.79(0.68–0.92)0.80(0.68–0.94)0.90(0.75–1.08)

0.51.02.0FavorsCCB/ACEIFavorsACEI/HCTZ中期數(shù)據(jù)Mar08第28頁/共37頁氨氯地平+RAS抑制劑

優(yōu)化降壓的重要策略ACCOMPLISH研究：CCB+ACEI優(yōu)于ACEI+HCTZ(0.7/1.7mmHg)CV發(fā)病率/死亡率下降20%(p=0.0002)CV硬終點(diǎn)(CV死亡,卒中及心梗)下降20%(p=0.007)第29頁/共37頁氨氯地平+RAS抑制劑

優(yōu)化降壓的重要策略

(氨氯地平+/-培哚普利vs阿替洛爾+/-芐氟噻嗪)*P<0.05降低百分比(%)-35-30-25-20-15-10-50*******非致死心梗和冠心病死亡心血管死亡總死亡總冠脈事件致死/非致死性卒中總心血管事件和介入新發(fā)糖尿病腎損害DahlofB,SeverP,etal.Lancet.2005;366:895-906.ASCOT：氨氯地平+/-培哚普利vs阿替洛爾+/-芐氟噻嗪第30頁/共37頁藥物過多：“生命中不能承受之重”第31頁/共37頁“簡化”降壓治療

進(jìn)一步提高達(dá)標(biāo)率有效手段第32頁/共37頁EXFORGE

氨氯地平+纈沙坦

單片藥物，血壓控制率超過50%

Destroetal.EX-EFFeCTSStudy.JASH.2008.1

第33頁/共37頁ACCOMPLISH

50%

患者只用單片復(fù)方制劑控制血壓Includespatientsreceiving