毒麻藥品臨床使用和規(guī)范化管理

毒麻藥品臨床使用和規(guī)范化管理第1頁/共45頁麻醉藥品定義

指連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴性，能成癮癖的藥品。包括：阿片類、可卡因類、大麻類、合成麻醉藥類及其他易成癮癖的藥品、藥用原植物及其制劑。第2頁/共45頁精神藥品定義

指作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，能使之興奮或抑制，反復(fù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥品。根據(jù)精神藥品使人體產(chǎn)生的依賴性和危害人體健康的程度，分為第一類和第二類。第3頁/共45頁麻醉藥品使用現(xiàn)狀麻醉藥品具有明顯的雙重性有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，是臨床不可缺少的鎮(zhèn)痛藥；同時也是具有藥物依賴性，若流入非法渠道就成為毒品，會帶來嚴(yán)重的藥物濫用問題，造成社會公害；第4頁/共45頁麻醉藥品使用現(xiàn)狀WHO在《癌癥三階梯止痛方案》中推薦嗎啡作為緩解重度疼痛的代表藥物，并提出以嗎啡的消耗量作為評價對《癌癥三階梯止痛方案》貫徹力度的一項重要指標(biāo)國際麻醉藥品管制局（INCB）將嗎啡人均消耗量劃分為高(≥10mg/人)、中(1-9mg/人)、低(<1mg/人)三個等級依次為按此劃分標(biāo)準(zhǔn)將2002年各國的嗎啡人均消耗量進(jìn)行分級統(tǒng)計第5頁/共45頁藥物成癮性與藥物依賴性

WHO有關(guān)專家委員會在20世紀(jì)60年代初建議用“藥物依賴性”作為取代“藥物成癮性”的科學(xué)術(shù)語藥物依賴性的定義：藥物與機(jī)體相互作用所造成的一種精神狀態(tài)，有時也包括身體狀態(tài)，它表現(xiàn)出一種強(qiáng)迫要連續(xù)或定期使用該藥的行為和其他反應(yīng)，為的是要去感受它的精神效應(yīng)，或是為了避免由于斷藥所引起的不舒適，可以發(fā)生或不發(fā)生耐受性，同一人可以對一種以上藥物產(chǎn)生依賴性第6頁/共45頁藥物依賴性

藥物依賴性包含精神依賴性和身體依賴性藥物成癮性指的是藥物的精神依賴性而非它的身體依賴性；長期以來人們將戒斷癥狀作為判斷藥物成癮性的主要依據(jù)麻醉藥品都具有藥物依賴性特征，這種特征在正常人群中比較容易產(chǎn)生，但在癌癥疼痛患者的情況下則有所不同大樣本調(diào)查報告慢性癌痛患者長期使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的成癮性發(fā)生率僅為萬分之三，發(fā)生率是極低的第7頁/共45頁

判斷是否產(chǎn)生藥物依賴性

應(yīng)區(qū)別的情況

使用目的：若是醫(yī)療目的，則為合理使用。若是非醫(yī)療目的用藥則屬于藥物濫用即為吸毒由于醫(yī)務(wù)人員未及時給予麻醉藥品或使用劑量，個別患者有可能采取“自我解決”的方式，可能出現(xiàn)違反規(guī)定的覓藥行為，其目的是為了滿足緩解疼痛的醫(yī)療需求，而不是非醫(yī)療目的，不屬于非法濫用藥物，醫(yī)學(xué)上稱此現(xiàn)象為“假成癮性”第8頁/共45頁判斷是否產(chǎn)生藥物依賴性

應(yīng)區(qū)別的情況“耐受性”：是原用藥的劑量達(dá)不到原來療效、必須加大用藥量，或者為了達(dá)到原有的藥效，必須加大藥量麻醉藥品長時間使用后常伴隨產(chǎn)生對藥物的耐受性，這是機(jī)體對藥物的一種適應(yīng)狀態(tài)。缺乏經(jīng)驗的醫(yī)師和藥師易誤認(rèn)為患者對藥上癮了，常采取停藥措施正確的處理方法應(yīng)是加大用藥劑量，以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果第9頁/共45頁疼痛評估原則醫(yī)生應(yīng)相信病人的主述應(yīng)將病人陳述、醫(yī)生引導(dǎo)、家屬幫助三者結(jié)合查體要注意神經(jīng)、肌肉體征患者精神狀況也在癌痛評估的范疇評估包括促發(fā)因素、疼痛強(qiáng)度、持續(xù)時間、部位、緩解因素、加重因素等。第10頁/共45頁癌痛評估原則常規(guī)評估原則量化評估原則全面評估原則動態(tài)評估原則第11頁/共45頁癌痛規(guī)范化治療的目標(biāo)爭取持續(xù)消除癌痛限制不良反應(yīng)盡可能將社會、心理負(fù)擔(dān)降到最低最大限度地提高生活質(zhì)量。第12頁/共45頁癌癥疼痛藥物治療基本原則選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖蛣┝?。選擇給藥途徑。應(yīng)以無創(chuàng)給藥為首選途徑。制定適當(dāng)?shù)慕o藥時間。對慢性持續(xù)疼痛，應(yīng)依藥物不同的藥代動力學(xué)特點，制定合適的給藥間期，治療持續(xù)性疼痛。定時給藥不僅可提高鎮(zhèn)痛效果，還可減少不良反應(yīng)。第13頁/共45頁WHO癌癥疼痛三階梯治療基本原則首選口服給藥按時給藥按階梯給藥個體化給藥（劑量個體化、選藥個體化）第14頁/共45頁按階梯給藥

輕度疼痛：非阿片類鎮(zhèn)痛劑加輔助藥物中度疼痛：弱阿片類加非阿片類鎮(zhèn)痛劑加輔助藥物重度疼痛：強(qiáng)阿片類加非阿片類鎮(zhèn)痛劑加輔助藥物如果病人伴有抑郁，應(yīng)當(dāng)使用抗抑郁劑。第15頁/共45頁鎮(zhèn)痛治療中醫(yī)師的權(quán)力和責(zé)任

采用強(qiáng)阿片類藥物治療時，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)慎重選擇對疼痛患者有效的用藥處方，并進(jìn)行藥物劑量和治療方案的調(diào)整。醫(yī)師必須充分了解病情，與患者建立長期的醫(yī)療關(guān)系。開始阿片類藥物治療后，患者應(yīng)至少每周就診1次，以便調(diào)整處方。當(dāng)治療情況穩(wěn)定后，可減少就診次數(shù)。第16頁/共45頁鎮(zhèn)痛治療中醫(yī)師的權(quán)力和責(zé)任強(qiáng)阿片類藥物用于慢性非癌性疼痛治療，如疼痛已緩解，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入二階梯用藥，強(qiáng)阿片類藥物連續(xù)使用時間暫定不超過8周對癌癥患者使用麻醉藥品，在用藥劑量和次數(shù)上應(yīng)放寬。但使用管理應(yīng)嚴(yán)格。住院或非住院患者因病情需要使用控（緩）釋制劑，可同時使用即釋麻醉藥品，以緩解病人的劇痛。癌癥病人慢性疼痛不提倡使用度冷丁。鹽酸二氫埃托啡片只限二級以上醫(yī)院使用，只能用于住院病人。第17頁/共45頁WHO推薦的《癌癥疼痛治療》

不推薦用于癌痛治療的藥物—杜冷丁不推薦使用的理由：作用時間短（2-3小時）反復(fù)給藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生毒性作用（震顫、精神錯亂、癲癇發(fā)作）其鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的十分之一至八分之一，若控制重度疼痛需大劑量用藥，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性反應(yīng)將明顯增加用于慢性癌痛會產(chǎn)生較嚴(yán)重不良反應(yīng)第18頁/共45頁用于慢性癌痛會產(chǎn)生較嚴(yán)重不良反應(yīng)杜冷丁代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增強(qiáng)了1倍，去甲哌替啶在體內(nèi)半衰期長，約3-18小時才從體內(nèi)清除1/2，其毒性反應(yīng)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的激惹毒性，可致精神異常，震顫，神志不清，驚厥等杜冷丁作用時間短，需頻繁給藥，而代謝產(chǎn)物清除時間長(半衰期約為杜冷丁的4倍)，易造成體內(nèi)蓄積，加重神經(jīng)毒性腎臟功能不良的患者會減緩藥物清除加重其毒性反應(yīng)第19頁/共45頁WHO推薦的《癌癥疼痛治療》

由于嗎啡的耐受性特點，因此，晚期癌癥長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥(如嗎啡)，無極量限制，即應(yīng)根據(jù)個體對嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥的耐受程度決定用藥劑量，但應(yīng)嚴(yán)密注意監(jiān)控不良反應(yīng)。第20頁/共45頁嗎啡與杜冷丁的比較嗎啡杜冷丁適應(yīng)癥各種急慢性疼痛、癌性疼痛、鎮(zhèn)咳、止瀉等急性疼痛短時間內(nèi)應(yīng)用，防止術(shù)中內(nèi)臟牽拉痛代謝產(chǎn)物有生物活性，無毒性有神經(jīng)毒性，可引起癲癇抽搐封頂效應(yīng)無，可根據(jù)病情需要增加用藥量有,400mg/次以上用藥時，藥效無明顯增加，副作用加大副作用較小，對循環(huán)、呼吸系統(tǒng)抑制作用較低，可引起類過敏反應(yīng)較大，明顯抑制呼吸、循環(huán)功能，可引起過敏反應(yīng)用藥趨勢逐年增加，消耗量由1989年的6736公斤上升至1999年的19626公斤逐年減少，全球消耗量由1989年的15620公斤減少到1999年13621公斤綜合治療費(fèi)用嗎啡控釋片（美施康定)30毫克一日兩次，18元/日杜冷丁50毫克需4－6次/日，藥物費(fèi)，注射器、注射費(fèi)合計15－20元/日第21頁/共45頁世界醫(yī)用嗎啡的消耗趨勢第22頁/共45頁第23頁/共45頁阿片類藥物的應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥又稱麻醉性鎮(zhèn)痛藥，是一類能消除或減輕疼痛并改變對疼痛情緒反應(yīng)的藥物除少數(shù)作用弱的藥物以外此類藥物若使用不當(dāng)多具有成癮性，但用于醫(yī)療目的并不會帶來太大問題。研究顯示慢性疼痛患者長期采用阿片類藥物治療時，成癮的發(fā)生率極低第24頁/共45頁阿片類藥物的應(yīng)用按照鎮(zhèn)痛的強(qiáng)度分為：強(qiáng)阿片藥：嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和羥考酮等弱阿片藥：曲馬多、可待因和雙氫可待因等第25頁/共45頁阿片類藥物的應(yīng)用阿片類藥物的主要毒副作用呼吸抑制惡心，嘔吐鎮(zhèn)靜便秘軀體依賴第26頁/共45頁阿片類藥物的應(yīng)用阿片類藥物用于癌癥疼痛已被人們廣泛接受但對于慢性非癌痛，即良性疼痛，人們還頗有顧慮，導(dǎo)致了眾多類型的慢性非癌痛得不到足夠治療，或是治療不當(dāng)合理適時應(yīng)用阿片類藥物解除疼痛病人的痛苦,特別是長效控緩釋劑型更加安全可靠但關(guān)于“非癌癥痛”適應(yīng)癥的定義仍需慎重對待，不應(yīng)加以泛化第27頁/共45頁阿片類藥物的應(yīng)用

我國正式批準(zhǔn)可以用于慢性非癌痛的強(qiáng)阿片類藥物羥考酮控釋片多瑞吉第28頁/共45頁阿片類藥物的應(yīng)用

癌癥病人因病情需要開具麻醉藥品控緩釋制劑時可同時使用即釋麻醉藥品第29頁/共45頁麻醉藥品和精神藥品管理條例第三十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，對本單位執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行有關(guān)麻醉藥品和精神藥品使用知識的培訓(xùn)、考核，經(jīng)考核合格的，授予麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格。執(zhí)業(yè)醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方資格后，方可在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該種處方。

第30頁/共45頁麻醉藥品和精神藥品管理條例第三十九條具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，根據(jù)臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，對確需使用麻醉藥品或者第一類精神藥品的患者，應(yīng)當(dāng)滿足其合理用藥需求。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的癌癥疼痛患者和其他危重患者得不到麻醉藥品或者第一類精神藥品時，患者或者其親屬可以向執(zhí)業(yè)醫(yī)師提出申請。具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師認(rèn)為要求合理的，應(yīng)當(dāng)及時為患者提供所需麻醉藥品或者第一類精神藥品。第31頁/共45頁麻醉藥品和精神藥品管理條例第四十條執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)使用專用處方開具麻醉藥品和精神藥品，單張?zhí)幏降淖畲笥昧繎?yīng)當(dāng)符合國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定。

第32頁/共45頁處方管理辦法普通處方的印刷用紙為白色。急診處方印刷用紙為淡黃色，右上角標(biāo)注“急診”。兒科處方印刷用紙為淡綠色，右上角標(biāo)注“兒科”。麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標(biāo)注“麻、精一”。第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標(biāo)注“精二”。第33頁/共45頁處方管理辦法麻醉藥品、精神藥品處方格式由三部分組成：（一）前記：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、處方編號、患者姓名、性別、年齡、身份證明編號、門診病歷號、代辦人姓名、性別、年齡、身份證名編號、科別、開具日期等，并可添列?？埔蟮捻椖?。（二）正文：病情及診斷；以Rp或者R標(biāo)示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。（三）后記：醫(yī)師簽章、藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名。第34頁/共45頁處方管理辦法第二十一條門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書》。

病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：

（一）二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；

（二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；

（三）為患者代辦人員身份證明文件。

第35頁/共45頁處方管理辦法第二十二條除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。第36頁/共45頁處方管理辦法第二十三條

為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。

第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿?，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。

第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。

第37頁/共45頁處方管理辦法第二十四條為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。

第38頁/共45頁處方管理辦法

第二十五條為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。

第二十六條對于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)