神經(jīng)內(nèi)科昏迷的病因與鑒別

神經(jīng)內(nèi)科昏迷的病因與鑒別第1頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一昏迷的定義昏迷是覺醒狀態(tài)與意識內(nèi)容以及軀體運動均完全喪失的一種極嚴(yán)重的意識障礙，對強(qiáng)烈的疼痛刺激也不能覺醒第2頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一顱外疾病（全身性疾?。?/p>

1.代謝性腦病2.中毒性腦病昏迷病因分類顱內(nèi)疾病1.腫塊性或破壞性病變

2.彌漫性病變第3頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一（一）代謝性腦病肝性腦病腎性腦病肺性腦病心臟腦?。ㄐ呐K停搏、心肌梗死、嚴(yán)重心律紊亂）胰性腦病胃腸腦病糖尿病酸中毒昏迷非酮性高滲性昏迷昏迷低血糖昏迷內(nèi)分泌腦病（垂體性昏迷、粘液水腫、甲狀腺腦病、腎上腺危象）缺氧性腦病（窒息、休克腦病、貧血性腦病、高山昏迷、肺栓塞、溺水、自縊、電擊）電解質(zhì)、酸堿失衡體溫失衡（中暑、低溫昏迷）第4頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一感染中毒（中毒性菌痢、中毒性肺炎、敗血癥腦病、百日咳腦病、流行性出血熱、傷寒腦?。┧幬镏卸荆ň凭?、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥、阿片類、抗痙劑、顛茄類）農(nóng)藥中毒（有機(jī)磷、有機(jī)氯、殺鼠藥）有害氣體中毒（一氧化碳、氰化物）有害溶劑中毒（苯、汽油、四氯化碳、甲醇）金屬中毒（鉛、汞）植物毒中毒（霉變甘蔗、毒蕈、白果）動物毒中毒（河豚魚、毒蛇）（二）中毒性腦病第5頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一外傷性顱內(nèi)血腫腦出血腦梗死腦腫瘤顱內(nèi)局灶性感染顱內(nèi)肉芽腫（三）腫塊性或破壞性病變第6頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一廣泛性腦外傷腦膜炎或腦膜腦炎腦炎蛛血高血壓腦病癲癇狀態(tài)寄生蟲感染（四）彌漫性病變第7頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一昏迷的鑒別診斷昏迷的鑒別診斷，首先應(yīng)解決是不是昏迷。如是昏迷，昏迷的病因是什么，這就是需要進(jìn)一步解決的問題。所以，昏迷的鑒別診斷包括了昏迷狀態(tài)的鑒別和昏迷病因的鑒別第8頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一1無局灶癥狀和腦脊液改變3有局灶癥狀，伴或不伴腦脊液改變2有腦膜刺激癥，CSF血性或WBC增多，常無局灶性癥狀昏迷的鑒別診斷第9頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一（一）無局灶癥狀和腦脊液改變中毒：如酒精、巴比妥、鴉片等代謝障礙：糖尿病酸中毒、尿毒癥、阿狄森病危象、肝昏迷、低血糖、腦缺氧、肺性腦病等嚴(yán)重感染：肺炎、傷寒、瘧疾等循環(huán)休克癲癇高血壓腦病及子癇高溫及低溫腦震蕩昏迷的鑒別診斷第10頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一這種具有三無特點的昏迷，主要見于顱外全身性疾病，包括大多數(shù)代謝性腦病和中毒性腦病，也可見于少數(shù)顱內(nèi)彌漫性疾病，如彌漫性軸索傷、癲癇持續(xù)狀態(tài)、高血壓腦病及某些腦炎等。在鑒別診斷時應(yīng)注重既往史、全身檢查及血液生化和臟器功能的檢查昏迷的鑒別診斷（一）無局灶癥狀和腦脊液改變第11頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一慢性肝病肝昏迷腎臟疾病尿毒癥昏迷、低鈉血癥心臟病心肌梗死、Adms-Stokes綜合征、高滲性昏迷糖尿病糖尿病酸中毒昏迷、低血糖昏迷、垂體性昏迷內(nèi)分泌疾病粘液性水腫昏迷、甲狀腺腦病、腎上腺危象慢性肺部疾病肺性腦病昏迷的鑒別診斷既往病史與代謝性腦病第12頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一昏迷的鑒別診斷幾種常見毒物中毒的鑒別中毒類別瞳孔皮膚粘膜呼吸其它鎮(zhèn)靜麻醉藥中毒有機(jī)磷農(nóng)藥中毒酒精中毒CO中毒氰化物中毒阿托品中毒縮小、阿片類呈針尖樣縮小擴(kuò)大縮小或擴(kuò)大擴(kuò)大擴(kuò)大蒼白或紫紺蒼白或紫紺蒼白或潮紅櫻紅色鮮紅色潮紅、干燥淺而慢，可伴肺水腫有蒜味，可伴肺水腫有酒味有氣燈味有苦杏仁味呼吸麻痹增快低體溫、低血壓、心率快，肌弛緩出汗、流涎、肌束震顫低體溫、低血壓、四肢弛緩低體溫、肌肉無力四肢痙攣松弛高熱、無汗、尿潴留第13頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一昏迷的鑒別診斷以精神錯亂起病的三無昏迷的鑒別病癥臨床表現(xiàn)肝性腦病有門脈高壓體征，肝功能嚴(yán)重受損尿毒癥尿改變或無尿，腎功能嚴(yán)重受損肺性腦病有肺部病損的體征，血氣示呼吸性酸中毒休克性肺炎有休克、白細(xì)胞增多、X線提示肺炎低鈉血癥血清鈉<125mmol/L內(nèi)分泌腦病有低血壓、低體溫或高熱、血糖異常、心電圖改變、內(nèi)分泌功能異常某些腦炎可有去皮層狀態(tài)表現(xiàn)，發(fā)病6d后CT可見灰、白質(zhì)低密度灶第14頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一（二）有腦膜刺激癥，CSF血性或WBC增多，常無局灶性癥狀蛛網(wǎng)膜下腔出血急性腦膜炎某些病毒性腦炎昏迷的鑒別診斷第15頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一（三）有局灶癥狀，伴或不伴腦脊液改變腦出血腦梗死腦膿腫硬膜下或硬膜外血腫、腦挫傷腦腫瘤其它：顱內(nèi)靜脈炎、某些病毒性腦炎、播散性或接種后腦炎昏迷的鑒別診斷第16頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一（三）有局灶癥狀，伴或不伴腦脊液改變腦出血腦梗死腦膿腫硬膜下或硬膜外血腫、腦挫傷腦腫瘤其它：顱內(nèi)靜脈炎、某些病毒性腦炎、播散性或接種后腦炎昏迷的鑒別診斷第17頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一（一）血壓低血壓：各種休克，如失血性休克、低血容量性休克、感染性休克、心源性休克等，化學(xué)藥物、毒物所致機(jī)體中毒，延髓損傷等。平均血壓低于腦能夠自動調(diào)節(jié)的水平（60mmHg），在慢性高血壓患者中此數(shù)值更高。高血壓：高血壓腦病、腦出血、顱內(nèi)壓增高等。正常血壓昏迷患者的生命體征檢查第18頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一（二）脈搏/心率過慢：顱內(nèi)高壓、心臟?。▊鲗?dǎo)阻滯、病竇等）、藥物中毒或副作用（立其丁、心得安）。過快：高熱、感染、低血容量、甲亢、貧血、心臟?。A(yù)激綜合征、室上速、室速）、毒物或藥物（可卡因、阿托品）昏迷患者的生命體征檢查第19頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一（三）體溫（昏迷患者應(yīng)用肛表測體溫）發(fā)熱感染（免疫抑制、老年、代謝內(nèi)分泌異常如尿毒癥、甲減時，嚴(yán)重感染體溫也不升）中樞性高熱－－蛛網(wǎng)膜下腔出血、下丘腦病變寒戰(zhàn)而不出汗－－腦干病變單側(cè)性寒戰(zhàn)而無汗－－深部腦出血中暑、甲狀腺危象藥物中毒：發(fā)熱無汗－－阿托品中毒昏迷患者的生命體征檢查第20頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一（三）體溫低溫寒冷休克敗血癥甲減垂體功能減退Werniche腦病藥物：巴比妥類下丘腦后部病變－－不出現(xiàn)寒戰(zhàn)、血管收縮，反而出汗昏迷患者的生命體征檢查除中暑和惡性高熱外，發(fā)熱本身并不導(dǎo)致昏迷；相反，體溫過低將直接導(dǎo)致意識障礙。第21頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一（四）呼吸隨意呼吸——大腦皮層，通路行于脊髓皮質(zhì)脊髓束背側(cè)自主呼吸——延髓，通路行于脊髓皮質(zhì)脊髓腹外側(cè)昏迷患者的生命體征檢查第22頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一（四）呼吸昏迷患者的生命體征檢查外周性減慢－－代謝性或中毒性疾病在在：CO2麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物過量。增快－－低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒、高熱、敗血癥、肺栓塞、中毒（甲醇、乙二醇、副醛、水楊酸鹽類）等。中樞性Cheyne-Stokes－－雙側(cè)半球、間腦病變或雙側(cè)前腦至上部橋腦之間的下降通路受損。單側(cè)占位出現(xiàn)可能是腦疝的早期征象第23頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一（四）呼吸中樞性快速呼吸－－40－70次/分，導(dǎo)水管或第四腦室腹側(cè)腦橋中央頂蓋區(qū)受損。長吸氣呼吸－－腦橋背外側(cè)下半部病變。叢集性呼吸－－延髓高位病變。共濟(jì)失調(diào)性呼吸－－延髓病變。常為臨終前的呼吸模式昏迷患者的生命體征檢查第24頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一昏迷患者的生命體征檢查延髓被蓋部、高頸髓Ondine咒語（睡眠時無自主呼吸）延髓呼吸中樞（延髓背內(nèi)側(cè)）抽泣樣呼吸（共濟(jì)失調(diào)呼吸）延髓下部不規(guī)則呼吸小腦幕上顱內(nèi)壓增高呼吸徐緩腦橋下部或延髓上部叢集性呼吸腦橋三叉神經(jīng)運動核水平延續(xù)性呼吸（吸氣期延長，繼呼吸停止）中腦機(jī)械樣規(guī)律呼吸雙側(cè)大腦半球潮式呼吸雙側(cè)大腦半球、中腦被蓋上部過度換氣中樞損傷平面呼吸異常第25頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一（四）皮膚檢查皮膚熱而干燥－－中毒皮膚皺縮、干燥－－脫水皮膚多汗－－低血壓、低血糖皮膚耳后皮下淤斑、熊貓眼－－顱底骨折昏迷患者的生命體征檢查第26頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一昏迷患者的生命體征檢查腦膜炎球菌、淋球菌、葡萄球菌血癥、亞急心出血點-紫斑性皮疹單純皰疹、水痘-帶狀皰疹、Becet病、藥物中毒皰疹慢性酒精中毒毛細(xì)血管擴(kuò)張DIC、血栓性血小板減少性紫癜、藥物中毒出血點肝性腦病、溶血性貧血黃疸CO中毒櫻桃紅動脈栓塞、血管炎局限性紫紺低氧血癥、CO2中毒全身性紫紺Addison病、卟啉病、慢性營養(yǎng)不良、播散性惡性黑色素瘤、化療色素增多垂體功能減退菜色虛胖面容貧血、出血蒼白靜脈毒癮過量針眼可能病因皮膚病損第27頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一（五）口腔氣味檢查昏迷患者的生命體征檢查砷中毒大蒜味肝性腦病腐臭味或肝惡臭尿毒癥氨味糖尿病酮癥丙酮味酒精中毒酒味可能疾患?xì)馕兜?8頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一（一）血壓昏迷病人的神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)重點注意瞳孔、眼球活動、眼底、腦干反射以及肢體活動等。首要明確患者昏迷程度昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查第29頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一自動睜眼4分言語呼喚后睜眼3分痛刺激后睜眼2分對疼痛刺激無睜眼1分Ⅰ睜眼動作Ⅱ言語反應(yīng)Ⅲ運動反應(yīng)Glasgow昏迷評分表有定向力5分對話混亂4分不適當(dāng)?shù)挠谜Z3分不能理解語言2分無言語反應(yīng)1分能按吩咐做肢體活動6分肢體對疼痛有局限反應(yīng)5分不肢體有屈曲逃避反應(yīng)4分肢體異常屈曲3分肢體直伸2分肢體無反應(yīng)1分第30頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一（一）眼征－－瞳孔顳葉鉤回疝、動眼神經(jīng)麻痹、強(qiáng)直性瞳孔一側(cè)散大腦疝早期、眼交感神經(jīng)麻痹（Horner征）一側(cè)縮小瀕死狀態(tài)、乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰化物、奎寧、CO、CO2、肉毒等中毒、癲癇發(fā)作、尿毒癥等雙側(cè)散大腦橋出血、嗎啡類、巴比妥類、膽堿脂酶抑制劑、苯二氮唑類中毒雙側(cè)縮小可能疾患瞳孔改變第31頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一（一）眼征－－瞳孔損傷部位瞳孔變化雙側(cè)間腦損害（代謝性昏迷）縮小，對光反射正常－－間腦瞳孔單側(cè)丘腦損害同側(cè)瞳孔縮小，同側(cè)身體無汗中腦頂蓋或頂蓋前區(qū)損害瞳孔中等大小或稍散大，對光反射消失，自發(fā)性虹膜震顫中腦被蓋損害（累及動眼神經(jīng)）瞳孔中等大小，不規(guī)則收縮，向一側(cè)移位或呈梨形，對光反射消失，睫脊反射消失腦橋損害（交感神經(jīng)下行通路受累）針尖樣瞳孔，對光反射存在腦橋、延髓外側(cè)和頸髓腹外側(cè)損害一側(cè)Horner征動眼神經(jīng)損害單側(cè)或雙側(cè)卵圓形，對光反射遲鈍或消失第32頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一（二）眼征－－眼姿和眼動眼姿/眼動特點可能損害短周期交替性凝視（乒乓凝視）眼球向一側(cè)水平凝視，而后返回再凝視另一側(cè)，周期2.5－8秒腦干正常的雙側(cè)大腦損害、后顱凹出血、基底節(jié)梗死、腦積水反復(fù)分離性偏斜雙眼處于中間位或輕微分離，緩慢向兩側(cè)偏斜，持續(xù)一段時間后再快速回復(fù)到初始位置代謝性腦病，如肝性腦病單側(cè)眼球震顫性抖跳水平、垂直或旋轉(zhuǎn)腦橋中、下部病變雙側(cè)眼球浮動雙側(cè)眼球間歇性、快速向下運動，再緩慢回復(fù)到中間位腦橋、后顱凹、彌漫性腦炎、CJD、中毒代謝性腦病單側(cè)眼球浮動一側(cè)浮動，對側(cè)眼內(nèi)旋或無運動一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹第33頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一（二）眼征－－眼姿和眼動眼姿/眼動特點可能損害垂直性眼肌陣攣鐘擺式、孤立性眼球垂直運動腦橋卒中同向凝視雙眼同向偏斜額中回后部或腦橋旁中線網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)非同向偏斜單純一眼球內(nèi)收障礙，瞳孔和垂直性眼球運動正常腦橋上部內(nèi)側(cè)縱束損害雙眼緊張性向下凝視伴眼