社區(qū)精神疾病患者

社區(qū)精神疾病患者第1頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一背景2008年，衛(wèi)生部將重性精神疾病納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，并且制定了重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范和服務(wù)流程，用以指導(dǎo)管理轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者重性精神疾病是指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相障礙等。第2頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一問題社區(qū)醫(yī)生不可能只管理重性精神疾病患者所有精神疾病患者的社區(qū)管理流程是相同的，只是管理的具體內(nèi)容、細(xì)節(jié)的側(cè)重點(diǎn)不同例如：精神分裂癥、神經(jīng)癥性障礙第3頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家的居住的所有精神疾病患者第4頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一社區(qū)精神疾病患者管理流程主要內(nèi)容

建立健康檔案隨訪評估分類干預(yù)注意事項(xiàng)服務(wù)要求考核指標(biāo)第5頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一社區(qū)精神疾病患者管理流程圖第6頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一建立健康檔案納入管理（首診）時(shí)：

1、檔案登記的內(nèi)容包括患者個(gè)人基本信息及監(jiān)護(hù)人的姓名、電話、初次發(fā)病時(shí)間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對家庭社會功能的影響、關(guān)鎖情況等。2、家屬提供來自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息。3、社區(qū)全科醫(yī)生對患者進(jìn)行全面評估。4、填寫患者個(gè)人信息表及精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表（見附表1）。第7頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一建立健康檔案隨訪：1、每年至少隨訪4次。2、隨訪的目的提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理理念等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給與相應(yīng)出處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行緊急處理。3、每次隨訪都要進(jìn)行評估，進(jìn)行分類干預(yù)并填寫隨訪服務(wù)記錄表（見附表2）。第8頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一建立健康檔案隨訪內(nèi)容：1、評估：危急情況；從上次隨訪到本次隨訪患者的精神狀況的變化、飲食、睡眠情況、社會功能情況、患病對家庭社會的影響、軀體疾病的變化、服藥情況及效果、藥物副作用、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。2、分類：穩(wěn)定、基本穩(wěn)定、不穩(wěn)定3、干預(yù)措施：是否轉(zhuǎn)診、用藥、康復(fù)措施等第9頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一評估一般在家屬陪同下就診，患者信息可以由陪同者提供。每次就診時(shí)應(yīng)按照如下步驟對患者進(jìn)行評估

1、危重情況緊急處理：檢查危險(xiǎn)體征

2、檢查精神癥狀

3、詢問軀體、飲食、睡眠情況，社會功能狀況、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查第10頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一評估—檢查危險(xiǎn)體征

詢問和檢查：

危險(xiǎn)行為：暴力、自殺自傷等急性藥物不良反應(yīng)嚴(yán)重軀體疾病

若有，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況

第11頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一評估—精神狀況檢查

包括感覺、知覺、思維、情感、注意、意志行為、自知力等

1、陽性癥狀：指精神功能的亢進(jìn)如幻覺妄想被動體驗(yàn)思維聯(lián)想障礙行為障礙

2、陰性癥狀：指精神功能的減退或缺失如情感平淡思維貧乏意志缺乏無快感體驗(yàn)注意障礙

3、自知力自知力缺失否認(rèn)自己有病自知力不全承認(rèn)有病，缺乏認(rèn)識和分析能力自知力完全充分認(rèn)識到自己的病情第12頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一評估—精神狀況檢查注：

判定精神狀況時(shí)需要比較和分析縱向比較：目前表現(xiàn)與既往的一貫表現(xiàn)相比較橫向比較：與同類人進(jìn)行比較。正常人在特定的環(huán)境下有時(shí)也可以表現(xiàn)出某些短暫的精神異常，精神疾病患者除了表現(xiàn)有精神病態(tài)的一面，往往也可以同時(shí)保存部分正常的精神活動結(jié)合患者的人格特征、一貫表現(xiàn)、病因、病史等，才能加以準(zhǔn)確判斷。第13頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一評估—軀體疾病軀體疾病對相關(guān)器官和系統(tǒng)的損害和功能影響可能會加重抗精神病藥物的不良反應(yīng)，同時(shí)需注意藥物間的相互作用。初診時(shí)要詳細(xì)詢問并記錄患者是否患有以下軀體疾病，在以后每次的隨訪中，社區(qū)醫(yī)生要注意患者是否有新出現(xiàn)的軀體疾病或原有的軀體疾病變化：心臟疾病肝臟疾病腎臟疾病呼吸疾病血液疾病內(nèi)分泌疾病如糖尿病、甲狀腺疾病第14頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一評估—飲食、睡眠情況詢問患者睡眠情況精神疾病患者常伴有失眠或嗜睡，若睡眠情況改變，往往提示病情的變化。詢問患者飲食情況飲食的規(guī)律性、量的變化等第15頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一評估—社會功能狀況社會功能狀況包括五個(gè)方面：個(gè)人生活料理家務(wù)勞動生產(chǎn)勞動及工作學(xué)習(xí)新知識與技能社會人際交往分別劃分為良好、一般、較差三個(gè)等級，判定方法為：第16頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一評估—社會功能狀況（1）個(gè)人生活料理良好：患者料理個(gè)人的起居、飲食、衛(wèi)生等，基本如病前或正常人那樣，沒有明顯的差距；

一般：患者料理個(gè)人的起居、飲食、衛(wèi)生等，雖不如其病前或正常人，但在別人督促下仍可以自己完成；

較差：患者不能自己料理個(gè)人的起居、飲食、衛(wèi)生等，需要別人反復(fù)督促，甚至在別人的幫助下才能完成。

第17頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一評估—社會功能狀況（2）家務(wù)勞動

良好：患者在參加家務(wù)勞動中能接近病前水平或如正常人；

一般：雖然比病前稍差，但尚能獨(dú)立完成簡單的家務(wù)；

較差：基本不能參與家務(wù)勞動，或在別人的反復(fù)督促下，才能從事很簡單的家務(wù)，或完成的質(zhì)量不能令人滿意。第18頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一評估—社會功能狀況

提醒:

將患者和家屬分開詢問以家屬所說為準(zhǔn)

第19頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一評估—社會功能狀況（3）生產(chǎn)勞動及工作生產(chǎn)勞動及工作是指患者從事社會性勞動的能力。

良好：患者從事社會性勞動的能力接近病前水平或如正常人；

一般：與病前相比，從事社會性勞動的能力下降，但仍能堅(jiān)持從事原來的勞動／工作，或能較好地完成比原來簡單的勞動／工作；較差：完全不能從事原來的勞動／工作，或?qū)τ诒仍瓉淼膭趧樱ぷ鞲鼮楹唵蔚膭趧樱ぷ饕膊荒芡瓿?。?0頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一評估—社會功能狀況（4）學(xué)習(xí)新知識及技能良好：能接近病前水平或如正常人；一般：學(xué)習(xí)效果下降，但尚能堅(jiān)持：較差：不能學(xué)習(xí)或者學(xué)習(xí)效果甚差。第21頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一評估—社會功能狀況（5）社會人際交往

良好：患者在與外界的接觸和人際交往上，接近病前水平或如正常人；

一般：比病前能力下降，但尚能與外界和別人保持一定聯(lián)系；

較差：很少與外界聯(lián)系，也很少或基本不與別人交往。第22頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一評估—實(shí)驗(yàn)室檢查

包括：血常規(guī)：白細(xì)胞紅細(xì)胞血紅蛋白血小板其它尿常規(guī)：尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血其它肝腎功能：ALTASTTBiLDBiLCrBUNKCaCINa其他血糖：空腹血糖餐后血糖糖化血紅蛋白血脂：總膽固醇甘油三酯低密度脂蛋白高密度脂蛋白心電圖第23頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一評估—實(shí)驗(yàn)室檢查說明：關(guān)于實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的檢查頻率，一般在開始藥物治療前查，以后每月一次，半年后可改為兩個(gè)月到三個(gè)月一次，對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無條件進(jìn)行的部分檢查、軀體疾病診斷，應(yīng)要求患者每年到上級醫(yī)院做一次全面體檢，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)及機(jī)構(gòu)工作人員將相關(guān)檢查結(jié)果、疾病診斷結(jié)果記錄在患者的健康檔案中。第24頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一分類依據(jù)：精神疾病癥狀是否消失自知力是否完全恢復(fù)工作、社會功能是否恢復(fù)是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病第25頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一分類1、精神癥狀是否已經(jīng)消失精神疾病患者的癥狀主要表現(xiàn)在言語、行為、情緒等方面，其中，有的癥狀比較明顯，有的則比較隱蔽。因此，在對患者進(jìn)行分類時(shí)，不能只注意陽性癥狀，而忽視陰性癥狀，只有將其康復(fù)過程中的各種表現(xiàn)與病前表現(xiàn)認(rèn)真加以比較，才能看出其癥狀是否真正消失。第26頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一分類2、自知力是否全部恢復(fù)臨床上將有無自知力及自知力恢復(fù)的程度作為判定精神疾病患者病情輕重和疾病好轉(zhuǎn)程度的重要指標(biāo)。自知力完全恢復(fù)是病情痊愈的重要指標(biāo)之一。在社區(qū)病例管理中我們也將其作為對患者的分類指標(biāo)之一。第27頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一分類3、社會功能狀況是否改善患精神疾病后，患者的工作、學(xué)習(xí)、生活能力及人際交往都會受到不同程度的影響。隨著疾病的康復(fù)，其社會功能也會相應(yīng)地恢復(fù)。假如患者病情穩(wěn)定，但仍不能適應(yīng)原來的工作、學(xué)習(xí)與生活環(huán)境，不能與別人正常交往，則不能認(rèn)為其是真正的恢復(fù)。4、藥物不良反應(yīng)或軀體疾病第28頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一分類依據(jù)上述四個(gè)方面的情況，將社區(qū)的精神疾病患者分成三類。

一、病情不穩(wěn)定精神癥狀明顯，自知力缺失，社會功能較差、有影響社會或家庭的行為，有嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)或軀體疾病。

二、病情基本穩(wěn)定精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面有較差，處于“病情不穩(wěn)定”和“病情穩(wěn)定”之間。

三、病情穩(wěn)定精神癥狀基本消失，自知力恢復(fù)完全，社會功能處于一般或良好狀態(tài)、無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)、軀體疾病穩(wěn)定。第29頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一干預(yù)對精神疾病患者的處理包括藥物治療、非藥物治療、對家屬的心理支持等需要注意的是社區(qū)醫(yī)生需要根據(jù)上級醫(yī)院的治療方案對患者進(jìn)行藥物治療如果患者提供的方案不夠清晰或未進(jìn)行全面檢查，要告訴患者到上級醫(yī)院進(jìn)行檢查并將檢查結(jié)果和治療方案反饋給社區(qū)醫(yī)生第30頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一干預(yù)病情穩(wěn)定者：繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個(gè)月隨訪。病情不穩(wěn)定者：建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。第31頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一干預(yù)

穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)：維持治療，3個(gè)月隨訪無不良反應(yīng)及軀體疾病惡化：病調(diào)整一次劑量，2周時(shí)隨訪情觀察4-6周基無效果：轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪本穩(wěn)

有不良反應(yīng)或軀體疾病惡化：好轉(zhuǎn)：繼續(xù)治療，2周時(shí)隨訪定

查找原因?qū)ΠY治療，2周時(shí)進(jìn)行隨訪

未好轉(zhuǎn)：轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪第32頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一隨訪中的注意事項(xiàng)1、每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進(jìn)行有針對性的健康教育和生活技能的訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對家屬提供心理支持和幫助。2、告訴家屬如何配合治療，出現(xiàn)何種異常應(yīng)立即復(fù)診。3、每年進(jìn)行一次的健康查體包括：血壓、體重、一般體格檢查、視力、聽力、活動能力、大便潛血、眼底、B超等。4、隨訪后填寫相應(yīng)健康檔案。5、建議有條件的地區(qū)增加對患者的隨訪次數(shù)。第33頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一服務(wù)要求1.配備接受過精神疾病管理相關(guān)培訓(xùn)的專（兼）職人員開展相關(guān)健康管理工作。

2.與相關(guān)部門加強(qiáng)聯(lián)系，及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的精神疾病患者建立健康檔案并按時(shí)更新。

3.隨訪管理包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。