新生兒機(jī)械通氣

新生兒機(jī)械通氣NeonatalMechanicalVentilation現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一概述

新生兒機(jī)械通氣可促使有效的通氣和氣體交換，充分的攝入O2和排出CO2，維持血?dú)庠谡７秶?。特點(diǎn)：是治療新生兒呼吸衰竭的重要手段新生兒呼吸系統(tǒng)代償能力差，易呼衰，NICU中機(jī)械通氣應(yīng)用頻率高。應(yīng)用不當(dāng)，并發(fā)癥多（感染、氣漏、BPD）?，F(xiàn)在是2頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一

主要內(nèi)容呼吸機(jī)的撤離

機(jī)械通氣的目的和使用指征呼吸機(jī)的類(lèi)型和通氣模式呼吸機(jī)參數(shù)的作用和調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的并發(fā)癥及防治現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一一、機(jī)械通氣的目的和適應(yīng)征

（一）機(jī)械通氣的目的：

1、維持適當(dāng)?shù)耐饬?，使肺泡通氣量滿(mǎn)足機(jī)體需要。

2、改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換。

3、降低呼吸肌做功。

4、糾正病理性呼吸動(dòng)作。

O2CO2現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一（二）機(jī)械通氣的適應(yīng)征PaO2<50mmHg（SO2<85%）inFiO20.6PaCO2>70mmHg伴pH值<7.25確診RDS反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停具備四項(xiàng)中任意一項(xiàng)者現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一

主要內(nèi)容呼吸機(jī)的撤離機(jī)械通氣的目的和使用指征

呼吸機(jī)的類(lèi)型和通氣模式呼吸機(jī)參數(shù)的作用和調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的并發(fā)癥及防治現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一

呼吸機(jī)類(lèi)型定壓型：壓力一定VT＝胸肺順應(yīng)性／氣道內(nèi)阻力定容型：容量一定VT≠胸肺順應(yīng)性／氣道內(nèi)阻力定時(shí)型：送氣時(shí)間一定VT＝胸肺順應(yīng)性／氣道內(nèi)阻力多功能：定壓、定容、定時(shí)和高頻組合高頻：60－3000次／分

現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一呼吸機(jī)的基本呼吸模式按由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣的方式分為壓力控制通氣：設(shè)定PIP,Ti,RR,PEEP,FiO2，達(dá)到預(yù)調(diào)的Ti時(shí)吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。容量控制通氣：設(shè)定Vt,FR,RR,PEEP,FiO2及流速波形，吸氣達(dá)到預(yù)設(shè)的Vt即轉(zhuǎn)為呼氣壓力調(diào)節(jié)-容量控制通氣高頻多功能：新型呼吸機(jī)有兩種或以上切換模式現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一新生兒常用的機(jī)械通氣模式

持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）continuouspositiveairwaypressure

間歇指令通氣（IMV）intermittentmandatoryventilation同步間歇指令通氣（SIMV）synchronizedIMV

輔助-控制通氣（A/C）assist-controlventilation壓力支持通氣（PSV）pressuresupportventilation現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一定義：在吸氣和呼氣時(shí)給氣道附加相同的壓力。作用：吸氣時(shí)---壓力促使氣體進(jìn)入肺內(nèi)，減少呼吸功呼氣時(shí)---阻止氣體呼出，防止病變肺泡萎陷，增加FRC，改善肺泡通氣/血流，升PaO2適應(yīng)癥：輕型的RDS

頻發(fā)呼吸暫停上機(jī)或撤機(jī)前的過(guò)渡通氣方式禁忌征：先天性膈疝，神經(jīng)肌肉疾病的呼衰---持續(xù)氣道正壓

CPAP現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一方法：鼻塞CPAP(無(wú)創(chuàng))---常用，易致腹脹，應(yīng)放置胃管氣管插管CPAP(有創(chuàng))---可增加氣道阻力和呼吸功壓力：一般為3--8cmH2O

(＞8cmH2O，降低靜脈回流及心輸出量,減低潮氣量和升高PCO2。)

注意事項(xiàng)：①不宜使用純氧作氣源。

②當(dāng)FiO2>80%，CPAP>6mmHg，TcO2<85%時(shí)，應(yīng)改為機(jī)械通氣。---持續(xù)氣道正壓

CPAP

（續(xù)）現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一---同步間歇指令通氣SIMV定義：指呼吸機(jī)在每分鐘內(nèi)按預(yù)設(shè)的呼吸參數(shù)(呼吸頻率、潮氣量、呼吸比等)給予患者指令通氣,在觸發(fā)窗（一個(gè)呼吸周期的后30-50%）內(nèi)出現(xiàn)自主呼吸時(shí),協(xié)助患者完成自主呼吸；如觸發(fā)窗內(nèi)無(wú)自主呼吸,則在觸發(fā)窗結(jié)束時(shí)給予指令通氣。

優(yōu)點(diǎn)：能減少患兒自主呼吸與呼吸機(jī)對(duì)抗，減少撤機(jī)困難。注意：呼吸機(jī)設(shè)定的SIMV頻率不能過(guò)低或過(guò)高，過(guò)低--呼吸支持不足、通氣量過(guò)低，過(guò)高--產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴(lài)。

現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一---同步間歇指令通氣SIMV（續(xù)）現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一---輔助-控制通氣A/C輔助通氣：呼吸機(jī)送氣是強(qiáng)制性的，但需要病人自主吸氣觸發(fā)，機(jī)械通氣頻率由自主呼吸頻率和程度決定。需設(shè)吸氣觸發(fā)靈敏度?？刂仆猓汉粑鼨C(jī)按預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行機(jī)械通氣,強(qiáng)制性。設(shè)呼吸頻率。

A/C：是將輔助通氣與控制通氣相結(jié)合的通氣模式；設(shè)置觸發(fā)靈敏度和呼吸頻率。自主呼吸強(qiáng)時(shí)，自主吸氣觸發(fā)產(chǎn)生輔助通氣；無(wú)自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)則按預(yù)設(shè)頻率進(jìn)行機(jī)械通氣?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一患兒接受機(jī)械通氣的頻率≥預(yù)設(shè)的頻率當(dāng)患兒自主呼吸較強(qiáng)和較快時(shí)，由于患兒接受機(jī)械通氣的頻率大于預(yù)設(shè)頻率，可產(chǎn)生過(guò)度通氣，故應(yīng)及時(shí)調(diào)低壓力或降低觸發(fā)敏感度（增大其負(fù)值）一般觸發(fā)敏感度設(shè)置既要避免過(guò)度敏感導(dǎo)致過(guò)多觸發(fā)，也要避免觸發(fā)敏感度過(guò)低，造成費(fèi)力觸發(fā)。---輔助-控制通氣A/C（續(xù)）現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一---輔助-控制通氣A/C（續(xù)）現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一

A/C和SIMV都會(huì)設(shè)定一個(gè)最低的呼吸頻率。A/C模式下只有強(qiáng)制通氣，VIMB和PIMB都是MandatoryBreath(病人有自主呼吸，但觸發(fā)后仍然得到的是強(qiáng)制通氣)。SIMV是強(qiáng)制和自主通氣的結(jié)合，強(qiáng)制通氣的次數(shù)是設(shè)定好的，同時(shí)病人可以進(jìn)行自主呼吸，機(jī)器可給予一定壓力支持--PSV。呼吸機(jī)有二種啟動(dòng)方式：VIMB（ventilator-initiatedmandatorybreath）和PIMB（Patient-initiatedmandatorybreath）。A/C和SIMV之間的區(qū)別

現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一A/C比SIMV對(duì)病人的支持程度要強(qiáng)一些如果病人無(wú)自主呼吸或是有自主呼吸但很微弱，或病人呼吸肌過(guò)度疲勞，這種情況下應(yīng)該采取A/C模式。如果病人自主呼吸漸強(qiáng)，對(duì)強(qiáng)制通氣的需要程度降低，或是準(zhǔn)備過(guò)渡到脫機(jī)，此時(shí)可以采用SIMV＋PSV。

如果患者沒(méi)有自主呼吸，兩種模式的實(shí)際效果是一樣的。但如果有自主呼吸，情況則不同。

A/C和SIMV之間的區(qū)別（續(xù)）現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一---壓力支持通氣PSV指呼吸機(jī)通過(guò)識(shí)別自主吸氣初期氣道壓力或氣體流速的變化，觸發(fā)呼吸機(jī)以設(shè)定的壓力支持值（＞PEEP/CPAP）進(jìn)行輔助機(jī)械通氣，當(dāng)流速降至閾值或達(dá)到TI時(shí)吸氣終止。目的為克服氣道阻力、增加潮氣量、減少自主呼吸功。需設(shè)壓力水平及觸發(fā)靈敏度。（呼吸機(jī)自動(dòng)調(diào)節(jié)流速及峰值）多在CPAP和SIMV時(shí)疊加使用，支持壓約10~20cmH2O,當(dāng)減至5~6cmH2O時(shí)可停用。現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一A/C模式壓力時(shí)間曲線(xiàn)P53t現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一SIMV模式壓力時(shí)間曲線(xiàn)P53t現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一CPAP壓力時(shí)間曲線(xiàn)P53t現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一

主要內(nèi)容呼吸機(jī)的撤離機(jī)械通氣的目的和使用指征呼吸機(jī)的類(lèi)型和通氣模式

呼吸機(jī)參數(shù)的作用和調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的并發(fā)癥及防治現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一潮氣量（每分通氣量）呼吸頻率吸呼比（吸氣流速）吸氣壓力吸氧濃度觸發(fā)靈敏度呼氣末正壓（PEEP）報(bào)警界限呼吸機(jī)的參數(shù)現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一呼吸機(jī)主要參數(shù)的作用吸氣峰壓（Peakinspiratorypressure,PIP）：是吸氣相的最高壓力，使肺泡擴(kuò)張?zhí)岣逷IP：增加Vt，降低PaCO2

增加MAP，提高PaO2PIP>30cmH2O時(shí)，增加肺氣壓傷現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一呼氣末正壓（Positiveend-expiratorypressure,PEEP）：是呼氣末壓力，防止肺泡萎陷，保持功能殘氣量，改善肺順應(yīng)性。提高PEEP：減少Vt，PaCO2

增加MAP，PaO2PEEP>10cmH2O時(shí)，降低肺順應(yīng)性和影響循環(huán)現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一呼吸頻率（Respiratoryrate,RR）:RR在一定范圍內(nèi)變化，可改變肺泡通氣量，影響PaCO2，但不改變MAP，對(duì)PaO2無(wú)明顯影響RR的變化超過(guò)一定范圍，Te過(guò)短，產(chǎn)生非調(diào)定PEEP，PaCO2升高；Ti過(guò)短，產(chǎn)生非調(diào)定MAP下降，PaO2下降?，F(xiàn)在是27頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一吸入氣氧分?jǐn)?shù)（Fractionofinspiredoxygen,FiO2）:提高FiO2，升高PaO2欲提高PaO2，先增加FiO2，再增加MAP撤機(jī)時(shí)，先下調(diào)FiO2，再降低MAP現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一吸入氣氧分?jǐn)?shù)的設(shè)定:PaO2≥60mmHg（VLBW≥50mmHg時(shí)的最低FiO2,FiO2

>50％應(yīng)警惕氧中毒。60%＜24小時(shí)70%＜12小時(shí)80%＜6小時(shí)90%＜4小時(shí)100%＜1小時(shí)現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一吸呼比（InspiratoryExperiatoryRatio,I/E）:I/E變化，影響MAP，影響PaO2；但Te和Ti足夠，I/E不影響潮氣量，也不改變PaCO2。I/E作用小于PIP和PEEP。吸氣時(shí)間百分比（33%左右）吸：呼氣比（一般1:1.5~2.0）三個(gè)選一吸氣時(shí)間（一般為0.3~0.5秒）必要時(shí),可用反比通氣1~2:1現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一流速（Flowrate,FR）：決定氣道壓力水平和壓力波形。

新生兒FR為4~10L/分。流速越大，氣道壓力升高越快，形成MAP越高，但過(guò)高易造成氣漏。觸發(fā)靈敏度（sensitivity）：

壓力觸發(fā)靈敏度:-0.5~1.5

cmH2O現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)原則

--CO2的排出CO2的排出：取決于分鐘通氣量（MV）MV=（VT-VD）×RR

MV:每分肺泡通氣量;VT:潮氣量

VD:死腔量（相對(duì)不變）；RR:呼吸頻率

VT

定容呼吸機(jī)，予設(shè)VT

定壓呼吸機(jī)，取決于（PIP-PEEP），正比RR任何呼吸機(jī)，予設(shè)RR

PaCO2增高：PIP，PEEP，RR

現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一

動(dòng)脈氧合：取決于FiO2,MAP。需要的FiO2=給予的FiO2×理想的PaO2/實(shí)測(cè)的PaO2MAP定義：一個(gè)呼吸周期中施于氣道和肺的平均壓力

MAP=K[PIP×Ti/(Ti+Te)+PEEP×Te/(Ti+Te)]

K：正弦波為0.5；方形波為1.0

MAP范圍：5~15cmH2O，提高PIP、PEEP、I/E---MAP呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)原則

--O2的攝取現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一氧飽和度低時(shí)提高FiO2增加PEEP延長(zhǎng)Ti/提高I:E增加VT或PIP降低氧耗(止驚、高溫者退熱，煩躁者給予鎮(zhèn)靜)增加氧輸送量(糾正嚴(yán)重貧血、休克、心力衰竭、心律失常，增加心排出量)現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一二氧化碳儲(chǔ)留時(shí)增加VT（RR)或PIP延長(zhǎng)Te/降低I:E降低PEEP現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一注意事項(xiàng)PaO2降低可提高M(jìn)AP即提高PIP或PEEP或延長(zhǎng)TiPIP或PEEP改變優(yōu)于Ti改變PEEP5-8cmH2O時(shí)，再提高PEEP，PaO2升高不明顯過(guò)高M(jìn)AP導(dǎo)致肺過(guò)度膨脹，靜脈回流及心搏量減少現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)幅度PIP1~2cmH2OPEEP1~2cmH2O

RR5bpmTi0.05~0.2sFiO20.05每次調(diào)節(jié)1或2個(gè)參數(shù)血?dú)饨Y(jié)果偏差大可多參數(shù)一起調(diào)整原則是使用最低參數(shù)保證通換氣功能

現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一機(jī)械通氣效果的觀察初調(diào)參數(shù)應(yīng)因人、因病而異雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰口唇、皮膚無(wú)發(fā)紺及TcSO2

>90%動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果是判斷參數(shù)調(diào)定的金標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一呼吸機(jī)參數(shù)監(jiān)測(cè)

初調(diào)或參數(shù)變化后15~30分鐘檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)庋獨(dú)饨Y(jié)果偏于下表范圍，應(yīng)立即調(diào)整參數(shù)如在下表范圍內(nèi)，可每4~6小時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)馀R床：動(dòng)脈化足跟血PCO2代表PaCO2

經(jīng)皮血氧飽和度代表SaO2

末梢循環(huán)不良者應(yīng)行動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一新生兒適宜動(dòng)脈血?dú)庵?/p>

（中華兒科雜志，2004,42,356-357）PaO2(mmHg)

SaO2(%)

PaCO2(mmHg)

pH值一般疾病

PPHN

早產(chǎn)兒足月兒早產(chǎn)兒足月兒50~7060~8080~100100~12085~9289~9595~9797↑35~4535~4525~3525~357.30~7.457.30~7.457.45~7.557.45~7.55現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一

新生兒常見(jiàn)疾病初調(diào)參數(shù)（中華兒科雜志，2004,42,356-357）8~128~128~128~1215~208~12FLOW(L/min)0.5~0.750.4~0.60.5~0.75<0.5<0.50.5~0.750.5~0.7515~2020~6020~4020~4050~12035~4525~1002~44~62~4

2~42~46~8<210~1220~3020~2520~2520~3020~25<20呼吸暫停RDSMAS肺炎PPHN肺出血膈疝（Ti）（sec）

RR(bpm)PEEP(cmH2O)

PIP(cmH2O)

項(xiàng)目注：適于持續(xù)氣流、限壓、時(shí)間轉(zhuǎn)換型呼吸機(jī)，流速為8~10L/分現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一呼吸機(jī)與自主呼吸對(duì)抗的調(diào)節(jié)影響：增加自主呼吸作功，加重循環(huán)負(fù)擔(dān)不能保證潮氣量，引起氣道壓力報(bào)警原因：自主呼吸強(qiáng)，調(diào)節(jié)不當(dāng)，無(wú)同步，氣道堵塞，PaO2下降，PaCO2上升。處理：排除原因，呼吸抑制劑，肌肉松弛劑和鎮(zhèn)靜劑?，F(xiàn)在是42頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一

主要內(nèi)容呼吸機(jī)的撤離機(jī)械通氣的目的和使用指征呼吸機(jī)的類(lèi)型和通氣模式呼吸機(jī)參數(shù)的作用和調(diào)節(jié)

呼吸機(jī)的并發(fā)癥及防治現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一插管損傷導(dǎo)管誤入一側(cè)總支氣管、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管脫出皮下、縱隔氣腫通氣過(guò)度或呼吸性堿中毒氣壓傷:氣胸、肺泡萎陷低血壓、休克、心輸出量減少肺不張、肺實(shí)變、肺透明膜肺部感染（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）支氣管肺發(fā)育不良機(jī)械通氣并發(fā)癥現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一肺部感染及其防治措施

1、嚴(yán)格執(zhí)行氣管插管和氣管切開(kāi)的無(wú)菌技術(shù)，盡量避免氣道損傷。

2、呼吸機(jī)管道要消毒。

3、所有接觸呼吸道的操作要嚴(yán)格無(wú)菌。

4、濕化器和霧化器中應(yīng)使用無(wú)菌蒸餾水或生理鹽水。

5、在呼吸機(jī)應(yīng)用初期可預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。6、若發(fā)生感染，應(yīng)行痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，選用有效的抗菌素。

現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一人—機(jī)對(duì)抗指自主呼吸呼吸與機(jī)械通氣不協(xié)調(diào)（節(jié)律、幅度、時(shí)限等），出現(xiàn)明顯的矛盾呼吸，影響通氣效果。原因：參數(shù)選擇偏小，通氣量不足，不能滿(mǎn)足需要，各種原因?qū)е禄純簾┰瓴话玻ǖ脱?、休克、疼痛、氣管插管、體位等），使自主呼吸過(guò)強(qiáng)。呼吸道分泌物堵塞、吸痰等刺激機(jī)械故障治療：去除原因，用藥：鎮(zhèn)靜劑（安定、咪唑安定），肌松劑(芬太尼)現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一撤離呼吸機(jī)的指征撤機(jī)指征：病人一般情況好轉(zhuǎn)、生命體征穩(wěn)定、導(dǎo)致呼吸衰竭的病因基本去除。參數(shù)調(diào)低下，動(dòng)脈血?dú)庹?/p>

：FiO2≤0.4，PIP≤18，PEEP≤2，RR≤10

撤機(jī)方式：轉(zhuǎn)為CPAP:壓力=PEEP值，增加FiO20.05~0.1，1~4小時(shí)后血?dú)庹?，可撤機(jī)直接撤機(jī):低體重兒或上機(jī)時(shí)間較長(zhǎng)者現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一

機(jī)械通氣治療新觀點(diǎn)

（2005年歐洲新生兒會(huì)議）1.nasal-CPAP：早期呼衰使用nasal-CPAP，可減少呼吸機(jī)應(yīng)用及早產(chǎn)兒BPD的發(fā)生。應(yīng)用于拆機(jī)后過(guò)渡，可提高拆離呼吸機(jī)的成功率。2、理想的呼吸機(jī)參數(shù)（早產(chǎn)兒）：可減少肺部損傷高PEEP：4-6mmHg，低PIP：18-20mmHg低潮氣量：3-5ml/Kg3、早產(chǎn)兒允許性高碳酸血癥:允許性高PCO2：45-55mmHg允許性低PO2：50-55mmHg現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一新生兒高頻振蕩通氣（highfrequencyventilation,HFV）現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一定義高頻通氣（highfrequencyventilation,HFV）小于或等于解剖死腔的潮氣量高的通氣頻率（頻率>150次/min或2.5Hz）較低的氣道壓力

肺保護(hù)通氣策略不增加氣壓傷有效提高氧合

與CMV相比,HFOV對(duì)早產(chǎn)兒肺的損傷的發(fā)生率較低

現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一HFV的優(yōu)點(diǎn)吸氣、呼氣過(guò)程中容量波動(dòng)少，促使氣體分布均勻，減少區(qū)域性肺不張或過(guò)度充氣增加了氣體交換、通氣灌注比例更合適糾正心肺功能匹配失調(diào)（高肺容量/肺高壓與高血容量/心泵功能的矛盾）使已存在的肺損傷盡快愈合降低吸入氧濃度減少BPD等后遺癥的發(fā)生率縮短嚴(yán)重NRDS/ARDS療程現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一HFV的適應(yīng)癥CMV在下列條件下氧合仍不理想，并有可能導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性的肺損傷:平均氣道壓力（Paw）>15吸氣壓力(PIP)>30FiO2>0.6呼氣末正壓(PEEP)>10氧合指數(shù)(OI)>15

OI=Paw

×FiO2現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一高頻通氣分類(lèi)（氣道內(nèi)高頻壓力/氣流變化；主/被動(dòng)呼氣）高頻噴射通氣（HFJV）高頻振蕩通氣（HFOV）高頻氣流阻斷（HFFI）高頻正壓通氣（HFPPV）

現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一高頻振蕩通氣—工作原理氧合和通氣的控制是彼此獨(dú)立的。Oxygenation取決于

?MAP（Paw)

?FiO2以Paw復(fù)張肺泡萎陷區(qū)，或解決肺不張和過(guò)度充氣狀態(tài)Ventilation取決于

?Delta-P（振幅）（↑）

?F（呼吸機(jī)）（↓）

?I-time（↑）現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一新生兒HFOV的通氣策略?xún)煞N不同的通氣策略，即高肺容量策略和低肺容量策略。

高容量策略：較CMV壓力高3-5cmH2O低容量策略：較CMV壓力低2-3cmH2O高肺容量策略適合于RDS或其它一些以彌漫性肺不張為主要矛盾的疾?。坏头稳萘坎呗灾饕糜谙拗菩苑尾考不?，尤其是氣漏綜合癥和肺發(fā)育不良等；兩種策略均提倡用于阻塞性肺疾病如MAS，混合型疾病如生后感染性肺炎以及PPHN?，F(xiàn)在是55頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一—高肺容量策略使MAP比CMV時(shí)略高，在肺泡關(guān)閉壓之上，促進(jìn)萎陷的肺泡重新張開(kāi)，即肺泡復(fù)張，并保持理想肺容量，改善通氣，減少肺損傷?！闻輳?fù)張方法:持續(xù)肺充氣逐步提高振蕩的MAP

現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一持續(xù)肺充氣：先將MAP調(diào)至比CMV高1~2cmH2O，然后將MAP快速升高到30cmH2O(至原MAP的1.5~2倍)持續(xù)充氣15秒后回到持續(xù)肺充氣前的壓力，間隔20min或更長(zhǎng)時(shí)間重復(fù)1次直到氧飽和度改善。

（如果呼吸機(jī)設(shè)有嘆息鍵，則可直接按下此鍵，并維持15~20秒）

現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一逐步提高振蕩的MAP：首先設(shè)置頻率，ΔP=30%~40%，調(diào)整ΔP使胸壁運(yùn)動(dòng)適度，血中碳酸正常。初始MAP高于CMV時(shí)2~3cmH2O，以1~2cmH2O幅度逐漸增加，直到血氧飽和度>90%。一旦情況改善，逐漸下調(diào)FiO2、MAP、ΔP。

現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一—低肺容量策略即最小壓力策略。先將頻率置于10Hz（600次/min），設(shè)置ΔP，初始為35%~40%，根據(jù)PCO2值調(diào)整ΔP，一旦ΔP選定，調(diào)節(jié)MAP，使其低于CMV時(shí)的10%~20%，調(diào)整中應(yīng)保證血壓和中心靜脈壓正常。一旦FiO2<60%，氧合正常，PCO2正常，開(kāi)始下調(diào)MAP?，F(xiàn)在是59頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一參數(shù)及其調(diào)節(jié)

—

平均氣道壓(MAP)二方法：MAP的初始設(shè)置較CMV時(shí)高2~3cmH2O或與CMV時(shí)相等(治療RDS可高3～5cmH2O），以后每次增加1~2cmH2O，直到FiO2≤0.6，SaO2>90%。選擇合理的FiO2，根據(jù)監(jiān)測(cè)的SaO2從5cmH2O逐步上調(diào)MAP，直到SaO2滿(mǎn)意為止（90%），最后根據(jù)胸片肺膨脹情況和PaO2（60~90mmHg）確定MAP值。一般MAP最大值30cmH2O。增加MAP要謹(jǐn)慎，避免肺過(guò)度通氣。現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一參數(shù)及其調(diào)節(jié)

—

頻率（F）

根據(jù)不同年齡設(shè)置，一般用10~15Hz，體重越低選用頻率越高。

與CMV不同，HFV時(shí)頻率與CO2的排出已不存在線(xiàn)性關(guān)系，頻率越高振蕩容量越低，其結(jié)果:過(guò)快的頻率反而使CO2排泄減少

通常情況HFOV不根據(jù)PaCO2調(diào)整頻率。在HFOV治療過(guò)程中一般不需改變頻率?，F(xiàn)在是61頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一參數(shù)及其調(diào)節(jié)

—吸氣時(shí)間（%）不同品牌的呼吸機(jī)吸氣時(shí)間百分比不同。

多數(shù)先置于33%合理增加吸氣時(shí)間可增加每次振蕩所提供的氣體量，增加CO2排出，但同時(shí)呼氣時(shí)間減少則增加了肺內(nèi)氣體滯留、肺過(guò)度充氣的危險(xiǎn)。如有嚴(yán)重氧合困難或頑固性高碳酸血癥可逐漸增加吸氣時(shí)間百分比?，F(xiàn)在是62頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一參數(shù)及其調(diào)節(jié)

—

振幅（△P）振幅是決定潮氣量大小的主要因素，增加振幅可使肺通氣量增加、降低PCO2，但不影響氧合。初置于30-35cmH2O(根據(jù)胸廓運(yùn)動(dòng)和PaCO2值加以調(diào)整)

現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一振幅（△P）續(xù)振幅的調(diào)節(jié):臨床上最初調(diào)節(jié)時(shí)以看到和觸到患兒腹壁振動(dòng)為度，或攝X線(xiàn)胸片示膈面位置位于第8~9后肋為宜，以后根據(jù)PaCO2監(jiān)測(cè)調(diào)節(jié)，PaCO2的目標(biāo)值為35~45mmHg，并達(dá)到理想的氣道壓和潮氣量。振幅的選擇不宜過(guò)高。選擇振幅還要考慮不同品牌機(jī)器的特點(diǎn)。如果選擇的振幅已足夠大，PaCO2仍很高，最好的辦法是監(jiān)測(cè)潮氣量究竟有多大，看是否存在痰堵、呼吸機(jī)不能有效振蕩?，F(xiàn)在是64頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一注意:△P在向肺泡傳遞的過(guò)程中逐級(jí)衰減，其衰減程度與氣管插管直徑、氣道通暢情況、振蕩頻率、吸氣時(shí)間百分比有關(guān)。氣管插管的直徑越細(xì)，△P的衰減越大。氣管插管引起△P的衰減是頻率依賴(lài)性的，降低頻率時(shí)△P的衰減減少。△P越大，引起壓力損傷的可能性越大。振幅（△P）續(xù)現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一參數(shù)及其調(diào)節(jié)

—偏置氣流(BiasFlow)BiasFlow/ContinuousFlow是呼吸機(jī)的輔助送氣功能，指氣路中持續(xù)存在一定量的氣流，患者吸氣時(shí)，氣道壓力下降，持續(xù)氣流即進(jìn)入呼吸道，可減少呼吸作功。提供氧氣，帶走二氧化碳。偏置氣流的流量必須大于振蕩所引起的流量。有CO2潴留時(shí)可每隔15min增加流量5L/min（一定范圍內(nèi)）。一般早產(chǎn)兒10~15L/min，足月兒10~20L/min。對(duì)于一些嚴(yán)重氣漏患者曾將偏置氣流調(diào)節(jié)到最大，達(dá)60L/min。（與MAP、氧合、通氣功能有關(guān)；在MAP恒定時(shí)，增加氣流量，可增加肺氧合功能。增加偏置氣流可以補(bǔ)償氣漏、維持MAP）現(xiàn)在是66頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一參數(shù)及其調(diào)節(jié)

—吸入氧濃度(FiO2)

初始設(shè)置為100%，之后應(yīng)快速下調(diào)，維持SaO2≥90%即可；也可維持CMV時(shí)的FiO2不變，根據(jù)氧合情況再進(jìn)行增減。當(dāng)FiO2>60%仍氧合不佳則可每30~60min增加MAP3~5cmH2O。輕~中度低氧血癥時(shí)從肺保護(hù)角度出發(fā)，應(yīng)遵循先上調(diào)FiO2后增加MAP的原則。嚴(yán)重低氧血癥時(shí)(FiO2100%,SaO2<80%），可增加MAP以改善氧合現(xiàn)在是67頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一參數(shù)調(diào)節(jié)原則若需提高PaO2，可上調(diào)FiO20.1~0.2；增加振幅5~10cmH2O；增加吸氣時(shí)間百分比5%~10%；或增加偏置氣流1~2L/min(按先后順序，每次調(diào)整1~2個(gè)參數(shù))。若需降低PaCO2，可增加振幅5~10cmH2O；降低MAP1~2cmH2O；或降低吸氣時(shí)間百分比5%~10%。治療持續(xù)性高碳酸血癥時(shí)，可將振幅調(diào)至最高及頻率調(diào)至最低。

HFOV開(kāi)始15~20min后檢查血?dú)?，并根?jù)PaO2、PaCO2和pH值對(duì)振幅及頻率等進(jìn)行調(diào)節(jié)?，F(xiàn)在是68頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一參數(shù)及其調(diào)節(jié)—參數(shù)調(diào)節(jié)患兒生命體征穩(wěn)定，面色紅潤(rùn)；TcSO2>0.90；血?dú)夥治鍪緋H7.35~7.45，PaO2>60mmHg；X線(xiàn)胸片示肺通氣狀況明顯改善；此條件下可逐漸下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)?，F(xiàn)在是69頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一參數(shù)及其調(diào)節(jié)—參數(shù)調(diào)節(jié)當(dāng)MAP≤15cmH2O時(shí)，先降FiO2至0.6，再降MAP；MAP>15cmH2O時(shí)先降MAP再調(diào)FiO2。參數(shù)下調(diào)至FiO2≤0.4，MAP≤8~10cmH2O，△P≤30cmH2O，pH7.35~7.45，PaCO2

35~50mmHg，PaO2

50~80mmHg時(shí)可切換到CMV或考慮撤機(jī)。當(dāng)FiO2<0.6~0.7時(shí)方可調(diào)低MAP；偶爾為了避免高度充氣和/或氣壓傷，在FiO2>70%時(shí)也得調(diào)低MAP，相對(duì)程度的低氧血癥和高碳酸血癥也必須接受?，F(xiàn)在是70頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一HFOV與CMV比較—呼吸參數(shù)HFOVCMV頻率(f)180~900bpm0~60bpm潮氣量(Vt)0.1~5ml/kg5~15ml/kg每分通氣量f×Vt2f×Vt肺泡腔壓力0.1~5cmH2O~近端氣道壓呼氣末容量趨于正常降低現(xiàn)在是71頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一HFOV時(shí)注意點(diǎn)(1)

平均氣道壓力可影響肺的灌注有時(shí)需要增加容量或應(yīng)用正性肌力藥物以增加前負(fù)荷改善心功能如果不能順利降低FiO2必要時(shí)需考慮

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肺復(fù)張手法

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增加平均氣道壓力

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或其他的治療方法如NO吸入等

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ECMO現(xiàn)在是72頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一HFOV時(shí)注意點(diǎn)(2)

必須經(jīng)常觀察胸廓運(yùn)動(dòng)（如病人體位更改后震蕩幅度改變）如果胸廓運(yùn)動(dòng)度減弱還需要考慮以下問(wèn)題:

–

氣管插管脫位

–

氣管插管阻塞

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肺順應(yīng)性降低

–

氣胸(常見(jiàn)為單側(cè)性)定期做胸部X光檢查定期監(jiān)測(cè)血?dú)?注意PaCO2應(yīng)盡可能避免低碳酸血癥的發(fā)生現(xiàn)在是73頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一高頻通氣并發(fā)癥血液動(dòng)力學(xué)改變(由于增加胸腔內(nèi)壓力,減少了前負(fù)荷)氣胸氣管插管移位粘液分泌物阻塞增加IVH/PVL的發(fā)生率?

發(fā)生機(jī)理:肺過(guò)度擴(kuò)張、胸腔壓力過(guò)高，引起腦靜脈回流受阻；HFV易導(dǎo)致低碳酸血癥，使腦血流減少現(xiàn)在是74頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一HFOV的臨床監(jiān)測(cè)內(nèi)容物理體征

★自主呼吸：強(qiáng)弱、節(jié)律；高頻振蕩下不是潮氣呼吸音，聽(tīng)診主要鑒別兩側(cè)呼吸音是否對(duì)稱(chēng)

★肺容量：胸廓周徑，肝在右側(cè)肋下的位置，腹脹和腹圍

★心功能：觀察心率、血壓和末梢循環(huán)狀態(tài)，必要時(shí)可停振蕩頻率，在持續(xù)氣道正壓情況下行心臟聽(tīng)診，判斷其心音強(qiáng)弱現(xiàn)在是75頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一持續(xù)經(jīng)皮氧飽和度和CO2監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鯤FOV治療開(kāi)始后45~60min；8h內(nèi)q2h；24h內(nèi)q4h；>24hq8~12h。主要參數(shù)改變后，1h內(nèi)須進(jìn)行監(jiān)測(cè)或根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)X線(xiàn)胸片

HFOV治療開(kāi)始后的4h內(nèi)；第1d時(shí)q12h，5d內(nèi)q24h，以后隔天或酌情HFOV的臨床監(jiān)測(cè)內(nèi)容(續(xù))現(xiàn)在是76頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一HFOV的臨床應(yīng)用—?dú)饴┚C合征由于氣體交換在低氣量和低氣道壓力下進(jìn)行，高頻率的胸廓振動(dòng)和主動(dòng)呼氣過(guò)程亦有利于促進(jìn)胸膜腔內(nèi)氣體排出，故HFOV治療氣胸較CMV療效好。振幅要小一些。如為張力性氣胸，首先必須持續(xù)胸腔引流。這類(lèi)患兒采用HFOV治療時(shí)，必須接受和允許其有較低的PaO2和較高的PaCO2。現(xiàn)在是77頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一HFOV的臨床應(yīng)用—PPHN

HFOV持續(xù)應(yīng)用高M(jìn)AP可以很好地打開(kāi)肺泡并降低肺血管阻力，改善通氣/血流比值，減少肺內(nèi)右向左分流。改善氧合，促進(jìn)CO2的更多清除，進(jìn)而反作用于收縮的肺動(dòng)脈，使之舒張而降低肺動(dòng)脈高壓。開(kāi)始HFOV時(shí)可維持其MAP與先前CMV時(shí)相同，然后通過(guò)調(diào)節(jié)MAP來(lái)改善患兒的氧合和通氣狀況。HFOV治療PPHN須首先糾正低血容量和低血壓.HFOV聯(lián)合一氧化氮（NO）吸入治療PPHN可取得更好的效果.現(xiàn)在是78頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一HFOV的臨床應(yīng)用—RDSHFOV通過(guò)其恰當(dāng)?shù)姆螐?fù)張策略使肺泡重新擴(kuò)張，并通過(guò)維持相對(duì)穩(wěn)定的MAP以阻止肺泡萎陷，使肺內(nèi)氣體分布均勻，改善通氣血流比值，進(jìn)而改善氧合。開(kāi)始使用HFOV時(shí)，MAP應(yīng)較CMV時(shí)高1~2cmH2O，即高肺容量策略。之后在經(jīng)皮氧分壓或SaO2監(jiān)護(hù)下，每10~15min增加MAP0.5~1cmH2O，直至氧合改善。在氧合改善后，維持MAP不變，并逐步降低FiO2，直至0.6后，開(kāi)始降低MAP。

現(xiàn)在是79頁(yè)\一共有98頁(yè)\編輯于星期一在應(yīng)用HFOV過(guò)程中，需有胸片和血壓監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)肺過(guò)度擴(kuò)張或心排出量降低，應(yīng)先調(diào)低MAP，后降FiO2。而頻率和振幅的調(diào)節(jié)則取決于對(duì)PaCO2的要求。

開(kāi)始進(jìn)行HFOV時(shí)，其MAP值可與先前CMV中MAP值相當(dāng)，甚至略低。振蕩頻率也必須較低，之后若有必要可緩慢增加MAP值以使患兒氧分壓稍微增加，然后可保持MAP值不變。HFOV的臨床應(yīng)用